Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi työtapaturma- ja ammattitautilakia, työntekijän eläkelakia, yrittäjän eläkelakia, merimieseläkelakia, julkisten alojen eläkelakia ja Kansaneläkelaitoksesta annettua lakia. Lakeihin ehdotetaan lisättäväksi aiempaa yksityiskohtaisemmat säännökset siitä, millä tavalla vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden edellytetään ottavan kantaa laitosten käsiteltäviksi toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Kannanotot olisi laadittava selkeästi ja yhdenmukaisesti, jotta niitä voitaisiin käyttää vakuutuslaitoksen antaman lääketieteellisiin seikkoihin perustuvan päätöksen perusteluina siten kuin eri etuuslaeissa säädetään.

Lisäksi ehdotetaan, että asiantuntijalääkärin kannanotto vahvistettaisiin sanoin ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Ehdotettu vahvistamislausuma on lainsäädännössä uusi. Lakeihin otettava lausuma tekisi tarpeettomaksi laeissa olevan muodollisen ja vailla tosiasiallista merkitystä olleen viittauksen, että asiantuntijalääkäri voi merkitä arvionsa noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Lait ovat tarkoitetut tulemaan voimaan mahdollisimman pian.

1.1 Tausta

Kansalaisaloitteesta KAA 4/2018 vp antamassaan mietinnössä 14.2.2019 sosiaali- ja terveysvaliokunta ja edelleen eduskunta (EK 39/2018 vp, 26.2.2019) edellytti, että valtioneuvosto valmistelee esityksen vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi ja antaa eduskunnalle ehdotukset lainsäädännön muutoksiksi vuoden 2020 kevätistuntokaudella. Mietinnön mukaan samassa yhteydessä on selvitettävä vakuutuslääkäreiden lausuntojen muotovaatimusten kirjaamista lainsäädäntöön.

Esitys liittyy pääministeri Marinin hallitusohjelmaan. Hallitusohjelmassa esitetään yhtenä palvelujärjestelmän kehittämisen uudistushankkeena, että vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtia korjataan sosiaali- ja terveysvaliokunnan yksimielisen mietinnön (StVM 33/2018 vp) mukaisesti.

1.2 Valmistelu

Esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä. Esitystä on käsitelty myös sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen neuvottelukunnassa, jossa on edustettuna laajasti muita viranomaisia ja sidosryhmiä.

Luonnoksesta hallituksen esitykseksi järjestettiin lausuntokierros kesällä 2020. Luonnos lähetettiin 22 toimijalle, jotka edustivat niin potilas- ja vammaisjärjestöjä, lääkärikuntaa, työmarkkinakeskusjärjestöjä, vakuutusalan yhteisjärjestöjä kuin hallinnonalasta vastaavia viranomaisia.

Hallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat julkisessa palvelussa osoitteessa https://stm.fi/hankkeet tunnuksella STM140:00/2019.

2.1 Lainsäädäntö

2.1.1 Yleistä

Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus saada asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa tai muussa viranomaisessa. Oikeus saada perusteltu päätös sekä muut oikeudenmukaisen oikeudenkäynnin ja hyvän hallinnon takeet turvataan lailla. Lakisääteisten sosiaalivakuutusetuuksien toimeenpanossa on kysymys perustuslain 124 §:ssä tarkoitetusta julkisesta hallintotehtävästä ja osassa toimeenpanon tehtävistä on kysymys myös julkisen vallan käytöstä. Tästä syystä etuuksien toimeenpanossa vakuutuslaitoksissa sovelletaan hallintolakia ja sen säännöksiä päätösten perustelemisesta.

Päätösten perustelemista koskevat säännökset ovat hallintolaissa (434/2003). Lain 45 §:n mukaan päätös on perusteltava. Perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun ja mainittava sovellettava säännökset. Perusteluvelvollisuudesta voidaan poiketa, jos perusteleminen jostain syystä on ilmeisen tarpeetonta.

Esitykseen liittyvissä etuuslaeissa on hallintolain 45 §:n perusteluvelvoitetta täydentäviä säännöksiä erityisesti kielteisten päätösten perustelemisesta. Työtapaturma- ja ammattitautilain (459/2015) 124 §:ssä säädetään, että jos korvauksen epäämistä koskeva päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset. Samansisältöisiä hallintolain 45 §:ä täydentäviä säännöksiä on esitykseen sisältyvissä työeläkelaeissa. Kansaneläkelaitoksesta annetun lain (731/2001) 22 a §:ssä säädetään, että jos Kansaneläkelaitos hylkää etuushakemuksen kokonaan tai osittain ja päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.

2.1.2 Päätöksen perustelemisesta sosiaalivakuutusasioissa

Kaikissa lakiehdotukseen liittyvissä sosiaalivakuutuksissa päätöksentekoon liittyy lääketieteellistä arviointia, kuten arviointia sairauden tai vamman vaikutuksesta toiminta- ja työkykyyn. Vakuutuslääketiede tarkoittaa tällaisten henkilövakuutuksessa sovellettavien, terveydentilan muutokseen sidottujen etuusperusteiden lääketieteellistä arviointia. Vakuutuslääketieteellisen ratkaisun tulee perustua kulloisenkin etuusjärjestelmän lainsäädäntöön kirjattujen edellytysten mukaisiin objektiivisiin sairauslöydöksiin, ja etuus- tai korvauspäätös tehdään kirjallisten lääketieteellisten selvitysten perusteella. Sairauspäiväraha- ja työkyvyttömyyseläkeasioissa on tavallisesti kysymys jäljellä olevan työkyvyn arvioinnista. Esimerkiksi työtapaturma- ja ammattitautivakuutus korvaa myös sairaanhoidon kustannuksia. Tästä syystä sairaanhoidon kustannusten korvaamiseksi tarvitaan arvio lääketieteellisestä syy-yhteydestä, jotta voidaan ratkaista, onko kysymys korvattavan vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta. Näitä koskevan keskeisen selvityksen muodostavat hoitavan lääkärin potilaan terveydentilasta laatimat potilastietomerkinnät ja erilliset lääkärinlausunnot, joihin vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkäri omassa toimessaan ottaa kantaa.

Oikeusturvan toteutumisen, etuudenhakijoiden yhdenvertaisen kohtelun ja korvausjärjestelmien kestävän rahoituksen näkökulmasta ei ole mahdollista, että lääketieteellistä syy-yhteyttä tai esimerkiksi sairauden aiheuttamaa työkyvyttömyyttä koskeva ratkaisu perustuisi ainoastaan potilasta hoitaneen lääkärin tekemään lausuntoon/arviointiin. Tämän vuoksi vakuutuslääketieteeseen perehtyneiden asiantuntijalääkäreiden toiminta on tärkeä osa menettelyjä, joihin sosiaalivakuutusjärjestelmien toimeenpano perustuu.

Käsittelyprosessit vaihtelevat sosiaalivakuutuslainsäädännön ja etuuslajin mukaan, mutta yleensä asian käsittelyyn osallistuu useiden eri osaamisalueiden ja etuuslajin asiantuntijoita. Asiantuntijoiden yhteistyönä syntyy valituskelpoinen päätös, jonka tulee täyttää hallintolain ja sosiaalivakuutuslainsäädännön sille asettamat vaatimukset koskien muun muassa päätöksen perustelemista. Perusteluilla on keskeinen merkitys asianosaisen oikeusturvan kannalta, sillä siten etuuden hakija saa tietää, mitkä seikat ovat johtaneet häntä koskevan ratkaisun tekemiseen.

Asiantuntijalääkäri osallistuu etuuspäätöksen valmisteluun lääketieteellisen asiantuntemuksen edustajana. Hänen tulisi esittää omat johtopäätöksensä selkeästi ja ymmärrettävästi, jotta päätöksen perusteluja kirjoittava ratkaisija tai käsittelijä kykenee kirjoittamaan etuuden saajalle ymmärrettävät perustelut.

Sosiaalivakuutusratkaisut liittyvät etuudenhakijan toimeentuloon ja terveydentilan arviointiin, minkä vuoksi ne ovat hakijan kannalta hyvin merkittäviä ja henkilökohtaisia. Valtaosa etuusratkaisuista annetaankin nopeasti ja hakemuksen mukaisina. Jos haettua toimeentulon kannalta merkittävää etuutta ei ole myönnetty, korostuu hakijan tarve saada kattavat perustelut.

Koska hallintolain perustelemista koskeva säännös on melko yleisluontoinen, sosiaalivakuutuslainsäädäntöön on tehty viimeisen vuosikymmenen aikana useita päätösten perusteluja parantavia muutoksia. Eri lakeihin on lisätty säännöksiä siitä, mitä hylkäävän päätöksen perustelujen tulee sisältää, kun käsiteltävänä olevaan asiaan liittyy lääketieteellisiä kysymyksiä. Osittain tai kokonaan hylkäävän päätöksen perusteluihin on kirjattava asian arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.

Hyvät perustelut voivat myös vähentää vakuutettujen tarvetta hakea päätöksiin valittamalla muutosta, sillä hyvin perustellulla päätöksellä vakuutuslaitos voi osoittaa, että asia on käsitelty asianmukaisesti ja siinä on päädytty lainmukaiseen ratkaisuun. Hyvät perustelut suojaavat näin ollen epäilyksiltä, että vakuutuslaitosten toiminta ei olisi objektiivista. Hyvillä perusteluilla voidaan lisätä yleistä käsitystä siitä, että vakuutuslaitokset toimivat riippumattomasti ja asiallisesti ja suorittavat yksilöille ne etuudet, joihin heillä on lainsäädännön mukaan oikeus. Yleisesti ottaen kysymys on luottamuksen lisäämisestä sosiaalivakuutusjärjestelmää kohtaan.

Vakuutuslaitosten lainsäädännön perusteella tekemiä yksittäisiä päätöksiä kohtaan tunnetaan edelleen tyytymättömyyttä ja epäluottamusta. Epäluottamuksen taustalla on osittain se, ettei etuuskäsittelyn menettelyjä tunneta eikä niitä ole kuvattu lainsäädännössä. Lisäksi perustelut ovat edelleen joiltain osin riittämättömiä tai vaikeasti ymmärrettäviä. Etuusjärjestelmien menettelyjen hyväksyttävyyttä voidaan lisätä, kun määritellään tarkemmin perustelujen sisältöjä ja kumotaan sellaisia säännöksiä, jotka ovat olleet omiaan aiheuttamaan väärinkäsityksiä.

2.1.3 Asiantuntijalääkärin osallistuminen asian ratkaisuun ja kannanotot

Työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:ssä säädetään, että jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, on laillistetun lääkärin osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Säännöstä on sovellettava kaiken lääketieteellisen selvityksen käsittelyyn vakuutuslaitoksessa.

Myös työntekijän eläkelain (395/2006) 40 §:ssä, yrittäjän eläkelain (1272/2006) 37 §:ssä, julkisten alojen eläkelain (81/2016) 109 §:ssä ja merimieseläkelain (1290/2006) 40 §:ssä on saman sisältöinen asiantuntijalääkärin osallistumista koskeva säännös.

Apulaisoikeusasiamies antoi työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta koskevassa 7.11.2017 päivätyssä ratkaisussaan (EOAK/352/2017) tulkinnan, joka koskee lääketieteellisen asiantuntijan osallistumista korvausasian käsittelyyn. Apulaisoikeusasiamies piti oikeusturvan kannalta tärkeänä, että vakuutuslaitokseen saapuvaa uutta lääketieteellistä selvitystä käsitellään kaikissa käsittelyn vaiheissa asianmukaisesti. Siihen sisältyy olennaisena seikkana se, että uuden lääketieteellisen selvityksen merkityksen korvausasiaan arvioi käsittelyn kaikissa vaiheissa laitoksen asiantuntijalääkäri. Vakuutuslaitoksen tulee siten käyttää valituksen vireillä ollessa sille toimitettu uusi lääketieteellinen selvitys asiantuntijalääkärinsä arvioitavana. Uutena lääketieteellisenä selvityksenä on pidettävä kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilön lausuntoja, todistuksia, kertomuksia, merkintöjä tms., joita ei ole laitoksella ollut aiemmin käsiteltävänä. Voimassaolevan lainsäädännön valossa apulaisoikeusasiamiehen mukaan arviointia siitä, sisältääkö uusi lääketieteellinen dokumentti uutta asiaan vaikuttavaa selvitystä, ei tule siirtää osaksikaan laitoksen etuuskäsittelijöille. Tämä on oikeusturvan toteutumisen kannalta välttämätöntä.

Myöhemmässä 19.12.2019 antamassaan työtapaturmavakuutusta koskeneessa ratkaisussaan (EOAK/134/2019) apulaisoikeusasiamies on arvioinut kysymystä osittain toisin. Ratkaisun mukaan yksittäisen korvauksenhakijan oikeusturvan ei voida katsoa olevan vaarassa, jos tapaturmavakuutusyhtiö myöntää korvauksenhakijalle täysimääräisenä hänen hakemansa etuuden, vaikka korvausasiaa ei olisikaan arvioinut asiantuntijalääkäri. Apulaisoikeusasiamies kuitenkin arvioi, että ottaen huomioon 7.11.2017 päivätyssä ratkaisussa mainitut näkemykset tällaiseen tulkintaan ei vaikuttaisi olevan mahdollisuuksia voimassaolevan lainsäädännön perusteella.

Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 22 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäristä, että laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin on merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin osallistuessaan etuusasian valmisteluun. Sanamuoto jättää siten harkinnanvaraa asiantuntijalääkärin osallistumiselle. Tämän muista sosiaalivakuutuslaeista poikkeavan sääntelyn lainsäätäjä on katsonut perustelluksi, sillä Kansaneläkelaitoksen toimeenpantavana on hyvin monenlaisia etuuksia, joiden valmisteluun liittyy lääketieteellistä arviointia. Eri etuuksissa lääketieteellisen harkinnan painoarvo on erilainen. Esimerkiksi sairaanhoidon korvauksia ratkaistaan Kansaneläkelaitoksessa vuosittain 10 miljoonaa kappaletta eikä läheskään kaikissa tarvita lääketieteellistä työ- tai toimintakyvyn arviointia. Muun muassa osa matkakorvauksista voidaan ratkaista ilman lääketieteellistä asiantuntemusta. Lisäksi Kansaneläkelaitos voi myös antaa sisäisiä ohjeita yhtenäisen ratkaisukäytännön varmistamiseksi. Ottaen huomioon annettavien ratkaisujen suuri lukumäärä on hallinnon tehokkuuden kannalta järkevää, että Kansaneläkelaitoksella on itsenäistä harkintavaltaa asiassa eikä asiantuntijalääkärin osallistumista edellytetä kaikissa etuusasioissa.

Myös työtapaturma- ja ammattitautiasioissa on usein muun muassa sairaanhoidon kustannusten korvauksia koskevia tilanteita, joissa korvaus myönnetään ensimmäisen myöntöratkaisun jälkeen samansisältöisenä toistuvasti vuosittain saatavan lääkärinlausunnon perusteella. Merkittävässä osassa etuus- ja korvausasioita hakemus myös hyväksytään täysimääräisesti korvausohjeiden ja -oikeuskäytännön perusteella. Tällaisessa tilanteessa lausunnon käyttäminen asiantuntijalääkärin arvioitavana ei ole tarkoituksenmukaisesta eikä lääketieteellisen arvioinnin puuttuminen ole oikeusturvan toteutumisen este. Harkintavallan lisääminen tältä osin parantaisi käsittelyn joutuisuutta ja tehokkuutta, mikä puolestaan edistäisi oikeusturvan toteutumista.

Sosiaali- ja terveysministeriö on kevään 2020 aikana selvittänyt vakuutuslaitosten tulkintakäytäntöjä, jotka koskevat työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:ää. Selvitys tehtiin eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen pyynnöstä (EOAK/7167/2019). Selvityksen perusteella tulkintakäytännöissä on epäyhtenäisyyttä, mikä ei ole vakuutettujen henkilöiden oikeusturvan toteutumisen kannalta hyväksyttävää eikä tarkoituksenmukaista. Tästä syystä on tarpeen muuttaa säännöstä niin, että se varmistaisi lääketieteellisen asiantuntemuksen käytön ennen muuta tilanteissa, joissa asiantuntemuksella on oikeusturvan toteutumisen kannalta tosiasiallista merkitystä.

Samankaltaisia tilanteita voi olla myös työeläkeratkaisuissa, mutta etuuksien eroavaisuuksista johtuen tilanteet ovat Kelan etuuksia tai työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta merkittävästi harvinaisempia. Tästä syystä katsotaan, ettei työeläkelakien muuttamiselle ole tarvetta.

Asiantuntijalääkärien kannanottojen luonne osana ratkaisutoimintaa eroaa merkittävästi niistä lääkärinlausunnoista ja -todistuksista, jotka hoitava lääkäri laatii potilasta koskevista havainnoistaan. Ero on kuitenkin vaikeasti ymmärrettävä sosiaalivakuutusjärjestelmän ulkopuolella. Tästä syystä lainsäädännössä on pyritty löytämään tapoja esittää hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksessa toimivan asiantuntijalääkärin aseman ja tehtävien eroja ja tuoda selkeyttä asiantuntijalääkärin kannanoton eroavaisuuteen hoitavan lääkärin lausuntoon nähden. Lisäksi tavoitteena on ollut selkeyttää vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin korvausasian käsittelyn yhteydessä antaman lääketieteellisen arvion merkitystä. Tämän vuoksi etuuslaeissa on viitattu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 23 §:ään (muun muassa tapaturmavakuutuslakia koskien HE 62/2004 vp).

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:n ensimmäisen momentin mukaan laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla "minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan". Lainkohta koskee ainoastaan sellaisia lausuntoja ja todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle. Kunnian ja omantunnon kautta vahvistettu todistus tai lausunto on säännöksen mukaan pätevä ilman valallista vahvistusta.

Koska asiantuntijalääkärin kannanotot ovat osa vakuutuslaitoksen käsittelyprosessissa syntyvää asiakirjakokonaisuutta, ei asiantuntijalääkärin etuusasian käsittelyn yhteydessä antama kannanotto ole terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä tarkoitettu lääkintölaillinen todistus, joka on vahvistettava sanoilla ”minkä kunnian ja omantuntoni kautta vakuutan”. Tämä säännös ei anna oikeaa kuvaa asiantuntijalääkärin tehtävän luonteesta ja hänen roolistaan korvausprosessissa. Lakiviittauksen sijaan lainsäädännössä olisi pyrittävä kuvaamaan mahdollisuuksien mukaan korvaustoiminnan menettelyjä ja asiantuntijalääkärin erilaista asemaa etuuden hakijaa hoitaneeseen lääkäriin nähden.

Esityksen tavoitteena on lisätä sosiaalivakuutusten käsittelyprosessin tunnettuutta, avoimuutta ja joutuisuutta. Kansalaisaloite KAA 4/2018 vp kuvastaa tyytymättömyyttä ja epäluottamusta vakuutuslaitosten päätöksentekoa kohtaan ja kokemusta epäoikeudenmukaisuudesta. Se osoittaa, että sosiaalivakuutusjärjestelmän läpinäkyvyyttä ja luottamusta päätösten oikeellisuuteen on edelleen vahvistettava.

Vaikka lainsäädäntöön on viime vuosina lisätty perustelujen sisältöä koskevaa sääntelyä, etuuspäätösten lääketieteellisten perustelujen laatua voidaan edelleen parantaa. Ehdotettujen säännösten tarkoitus on selventää korvausprosessia ja vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin roolia hoitavaan lääkäriin nähden, jolloin kokonaiskuva käsittelyprosesseista paranee ja voidaan vähentää vakuutuslaitoksia kohtaan tunnettua epäluottamusta. Tarkemmilla määräyksillä siitä, miten lääketieteelliset seikat sisällytetään annettavan etuuspäätöksen perusteluihin, voitaisiin lisätä menettelyjen ja ratkaisujen hyväksyttävyyttä.

4.1 Keskeiset ehdotukset

4.1.1 Asiantuntijalääkärin kannanotolle asetettavat muotovaatimukset

Etuuspäätösten perustelujen ja etuudenhakijoiden oikeusturvan parantamiseksi esityksessä ehdotetaan, että työtapaturma- ja ammattitautilaissa, työeläkelaeissa ja Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa olevia hallintolain 45 §:ä täydentäviä säännöksiä päätösten perustelemisesta täsmennettäisiin. Laeissa säänneltäisiin yksityiskohtaisemmin siitä, millä tavalla vakuutuslaitosten asiantuntijalääkäreiden edellytetään ottavan kantaa laitosten käsiteltäväksi toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.

Vakuutuslaitoksesta annettavassa päätöksessä tulisi aina perustella riittävän selkeästi, vastaanottajalleen ymmärrettävästi ja asiallisesti, miksi ratkaisuun on päädytty. Erityisen tärkeää perustelujen saaminen on silloin kun etuutta hakenut henkilö saa kielteisen päätöksen. Ehdotettujen lääketieteellistä kannanottoa koskevien muotovaatimusten myötä vakuutuslaitosten päätösten perusteluita voidaan laadullisesti parantaa ja näin lisätä asianosaisen ymmärrystä siitä, mitkä seikat ovat johtaneet häntä koskevan ratkaisun tekemiseen. Lisäksi asiantuntijalääkärin kannanoton tarkemmilla muotovaatimuksilla parannettaisiin asian käsittelyyn osallistuvien asiantuntijoiden välistä yhteistyötä vakuutuslaitoksissa. Kun asiantuntijalääkäri esittää omat johtopäätöksensä entistä selkeämmin, voi lopullisen korvausratkaisun kirjoittaja laatia hyvät, korvauksen hakijalle entistä ymmärrettävämmät perustelut.

Ehdotettujen säännösten mukaan asiantuntijalääkärin olisi otettava kantaa keskeisiin ja olennaisiin etuudenhakijan sairautta tai vammaa koskeviin terveydentila- ja hoitotietoihin, jotka ovat vakuutuslaitokselle toimitetuissa potilasasiakirjoissa, ja merkittävä korvausasian asiakirjoihin perusteltu arvionsa näistä tiedoista. Kannanottoon olisi erityisesti merkittävä ne ratkaistavaa etuutta koskevan lain kriteerien mukaiset seikat, joihin lääketieteellinen arviointi keskeisiltä osin perustuu. Huomioon ottaen eri etuuslakien myöntämisperusteet korvausratkaisun laatimisen kannalta merkityksellistä tietoa ovat muun muassa tapahtuma- ja olosuhdetiedot, tutkimuslöydökset ja niiden perusteella tehdyt johtopäätökset. Merkinnät on tehtävä selkeällä yleiskielellä lääketieteellisiä erikoistermejä välttäen.

Esityksen tavoitteiden saavuttamiseksi ja epäluottamuksen hälventämiseksi on perusteltua liittää asiantuntijalääkärin kannanottoon periaatteellisuutta ja oikeellisuutta korostava sanallinen vahvistus. Koska vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin ja hoitavan lääkärin roolit eroavat olennaisesti toisistaan, ei sanallisen vahvistuksen sanamuotona ole hyvä käyttää samaa ilmaisua kuin terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä. Hoitava lääkäri kirjaa lääkärintodistukseen tietoja, joiden paikkansapitävyydestä ja muista tutkimuksin varmistetuista tosiasioista hän on itse vakuuttunut. Tämä näkemys on edellä mainitun lainkohdan mukaisesti vahvistettava sanoin ”minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan”. Vaikka lääkäriasiantuntija osallistuu päätöksen valmisteluun lääkärikoulutuksensa ja ammatillisen osaamisensa perusteella, ei hänen kannanottonsa perustu vastaanottotilanteessa tehtyihin havaintoihin tai tutkimukseen vaan asiakirjaselvitykseen.

Edelleen terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä annetun lain 23 §:n mukaan vahvistetulla lääkärintodistuksella tai -lausunnolla on erityisasema tuomioistuinlaitoksessa ja muussa viranomaistoiminnassa. Se on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella. Sen sijaan mikäli vakuutuslaitoksen ratkaisu saatetaan tuomioistuimen käsiteltäväksi, vakuutuslaitoksen lääkäriasiantuntijan korvausasian käsittelyn yhteydessä antama arvio ja kannanotto ei ole koskaan pätevä ilman valallista vahvistamista. Koska terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:n sanamuodon käyttäminen olisi omiaan aiheuttamaan sekaannusta, hämärtämään hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin tehtävien eroja sekä vähentämään lääkärintodistuksen tai -lausunnon merkitystä tuomioistuimissa, esitetään, että asiantuntijalääkärin olisi vahvistettava kannanottonsa sanoin ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”.

4.1.2 Asiantuntijalääkärin osallistuminen asian valmisteluun

Korvauskäsittelyn tehokkuuden ja asiantuntijalääkäriresurssien tarkoituksenmukaisen kohdentamisen vuoksi ehdotetaan työtapaturma- ja ammattitautilakiin lisättäväksi säännös, jonka mukaan asiantuntijalääkärin ei tarvitsisi osallistua asian valmisteluun, jos osallistuminen on ilmeisen tarpeetonta. Jos vakuutuslaitos myöntää täysimääräisenä haetun etuuden, ei oikeusturva vaarannu, vaikka asiaan liittyvää lääketieteellistä seikkaa ei arvioisikaan laitoksen asiantuntijalääkäri. Eräissä etuuslajeissa kuten sairaanhoitokulujen tai apuvälineiden korvaamisen osalta säännöllisesti samansisältöisinä toistuvia korvaushakemuksia voidaan myös pitää sellaisina, ettei asiantuntijalääkärin osallistuminen ole jokaisen korvaushakemuksen käsittelyn kannalta tarpeen. Tilanne on erilainen, jos korvaushakemuksessa esitetään korvattavaksi uusia lääkevalmisteita tai apuvälineitä. Myös oikeus ansionmenetyskorvaukseen ja ammatilliseen kuntoutukseen ovat asioita, jotka on saatettava asiantuntijalääkärin arvioitavaksi. Korvausratkaisun tekeminen näiden osalta edellyttää uutta lääketieteellistä arviointia, jolloin lääketieteellinen asiantuntemus on välttämätön.

Koska työeläkelakien soveltamisessa on pääasiasiallisesti aina kysymys työ- ja toimintakykyyn liittyvästä lääketieteellisestä arvioinnista, ei harkinnanvaraisuuden laajentamiselle työeläkelakien säännöksissä ole perusteita. Työeläkelaeissa oleva sääntely jätetään tältä osin ennalleen.

4.1.3 Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin antama lääketieteellinen arvio

Esitykseen liittyvissä laeissa oleva viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi.

Koska vakuutuslaitoksessa toimivan lääketieteellisen asiantuntijan kannanotto ei ole terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:n mukainen todistus tai lausunto, ei lainkohta ole asiallisesti ottaen koskaan soveltunut sääntelemään lääkäriasiantuntijan työtehtävässään tekemään kannanottoa.

Etuuslakien säännökset, joilla on poissuljettu terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:n soveltaminen, eivät ole vaikuttaneet vakuutuslaitoksen velvollisuuteen kuulla asianosaista hallintolain 34 §:ssä säädetyllä tavalla, eivätkä ne ole myöskään vaikuttaneet velvollisuuteen perustella päätökset asianmukaisesti. Asianosaisella on myös oikeus saada tieto kaikista vakuutuslaitoksen ratkaisun valmisteluvaiheessa syntyneistä asiakirjoista.

Lakiviittaus ei ole toiminut odotetulla tavalla asiantuntijalääkärin ja hoitavan lääkärin erilaisten roolien avaajana. Päinvastoin se on ollut omiaan lisäämään epäluottamusta. Asiantuntijalääkärin ja hoitavan lääkärin roolien keskinäistä eroa voidaan kuvata paremmin muotoilemalla asiaa koskevat säännökset uudelleen. Päätösten perustelujen parantamiseksi esitetään edellä kuvatulla tavalla säännöksiä asiantuntijalääkärin tekemän kannanoton muotovaatimuksista, joita on noudatettava kirjattaessa etuusasiaa koskevia vakuutuslääketieteellisiä seikkoja.

4.2 Pääasialliset vaikutukset

4.2.1 Vaikutukset vakuutuslaitoksiin

Uudistuksen tavoitteet huomioon ottaen taloudellisilta kustannuksilta ei voida kokonaan välttyä. Säännökset edellyttävät sellaisia toimenpiteitä, joihin voimassa oleva lainsäädäntö ei velvoita. Toisaalta säännös siitä, että asiantuntijalääkärin ei tarvitse osallistua asian käsittelyyn, jos se on ilmeisen tarpeetonta, tehostaisi toimeenpanoa ja vähentäisi kustannuksia.

Laista aiheutuvia kustannuksia on arvioitava siltä kannalta, mitä uusia velvoitteita asetetaan ja kuinka laajasti käytäntöjä on muutettava. Kustannusvaikutusten arvioinnissa on lisäksi otettava huomioon lain voimaantulon edellyttämä henkilöstön koulutustarve ja kustannuksia aiheutuu lähinnä käytäntöjen uudistamisesta. Vakuutuslaitosten resurssit vaihtelevat huomattavasti, joten suoran kustannusvaikutuksen arviointi on vaikeaa. Muutoksilla ei kuitenkaan asetettaisi välittömiä, lakisääteisiä menoja aiheuttavia velvoitteita.

4.2.2 Vaikutukset vahinkoa kärsineisiin

Päätösten tarkemmasta perustelusta on hyötyä sekä vakuutettujen oikeusturvan että sosiaalivakuutusjärjestelmää kohtaan koetun luottamuksen kannalta. Hyvät perustelut voivat myös vähentää muutoksenhakua.

Luonnoksesta hallituksen esitykseksi järjestettiin lausuntokierros kesällä 2020. Luonnos lähetettiin 22 toimijalle, jotka edustivat ministeriöitä, viranomaisia, terveyden- ja sairaanhoidon toimeenpanijoita, potilas- ja vammaisjärjestöjä, keskeisiä työmarkkinakeskusjärjestöjä sekä vakuutusalan yhteiselimiä. Lausuntonsa antoivat myös eräät aiheesta kiinnostuneet yksityishenkilöt ja järjestöt. Yhteensä lausuntoja saapui 25 kappaletta.

Ehdotukseen suhtauduttiin pääosin myönteisesti ja uudistusta pidettiin tarpeellisena ja toimintatapoja selkiyttävänä. Asiantuntijalääkärin kannanoton muotovaatimusten täsmentämistä ja tätä kautta tavoiteltavaa vakuutuslaitosten perustelujen paranemista kannatettiin laajasti. Myös vakuutuslääkärin asian käsittelyyn osallistumista koskevan harkintavallan lisäämistä kannatettiin.

Miltei kaikki lausunnon antaneet tahot ottivat lausunnossaan kantaa luonnoksessa ehdotettuun säännökseen, jonka mukaan asiantuntijalääkäri osallistuisi päätöksen valmisteluun lääkärikoulutuksensa ja ammatillisen osaamisensa perusteella ja kannanotto olisi vahvistettava sanoin ”kunnian ja omantunnon kautta”. Kuitenkin lähes puolet lausunnonantajista vastusti ehdotusta ja katsoi sen tarkoituksensa vastaisesti tekevän hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolien eron epäselvemmäksi. Joitakin täsmentäviä huomioita esitettiin eräisiin asiakohtiin.

Eräät lausunnonantajat nostivat periaatteellisena kysymyksenä esille, että ehdotuksessa tulisi myös säännellä velvoittavasti erikoisalan lääkärin käyttämisestä silloin kun vakuutuslaitoksessa on ratkaistavana tiettyä lääketieteen erikoisalaa koskeva asia.

5.1 Lausuntopalautteen huomioonottaminen

Asiantuntijalääkärin kannanottoon liitettävästä vahvistuslausumasta annetun lausuntopalautteen perusteella on lausuman sanamuotoa arvioitu uudelleen hallituksen esityksen viimeistelyvaiheessa. Lausuman sanamuodon muuttamista ja erilaisia vaihtoehtoja on käsitelty syksyllä 2020 vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen neuvottelukunnassa.

Neuvottelukunnassa käydyn keskustelun ja lausumasta esitettyjen ehdotusten perusteella lausuma on muutettu esityksessä olevaan muotoon ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Muutoin ehdotus hallituksen esitykseksi on viimeistelty sosiaali- ja terveysministeriössä.

6.1 Työtapaturma- ja ammattitautilaki

121 §. Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn. Pykälään ehdotetaan lisättäväksi yksityiskohtaisemmat määräykset siitä, miten asiantuntijalääkäri tekee kannanottonsa arvioidessaan etuusasian lääketieteellisiä kysymyksiä. Korvausasiaa koskeva lääketieteellinen kysymys ratkaistaan vakuutuslaitokselle hakemuksen liitteenä toimitettujen lääkärinlausuntojen tai potilasasiakirjojen perusteella. Asiantuntijalääkärin osallistuessa korvausasian käsittelyyn hänen tekemänsä arvio toimitetuista sairautta tai vammaa koskevista lääkärinlausunnoista tai potilasasiakirjoista on osa etuuskäsittelyssä syntyvää asiakirja-aineistoa, josta etuudenhakijalla on oikeus saada tieto. Asiantuntijalääkärin tekemää lääketieteellistä arviota käytetään usein sellaisenaan etuuspäätöksen lääketieteellisenä perusteluna ja joka tapauksessa asiantuntijalääkärin entistä selkeämmät arviot auttaisivat lopullisen päätöstekstin laatijaa päätöksen perustelujen laatimisessa.

Arviointia koskevien merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niissä edellytetään käytettäväksi vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Lisäksi asiantuntijalääkärin tulee ottaa huomioon, että arvio sisältää vain päätöksen perustelemisen kannalta tarpeellisia seikkoja. Tekemänsä arvion asiantuntijalääkäri vahvistaa lausumalla ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”.

Lakimuutos ei vaikuttaisi asiantuntijalääkärin oikeudellisiin velvollisuuksiin eikä virkavastuuseen. Sosiaalivakuutusten toimeenpanossa on kysymys julkisen hallintotehtävän hoitamisesta virkavastuulla. Lisäksi vaatimus hallinnon lainalaisuudesta edellyttää, että etuusratkaisuja tekevät ne tahot, joilla on siihen lainsäädännön antama valtuutus. Vakuutuslaitoksen lääkäri osallistuu asian käsittelyyn yhtenä asiantuntijana juristien ja muiden vakuutuslaitoksen asiantuntijoiden kanssa. Hän ei yksin ratkaise asiaa. Asiantuntijalääkäri osallistuu päätöksen valmisteluun lääkärikoulutuksensa ja ammatillisen osaamisensa perusteella. Vaikka hän ei esitäkään arviotaan niin sanotun ammattihenkilölain 23 §:n muotovaatimuksia noudattaen, hänen tulee kuitenkin laatia arvionsa noudattaen sitä asianmukaisuutta ja huolellisuutta, jota lääkärin ammattia harjoittavalta edellytetään. Asiantuntijalääkäri esittää arvionsa lääkärin koulutuksen ja kokemuksen saaneen henkilön ominaisuudessa ja vastaa siitä virkavastuulla, minkä lisäksi katsotaan perustelluksi vahvistaa kannanotto erikseen sanoin ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Vahvistaminen ei kuitenkaan tarkoita, että kannanotto olisi itsenäinen oikeuksia ja velvollisuuksia tuova toimenpide kulloisessakin korvausasiassa. Vakuutuslaitos julkisen hallintotehtävän hoitajana antaa päätöksen ja vastaa antamastaan päätöksestä. Kaikkia päätöksentekoon osallistuvia koskee laissa säädetty virkavastuu.

Pykälään ehdotetaan lisättäväksi kohta, joka mahdollistaa vakuutuslaitokselle harkintavallan käyttämisen asiantuntijalääkärin osallistumiselle etuus- tai korvausasian ratkaisemiseen. Asiantuntijalääkärin arviointi olisi ilmeisen tarpeetonta, kun kysymys olisi etuudesta, joka myönnetään täysimääräisesti haetun mukaan. Ilmeisen tarpeettomana voitaisiin pitää myös hyvin vähämerkityksisen korvauskysymyksen käyttämistä asiantuntijalääkärin arvioitavana.

Tyypillisiä esimerkkejä tästä olisivat lääkehoidon tai joidenkin päivien pituisen sairausloman jatkaminen sairauskertomus- tai lääkärilausuntomerkintöjen perusteella. Asiantuntijalääkärin osallistuminen olisi sen sijaan aina välttämätöntä silloin kun arvioidaan työ- tai toimintakyvyn heikkenemisen vuoksi oikeutta ansionmenetyskorvaukseen tai kuntoutukseen. Myös valitusasian tullessa vireille on perusteltua, että asiantuntijalääkäri arvioi valituksenalaisessa päätöksessä olevia lääketieteellisiä seikkoja uudelleen.

Viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

6.2 Työntekijän eläkelaki

Lain 40 §:ään ehdotetaan lisättäväksi samansisältöiset määräykset lääketieteellisten seikkojen arvioinnista ja merkitsemisestä asiakirjoihin kuin edellä työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:n muuttamisesta on esitetty. Myös viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

6.3 Yrittäjän eläkelaki

Lain 37 §:ään ehdotetaan lisättäväksi samansisältöiset määräykset lääketieteellisten seikkojen arvioinnista ja merkitsemisestä asiakirjoihin kuin edellä työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:n muuttamisesta on esitetty. Myös viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

6.4 Merimieseläkelaki

Lain 40 §:ään ehdotetaan lisättäväksi samansisältöiset määräykset lääketieteellisten seikkojen arvioinnista ja merkitsemisestä asiakirjoihin kuin edellä työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:n muuttamisesta on esitetty. Myös viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

6.5 Julkisten alojen eläkelaki

Lain 109 §:ään ehdotetaan lisättäväksi samansisältöiset määräykset lääketieteellisten seikkojen arvioinnista ja merkitsemisestä kuin edellä työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:n muuttamisesta on esitetty. Myös viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

6.6 Laki Kansaneläkelaitoksesta

Lain 22 §:ään ehdotetaan lisättäväksi määräykset lääketieteellisten seikkojen arvioinnista ja merkitsemisestä asiakirjoihin samoin perustein kuin edellä työtapaturma- ja ammattitautilain 121 §:n muuttamisesta on esitetty. Säännöstä ei ole kuitenkaan tarpeen muuttaa siltä osin kuin se jättää jo nykymuodossaan harkinnanvaraa asiantuntijalääkärin osallistumiselle. Harkintavallan käyttö on katsottu perustelluksi, sillä Kansaneläkelaitoksen toimeenpantavana on hyvin monenlaisia etuuksia ja eri etuuksissa lääketieteellisen harkinnan painoarvo on erilainen. Lisäksi Kansaneläkelaitoksen on mahdollista antaa lääketieteellisissä kysymyksissä sisäisiä ohjeita yhtenäisen ratkaisukäytännön varmistamiseksi.

Myös viittaus terveydenhuollon ammattihenkilöstöä koskevan lain 23 §:ään ehdotetaan poistettavaksi pykälästä.

Lait ehdotetaan tulemaan voimaan mahdollisimman pian.

Kansaneläkelaitos hoitaa lakisääteisenä itsenäisenä julkisoikeudellisena laitoksena sosiaaliturvaan ja sen toimeenpanoon liittyviä julkisia hallintotehtäviä, joihin kuuluu julkisen vallan käyttöä.

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutusta ja työeläkevakuutusta koskevan lainsäädännön toimeenpano on pääosin julkisen hallintotehtävän hoitamista, joka perustuslain 124 §:n edellyttämällä tavalla on lailla annettu yksityisten vakuutuslaitosten tehtäväksi. Osassa vakuutuslaitosten toimeenpanoa koskevia tehtäviä on kysymys myös julkisen vallan käytöstä.

Esitys ei sisällä muutoksia vakuutuslaitosten tai Kansaneläkelaitoksen tehtäviin. Hallitus katsoo, että esitys on sopusoinnussa perustuslain kanssa, minkä vuoksi ehdotettu laki voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.