Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi uuden hallintotason, hyvinvointialueiden, perustamisen ja toiminnan kannalta keskeiset lait, joita ovat laki hyvinvointialueesta, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, laki pelastustoimen järjestämisestä, laki sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki, laki hyvinvointialueiden rahoituksesta sekä ehdotukset kuntien valtionosuutta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, hyvinvointialueiden henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.

Sosiaali- ja terveyspalveluja sekä pelastustointa koskevan uudistuksen tavoitteena kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveys- sekä pelastustoimen palvelut, parantaa turvallisuutta, palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukaan tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua.

Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 21 hyvinvointialuetta, joille siirrettäisiin kuntien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Uudenmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että Helsingin kaupungille jäisi kuitenkin edelleen niiden järjestämisvastuu. Lisäksi palvelujen järjestämisestä vastaisi Uudellamaalla neljä hyvinvointialuetta ja terveydenhuollossa lisäksi HUS-yhtymä. Terveydenhuollon järjestämisvastuu jakautuisi laissa ja järjestämissopimuksessa määriteltävällä tavalla alueen hyvinvointialueiden, Helsingin sekä HUS-yhtymän välillä.

Ympäristönterveydensuojelu sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisivät kuntien tehtäviksi mutta edistämistehtävä olisi myös hyvinvointialueiden tehtävä. Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologitehtävät siirtyisivät kuitenkin hyvinvointialueille.

Hyvinvointialueet olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto. Uudet hyvinvointialueet olisivat alueeltaan nykyisiä maakuntia vastaavia, mutta Uudenmaan maakunnan poikettaisiin nykyisestä maakuntajaosta. Hyvinvointialueiden ylin päättävä toimielin olisi vaaleilla valittava aluevaltuusto.

Hyvinvointialueesta annettavasta laissa säädettäisiin hyvinvointialueen toimintaa, taloutta ja hallintoa sekä talouden tarkastusta koskevat säännökset. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville hyvinvointialueille. Pelastustoimen järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen pelastustoimen järjestämisvastuu perustettaville hyvinvointialueille.

Sosiaali-ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueeseen kuuluvat hyvinvointialueet laatisivat nelivuosittain yhteistyösopimuksen.

Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin hyvinvointialueen järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä ja työvoiman hankinnasta. Voimaanpanolaissa säädettäisiin sellaisten hyvinvointialueella siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä ja irtisanomismahdollisuudesta, joissa olisi sovittu ehdotettavien järjestämisvastuuta ja ostopalveluja koskevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain säännösten vastaisesti.

Valtion mahdollisuutta ohjata hyvinvointialueiden vastuulle kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea ehdotetaan samalla vahvistettavaksi. Ohjaus olisi strategista ja kohdistuisi rahoituksen ja palvelujen turvaamisen kannalta keskeisiin asioihin. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet sosiaali-ja terveydenhuollolle. Hyvinvointialueiden pitäisi ottaa tavoitteet huomioon omassa toiminnassaan ja myös yhteistyösopimusten valmistelussa. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelisi vuosittain hyvinvointialueiden kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali-ja terveydenhuollon toteutumisesta. Vastaavasti valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet pelastustoimelle ja sisäministeriö neuvottelisi vuosittain hyvinvointialueiden kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan pelastustoimen toteutumisesta.

Hyvinvointialueiden toiminta rahoitetaan pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin lailla hyvinvointialueen rahoituksesta. Rahoitus määräytyisi laskennallisesti pääosin hyvinvointialueen palvelujen tarpeen sekä olosuhdetekijöiden perusteella. Pelastustoimen rahoitukseen vaikuttaisi lisäksi riskikerroin. Valtion rahoitus olisi hyvinvointialueille yleiskatteellista. Rahoitusvastuun siirtyessä kunnilta valtiolle, on valtion tuloja lisättävä ja kuntien tuloja vastaavasti vähennettävä niiltä pois siirtyvän rahoitusvastuun verran. Tämän takia valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, velvoitetaan kunnat alentamaan kunnallisveroa. Kunnallisveron vähennys olisi 13,26 prosenttiyksikköä kaikissa kunnissa. Myös kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin ja valtion osuutta vastaavasti kasvatettaisiin.

Hyvinvointialueella ei olisi lähtökohtaisesti oikeutta ottaa pitkäaikaisesta lainaa. Hyvinvointialue voisi kuitenkin ottaa valtioneuvoston myöntämän lainanottovaltuuden puitteissa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. Lisäksi säädettäisiin kiireellisen ja välttämättömän investoinnin lisälainoitusmahdollisuudesta. Hyvinvointialueiden olisi laadittava lainakehyksen sisältämistä investoinneista investointisuunnitelma, jonka hyväksyisivät osaltaan sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö.

Verotusta koskevat muutokset toteutettaisiin verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraalisti. Verorakenteen muutokset eivät voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä.

Kuntien valtionosuuksia ehdotetaan vähennettäväksi siirtyviä tehtäviä vastaavalta osalta. Tästä sekä kunnallisveron alentamisesta aiheutuvia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä ja valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella.

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluksessa oleva henkilöstö siirtyisi Helsingin kaupungin palveluksessa olevaa henkilöstöä lukuun ottamatta hyvinvointialueiden palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. HUS-sairaanhoitopiirin henkilöstö siirtyisi HUS-yhtymälle.

Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien kuntayhtymät sekä niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät hyvinvointialueille. HUSin omaisuus siirtyisi kuitenkin HUS-yhtymälle ja Helsingin kaupungin omaisuus ei siirtyisi, mutta tältä osin säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen taloudenhoidon eriyttämistä kaupungin muusta taloudenhoidosta. Hyvinvointialueille siirtyisi kunnista, Helsingin kaupunkia lukuun ottamatta, sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämiseen liittyvä irtain omaisuus. Omaisuussiirroista ei suoritettaisi korvausta kunnille eikä kuntayhtymille, paitsi sellaisissa tilanteissa, joissa siirrot johtaisivat kunnan taloudellisen itsehallinnon kaventumiseen.

Hyvinvointialueissa annettavassa laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueiden yhtiömuotoisesta toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksesta, jossa valtio voisi olla osakkaana. Osaamiskeskuksen tehtävänä olisi ylläpitää hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää ja sillä voisi olla myös muita hyvinvointialueiden päättämiä tehtäviä.

Esityksessä ehdotetaan lisäksi, että eduskunta hyväksyisi annettavaksi Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen peruskirjan soveltamisesta Suomessa kuntiin ja hyvinvointialueisiin. Ilmoitus on tarkoitettu tulemaan voimaan kuukauden ensimmäisenä päivänä kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen, kun siitä on ilmoitettu sopimuksen tallettajalle.

Ehdotuksen mukaiset hyvinvointialueet perustettaisiin mahdollisimman pian lakien hyväksymisen ja vahvistamisen jälkeen. HUS-yhtymä perustettaisiin perussopimuksen hyväksymisellä. Ensimmäiset aluevaalit toimitettaisiin muualla paitsi Helsingissä ehdotuksen mukaan 23.1.2022. Ensi vaiheessa hyvinvointialueiden väliaikaishallinto ja aluevaalien jälkeen valittujen aluevaltuustojen toiminnan käynnistymisen jälkeen hyvinvointialueet valmistelevat toiminnan organisoinnin sekä henkilöstö- ja omaisuussiirrot yhdessä kuntien ja kuntayhtymien kanssa siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä muiden erikseen säädettävien palvelujen ja tehtävien järjestämisvastuu siirtyisi hyvinvointialueille vuoden 2023 alusta lukien.

Esitykseen liittyvät lait on tarkoitettu tulemaan porrastetusti siten, että osa tulisi voimaan 1 päivänä heinäkuun 2021 ja osa laista tulisi voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2022 uusien aluevaltuustojen aloittaessa toimintansa ja viimeiset 1 päivänä tammikuuta 2023. Esitykseen liittyisi myös siirtymäaikoja. Uudistuksen voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan 1 päivänä heinäkuuta 2021. Lisäksi hyvinvointialueesta annettavaa lakia sovellettaisiin osittain jo heti hyvinvointialueiden toimintaan.

Suomen julkisen talouden kestävyysvajeen suuruudeksi arvioidaan 3–4 prosenttia BKT:sta. Ikäsidonnaisten menojen kasvu jatkuu koko 2020-luvun ja siitä eteenpäin. Väestön ikärakennekehityksen ja kuntien eriytyvän kantokyvyn vuoksi sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja rahoitus eivät enää pysty turvaamaan yhdenvertaisia palveluja kaikille suomalaisille. Kuntien hartiat eivät kestä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoittamista ja järjestämistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän haasteet ovat erilaisia eri puolilla maata. Väestöä menettävillä, ikääntyvillä alueilla sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa on ongelmia. Muun muassa pääkaupunkiseudulla väestönkasvu ja maahanmuuttajien määrän kasvu aiheuttavat haasteita sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen. Myös perustuslakivaliokunta on katsonut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen uudistamiselle olevan perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (ks. PeVL 65/2018 vp, s. 4; PeVL 26/2017 vp, s. 7; PeVL 30/2016 vp, s. 2; PeVL 75/2014 vp, s. 2/I ja PeVL 67/2014 vp, s. 3–4).

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennetta on pyritty uudistamaan jo pitkään. Osittaisuudistuksina toteutettiin Kainuun maakuntakokeilu, jossa alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto toteutettiin vuosina 2005—2012 maakunnan laajuisesti maakuntahallintoon liittyvän kuntayhtymän toimesta, sekä vuosina 2007—2013 kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras-uudistus), jossa kunnat velvoitettiin määräaikaiseen yhteistoimintaan palvelujen järjestämisessä. Laajemmissa uudistusyrityksissä merkittävinä haasteina ovat olleet muun muassa perustuslain vaatimukset, uudistuksen laajuus, asetetut aikaikkunat ja alueiden erilaisuus. Pääministeri Alexander Stubbin hallituksen kaksitasoiseen kuntayhtymämalliin perustuva esitys (HE 324/2014 vp) raukesi eduskunnassa perustuslaillisten ongelmien vuoksi keväällä 2015, kuten myös pääministeri Juha Sipilän hallituksen laajaa maakuntapohjaista uudistusta koskevat esitykset keväällä 2019 (HE 15/2017 vp, HE 52/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 14/2018 vp, HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp).

Pääministeri Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelman 10.12.2019http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-287-808-3 mukaan hallitus käynnistää sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen (sote-uudistus) valmistelun osana oikeudenmukaisen, yhdenvertaisen ja mukaan ottavan Suomen strategista kokonaisuutta. Valmistelussa otetaan huomioon edellisten vaalikausien valmistelu ja perustuslailliset reunaehdot. Uudistus tehdään hallitusti ja vaiheistaen.

Hallitusohjelmassa linjataan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopiste siirrettäväksi uudistuksessa perustason palveluihin ja ennaltaehkäisevään toimintaan. Palvelut ovat yhteen sovitettuja, hoitoketjut sujuvia ja ihmiset saavat tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut oikea-aikaisesti. Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta ja tuottavuutta parannetaan, palveluiden kustannusten nousua hillitään ja niiden läpinäkyvyyttä ja avoimuutta lisätään.

Uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen kootaan kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille (maakunnille). Myös pelastustoimen järjestäminen siirretään maakuntien tehtäväksi. Samalla pelastustoimen ja ensihoidon tiiviin yhteyden tuoma synenergiaetu turvataan. Lisäksi selvitetään ympäristöterveydenhuollon järjestäminen osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta.

Itsehallintoalueiden päätöksenteosta vastaavat suorilla vaaleilla valitut valtuutetut. Asukkaiden osallisuutta ja käyttäjädemokratiaa vahvistetaan.

Mahdollisuus käyttää palveluita yli maakuntarajojen säilytetään. Maakunnat tekevät yhteistyötä keskenään. Erityistason palveluiden turvaamiseksi muodostetaan viisi yhteistoiminta-aluetta. Alueet pohjautuvat voimassaoleviin erityisvastuualueisiin (erva).

Hallitusohjelman mukaan maakunnat tuottavat palvelut pääosin julkisina palveluina. Yksityinen ja kolmas sektori toimivat täydentävinä palveluiden tuottajina. Kuntien osalta tämä ratkaistaan erillisen selvityksen pohjalta. Järjestöjen roolia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä vahvistetaan ja järjestöjen mahdollisuus tuottaa palveluita turvataan.

Maakuntien rahoitus perustuu pääosin valtion rahoitukseen. Sosisaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä uudistetaan tarvevakioituihin kriteereihin perustuvaksi. Maakunnat voivat periä lakiin perustuvia asiakasmaksuja. Verorakenteen muutokset eivät voimaan tulleessaan saa aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisessa komiteassa maakuntien verotusoikeus ja monikanavarahoituksen purkaminen vuoden 2020 loppuun mennessä.

Hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen kiinteistöjen tilajohtamista kehitetään kokonaisvaltaisen kiinteistöasiantuntijan ja omistajan aikaansaamiseksi joko alueellisten kiinteistönpitäjien tai valtakunnallisen maakuntien yhteisesti omistaman toimijan pohjalta. Hallitus arvioi valmistelun alkuvaiheessa jatkotoimet. Maakunnilla tulee olla aito mahdollisuus vaikuttaa tilojen hallintaan ja käyttöön.

Uudistus tarvitsee tuekseen toimivat tietojärjestelmä- ja tiedonhallintajärjestelmät sekä kattavan tietopohjan ja yhtenäisen tavan raportoida. Tietojärjestelmien yhteensovittaminen, ICT-valmistelu ja muu sote-kehittämistyön rahoitus turvataan siirtymävaiheen aikana.

Uudistuksessa ja palveluiden järjestämisessä otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon alueelliset erityispiirteet, ja hallitus selvittää Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisun yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa.

Sote-uudistuksessa varmistetaan laadukkaiden ja asiakaslähtöisten palveluiden turvaaminen tasa-arvoisesti suomen- ja ruotsinkielisille. Tämä voi käytännössä vaatia erityisratkaisuja kielellisistä syistä.

Valtioneuvosto asetti heinäkuussa 2019 sote-ministerityöryhmän ohjaamaan sote-uudistuksen toteuttamista hallituskaudella. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti toimikaudeksi 27.8.2019—31.5.2023 ministerityöryhmälle raportoivan sote-uudistuksen johtoryhmän jaostoineen sekä sote-seurantaryhmän. Sote-johtoryhmän tehtävänä on uudistuksen virkavalmistelun johtaminen, valmistelutyön koordinointi sekä asioiden esittely sote-ministerityöryhmälle. Jaostot raportoivat työstään johtoryhmälle. Sote-seurantaryhmän tehtävänä on seurata ja tukea sote-uudistuksen valmistelua, toimeenpanoa ja tavoitteiden toteutumista sekä tarvittaessa näkemyksien antaminen sote-johtoryhmälle.

Hallitusohjelman mukaan itsehallinnolliset alueet mahdollistavat vaiheittaisen siirtymisen monialaisiin maakuntiin. Tämä valmistellaan parlamentaarisesti vuoden 2020 loppuun mennessä. Työssä selvitetään, mitä tehtäviä kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta siirretään maakunnille. Parlamentaarisen työn valmistuttua hallitus valmistelee lainsäädännön. Valviran ja aluehallintovirastojen sosiaali- ja terveyspalveluiden valvonta-, lupa- ja ohjaustehtävät sekä muiden valtion aluehallinnon tehtävien uudelleenjärjestelyt selvitetään parlamentaarisen selvitystyön yhteydessä. Asian selvittämiseksi valtioneuvosto asetti 11.6.2020 aluehallinnon ja monialaisten maakuntien selvitystyön, jonka toimikausi kestää 31.12.2020 asti.

Hallitusohjelman mukaisesti sosiaali- ja terveysministeriö teki yhteistyössä maa- ja metsätalousministeriön kanssa erillisselvityksen ympäristöterveydenhuollon järjestämisestä. Selvityksen tavoitteena oli arvioida ympäristöterveydenhuollon tulevaisuuden järjestämisen vaihtoehtojen (kuntarakenne vai maakunta) toteutettavuutta. Valtiollistamisvaihtoehto ei ollut mukana tässä selvityksessä. Osana selvitystä ministeriöt toteuttivat yhteistyössä kyselyn ympäristöterveydenhuollon yksiköihin, Aluehallintovirastoihin, Valviraan, Ruokavirastoon, ympäristöministeriöön, sisäministeriöön ja Suomen kuntaliittoon. Selvitys ja siihen liittyvä kysely osoittivat, että molemmissa vaihtoehdoissa nähdään sekä haasteita että mahdollisuuksia. Molempia vaihtoehtoja koskevat perustelut olivat ymmärrettäviä, mutta ympäristöterveydenhuollon sijoittuminen jatkossakin kuntarakenteisiin sai enemmän kannatusta. Ohjausjärjestelmän kehittämiseksi ja toiminnan sujuvuuden ja kustannustehokkuuden varmistamiseksi muuttuvassa toimintaympäristössä olisi rakenteellisten vaihtoehtojen selvitystyötä tarkoituksenmukaista jatkaa vielä myöhemmin. Sote-ministerityöryhmä linjasi erillisselvityksen perusteella, että ympäristöterveydenhuollon tehtäviä ei tässä vaiheessa sisällytetä maakunnan tehtäviin. Tehtävien siirtoa maakunnille selvitetään myöhemmin monialaisen maakunnan valmistelun yhteydessä.

Hallitusohjelman mukaisesti kuntien palvelujen tuottamista selvitettiin sosiaali- ja terveysministeriön asettaman erillisselvitysjaoston toteuttamassa erillisselvityksessä, jonka loppuraportti valmistui 27.2.2020.

Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisua selvitettiin yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa sosiaali- ja terveysministeriön asettaman Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen ohjausryhmän ja seurantaryhmän toimesta. Selvityksen loppuraportti valmistui 19.12.2019. Selvityksestä pyydetiin lausuntoa Uudenmaan kunnilta, HUSilta, HUS-erityisvastuualueen sairaanhoitopiireiltä sekä muilta yliopistollisilta sairaanhoitopiireiltä, sote-alan henkilöstöjärjestöiltä sekä valtiovarainministeriöltä, sisäministeriöltä ja oikeusministeriöltä. Lisäksi kaikilla halukkailla oli mahdollisuus antaa lausuntonsa asiasta lausuntopalvelu.fi-palvelun kautta.

Hallitusohjelman mukaisesti valtioneuvosto asetti 5.3.2020 parlamentaarisen komitean selvittämään maakuntaveron käyttöönottoa toimikaudeksi 9.3.2020–31.12.2020.

Viranomaisilla on saamelaiskäräjistä annetun lain (974/1995) 9 §:n perusteella velvollisuus neuvotella saamelaiskäräjien kanssa kaikista laajakantoisista ja merkittävistä toimenpiteistä, jotka voivat välittömästi ja erityisellä tavalla vaikuttaa saamelaisten asemaan alkuperäiskansana ja jotka koskevat saamelaisten kotiseutualuetta. Laissa mainittu neuvotteluvelvoite koskee erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä. Esitysluonnoksen sisältämistä mainitun lain tarkoittamista toimenpiteistä käytiin lain tarkoittama neuvottelu saamelaiskäräjien kanssa 4. ja 8.5.2020.

Esityksen suhteesta EU-valtiontukisäännöksiin on käyty keskusteluja EU-komission kanssa esityksen valtiontukisäännöksiin linkittyvien ehdotuksien osalta.

Sosiaali- ja terveysministeriö, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö pyysivät Manner-Suomen kunnilta, sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiltä, pelastuslaitoksilta, maakuntien liitoilta, keskeisiltä ministeriöiltä, valtion viranomaisilta, useilta elinkeino-, ammatti- ja kansalaisjärjestöiltä sekä monilta muilta toimijoilta lausunnot hallituksen esitysluonnoksesta. Myös kaikilla muilla kuin lausuntopyynnön jakelussa mainituilla tahoilla oli mahdollisuus antaa lausuntonsa esitysluonnoksesta. Lausuntoaika oli 15.6.–25.9.2020. Lausuntonsa määräajan loppuun mennessä antoi yhteensä 804 toimijaa. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut lausuntoyhteenvedon (sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:32).

Hallituksen esitystä täydennettiin lausuntokierroksen jälkeen kahdella uudella lakiesityksellä, jotka ovat laki yleisradioverosta annetun lain 3 §:n muuttamisesta ja laki tulotietojärjestelmästä annetun lain 6 §:n muuttamisesta.

Lausuntokierroksella olleessa hallituksen esitysluonnoksessa uusista itsehallinnollisista alueista käytettiin nimeä sote-maakunta. Lausuntokierroksen jälkeen nimi muutettiin hyvinvointialueeksi. Sote-ministerityöryhmä linjasi, että itsehallintoalueiden nimi muuttuu maakunnaksi, kun esimerkiksi aluekehitystehtävät siirtyvät niille.

Esitys on käsitelty kunnallistalouden ja –hallinnon neuvottelukunnassa.

Lainsäädännön arviointineuvosto antoi lausunnon hallituksen esitysluonnoksesta.

Hallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat luettavissa julkisessa palvelussa osoitteessa https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019.

COVID-19 –epidemia on vaikuttanut monin eri tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaan vuoden 2020 aikana. Terveydenhuollossa henkilöstöä ja muita voimavaroja on siirretty epidemian hoitoon ja hoitojonot ovat kasvaneet. Sosiaalihuollossa epidemiatilanne on lisännyt palveluiden tarvetta. Palvelu- ja hoitovelkaa on kertynyt useisiin eri palveluihin. Epidemia on myös vaikeuttanut kuntien ja kuntayhtymien taloustilannetta. Hallituksen esityksen perusteluissa on pyritty nykytilaa kuvattaessa käyttämään tuoreimpia mahdollisia tilastotietoja. Koska vuoden 2020 luvut kuvastavat poikkeuksellista epidemiatilannetta sosiaali- ja terveydenhuollossa, joltain osin käytetään kuitenkin tätä aiempia lukuja.

2.1 Perusoikeudet

2.1.1 Yleistä

Suomen perustuslain (731/1999, jäljempänä perustuslaki) 1 §:n 2 momentin mukaan valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana arvioitaessa julkisen vallan velvollisuuksia turvata perusoikeuksien toteutuminen. Suomea sitovat myös useat kansainväliset ihmisoikeussopimukset, joiden osapuoli Suomi on.

Perusoikeuksista säädetään perustuslain 2 luvussa. Perusoikeuksien tulkintaan vaikuttavat ihmisoikeustoimielinten päätökset ja perustuslakivaliokunnan lausunnot, jotka muuntavat ja muokkaavat perustuslain 2 luvun säännösten tulkintaa ja soveltamista.

2.1.2 Sosiaali- ja terveydenhuolto

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapaan ja palvelujen saatavuuteen vaikuttavat välillisesti useat perusoikeudet, keskeisimmin yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (6 §), oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §), yksityiselämän suoja (10 §), uskonnon ja omantunnon vapaus (11 §), tallennejulkisuus (12 §), itseään koskevaan päätöksentekoon osallistumisoikeus (14.4 §), oikeus kieleen ja kulttuuriin (17 §), oikeus sosiaaliturvaan (19 §) sekä julkisen vallan velvollisuus turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen (22 §).

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ihmisiä on kohdeltava lainsäädännössä, tuomioistuimissa ja viranomaistoiminnassa samanlaisissa olosuhteissa samalla tavoin. Yhdenvertaisuusperiaatteeseen sisältyy myös mielivallan kielto. Lainsäädäntövallan rajoituksia täsmentävät 2 momentin syrjintäkiellot, jotka estävät ihmisten asettamisen ilman hyväksyttävää syytä eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja perusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole kuitenkaan tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (HE 309/1993 vp, s. 43–44). Hyväksyttävällä perusteella ei puolestaan voida tarkoittaa kenen tahansa mitä tahansa hyväksyttävänä pitämää perustetta, vaan perusteiden on oltava hyväksyttäviä nimenomaan perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten eduskunnan perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti linjannut.

Syrjintäkielto koskee myös toimenpiteitä, jotka välillisesti johtavat syrjivään lopputulokseen. Tältä osin syrjinnän olemassaolo arvioidaan menettelyn tosiasiallisten seurausten kannalta. Tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutuminen saattaa kuitenkin edellyttää poikkeamista muodollisesta yhdenvertaisuudesta hyväksyttävän tarkoitusperän ja suhteellisuusperiaatteen rajoissa.

Yhdenvertaisuusvaatimus ei estä niin sanottua positiivista erityiskohtelua. Eri ihmisryhmien kohtelulle toisistaan poikkeavalla tavalla on kuitenkin oltava yhteiskuntapoliittisesti hyväksyttävä syy. Perustuslain 6 §:n 2 momentti kieltää suosinnan tai jonkin yksilön tai ryhmän asettamisen etuoikeutettuun asemaan, jos tämä samalla merkitsisi toisiin kohdistuvaa syrjin-tää (HE 309/1993 vp, s. 43).

Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioita- vaksi niin riittävien palvelujen turvaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palvelujen käyttäjiltä perittävien maksujen kannalta. Perustuslakivaliokunta ei ole esimerkiksi pitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyttävänä erotteluperusteena perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, s. 2).

Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Välttämättömällä toimeentulolla ja huolenpidolla tarkoitetaan sellaista tulotasoa ja palveluja, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytykset (HE 309/1993 vp, s. 69). Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa muun muassa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Säännöstä täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislainsäädännön ja useiden muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Riittävillä palveluilla ei tarkoiteta pelkästään viimesijaista turvaa. Palvelujen laatua ja riittävyyttä on arvioitava myös koko perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta, esimerkiksi yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon näkökulmasta.

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettu velvoite väestön terveyden edistämiseen edellyttää julkiselta vallalta sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevää toimintaa sekä yhteiskunnan olosuhteiden kehittämistä eri aloilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan.

Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsäädännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto asukkailleen ja eräissä tapauksissa kunnassa oleskeleville ja muille henkilöille. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Valtion tulee lainsäädäntötoimin, asianmukaisella rahoituksella ja voimavarojen kohdentamisella sekä toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat turvatuiksi. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteutetaan nyt pääosin valtion kunnille myöntämillä valtion- osuuksilla ja kuntien verotusoikeudella.

Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla palvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä.

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien perusoikeuksien kannalta keskeisiä kansainvälisiä ihmisoikeussopimuksia, joiden noudattamiseen Suomi on sopimusten osapuolena sitoutunut ovat esimerkiksi Euroopan sosiaalinen peruskirja (SopS 78-80/2002), YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus (SopS 6/1976), Euroopan neuvoston yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi (Euroopan ihmisoikeussopimus, SopS 18-19/1990), YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastainen yleissopimus (SopS 59/1989), Euroopan neuvoston sopimus kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi (SopS 17/1991), YK:n yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista (SopS 26 - 27/2016, jäljempänä YK:n vammaisyleissopimus), YK:n lapsen oikeuksien sopimus (SopS 60/1991), Euroopan neuvoston yleissopimus naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta (SopS 52–53/2015), Euroopan neuvoston yleissopimus lasten suojelemisesta seksuaalista riistoa ja seksuaalista hyväksikäyttöä vastaan (SopS 87–88/2011), Euroopan neuvoston kansallisten vähemmistöjen suojelua koskeva puitayleissopimus (SopS 2/1998) sekä Euroopan neuvoston alueellisia kieliä tai vähemmistökieliä koskeva Eurooppalainen peruskirja (SopS 23/1998).

2.1.3 Pelastustoimen palvelut

Mitä edellisessä luvussa on todettu yhdenvertaisuusvaatimuksesta ja syrjimättömyyskiellosta sosiaali- ja terveydenhuollossa, koskee myös pelastustoimen palveluita. Palveluiden tulee samankaltaisissa olosuhteissa olla yhdenmukaisia.

Perustuslain 22 §:n perusoikeuksien turvaamisvelvoitteen kannalta pelastustoimen palveluiden merkitys on ensisijaisen tärkeä. Pelastusviranomaisille eritoten pelastuslaissa (379/2011) annetuilla toimivaltuuksilla pyritään turvaamaan suoraan tiettyjen perusoikeuksien toteutumista, mutta laajemmin myös välillisesti luomaan edellytyksiä muidenkin perusoikeuksien toteutumiselle. Erityisesti korostuu perustuslain 7, 15 ja 20 §:ssä säänneltyjen oikeushyvien turvaaminen eli oikeus elämään, omaisuuden suoja ja oikeus terveelliseen ympäristöön.

Pelastustoimen palveluihin tarvittavien riittävien resurssien varmistaminen takaa osaltaan sitä, että perustuslaissa säädettyjen perusoikeuksien toteutuminen kyetään turvaamaan sillä tavoin, ettei perusoikeus menetä merkitystään perustuslain 22 §:n turvaamisvelvoitteen laiminlyönnin myötä.

2.1.4 Kielelliset oikeudet

Kielelliset oikeudet perustuvat laissa tai asetuksessa oleviin säännöksiin oikeudesta käyttää tiettyä kieltä tai tiettyjä kieliä. Kielelliset oikeudet ovat yksilöoikeuksia. Viranomaisilla, kuten kunnilla ja muilla julkisia tehtäviä hoitavilla tahoilla on puolestaan velvollisuus palvella asiakasta tai potilasta hänen kielellään laissa säädetyllä tavalla. Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan ”Julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan”. Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan kielen perusteella. Molemmat säännökset ilmentävät lainsäätäjän pyrkimystä varmistaa kansalliskielten tosiasiallinen yhdenvertaisuus.

Kielelliset oikeudet liittyvät myös hyvän hallinnon varmistamiseen. Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus hyvään hallintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Kielilain (423/2003) mukaan valtion ja kaksikielisten kuntien viranomaisilta edellytetään, että hallinto toimii ja palvelua annetaan niin suomen kuin ruotsin kielellä. Näissä viranomaisissa perustuslain voidaan katsoa edellyttävän, että hallinnon on oltava laadullisesti yhtä hyvää sekä käytännössä saatavissa suomen- ja ruotsinkieliselle väestölle samanlaisin perustein.

Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 122 §:n tarkoituksena ei ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden muodostaminen, vaan ennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä.

Kielilaki sisältää yksityiskohtaiset säännökset oikeudesta käyttää suomea ja ruotsia. Kielilakia sovelletaan valtion ja kuntien viranomaisissa ja itsenäisissä julkisoikeudellisissa laitoksissa. Laki koskee myös valtion liikelaitoksia, valtion ja kuntien yhtiöitä sekä yksityisiä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä. Tähän liittyen julkisyhteisöjen henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta annetussa laissa (424/2003, jäljempänä kielitaitolaki) säädetään myös viranomaisen palveluksessa olevalta henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta sekä kielitaidon osoittamisesta.

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan saamelaisilla on alkuperäiskansana oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Säännöksen sisältämän lakivarauksen mukaan saame- laisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisissa säädetään lailla. Asiasta säädetään saamen kielilailla (1086/2003). Saamelaisella on saamen kielilain mukaan oikeus käyttää saamen kieltä (inarinsaame, koltansaame tai pohjoissaame) asioidessaan saamelaisten kotiseutualueen kunnissa ja niissä kuntayhtymissä, johon nämä kunnat kuuluvat. Tällaisia ovat esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityishuoltopiiri. Ensisijaisesti mainittu oikeus on pyrittävä turvaamaan saamenkielentaitoisen henkilöstön avulla, mutta mikäli tämä ei ole mahdollista, asiakkaalla on oikeus saada maksuton tulkkaus saamen kielelle. Edellä mainitun kunnan tai kuntayhtymän viranomaisen on kotiseutualueella käytettävä saamen kieltä saamelaiselle asiakkaalle lähetettävissä ilmoituksissa, kutsuissa ja kirjeissä sekä vastatessaan sille saamen kielellä tulleisiin kirjallisiin yhteydenottoihin. Niiden on myös yleisölle suunnatussa tiedottamisessa käytettävä saamen kieltä, ja kotiseutualueella laadittava erilaiset ilmoitukset, tiedotteet, opasteet ja lomakkeet myös saamen kielellä. Asiakkaalla ja potilaalla on lisäksi saamen kielilain mukainen oikeus saada hallintopäätökset omalla kielellään.

Saamelaisilla on perustuslain 121 § 4 momentin mukaan saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto, josta on säädetty saamelaiskäräjistä annetussa laissa (974/1995). Saamelaisilla tulee olla osana itsehallintoaan mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä pelastustoimen palveluihin, jotta saamen kielet, heidän perinteiset tapansa ja elinkeinonsa tulevat asianmukaisesti huomioon otetuiksi. Sosiaali- ja terveyshuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu on kuitenkin kunnilla eikä kuulu itsehallinnon piiriin. Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan romanikieltä käyttää noin 30–40 prosenttia romaniväestöstä, ja eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Romaniväestö käyttää viranomaisten kanssa asioidessaan suomen kieltä. Sen sijaan romaniväestön kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa, joissa romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimerkiksi puhtauskäsitysten osalta.

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. Viittomakielisten kielellisistä oikeuksista säädetään eri hallinnonalojen lainsäädännössä, ja esimerkiksi tulkkausta koskevia säännöksiä on eri laeissa. Jos viittomakieltä käyttävä ei saa riittävää ja hänelle sopivaa tulkkausta muun lain nojalla, tulkkauksen järjestämisessä viittomakieltä käyttävälle noudatetaan vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annettua lakia (133/2010). Lisäksi viittomakielilaki (359/2015) asettaa viranomaisille yleisen velvollisuuden edistää toiminnassaan viittomakieltä käyttävän mahdollisuuksia käyttää omaa kieltään ja saada tietoa omalla kielellään.

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa asui vuoden 2018 lopulla 4 835 778 suomenkielistä ja 288 400 ruotsinkielistä henkilöä. Suomessa asuvien saamenkielisten (lapsen äidinkieleksi ilmoitettu saamenkieli) määrä oli 2018 lopulla 1995 henkilöä. Suomen viittomakieliä, eli suomalaista viittomakieltä ja suomenruotsalaista viittomakieltä, käyttää Kuurojen liiton arvion mukaan 4000–5000 kuuroa tai huonokuuloista ja 6000–9000 kuulevaa.

Sekä vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982) että terveydenhuoltolaissa (1326/2010) on säädetty kunnan tai kuntayhtymän velvollisuudesta huolehtia lisäksi siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kieltään: suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Kunnan tai kuntayhtymän on tällöin mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Tällöin on myös mahdollisuuksien mukaan käytettävä asiakkaan tai potilaan ymmärtämää kieltä. Säännökset perustuvat Pohjoismaiseen sosiaalipalvelusopimukseen (SopS 69/1996, 5 artikla), jonka toimeenpanosta on säädetty tasavallan presidentin asetuksella (136/2004).

Muita kieliä, kuten venäjän ja viron kieltä, koskevat potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, jäljempänä potilaslaki), ja sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000, jäljempänä sosiaalihuollon asiakaslaki), säännökset, joiden mukaan potilaan ja asiakkaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mahdollisuuksien mukaan otettava hänen hoidossaan ja kohtelussaan huomioon.

2.2 Kunnallinen ja alueellinen itsehallinto

2.2.1 Kansainväliset sopimukset

Suomi on ratifioinut Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjan (SopS 66/1991), jossa määritellään paikallisen itsehallinnon keskeiset ominaispiirteet. Peruskirjan tarkoittama paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Peruskirjassa määritellään paikallisen itsehallinnon käsitteen ohella paikallisen itsehallinnon laajuus, paikallisviranomaisten aluerajojen suoja, edellytykset tehtävien hoitamiseksi paikallisella tasolla, paikallisviranomaisten toiminnan hallinnollinen valvonta, taloudelliset voimavarat ja yhdistymisvapaus sekä paikallishallinnon oikeussuoja.

Peruskirjan paikallisen itsehallinnon periaatteet koskevat kaikkia sopimuspuolen alueella olevia paikallisviranomaisten ryhmiä. Peruskirja mahdollistaa osapuolten valinnan jäädä ulkopuolelle tietyistä sopimuksen määräyksistä. Tällä pyritään turvaamaan tasapaino itsehallinnon periaatteiden ja osapuolten kansallisen lainsäädännön välillä.

Peruskirja tuli kansainvälisesti voimaan 1 päivänä syyskuuta 1988. Suomi ratifioi peruskirjan vuonna 1991 ja sitä koskevan lisäpöytäkirjan vuonna 2012. Peruskirja tuli Suomen osalta voimaan 1 päivänä lokakuuta 1991. Suomi ei ole tehnyt tarkkaa rajausta peruskirjan soveltamisesta vain perustuslain 121 §:ssä tarkoitettuun kunnalliseen itsehallintoon.

2.2.2 Kunnallinen itsehallinto

Kunnallisen itsehallinnon perusteista säädetään perustuslain 121 §:ssä. Säännöksen mukaan kunnan asukkaiden itsehallinnon keskeiset elementit ovat seuraavat:

kunnan hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon

kuntien hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla

kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla eikä tehtäviä voida antaa kunnille lakia alemman asteisella sääntelyllä

kunnilla on verotusoikeus.

Perustuslakivaliokunnan vakiintuneen tulkintakäytännön mukaan kunnallisen itsehallinnon keskeisiä ominaispiirteitä ovat myös kunnan oikeus ottaa päätöksensä perusteella muitakin tehtäviä kuin vain lakisääteisiä tehtäviä ja vaatimus siitä, että annettaessa kunnille lakisääteisiä tehtäviä on samalla varmistettava niiden riittävästä rahoituksesta (rahoitusperiaate).

2.2.3 Itsehallinto kuntaa suuremmalla alueella

Itsehallinnosta kuntia suuremmalla alueella säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentissa. Säännöksen mukaan tällaisesta itsehallinnosta ”säädetään lailla”. Säännös on väljä ja sen perustelut ovat niukat. Perusteluissa mainitaan, että säännöksellä ilmaistaan ”mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti” (HE 1/1998, II/176). Perustuslaki edellyttää, että tällaisista hallintoalueista säädetään lailla eikä siten alueellista itsehallintoa voida perustaa kuntien sopimuksiin. Alueellisen itsehallinnon takeet eivät siten ole yhtä vahvat kuin kunnallisen itsehallinnon. Yhtään tällaista kuntaa suuremmalla hallintoalueella toimivaa itsehallinnollista yksikköä ei maassamme ole.

Perustuslakivaliokunta linjasi viime vaalikaudella lausunnoissaan (PeVL 26/2017 vp ja PeVL 65/2018) perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua itsehallintoa kuntaa suuremmilla alueilla. Perustuslakivaliokunta katsoi, ettei säännöksestä tai sen esitöistä ole luettavissa samanlaisia vaatimuksia kuin kunnalliselle itsehallinnolle. Valiokunta katsoi, että itsehallinnon keskeinen elementti on kansanvaltaisuuden toteutuminen eli päätöksenteon perustuminen vaaleilla valitun ylimmän toimielimen keskeiseen asemaan. Lisäksi maakunnan tehtävistä on säädettävä lailla ja perusoikeuksien turvaamisen näkökulmasta maakunnille on osoitettava riittävä rahoitus sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen. Maakunnille ei edellytetty säädettäväksi yleistä toimialaa tai verotusoikeutta, vaikka valiokunta katsoikin näiden vahvistavan maakunnan itsehallintoa. Tarkemmin perustuslakivaliokunnan asettamia reunaehtoja on kuvattu esityksen luvussa 12 suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys.

2.2.4 Muut itsehallintojärjestelmät

Kunnallisen ja alueellisen itsehallinnon lisäksi itsehallinnosta säädetään lailla muillakin alueilla ja asioissa. Ahvenanmaan itsehallinnosta säädetään perustuslaissa ja Ahvenanmaan itsehallintolaissa (1144/1991). Lisäksi lailla on säädetty yliopistojen itsehallinnosta. Saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto. Itsehallintoon on lisäksi viitattu perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä erityisesti sittemmin päättyneen Kainuun hallintokokeilun yhteydessä.

Ahvenanmaan maakunnan itsehallinto perustuu Kansainliiton vuonna 1921 tekemiin päätöksiin ja hyväksymään sopimukseen sekä kansalliseen maakunnan itsehallintoa koskevaan lainsäädäntöön. Itsehallintoa koskevan lainsäädännön tehtävänä on turvata ja taata maakunnan väestölle sen ruotsin kielen ja kulttuurin sekä paikallisten tapojen säilyttäminen ja sallia väestön niin itsenäisesti kuin mahdollista järjestää olonsa maakunnan valtio-oikeudellisen aseman rajoissa.

Perustuslain 120 §:n mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin Ahvenanmaan itsehallintolaissa erikseen säädetään. Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin mainitussa laissa säädetään. Ahvenanmaan maakuntapäivät edustaa maakunnan väestöä itsehallintoa koskevissa asioissa. Maakuntapäivien jäsenet valitaan välittömillä ja salaisilla vaaleilla, joissa äänioikeus on yleinen ja kaikille äänioikeutetuille yhtäläinen. Maakuntapäivät säätää lakeja maakuntaa varten (maakuntalait). Maakunnan yleinen johto ja hallinto kuuluvat Ahvenanmaan maakunnan hallitukselle ja sen alaisille viranomaisille. Maakunnan hallitus voi maakuntalaissa säädetyn valtuuden nojalla antaa asetuksia maakunnan toimivaltaan kuuluvissa asioissa. Maakunnan lainsäädäntövaltaa koskeva toimivalta on määritelty niin, että laki sisältää yksityiskohtaisen luettelon niistä asioista, joita koskeva toimivalta on maakunnalla. Lisäksi laki sisältää yksityiskohtaiset säännökset niistä asioista, jotka kuuluvat valtakunnan lainsäädäntövaltaan. Suomen hallitusta edustaa maakunnassa maaherra.

Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin lailla säädetään. Saamelaiskäräjistä annetun lain mukaan saamelaisilla alkuperäiskansana on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin laissa säädetään. Tähän itsehallintoon kuuluvia tehtäviä varten saamelaiset valitsevat vaaleilla keskuudestaan saamelaiskäräjät. Saamelaiskäräjiin kuuluu 21 jäsentä ja neljä varajäsentä, jotka valitaan saa- melaiskäräjien vaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan. Saamelaiskäräjien tehtävänä on lain mukaan hoitaa saamelaisten omaa kieltä ja kulttuuria sekä heidän asemaansa alkuperäiskansana koskevat asiat. Tehtäviinsä kuuluvissa asioissa saamelaiskäräjät voi tehdä viranomaisille aloitteita ja esityksiä sekä antaa lausuntoja. Saamelaiskäräjät edustaa saamelaisia tehtäviinsä kuuluvissa asioissa kansallisissa ja kansainvälisissä yhteyksissä. Lisäksi laki sisältää säännökset saamelaiskäräjien toimielimistä ja toiminnasta.

Perustuslain 123 §:n 1 momentin mukaan yliopistoilla on itsehallinto sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Yliopistolain (558/2009) mukaan yliopistoilla on itsehallinto, jolla turvataan tieteen, taiteen ja ylimmän opetuksen vapaus. Itsehallintoon kuuluu päätöksenteko-oikeus sisäiseen hallintoon kuuluvista asioista. Yliopistojen tehtävänä on lain mukaan edistää vapaata tutkimusta sekä tieteellistä ja taiteellista sivistystä, antaa tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta sekä kasvattaa opiskelijoita palvelemaan isänmaata ja ihmiskuntaa. Yliopistoyhteisöön kuuluvat yliopiston opetus- ja tutkimushenkilöstö, muu henkilöstö ja opiskelijat. Yliopistot ovat joko julkisoikeudellisia yliopistoja, joita on kaksitoista, tai säätiöyliopistoja, joita on kaksi. Julkisoikeudelliset yliopistot ovat itsenäisiä oikeushenkilöitä. Säätiöyliopistoihin sovelletaan yliopistolain lisäksi säätiölakia (487/2015).

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain (343/2003) mukaan Kainuun maakunta toimii kyseessä olevassa laissa tarkoitetuissa tehtävissä maakunnan asukkaiden itsehallintoon perustuvana julkisoikeudellisena yhteisönä. Laki oli voimassa vuoden 2016 loppuun saakka. Kainuun maakunta oli niin sanottu pakkokuntayhtymä, johon sovellettiin silloisen kuntalain (365/1995) kuntayhtymää koskevia säännöksiä. Kumotun lain mukaan maakunnan tehtävänä oli huolehtia maakunnan suunnittelusta, alueiden kehittämisestä, terveydenhuollosta, sosiaalihuollosta ja koulutuksesta sekä niiden rahoituksesta siltä osin kuin nämä tehtävät kuuluivat maakunnan toimialaan mainitun lain mukaan. Maakunnan tehtävänä oli myös huolehtia maakunnan yleisestä elinkeinopolitiikasta, edistää yhteistyötä maakunnan kehittämisen kannalta keskeisten julkis- ja yksityisoikeudellisten yhteisöjen ja säätiöiden kanssa ja valvoa maakunnan etuja. Maakunnalla oli myös toimivalta antaa lausuntoja ja tehdä ehdotuksia viranomaisille. Lisäksi laki sisälsi eräitä maakunnan rahastotehtäviä, koulutustehtäviä ja sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä täsmentäviä erityissäännöksiä. Maakunnan päätösvaltaa käytti maakunnan asukkaiden maakuntavaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Laki sisälsi maakuntavaalien perussäännökset ja niiden lisäksi vaaleihin sovellettiin silloisen kuntalain ja vaalilain (714/1998) kunnallisvaaleja koskevia säännöksiä. Lisäksi laki sisälsi säännökset maakunnan muusta hallinnosta. Kainuun hallintokokeilu päättyi käytännössä vuoden 2012 lopussa, koska alueen kunnat eivät päässeet yksimielisyyteen kokeilun jatkosta.

2.3 Vaalijärjestelmä sekä kansalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

2.3.1 Vaalit- ja vaalilaki

Kuntalain (410/2015) 14 §:n 1 momentin mukaan kunnassa on valtuusto, joka vastaa kunnan toiminnasta ja taloudesta sekä käyttää kunnan päätösvaltaa. Kuntalain 15 §:n mukaan valtuutetut ja varavaltuutetut valtuustoon valitaan kunnassa toimitettavissa kuntavaaleissa. Valtuuston toimikausi on neljä vuotta ja se alkaa vaalivuoden kesäkuun alusta. Kuntavaalit toimitetaan välittöminä, salaisina ja suhteellisina. Kaikilla äänioikeutetuilla on yhtäläinen äänioikeus. Kuntavaalien toimittamisesta säädetään vaalilaissa ja kuntarakennelaissa (1698/2009). Vaalilain 144 §:n mukaan kuntavaalien vaalipäivä on huhtikuun kolmas sunnuntai.

Kuntaa laajemmalla alueella toimitettavista alueellisista vaaleista on toistaiseksi ollut vähän kokemuksia. Käytännössä ainoat kokemukset on saatu vuosina 2005—2012 toteutetusta Kainuun hallintokokeilusta, josta säädettiin Kainuun hallintokokeilusta annetussa laissa. Kokeilun tarkoituksena oli hankkia kokemuksia maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisen vaikutuksista Kainuun kehittämiseen, kunnallisten palvelujen järjestämiseen, kansalaisten osallistumiseen, kunnallishallintoon, valtion aluehallinnon toimintaan sekä maakunnan ja valtion keskushallinnon suhteeseen. Samoihin aikoihin Kainuun hallintokokeilun kanssa säädettiin myös laki seutuvaltuustokokeilusta (62/2004), joka sisälsi saman tyyppisen sääntelyn seutuvaltuuston vaaleista kuin Kainuun hallintokokeilulaki. Seutuvaltuustokokeilulakia ei sovellettu koskaan käytännössä ja se kumottiin vuonna 2008.

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain 8 §:n mukaan maakunnan päätösvaltaa käytti maakunnan asukkaiden neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Maakuntavaltuuston vaalit toimitettiin samanaikaisesti kunnallisvaalien kanssa. Vaaleilla valittua valtuustoa perusteltiin merkittävillä tehtävillä ja niitä koskevan päätöksenteon kansanvaltaisuuden turvaamisella. Myös perustuslakivaliokunnan lausunnossa (PeVL 65/2002 – HE 198/2002 vp) korostettiin, että hallintojärjestelmän kansanvaltaisuus lieventää tehtävien siirrosta johtuvaa kuntien asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien kaventumista kokeilualueen kunnissa. Vaikka kunnilta maakunnalle lakiehdotuksen perusteella siirtyvät tehtävät olivat kuntien niin sanottuja pakollisia tehtäviä, ei sääntelyn nähty rajoittavan kuntien yleistä toimialaa tai niiden oikeutta itsehallintonsa mukaisesti hoitaa vapaaehtoisesti itselleen ottamiaan tehtäviä. Valiokunta katsoi, että hallintokokeilua koskeva sääntely voitiin kokonaisarvioon perusteella tällaisessa kokeiluyhteydessä toteuttaa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä.

Kainuun maakuntavaltuustossa oli alun perin 39 jäsentä. Kustakin hallintokokeilualueen kun- nasta valittiin maakuntavaltuutettuja kunnan asukasmäärän osoittamassa suhteessa, kuitenkin vähintään yksi. Toisaalta maakuntavaalien poliittinen suhteellisuus määräytyi niin, että kokeilualue oli yhtenä vaalipiirinä. Kuntien edustavuuden ja poliittisen suhteellisuuden yhteensovittaminen osoittautui käytännössä hankalaksi, mistä johtuen maakuntavaalien vaalijärjestelmä muodostui vaikeaselkoiseksi ja huonosti toimivaksi.

Vuoden 2004 maakuntavaalien kokemusten perusteella hallintokokeilun vaalijärjestelmää muutettiin vuonna 2006 siten, että kuntakiintiöt poistettiin ja maakunta toimi yhtenä vaalipiirinä. Samalla valtuuston kokoa kasvatettiin 59:ään. Tätä lainmuutosta koskeneessa lausunnossaan perustuslakivaliokunta (PeVL 22/2006 vp.) totesi muun muassa, että perustuslain kannalta merkityksellisiä ovat ehdotukset kuntakohtaisesta ehdokasasettelusta ja kuntakohtaisista kiintiöistä luopumisesta maakuntavaltuuston vaaleissa. Valtuutettujen lukumäärä määräytyi ehdotuksen perusteella kokeilualueen yhteenlasketun asukasluvun mukaan ja kokeilualue muodosti maakuntavaaleissa yhden vaalipiirin. Tässä vaalijärjestelmässä oli mahdollista, että yhdestä tai useammasta kokeilualueen kunnasta ei tullut yhtään ehdokasta valituksi maakuntavaltuustoon. Tätä mahdollisuutta jossain määrin vähensi se, että valtuutettujen lukumäärä kasvoi ehdotetun sääntelyn perusteella 39:stä 59:ään. Riski ei kuitenkaan kokonaan poistunut. Maakuntahallinnon etäisyyteen liittyvä kysymys muodostui valiokunnan mielestä aiempaa vakavammaksi tilanteessa, jossa jostakin kunnasta ei tulisi lainkaan valituksi valtuutettua maakuntavaltuustoon tai jossa jonkun kunnan asukkaat voisivat vaalijärjestelmän takia saada muihin verrattuna olennaisesti merkittävämmän aseman. Kainuun maakuntahallinnon voitiin katsoa vaalijärjestelmän tehdyn muutoksen seurauksena perustuneen aiempaa selkeämmin kokeilualueen kuntien asukkaiden sijasta maakunnan asukkaiden itsehallintoon.

2.3.2 Osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

Kansalaisten ja kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamisoikeudet toteutuvat joko edustuksellisuuden kautta (ääni- ja äänestysoikeus) tai vaikuttamalla suoraan. Suoraan osallistumiseen on viime vuosikymmeninä kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota sekä lainsäädännössä että käytännössä. Muun muassa uuden kuntalain ja kansalaisaloitteita koskevan sääntelyn pyrkimys on edistää kansalaisten aktiivista osallistumista ja toisaalta kannustaa julkista hallintoa ottamaan käyttöön uusia ja monipuolisia osallistumis- ja vaikuttamiskanavia sekä vastaamaan kansalaisten muuttuneisiin tarpeisiin ja haluun vaikuttaa enenevässä määrin myös vaalien välillä.

Perustuslain 2 §:ssä säädetään yksilöiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristönsä kehittämiseen. Vaali- ja osallistumisoikeuksista säädetään lain 14 §:ssä. Sen 1 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella on oikeus äänestää valtiollisissa vaaleissa ja kansanäänestyksissä. Pykälän 2 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa asuvalla muulla Euroopan unionin kansalaisella on oikeus äänestää Euroopan parlamentin vaaleissa sen mukaan kuin lailla säädetään. Lisäksi 3 momentin mukaan jokaisella 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa vakinaisesti asuvalla ulkomaalaisella on oikeus äänestää kuntavaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä sen mukaan kuin lailla säädetään. Oikeudesta osallistua kuntien hallintoon säädetään lailla. Perustuslain 14 §:n 4 momentin mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Perustuslain 121 §:ssä korostetaan lisäksi kuntalaisten asemaa. Pykälän mukaan kuntien hallinto perustuu nimenomaisesti kunnan asukkaiden itsehallintoon.

Kuntalaissa korostetaan kuntalaisten osallistumista ja vaikuttamista kokoamalla vaikuttamista koskevat säännökset erilliseen lukuun. Kuntalaissa säädetään ääni- ja äänestysoikeudesta, osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista, viestinnästä, alueellisista toimielimistä, vaikuttamistoimielimistä (vanhusneuvosto, vammaisneuvosto, nuorisovaltuusto), kunnallisesta neuvoa-antavasta kansanäänestyksestä ja kansanäänestysaloitteesta sekä aloiteoikeudesta. Se, mitä kuntalaissa säädetään osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista kunnassa, on soveltuvin osin voimassa myös kuntayhtymissä kuten maakuntien liitoissa.

Kuntalain 20 ja 21 §:n mukaan äänioikeus kuntavaaleissa ja äänestysoikeus kunnallisessa kansanäänestyksessä on 18 vuotta täyttäneellä Suomen, EU:n jäsenvaltion, Islannin tai Norjan kansalaisella, jolla on kotikunta Suomessa sekä muulla ulkomaalaisella, jolla on ollut kotikunta Suomessa kahden vuoden ajan. Lisäksi kansainvälisten järjestöjen palveluksessa olevilla on ääni- ja äänestysoikeus laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin.

Kunnan asukkaiden ja palvelujen käyttäjien oikeutta osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan korostetaan kuntalain 22 §:ssä, joka sisältää esimerkkiluettelon monipuolisista, vaikuttavista ja käyttäjälähtöisistä osallistumiskeinoista, joita hyödyntämällä kunta ja valtuusto voivat huolehtia osallistumismahdollisuuksista.

Kuntalain 23 §:n mukaan kunnan asukkaalla ja kunnassa toimivalla yhteisöllä ja säätiöllä on oikeus tehdä aloitteita kunnan toimintaa koskevissa asioissa. Jos aloitteen tekijöinä on vähintään kaksi prosenttia kunnan asukkaista, on aloite otettava käsiteltäväksi kuuden kuukauden kuluessa asian vireille tulosta. Myös palvelujen käyttäjillä on oikeus tehdä aloitteita kyseistä kunnan palvelua koskevassa asiassa.

Kunnissa on käytössä yhä enemmän ja yleisemmin erilaisia tapoja kuntalaisten suoran osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollistamiseksi. Suomen Kuntaliiton vuonna 2019 julkaiseman raportin mukaan kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamistavat ovat kehittyneet ja monimuotoistuneet. Kunnissa on otettu käyttöön uusia osallistumisen tapoja, mitä kehitystä on edesautettu lainsäädäntömuutoksin. Kuntalaisten käytössä olevat osallistumis- ja vaikuttamistavat kuitenkin vaihtelevat kunnittain. Raportin mukaan keskustelu- ja kuulemistilaisuudet sekä yhdistysten ja järjestöjen kuuleminen ja yhteiskehittäminen ovat laajasti käytössä eri kokoisissa kunnissa. Kunnat viestivät Internet-sivujen ohella runsaasti myös sosiaalisessa mediassa. Kunnissa käytössä olevista palautekanavista yleisimmät ovat henkilökohtainen suora palaute, sähköposti ja kunnan Internet-sivut. Suurissa kunnissa käytössä oleva palautekanavavalikoima on pieniä kuntia monipuolisempi. Viimeaikaisten selvitysten perusteella kuntalaisaloite on ollut edelleen melko vähän käytetty vaikuttamiskeino, ja valtuustoaloitteita tehdään erityisesti vaalivuotena. Kuntaliiton tekemän kyselytutkimuksen mukaan esimerkiksi vuonna 2017 tehtiin kuntaa kohden keskimäärin seitsemän aloitetta. Aloitteiden määrässä on kuitenkin ollut suurta kuntakohtaista vaihtelua ja yleensä tehtyjen aloitteiden määrä on ollut sitä suurempi, mita suuremmasta kunnasta on kyse. Kahden prosentin kannatuksen keränneitä aloitteita tehtiin alle viidenneksessä kunnista vuonna 2017, ja myös näitä aloitteita tehtiin eniten suurimmissa kaupungeissa. Kuntalaisaloitteista noin 42 prosenttia eli alle puolet johti vuosina 2013–2017 ehdotuksen toteuttamiseen tai edistämiseen. Sen sijaan kunnissa tehtiin valtuustoaloitteita keskimäärin 15 vuonna 2017. On huomattava, että valtuustoaloitteet voivat joissain kunnissa toimia osin kuntalaisten aloitteiden ja toiveiden kanavana. Raportin mukaan kuntalaiset pitävät vaaleissa äänestämistä edelleen tärkeimpänä keinona vaikuttaa. Eniten hyödynnetyt osallistumistavat kuntalaisten keskuudessa ovat kunnan tekemään asiakas- tai käyttäjäkyselyyn vastaaminen sekä yhdistysten tai järjestöjen toimintaan osallistuminen. Tärkeä havainto on, että kuntalaiset pitävät vuorovaikutusta sisältäviä osallistumistapoja vaikuttavimpina tapoina osallistua ja vaikuttaa. (Kuntaliitto 2019. Osallistaako kunta, osallistuuko kuntalainen? Uutta Kunnista -julkaisu 3/2019.)

Kuntalain 22 §:ssä tarkoitettuja erilaisia vaikuttamistapoja on otettu enenevässä määrin käyttöön muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Asiakasraatien ohella on kehitetty muun muassa kokemusasiantuntijatoimintaa. Kokemusasiantuntijatoiminta tuo erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien ja hyvinvoinnin kannalta riskiryhmissä olevien äänen kuuluviin palveluiden kehittämisessä. Kokemusasiantuntijatoimintaa on viety eteenpäin paljon muun muassa vammaispalveluissa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa.

Kunnan valtuusto voi kuntalain 24 §:n mukaan päättää neuvoa-antavan kansanäänestyksen järjestämisestä, joka voidaan toimittaa koko kuntaa tai kunnan osa-aluetta koskevana. Kansanäänestyksen toimittamisesta säädetään neuvoa-antavissa kunnallisissa kansanäänestyksissä noudatettavasta menettelystä annetussa laissa (656/1990). Kansanäänestysaloitteen voi kuntalain 25 §:n mukaan tehdä vähintään neljä prosenttia 15 vuotta täyttäneistä kunnan asukkaista.

Kunnanvaltuuston on päätettävä kansanäänestyksen toimittamisesta viimeistään 60. päivänä ennen äänestyspäivää. Ennakkoäänestys tapahtuu kuntavaaleista poiketen kirjeitse.

Vuosina 1990–2019 kunnissa on järjestetty yhteensä 63 kansanäänestystä, joista 56 on koskenut kuntaliitosta. Äänestysvilkkaus on monissa tapauksissa ollut kunnallisvaaleja korkeampi. Kirjeäänestys on ollut suosituin tapa äänestää.

Kuntalakiin on koottu sääntely erilaisista vuorovaikutus- ja vaikuttamistoimielimistä. Lain 26–28 §:n mukaan kunnan on asetettava vanhusneuvosto, vammaisneuvosto ja nuorisovaltuusto ja annettava näille mahdollisuus vaikuttaa eri toimialojen toiminnan suunnitteluun, valmisteluun ja seurantaan. Toimielimet voivat olla kuntien yhteisiä ja ne ovat edustamansa väestöryhmän osallistumis- ja vaikuttamiskanavia, eivät virallisia toimielimiä.

Kuntalain 29 §:ssä säädetään viestinnästä. Kunnan toiminnasta on tiedotettava asukkaille, palvelujen käyttäjille, järjestöille ja muille yhteisöille. Tiedottamisvelvoite koskee koko kunnan toimintaa eli kunnan ja kuntakonsernin toiminnan lisäksi kuntien yhteistoimintaa sekä palvelujen järjestämistä ostopalveluna. Tietoja tulee antaa muun muassa kunnan järjestämistä palveluista ja valmistelussa olevista asioista. Lisäksi on huolehdittava, että toimielinten käsittelyyn tulevien asioiden valmistelusta annetaan esityslistan valmistuttua yleisen tiedonsaannin kannalta tarpeellisia tietoja yleisessä tietoverkossa.

Lisäksi kuntalain 36 §:n mukaan valtuusto voi asettaa alueellisia lautakuntia tai johtokuntia edistämään kunnan osa-alueen asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksia. Alueellisen toimielimen tehtävänä on kunnan päätöksentekoon vaikuttaminen ja kunnan osa-alueen kehittäminen. Sille tulee varata mahdollisuus lausunnon antamiseen muun muassa kuntastrategian sekä talousarvion ja -suunnitelman valmistelussa sekä asioissa, joiden ratkaisulla voi olla huomattava vaikutus kunnan asukkaiden ja palvelun käyttäjien elinympäristöön, työntekoon tai muihin oloihin.

Valtiovarainministeriön teettämän selvityksen (Valtiovarainministeriön julkaisuja 27/2012) mukaan 59 kunnassa on alueellisia toimielimiä. Neljä toimielintä kymmenestä toimii alle 10 000 asukkaan kunnassa, joka neljäs yli 50 000 asukkaan kaupungissa. Kuntaliitosten yhteydessä on perustettu 24 alueellista toimielintä. Oman ryhmänsä alueellisten toimielinten joukossa muodostavat saaristokuntiin perustetut toimielimet, joiden toiminta perustuu lakiin saariston kehityksen edistämisestä (494/1981). Alueelliset toimielimet voidaan toiminnan perusteella jaotella kahteen ryhmään: keskustelufoorumeihin ja päätösvaltaisiin toimielimiin. Valtaosa toimielimistä on keskustelufoorumeita.

Kunnan on kuntalain 37 §:n mukaan myös kuntastrategiassaan otettava muun ohella huomioon kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet. Pykälän tavoitteena oli yleisesti koota kunnan strategisen tason suunnitteluvelvoitteet yhdeksi kokonaisuudeksi. Kunta määrittelisi osana strategiaa osallistumisen ja vaikuttamisen rakenteet, tavat ja keinot. Tämä edesauttaisi osallistumisen suunnitelmallista ja systemaattista kehittämistä sekä monipuolisten ja eri väestöryhmien tarpeita vastaavien osallistumisen keinojen käyttöönottoa paikalliset olosuhteet huomioon ottaen.

2.4 Sosiaali- ja terveydenhuolto

2.4.1 Kuntalain järjestämisvastuuta koskeva sääntely

Kunnan vastuusta järjestää sosiaali- ja terveydenhuoltoa säädetään erityislaissa. Kunnan järjestämisvastuun sisältö määritellään kuitenkin kuntalaissa. Kuntalain 7 §:n mukaan kunta järjestää sille laissa erikseen säädetyt tehtävät. Säännöksen mukaan erikseen säädetään myös siitä, jos tehtäviä on järjestettävä yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa (lakisääteinen yhteistoiminta). Kuntalain 8 §:ssä säädetään yleisesti kunnan järjestämisvastuusta. Kunta voi järjestää sille laissa säädetyt tehtävät itse tai sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Kuntalain mukaan tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva kunta tai kuntayhtymä vastaa järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden:

1) yhdenvertaisesta saatavuudesta;

2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä;

3) tuottamistavasta;

4) tuottamisen valvonnasta; sekä

5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä.

Kunta vastaa tehtäviensä rahoituksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle.

2.4.2 Sosiaalihuollon järjestämisvastuu

2.4.2.1 Sosiaalihuollon yleinen järjestämisvastuu

Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa. Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014) kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista. Sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla.

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:ssä säädetään sosiaalihuollon järjestämisvastuusta. Säännöksen mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan, kuin mainitussa laissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, etteivät hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymiltä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä. Kunta voi järjestää ja organisoida sosiaalihuollon palvelutoimintansa eri tavoin lainsäädännön asettamien reunaehtojen puitteissa.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetulla lailla (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) kunnat velvoitettiin järjestämään perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalihuollon palvelut joko perustamalla yhteistoiminta-alue tai järjestämällä palvelut kunnassa, joiden väestöpohja on vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoimintavelvoitteen ne ovat voineet täyttää joko perustamalla kuntayhtymän tai järjestämällä palvelut niin sanotulla vastuukuntamallilla (ks. vastuukuntamallista jäljempänä luku 2.7.6.1). Myöhemmin velvoite laajennettiin koskemaan kaikkia sosiaalihuollon tehtäviä. Samassa yhteydessä valtioneuvostolle annettiin toimivalta velvoittaa kunta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen Paras-puitelaissa tarkoitetun väestöpohjavaatimuksen täyttämiseksi. Eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetulla lailla (490/2014) on jatkettu Paras-puitelain mukaisten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimassaoloa vuoden 2023 loppuun siltä osin, kuin kunnat olivat lain perusteella ilmoittaneet täyttävänsä lain velvoitteet yhteistoimintajärjestelyillä.

Sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. (HE 164/2014 vp, s. 1.) Laissa määritellyt tuen tarpeet osoittavat kunnallisille päätöksentekijöille sen, mihin tarpeisiin kunnassa tulee järjestää sosiaalihuoltoa. Toisaalta määrittely osoittaa muille toimijoille, minkälaisissa tilanteissa sosiaalitoimeen voi olla yhteydessä.

Sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalipalveluja on järjestettävä: tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen; asumiseen liittyvään tuen tarpeeseen; taloudellisen tuen tarpeeseen; sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi; lähisuhde- ja perheväkivallasta sekä muusta väkivallasta ja kaltoinkohtelusta aiheutuvaan tuen tarpeeseen; äkillisiin kriisitilanteisiin liittyvään tuen tarpeeseen; lapsen tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin tukemiseksi; päihteiden ongelmakäytöstä, mielenterveysongelmasta sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen; muuhun fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen tai kognitiiviseen toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen; sekä tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi.

Sosiaalihuoltolaissa on määritelty, mitä palveluja kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä asiakkaiden tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä palveluilla sekä sosiaalipalveluilla, joista säädetään sosiaalihuollon erityislaeissa. Jokaiseen tarpeeseen on mahdollista vastata usealla eri palvelulla, eikä tarpeeseen voida jättää vastaamatta sillä perusteella, ettei asiakas sovellu tiettyyn kunnassa tarjolla olevaan palveluun tai ettei palvelua ole saatavilla. Asiakkaita ei voida myöskään ilman laissa säädettyä perustetta kokonaan rajata tietyn palvelun ulkopuolelle, jos heillä on tuen tarvetta.

Sosiaalihuoltolain mukaisina yleisinä sosiaalipalveluina kunnassa on lain 14 §:n 1 momentin mukaan järjestettävä: sosiaalityötä, sosiaaliohjausta, sosiaalista kuntoutusta, perhetyötä, kotipalvelua, kotihoitoa, asumispalveluja, laitospalveluja, liikkumista tukevia palveluja, päihdetyötä, mielenterveystyötä, kasvatus- ja perheneuvontaa, lapsen ja vanhemman välisten tapaamisten valvontaa, omaistaan ja läheistään hoitavan henkilön vapaata, sekä muita 11 §:n mukaisiin tarpeisiin vastaavia asiakkaan hyvinvoinnille välttämättömiä sosiaalipalveluja.

Lisäksi kunnallisina sosiaalipalveluina on sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava myös kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta, päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvista palveluista, omaishoidon tuesta, perhehoidosta, lasten ja nuorten huollosta, lastensuojelusta, ottolapsineuvonnasta, perheasioiden sovittelusta, lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan päätöksen vahvistamiseen ja ratkaisemiseen liittyvistä tehtävistä ja päätösten täytäntöönpanosta sekä lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan asian tuomioistuinsovitteluun kuuluvien asiantuntijapalveluiden järjestämisestä, isyyden selvittämiseen sekä vahvistamiseen liittyvistä tehtävistä sekä opiskeluhuollon järjestämisestä sen mukaan kuin niistä lisäksi erikseen säädetään. Kunnan on lisäksi huolehdittava vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 27 d §:n mukaan vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan toiminnan sekä 27 e §:n mukaan vammaisten henkilöiden työtoiminnan järjestämisestä.

Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaan välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämiseksi erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokauden ajasta riippumatta kunnalla on oltava sosiaalipäivystys. Sosiaalipäivystystä on järjestettävä kaiken ikäisille ja kaikille asiakasryhmille. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2019 tekemän kartoituksen (37:2019) perusteella sosiaalipäivystys on järjestetty kattavasti koko maassa, mutta sen järjestämistapa vaihtelee alueittain merkittävästi. Vuonna 2018 Suomessa oli 41 alueellista sosiaalipäivystystä, joista lähes kaikki järjestivät virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen yhteistyössä muiden kuntien kanssa.

Sosiaalihuoltolain 33 a §:n mukaisesti sosiaalihuollon palveluja voidaan koota alueellisesti tai valtakunnallisesti muiden palvelujen yhteyteen, jos se on tarpeen asiakkaille tarjottavien palvelujen laadun ja vaikuttavuuden sekä asiakasturvallisuuden varmistamiseksi. Säännöksen mukaan palvelujen yhteen kokoaminen on tarpeellista, jos sosiaalipalvelu vaativana ja harvoin tarvittavana edellyttää toistettavuutta ja usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi. Palveluja toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan etu siten kuin lain 4 ja 5 §:ssä säädetään. Edellä tarkoitettujen edellytysten täyttyessä voidaan koota yhteen yksittäisiä mielenterveys- ja päihdetyön palveluja, vammaisten henkilöiden palveluja, lastensuojelun palveluja sekä väkivalta- ja seksuaalirikosten uhrien palveluja. Myös muita palveluja voidaan koota yhteen, jos palveluja on mahdollista antaa asiakkaan edun mukaisesti. Säännös sisältää myös asetuksenantovaltuuden, jonka mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan edellä tarkoitetun toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. Säännöksen nojalla ei ole annettu asetuksia.

Sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan yksi tai useampi kunnan määräämä toimielin. Toimielimen tehtävänä on myös edustaa kuntaa, valvoa sen oikeutta ja käyttää puhevaltaa sosiaalihuollon yksilöllistä toimeen- panoa koskevissa asioissa ja tehdä sen puolesta näissä asioissa sopimukset ja muut oikeustoimet. Toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta (vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 12 §).

Toimielimille voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi antaa kuntalain 90 §:ssä tarkoitetulla kunnan hallintosäännöllä muitakin tehtäviä. Jos kunta järjestää kansanterveystyön palvelut itse, voi sosiaali- ja terveydenhuollosta vastata yhdistetty lautakunta (sosiaali- ja terveyslautakunta, perusturvalautakunta) tai tehtävät voivat kuulua kahdelle erilliselle lautakunnalle. Kunta voi jakaa vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä myös useammalle toimielimelle kunnassa.

2.4.2.2 Kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisvastuu

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestäminen eroaa jossain määrin muusta sosiaalihuollon järjestämisestä. Sosiaalihuollon yleislakina sosiaalihuoltolaki (14 § 2 mom.) velvoittaa kunnan huolehtimaan myös kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisestä sen mukaan kuin siitä lisäksi erikseen säädetään. Erityishuollon järjestämisestä säädetään tarkemmin kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, jäljempänä kehitysvammalaki). Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja. Erityishuollon tarkoituksena on edistää tällaisen henkilön suoriutumista päivittäisistä toiminnoista, hänen omintakeista toimeentuloaan ja sopeutumistaan yhteiskuntaan sekä turvata hänen tarvitsemansa hoito ja muu huolenpito.

Kehitysvammalain 6 §:n mukaan erityishuollon järjestämistä varten maa jaetaan erityishuolto- piireihin, joiden alueet määrää valtioneuvosto. Erityishuoltopiiriin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymässä, jonka tulee järjestää kuntien velvollisuudeksi säädetty erityishuolto, mikäli kehitysvammalain säännöksistä ei muuta johdu. Jos kunnan väestöpohja tai muut erityiset syyt vaativat, voi kunta yksin muodostaa erityishuoltopiirin. Tähän perustuen Helsinki muodostaa yksin erityishuoltopiirin. Kunnasta on tällöin soveltuvin osin voimassa, mitä erityishuoltopiirin kuntayhtymästä on säädetty. Kunnat on jaettu erityishuoltopiireihin erityishuoltopiireistä annetulla valtioneuvoston asetuksella (1045/2008).

Kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat ovat lisäksi jäseninä erillisessä erityishuollon kuntayhtymässä, Kårkulla samkommun, jonka tehtävänä on piirijaosta riippumatta jäsenkuntiensa ruotsinkielisen väestön erityishuollon järjestäminen (kehitysvammalaki 6 § 5 mom.).

Kehitysvammalain 6 §:n 4 momentin mukaan valtioneuvosto voi piirijaosta riippumatta määrätä erityishuollon kokonaan tai osittain yhden tai useamman kuntayhtymän järjestettäväksi, jos erityishuolto tai osa siitä sen vaativuuden, siinä tarvittavien erityisten edellytysten taikka muiden vastaavanlaisten syiden vuoksi on tarkoituksenmukaista järjestää suurempaa kuin yhden erityishuoltopiirin väestömäärää varten. Tällaista päätöstä ei ole annettu, mutta erityishuoltopiirien kesken on tapahtunut erikoistumista erityishuollon eri osa-alueisiin, kuten psykiatrista hoitoa tarvitsevien, autististen, rikokseen syyllistyneiden tai erityistä huoltoa vaativien alaikäisten kehitysvammaisten erityishuoltoon.

Kehitysvammalaki mahdollistaa myös erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin sulautumisen. Erityishuoltopiirin kuntayhtymä voi sopia sellaisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, jonka toimialue käsittää erityishuoltopiirin alueen, että erityishuoltopiirin kuntayhtymän varat ja velat siirtyvät sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Tällä hetkellä yhdeksän erityishuoltopiiriä (Etelä-Karjalan, Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson, Pirkanmaan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Pohjanmaan ja Satakunnan) on sulautunut sairaanhoitopiireihin.

Vaikka kunnat ovat lain perusteella jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymissä, kunta voi kehitysvammalain 14 §:n mukaan järjestää myös itse erityishuoltoa joko kokonaan tai osittain. Tämän vuoksi erityishuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen jakautumisessa kunnan ja erityishuoltopiirin välillä on käytännössä jossain määrin eroja kuntayhtymittäin. Osa erityishuoltopiireistä toimii selkeästi vain erityishuollon palveluiden tuottajina siten, että palveluja annetaan vain kunnan maksusitoumuksen perusteella tai palveluihin hakeudutaan kunnan sosiaalityöntekijän kautta. Osalla erityishuoltopiireistä on palvelujen tuottamisvastuun lisäksi jossain määrin myös palvelujen järjestämisvastuuta. Erityishuoltopiirin vastuulla voi olla huolehtia kunnan koko erityishuollon palveluista, jolloin erityishuoltopiiri arvioi myös asiakkaan huollon tarpeen ja vastaa yksilökohtaisesta päätöksenteosta, jolloin kunta vastaa lähinnä palveluiden rahoituksesta. Osalla erityishuoltopiireistä on myös vastuuta erityishuollon asiantuntijapalveluiden ja kiireellisen huollon järjestämisestä.

Kunnan erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalilautakunta, jonka kanssa erityishuoltopiirin kuntayhtymän tulee toimia yhteistyössä silloinkin, kun paikallisen erityishuollon järjestäminen on kuntayhtymän tehtävänä.

Vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) nojalla järjestettävät sosiaalihuollon erityispalvelut vammaisille henkilöille ovat muiden sosiaalipalveluiden tavoin kuntien järjestämisvastuulla. Erityishuoltopiirien mukaista pakkokuntayhtymämallia ei ole muiden suomen- tai ruotsinkielisten vammaispalveluiden osalta, vaan kunnat järjestävät itse palvelut asiakkailleen.

2.4.3 Terveydenhuollon järjestämisvastuu

2.4.3.1 Yleistä

Kunnallisesta terveydenhuollon järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä kuuluu kunnalle. Terveydenhuoltolaissa ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään terveydenhuollon tarkemmasta toteuttamisesta ja sisällöstä. Terveydenhuoltolain 1 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Näistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestämistä käsitellään luvuissa 2.4.3.2-2.4.3.4 ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä jäljempänä luvussa 2.4.3.7. Opiskeluhuollon järjestämistä käsitellään vielä erikseen jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3. Terveydenhuollon järjestämisrakennetta koskee lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki (ks. s. 36).

Kunnallisen terveydenhuollon henkilöllinen soveltamisala kattaa kunnan asukkaat. Kansanterveyslain 14 §:n ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kunnan asukkaalla tarkoitetaan henkilöä, jonka kotikuntalaissa tarkoitettu kotikunta kyseinen kunta on. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on ulkomaalaislain (301/2004) 78 §:n 1 tai 2 momentissa taikka 3 momentin 1, 2, 5 tai 7 kohdassa taikka 79 §:n 1 momentin 1 tai 2 kohdassa tarkoitettu työnteko-oikeus ja jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaalaislain 81 §:n nojalla mainitun lain 3 §:n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sininen kortti, sekä tällaisen henkilön ulkomaalaislain 37 §:ssä tarkoitetut perheenjäsenet. Lisäksi kunnan asukkaaseen rinnastetaan kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijöinä työskentelyä varten annetun lain (907/2017) mukainen kausityöhön oikeuttava lupa tai kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä annetun lain (908/2017) mukainen lupa sekä tutkija ja työsuhteessa oleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä tutkimuksen, opiskelun, työharjoittelun ja vapaaehtoistoiminnan perusteella annetun lain (719/2018) mukainen lupa tai toisen Euroopan unionin jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen myöntämä vastaava lupa.

Lisäksi kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki on terveydenhuoltolain 50 §:n 1 momentin mukaan annettava sitä tarvitsevalle potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista.

Muilla henkilöillä on oikeus saada terveyspalveluja kunnassa siten kuin siitä kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa ja terveydenhuoltolaissa säädetään (ks. terveydenhuoltolaissa säädetystä kiireettömän terveydenhuollon valinnanvapaudesta jäljempänä luku 2.4.3.6.1).

2.4.3.2 Perusterveydenhuolto

Kansanterveyslain mukaan kunnan on järjestettävä kansanterveystyö, jonka toimeenpanosta huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin (5 §1 mom. ja 6 §1 mom.). Kansanterveystyöllä tarkoitetaan lain 1 §:n mukaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä, johon sisältyy myös sairauksien ja tapaturmien ehkäisy, sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveystyötä voidaan kutsua myös perusterveydenhuolloksi.

Terveydenhuoltolain 3 §:n 2 kohdan mukaan perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Laki toteaa, että perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö.

Kunnat voivat järjestää perusterveydenhuollon yhdessä perustamalla kuntayhtymän. Jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayhtymä, sen on asetettava perusterveydenhuollon toimeenpanosta vastaava monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten (kansanterveyslaki 6 §2 mom.). Kunta voi myös sopia toisen kunnan (vastuukunta) kanssa siitä, että tämä hoitaa ensin mainitun osalta perusterveydenhuollon kokonaan tai osaksi. Lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki edellyttää alle 20 000 asukaan kunnilta yhteistoimintaa perusterveydenhuollon järjestämisessä (ks. s. 36).

Terveydenhuoltolain mukaan kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita (8 §2 mom.). Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava vastuullaan olevien asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan (10 § 2 mom.). Terveydenhuoltopalvelut on järjestettävä väestön tarpeiden mukaisesti ja lähellä asukkaita, paitsi jos palvelujen alueellinen keskittäminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi (10 §3 mom.).

Kansanterveyslain 15 §:n mukaan kunnalla tulee olla terveyskeskus terveyden– ja sairaanhoidon palveluja varten. Terveyskeskuksen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai ne voidaan järjestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla. Kunta voi antaa terveyskeskuksen hoidettavaksi myös muita kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä. Terveydenhuoltolain 57 § mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri, jonka on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan vuonna 2020 terveyskeskuksia oli133 kappaletta, joista 74 on kuntien, 33 kuntayhtymien ja 26 vastuukuntien terveyskeskuksia (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Suomen Kuntaliitto).

Terveydenhuoltolain 17 §:n perusteella korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan kunnan suostumuksella järjestää myös Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston hyväksymällä tavalla. Säännöksen perusteella yliopisto-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta vastaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS). Vuoden 2021 alusta Kansaneläkelaitos vastaa opiskeluterveydenhuollon järjestämisestä ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) palvelujen tuottamisesta kaikille korkeakouluopiskelijoille (laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta 695/2019, 6 ja 8 §). Opiskeluterveydenhuollon ja kouluterveydenhuollon järjestämistä käsitellään tarkemmin jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3.

2.4.3.3 Erikoissairaanhoito- ja sairaanhoitopiirit

Erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kuntien vastuulla on huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Terveydenhuoltolain 3 §:n 3 kohdan mukaan erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoito on kunnalle kuuluva tehtävä, mutta sen toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään (erikoissairaanhoitolaki 3 §1 mom.). Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu 20 sairaanhoitopiiriin (erikoissairaanhoitolaki 7 §). Kunta voi sopia sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu. Muutokset sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa ovat olleet suhteellisen pieniä.

Kuntalain perusteella kunnat voivat sopia kuntayhtymän jäsenkuntien edustajista ja äänimääristä kuntayhtymän perussopimuksessa. Lisäksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin osalta on lain 25 §:ssä säädetty yliopiston oikeudesta nimetä edustaja liittovaltuustoon ja liittohallitukseen. Muilta osin kuntayhtymän hallintoon ja päätöksentekoon sovelletaan kuntalain säännöksiä.

Terveydenhuoltolain 33 §:n 3 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Erikoissairaanhoitolain 32 §:n mukaan sairaanhoitopiirin toimintayksikössä sekä muualla sen vastuulla annettavaa sairaanhoitoa johtaa ja valvoo asianomainen ylilääkäri tai muu johtosäännössä määrätty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lääkäri. Sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden ja kiireellistä erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon järjestämisestä, mutta muilta osin vastuu säilyy kunnalla.

Erikoissairaanhoitolain 12 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä tulee olla erikoissairaanhoidon järjestämiseksi sairaaloita sekä tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä ja muita toimintayksiköitä. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala. Erikoissairaanhoitolain 24 §:n mukaan sairaanhoitopiireissä, joiden alueella Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Kuopion yliopistot sijaitsevat, tulee olla yliopistollinen sairaala, joten keskussairaaloista viisi on myös erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuopio).

Terveydenhuoltolain 33 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on velvollisuus vastata alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunniteltava ja kehitettävä erikoissairaanhoitoa siten, että se muodostaa perusterveydenhuollon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirissä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, joka antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta sekä huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta.

Terveydenhuoltolain 34 §:n mukaan samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden, hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lasten päivähoidon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta (337/2011).

2.4.3.4 Erityistason sairaanhoito ja erityisvastuualueet

Erikoissairaanhoitolain 9 §:n mukaan erityistason sairaanhoidon järjestämistä varten maa jaetaan sairaanhoitopiirien lisäksi erityisvastuualueisiin (erva-alue). Sairauksien harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella voidaan osa erikoissairaanhoidosta määrätä erityistason sairaanhoidoksi, jota annetaan vain yliopistollisessa sairaalassa. Kuhunkin erityisvastuualueeseen tulee kuulua sellainen sairaanhoitopiiri, jonka alueella on lääkärikoulutusta antava yliopisto. Erityisvastuualueista annetulla valtioneuvoston asetuksella (156/2017) on säädetty viidestä erityisvastuualueesta ja niihin kuuluvista sairaanhoitopiireistä. Erityisvastuualue ei ole oikeushenkilö, vaan sen hallinto tukeutuu yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallintoon.

Terveydenhuoltolain 42 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä yhteistyössä alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jonka hallinnassa on yliopistollinen sairaala, on järjestettävä erityistason sairaanhoito erityisvastuualueellaan. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, terveyden- huollon henkilöstön täydennyskoulutuksessa sekä tieteellisen tutkimuksen ja kehittämisen järjestämisessä. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on myös suunniteltava ja sovitettava yhteen alueensa erikoissairaanhoidon palvelujen tuotanto, tietojärjestelmäratkaisut, lääkinnällinen kuntoutus ja erilaiset hankinnat sekä sovitettava yhteen koulutusviranomaisten ja työhallinnon kanssa terveydenhuollon henkilöstön perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta sekä maakuntien liittojen kanssa työvoiman kysyntää ja koulutustarjontaa. Käytännössä tämä tapahtuu erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tekemän erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen kautta. Lisäksi erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tulee terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan sopia ensihoitokeskuksen tehtävien hoitamisesta.

Erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta säädetään terveydenhuoltolain 43 §:ssä. Säännöksen mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on erikoissairaanhoidon yhteen sovittamiseksi tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Sopimus on laadittava kunnallisvaltuustokausittain. Sopimuksen toteutumista on arvioitava vuosittain yhteistyössä alueen kuntien ja sairaanhoitopiirien kesken sekä tehtävä siihen tarvittaessa muutokset. Sopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien kuntayhtymien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista. Työnjaon on edistettävä terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Työnjaossa on lisäksi varmistettava, että järjestämissopimuksen mukaan hoitoa antavassa toimintayksikössä on riittävät taloudelliset ja henkilöstövoimavarat sekä osaaminen.

Säännöksen mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Jos kuntayhtymät eivät pääse sopimukseen erikoissairaanhoidon järjestämisestä tai jos järjestämissopimus ei täytä edellä mainittuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta, jossa säädetään järjestämissopimuksen tarkemmista sisältövaatimuksista.

2.4.3.5 Terveydenhuollon keskittäminen

Terveydenhuoltolain 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä. Säännöksen mukaan osa sellaisista tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidoista, jotka harvoin esiintyvinä tai vaativina edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä investointeja laitteistoihin ja välineisiin terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi, kootaan suurempiin yksiköihin.

Terveydenhuoltolain 45 §:n mukaan valtakunnallisesti keskitettävä erikoissairaanhoito on koottava vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, mitkä valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista koskevat tehtävät säädetään yhden tai useamman valtakunnallisen toimijan hoidettaviksi. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien, joissa on yliopistollinen sairaala, on sovittava lain säännöksiä täydentävästi valtakunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä. Jos ne eivät pääse sopimukseen siitä, mihin sairaaloihin tai yksiköihin toiminto kootaan tai, jos sopimus ei täytä laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi tarkoitettuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä.

Säännöksen mukaan alueellisesti (kunkin erva-alueen sisällä) keskitettävä erikoissairaanhoito kootaan viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Lisäksi sairaaloiden tarkoituksenmukaista työnjakoa varten erikoissairaanhoitoa kootaan terveydenhuoltolain 50 §:n 3 momentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköihin. Lisäksi leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, kootaan kokonaisuudessaan niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Valtioneuvoston asetuksella säädetään edellä mainittua täydentävästi alueellisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä ja valtuuttaa alueellisia toimijoita. Alueellisesti keskitettävästä hoidosta ja toiminnan yhteen sovittamisesta sovitaan lain säännöksiä täydentävästi erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa.

Lakiin sisältyvien valtuuksien perusteella on annettu valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017). Käytännössä asetus koskee sellaisten tautitilojen hoidon kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin, jotka ovat suhteellisen harvinaisia tai joiden hoito on erityisen vaativaa. Asetuksella on säädetty erityisvastuita tietyille sairaanhoitopiireille valtakunnallisen ja alueellisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista varten, valtakunnallisesti sekä alueellisesti viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön keskitettävästä erikoissairaanhoidosta sekä muusta keskitettävästä erikoissairaanhoidosta.

Edellä kuvatun lisäksi terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kiireellisen hoidon keskittämisestä. Säännöksen mukaan Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Vaasan, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Laajan ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat kuitenkin väestön palvelutarpeen niin edellyttäessä perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen.

Terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan muiden kuin laajaa ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköä ylläpitävien sairaanhoitopiirien tulee ylläpitää ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa on valmius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon, keskussairaalan yhteydessä. Sairaanhoitopiirin erityisvastuualueella on kuitenkin aina järjestämissopimuksen nojalla oikeus sopia, että sen alueella toimivan sairaanhoitopiirin keskussairaalan yhteydessä toimivalle yhteispäivystyksen yksikölle voidaan muodostaa sen laajuinen ja toiminnallisesti monipuolinen päivystyksen yksikkö, jota palvelujen saavutettavuus, päivystyspisteiden väliset etäisyydet ja sairaanhoitopiirin väestön kielellisten oikeuksien toteuttaminen edellyttävät.

Säännöksen mukaan päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös synnytystoiminnan järjestämisen määrää koskevista edellytyksistä. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää luvan poiketa kyseisistä edellytyksistä, jos se on tarpeen palvelun saavutettavuuden tai potilasturvallisuuden vuoksi. Kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vastaanottotoiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon ja akuuttilääketieteen päivystysyksikön tehtävistä ja laatuvaatimuksista, poikkeuslupien myöntämisen tarkemmista edellytyksistä sekä päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvosto on antanut säännöksen nojalla asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017), jossa säädetään edellä mainituista seikoista.

Terveydenhuoltolain 45 ja 50 §:ää on tulkittu siten, että sairaanhoitopiiri, jonka tehtäväksi tietty terveydenhuollon palvelu on lailla tai asetuksella osoitettu, vastaa palvelun yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä päättää palvelujen tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, palvelun tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta ja viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä näissä palveluissa, jollei laissa toisin säädetä. Muilla sairaanhoitopiireillä ei ole päätösvaltaa kyseisistä palveluista, eivätkä ne saa tuottaa tai hankkia muualta mainittuja palveluja. Ne vastaavat kuitenkin osaltaan keskitettävien palveluiden rahoituksesta.

2.4.3.6 Valinnanvapaus ja rajat ylittävä terveydenhuolto

2.4.3.6.1 Valinnanvapaus kiireettömässä terveydenhuollossa

Kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään valinnanvapaudesta kiireettömässä hoidossa. Terveydenhuoltolain 48 §:n 1 momentin mukaan henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman. Henkilön valinta voi kohdistua samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen ja terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. Lain 48 §:n 2 momentin mukaan, jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita myös hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Lisäksi terveydenhuoltolain 47 §:n 2–4 momentissa säädetään valinnanvapaudesta tietyissä erityistilanteissa.

Terveydenhuoltolain 58 §:ssä säädetään henkilön kotikunnan tai kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin korvausvastuusta henkilön saadessa lain perusteella terveydenhuoltoa muun kunnan tai sairaanhoitopiirin toimintayksikössä. Pykälän mukaan, jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä.

Erikoissairaanhoidon valinnanvapaus on osaltaan synnyttänyt sairaanhoitopiirien perustamia yhtiöitä, joiden palveluihin hakeudutaan terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden perusteella muun kuin oman kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kautta. Tällaisiä yhtiöitä ovat muun muassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin omistamat Helsingin sydänsairaala Oy ja tekonivelleikkauksiin erikoistunut Coxa Oy. Nämä ovat laajentaneet toimintaansa myös muiden sairaanhoitopiirien alueella, ja tästä on aiheutunut sairaanhoitopiirien välille hoitoa ja korvauksia koskevia riitoja.

2.4.3.6.2 Rajat ylittävä terveydenhuolto

Suomessa asuvilla henkilöillä on oikeus hakeutua käyttämään terveyspalveluja toiseen Euroopan unionin (EU) jäsenvaltioon. Sama oikeus koskee myös Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvia valtioita ja Sveitsiä. Henkilöllä, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön perusteella vastaa, on oikeus saada toisessa valtiossa aiheutuneisiin sairaanhoidon kustannuksiin korvauksia Suomesta rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013, jäljempänä rajalaki) mukaisesti. Rajalaissa säädetään myös edellytyksistä, joiden täyttyessä henkilölle on hakemuksesta myönnettävä toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 883/2004 (jäljempänä sosiaaliturvan koordinaatioasetus) tarkoitettu ennakkolupa hakeutua hoitoon.

Vuodesta 2014 lukien sovellettavana olleella rajalailla on Suomessa pantu täytäntöön potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU (niin kutsuttu potilasdirektiivi). Lisäksi henkilön oikeudesta käyttää terveydenhuollon palveluja ja niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta on voimassa, mitä sosiaaliturvan koordinaatioasetuksessa ja sen täytäntöönpanomenettelystä annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 987/2009 säädetään. Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus ja pohjoismainen sosiaalipalvelusopimus täydentävät EU-lainsäädäntöä sairaanhoitokustannusten korvaamiseen liittyvien hallinnollisten menettelyjen osalta.

Rajalailla säädettiin ensimmäisen kerran kattavasti erilaisista hoitoon hakeutumisen, äkillisen sairastumisen sekä niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Lailla täsmennettiin myös Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon vastuita ja velvoitteita. Tilanteessa, jossa henkilö on maksanut itse kaikki ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai muusta terveyspalvelun käytöstä aiheutuneet kustannukset, maksaa Kansaneläkelaitos korvauksia henkilöasiakkaalle rajalain 3 luvun säännösten mukaisesti. Toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista maksettiin vuonna 2018 korvauksia noin 1,84 milj. euroa ja vuonna 2019 noin 2,41 milj. euroa. Vuonna 2018 ilman ennakkolupaa tapahtuneista toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista maksettiin korvauksia noin 468 000 euroa ja vuonna 2019 noin 358 000 euroa.

2.4.3.9 Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen järjestämisvastuu

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen ovat osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämiseen kuuluvia tehtäviä on määritelty eri tavoin. Yleisesti tehtävä on määritelty siten, että hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen järjestämiseen kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta sekä vähennetään näihin liittyviä eroja väestöryhmien välillä. Lisäksi ehkäistään sairauksia, tapaturmia, syrjäytymistä ja muita sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä parannetaan työ-, opiskelu-, ja toimintakykyä ja vahvistetaan yhteisöllisyyttä, osallisuutta ja turvallisuutta. Perustuslain 19 pykälän 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta koko julkisen vallan velvoitteeseen kehittää yhteiskunnan olosuhteita väestön terveyttä edistävään suuntaan.

Kuntalain 1 §:n mukaan kunnan on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestettävä palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Tämä tehtävä on otettava huomioon myös laadittaessa kuntalain 37 §:ssä tarkoitettua kuntastrategiaa.

Terveydenhuoltolain 2 luvussa säädetään terveydenhuoltoon sisältyvästä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistehtävästä, joka kattaa myös turvallisuuden edistämisen. Terveydenhuoltolain 11 § velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin ja laatia näistä kunnanvaltuustolle hyvinvointikertomus valtuustokausittain sekä määritellä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Kunnan eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Lisäksi kunnan on tehtävä yhteistyötä muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Jos sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestetty useamman kunnan yhteistoimintana, yhteistoiminta-alueen on osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen väliseen yhteistyöhön sekä sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissa. THL on määrittänyt hyvinvointikertomuksen minimitietosisällön kunnille ja alueille.

Terveydenhuoltolain 36 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti, ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen alueelliset strategiat ja suunnitelmat on valmisteltava yhteistyössä kuntien kanssa ottaen huomioon kunnan eri toimialojen toiminta. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa (34 §).

Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä ovat sosiaalihuoltolain 2 luvun mukaan eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytysten luominen sosiaalista hyvinvointia ja turvallisuutta edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin negatiivisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen.

Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu:

1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista;

2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi;

3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen.

Kunnallisten viranomaisten on sosiaalihuoltolain 8 §:n 1 momentin ja 9 §:n 1 momentin mukaan yhteistyössä seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden hyvinvointia sekä lasten ja nuorten hyvinvointia ja kasvuolosuhteita, sekä poistettava niitä koskevia epäkohtia ja ehkäistävä epäkohtien syntymistä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon alalle kuuluvat ennaltaehkäisevät ja muut toimet ovat keskeisiä myös turvallisuusuhkien pitkäjänteisessä torjumisessa. Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat keskeisiä turvallisuustoimijoita väkivallan ja tapaturmien ennalta ehkäisyssä, ongelmien varhaisessa tunnistamisessa ja niiden uusiutumisen ehkäisyssä sekä psykososiaalisen tuen ja kuntoutuksen tarjoamisessa. Perheväkivalta ja naisiin kohdistuva väkivalta sekä väkivaltainen radikalisoituminen ja ihmiskauppa ovat eräitä väkivallan muotoja, missä varhainen puuttuminen monialaisesti on tärkeää. Naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta tehty Euroopan neuvoston yleissopimus (SopS 52–53/2015) tuli Suomessa voimaan elokuussa 2015.

Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä. Lastensuojelulain (417/2007) 12 §:n mukaan kunnan tai useamman kunnan yhdessä on laadittava lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi ja kehittämiseksi kunnan tai kuntien toimintaa koskeva suunnitelma, joka hyväksytään kunkin kunnan kunnanvaltuustossa ja tarkistetaan vähintään kerran neljässä vuodessa. Suunnitelma on otettava huomioon kuntalain mukaista talousarviota ja -suunnitelmaa laadittaessa. Vammaispalvelulain 6 §:n mukaan sosiaalilautakunnan ja kunnan muiden viranomaisten on edistettävä ja seurattava vammaisten henkilöiden elinoloja sekä pyrittävä toiminnallaan ehkäisemään epäkohtien syntymistä ja poistamaan haittoja, jotka rajoittavat vammaisen henkilön toimintamahdollisuuksia ja osallistumista. Ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012, jäljempänä vanhuspalvelulaki), 5 §:n mukaan kunnan on laadittava suunnitelma toimenpiteistään ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Suunnittelussa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä. Suunnitelma on laadittava osana kunnan strategista suunnittelua. Suunnitelman hyväksyy kunnanvaltuusto ja se on tarkistettava valtuustokausittain. Mielenterveyslain (1116/1990) mukaan väestön elinolosuhteita tulee kehittää siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä.

Koska hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on monialaista toimintaa, sitä koskevaa sääntelyä sisältyy myös usean muun alan lainsäädäntöön. Kuntien ja sairaanhoitopiirien lisäksi hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämistyötä tekevät muun muassa aluehallintovirastot, maakuntien liitot sekä sosiaalialan osaamiskeskukset. Kunnan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tehtävät sovitetaan yhteen kuntastrategiassa ja niiden toimeenpanosta ja rahoituksesta päätetään toiminnan ja talouden suunnitelmassa. Kuntien ja kuntayhtymien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen pitkäjänteinen työ edellyttää kunnassa pysyviä, hallinnonalat ylittäviä yhteistyö- ja toimeenpanorakenteita. Ensisijainen vastuu hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä kuuluu kuntajohdolle. Hallinnonalat ylittävää operatiivista johtamista, asioiden valmistelua ja toimeenpanoa varten on suositeltu, että kunnat nimeävät eri toimialojen johtohenkilöistä koostuvan hyvinvointityöryhmän, jonka puheenjohtaja on kunnan johtoryhmän jäsen. Hyvinvointityöryhmän alaisuudessa sisältökysymysten valmistelussa ja toimeenpanossa toimii sisällöllisiä työryhmiä tai asiat valmistellaan sillä toimialalla, joka pääasiassa vastaa näistä asioista.

2.4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen nykytila

Vuoden 2020 alusta Manner-Suomessa on 294 kuntaa, jotka ovat vastuussa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta väestölleen. Kunnat ovat voineet siirtää sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon järjestämisvastuun yhteistoiminta-alueelle, joka voi olla kuntayhtymä tai perustua niin sanottuun vastuukuntamalliin (ks. vastuukuntamallista jäljempänä luku 2.7.6.1). Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan maakunnan (tai lähes maakunnan) kattavia vapaaehtoisia ja koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivia sote-kuntayhtymiä on 8 kappaletta. Niissä on mukana 65 kuntaa ja 897 651 asukasta. Yhteistoiminta-alueita on yhteensä 59 ja niissä on 220 kuntaa. Väestöstä noin 52 prosenttia asuu yhteistoiminta-alueilla. Perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastaa 33 kuntayhtymää, joissa on yhteensä 158 jäsenkuntaa. Osa kuntayhtymistä vastaa vain perusterveydenhuollosta. Vastuukuntamallin mukaisia yhteistoiminta-alueita on 26, ja niissä on mukana 62 kuntaa. Yhteensä 61 kuntaa ovat siirtäneet vain terveydenhuollon tai osia sosiaalihuollosta yhteistoiminta-alueelle. (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Kuntaliitto.)

Kunnista 74 järjestää sosiaali- ja terveyspalvelunsa itsenäisesti. Yli 20 000 asukkaan kuntia näistä on 23, ja Paras-puitelain väestöpohjavaatimuksen alle jää 51 kuntaa. Väestöstä merkittävä osa asuu suurissa kaupungeissa, jotka järjestävät ja tuottavat suuren osan palveluista itse. (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Kuntaliitto.)

Lisäksi 20 sairaanhoitopiiriä vastaa osaltaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Kehitysvammaisten erityishuollosta vastaa 16 erityishuoltopiiriä, joista 9 on sulautunut sairaanhoitopiiriin.

2.4.5 Sosiaali- ja terveydenhuolto Ahvenanmaalla

Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntö- valtaan. Sen perusteella niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin järjestämisestä vastaa Ahvenanmaan maakunnan hallituksen alainen Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomainen (Ålands hälso- och sjukvård, jäljempänä ÅHS).

ÅHS hoitaa keskitetysti maakunnassa terveydenhuollon palvelut ja sosiaalihuollosta vastaavat maakunnan 16 kuntaa. ÅHS hankkii osan erikoissairaanhoidosta ja kokonaan erityistason sairaanhoidon Manner-Suomen sairaanhoitopiireiltä tai ostopalveluna Ruotsista. Maakunta rahoittaa terveydenhuollon omasta budjetistaan ja kunnat rahoittavat sosiaalihuollon budjeteistaan.

2.4.6 Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottaminen ja ostopalvelut

Kuntalain 9 §:n mukaan kunta tai kuntayhtymä voi tuottaa järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Palvelusetelin käytöstä säädetään erikseen laissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009, jäljempänä palvelusetelilaki). Julkisen hallintotehtävän kunta voi kuitenkin antaa muulle kuin viranomaiselle vain, jos siitä erikseen lailla säädetään. Kunnan tai kuntayhtymän hankkiessa laissa säädettyjä palveluja muulta palvelujen tuottajalta, sillä säilyy kuntalain 8 §:n 2 momentissa tarkoitettu järjestämisvastuu. Tämän lisäksi palvelujen tuottajan vastuu palveluista määräytyy sen mukaan, mitä kuntalaissa tai muualla säädetään, sekä mitä kunta tai kuntayhtymä ja palvelujen tuottaja sopivat.

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:n mukaan kunta ja kuntayhtymä voivat järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät muun muassa hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Palvelun käyttäjälle voidaan antaa myös palveluseteli, jolla kunta tai kuntayhtymä sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan tai kuntayhtymän hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan tai kuntayhtymän päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti.

Palvelujen hankkimista yksityisiltä palveluntuottajilta rajoittaa perustuslain 124 §:n säännös, jonka mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle.

Kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (548/2016, jäljempänä rajoituslaki) annettu laki asettaa rajoituksia kuntien ja kuntayhtymien mahdollisuudelle tehdä ulkoistamissopimuksia. Lain tarkoituksena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia rajoitetaan ja turvataan tulevien uusien itsehallintoalueiden mahdollisuudet päättää palvelutuotannosta yhdenvertaisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtyessä niille. Lain mukaan mukaan kunnan tai kuntayhtymän tehdessä sopimuksen yksityisen yrityksen tai yhteisön kanssa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, olisi sopimuksessa oltava irtisanomislauseke, jos sopimuksen arvo on yli viisitoista prosenttia kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vuotuisista käyttömenoista ja sopimus on voimassa pitempään kuin vuoden 2025 loppuun.

Kuntataloustilaston 2018 tietojen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ostopalveluja oli vuonna 2018 karkeasti noin 17 prosenttia. Erityisen paljon ostopalveluja käytettiin seuraavissa sosiaalihuollon palveluissa: lastensuojelun laitos- ja perhehoito (noin 66 %), lastensuojelun avohuoltopalvelut (noin 31 %), ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan palvelut (noin 37 %), vammaisten ympärivuorokautisen hoivan palvelut (noin 51 %) ja muut vammaisten palvelut (noin 23 %). Perusterveydenhuollon avohoidossa ostopalveluja oli noin 8 prosenttia, perusterveydenhuollon suunhoidossa noin 7 prosenttia ja erikoissairaanhoidossa noin 6 prosenttia.

Manner-Suomessa oli vuonna 2017 yhteensä 150 järjestämisvastuussa olevaa kuntaa tai yhteistoiminta-aluetta, joista 27 (18 %) oli ulkoistanut terveysasematoiminnan joko kokonaan tai osittain. Järjestäjistä 13 oli ulkoistanut kyseiset palvelut kokonaan ja 14 osittain. Selvityksen ajankohtana, kaikista Suomen terveysasemista oli ulkoistettu 9,2 prosenttia. Raportissa kuvattujen ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli 6,8 prosenttia väestöstä ja kokonaisulkoistuksien piirissä oli 2 prosenttia väestöstä. Vuoden 2017 alkupuolella Päijät-Hämeessä ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli noin 54 prosenttia väestöstä. Seuraavaksi eniten väestöä ulkoistettujen terveysasemien piirissä oli Kymenlaakson (noin 23 %), Etelä-Pohjanmaan (noin 14 %) ja Keski-Suomen (noin 13 %) maakunnissa. (Terveysasemien ulkoistukset Suomessa - Tilanne alkuvuonna 2017. THL 2017) Vuoden 2017 tarkastelun perusteella terveysasemien ulkoistukset koskivat huomattavaa väestöosuutta vain muutaman maakunnan alueella.

Suomen Kuntaliiton keväällä 2019 kokoamien tietojen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisulkoistuksen oli tehnyt 13 kuntaa, joista kolmen osalta ulkoistussopimus on siirtynyt kuntayhtymälle, johon kunta on liittynyt sote-palvelujen järjestämiseksi tai tuottamiseksi. 6 kunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastasi kunnan tai kuntayhtymän ja yksityisen palveluntuottajan yhteisyritys. Lisäksi Meri-Lapissa oli ulkoistettu neljän kunnan perusterveydenhuolto ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin järjestämä erikoissairaanhoito kuntien ja yksityisen palveluntuottajan yhteisyritykselle. 2 kunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotti kaupungin omistama tytäryhtiö (Sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistukset 2019, Suomen Kuntaliitto – tilanne 4/2019.) Parhaillaan on valmistelussa myös mittavia kokonaisulkoistuksia muun muassa Päijät-Hämeessä.

Kuntataloustilaston tietojen perusteella vuoden 2018 asiakasmäärien mukaan tarkasteltuna ostopalveluita oli eri palveluissa seuraavasti:

Lastensuojelun avohuolto (0–20 -vuotiaat): yhteensä 54 883 lasta ja nuorta joista karkeasti noin 17 000 asiakasta (31 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä

Kodin ulkopuoliset sijoitukset kaikkiin sijoitusmuotoihin (0–20 -vuotiaat): yhteensä 18 544 lasta ja nuorta, joista karkeasti noin 12 250 asiakasta (66 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä. Kuntataloustiedoista ei ilmene, mitä laitos- ja perhehoidon yksityisten tuottamilla palveluilla tarkalleen ottaen tarkoitetaan. Tästä johtuen arvio on karkea.

Terveysasemien kokonaisulkoistukset: yhteensä noin 171 300 asiakasta yksityisten tuottamien palvelujen piirissä

Kehitysvammaisten ei-ympärivuorokautiset (ns. autettu asuminen) palvelut 8 664 asiakasta, joista noin 4 400 asiakasta (51 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä

Ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan palveluissa noin 44 000 asiakasta, joista noin 16 300 asiakasta (37 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä

Erikoissairaanhoidon palveluista psykiatrian asumispalveluja sai 7 484 henkilöä. Kaikista asiakkaista noin 6 800 eli 91 prosenttia asui yksityisten palveluntuottajien asumispalveluyksiköissä (avo- ja/tai laitosmuotoinen asuminen).

2.4.7 Palveluiden yhteensovittaminen ja eri palveluiden nykytila

Jotta eri sosiaali- ja terveyspalvelut muodostaisivat asiakkaan tai potilaan näkökulmasta toimivan kokonaisuuden, niitä on yhteen sovitettava (integraatio).

Useita palveluita toteutetaan myös sekä sosiaali- että terveydenhuollossa tai sekä perus- että erikoistasolla, tai ne voivat sijoittua useamman eri hallinnonalan välimaastoon. Tällaisia ovat esimerkiksi useat lasten, nuorten ja perheiden palvelut, iäkkäiden palvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut, ensihoito sekä vammaispalvelut, joita tarkastellaan tässä alaluvussa. Eri sosiaali- ja terveyspalvelujen tiiviin yhteensovittamisen lisäksi monien palvelujen järjestäminen edellyttää yhteistyötä kunnan muiden hallinnonalojen, valtion ja muiden toimijoiden kanssa.

2.4.7.1 Järjestämisen ja asiakastason integraatio

Järjestämisen integraatiosta on käytetty käsitteitä rakenteellinen integraatio, hallinnollinen integraatio tai väestötason integraatio. Sillä tarkoitetaan sellaista sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennetta, jossa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut on koottu yhden hallintorakenteen alle. Tällöin sekä sosiaali- että terveyspalvelujen, sisältäen sekä perus- että erikoistason palvelut, järjestämisestä vastaa yksi taho. Hallinnollisessa integraatiossa johtaminen ja rahoitus tulevat yhtä kanavaa pitkin.

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta.

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä ei säädetä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatiosta. On kuitenkin joitakin säännöksiä, jotka osaltaan edistävät järjestämisen integraatiota tai ainakin edistävät palvelujen suunnittelua yksittäistä kuntaa suuremmalla alueella.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden integraatio on ollut pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksien tavoitteena. Paras-uudistuksessa pyrittiin integroimaan perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Paras-puitelain 5 §:ssä säädettiin aluksi, että kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, oli oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Väestöpohjavelvoitteesta säädettiin poikkeuksia muun muassa harvaan asuttujen alueiden osalta. Vuonna 2011 lakia muutettiin siten, että väestöpohjavelvoite koski kaikkia sosiaalihuollon palveluja. Lain yhteistoimintavelvoitetta on jatkettu vuoden 2023 loppuun saakka lailla eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta (1436/2015). Lain tarkoituksena on estää epätarkoituksenmukaiset ja mahdollisesti palvelujen saatavuutta vaarantavat yhteistoimintajärjestelyjen purkamiset ennen sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan rakenneuudistuksen voimaantuloa.

Erikoissairaanhoidon tasolla hallinnollista integraatiota toteuttavat edellä kuvatut (ks. s. 43 - 44) samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien terveydenhuollon järjestämissuunnitelma sekä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien järjestämissopimus.

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon substanssilainsäädännössä on säännöksiä, jotka edistävät osaltaan asiakkaan palvelujen yhteensovittamista yksilötasolla. Sosiaalihuoltolain 42 §:ssä säädetään, että sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi pääsääntöisesti omatyöntekijä. Omatyöntekijän tulee tukea asiakasta tämän omien ja asiakassuunnitelmassa asetettujen tuen tarpeisiin vaikuttavien tavoitteiden saavuttamisessa sekä omien voimavarojen vahvistamisessa ja käyttämisessä. Vastaavasti lastensuojelulain (417/2007) 13 b §:ssä säädetään, että lastensuojelun asiakkaana olevalle lapselle on nimettävä hänen asioistaan vastaava sosiaalityöntekijä. Omatyöntekijällä tai vastuutyöntekijällä on tärkeä rooli asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa ja yhteistyössä eri tahojen kanssa.

Voimassa olevassa lainsäädännössä on myös useita säännöksiä sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten yhteistyövelvoitteista. Sosiaalihuoltolain 41 §:ssä säädetään monialaisesta yhteistyöstä asiakkaan palvelutarvetta arvioitaessa ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa. Terveydenhuoltolain 32 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä. Lisäksi muun muassa lastensuojelulain 14 §:ssä säädetään moniammatillisen asiantuntemuksen turvaamisesta, työterveyshuoltolain (1383/2001) 12 §:ssä yhteistyöstä työterveyshuollossa, ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä vanhuspalvelulain 4 §:ssä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi ja vammaispalvelulain 12 §:ssä yhteistyöstä vammaisten henkilöiden olosuhteiden edistämiseksi.

Voimassa olevassa lainsäädännössä on ainakin seuraavat säännökset erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaille laadittavista suunnitelmista, joilla on myös merkitystä asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa:

potilaslain, 4 a §:n mukainen suunnitelma tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta

sosiaalihuollon asiakaslain, 7 §:n mukainen palvelu- ja hoitosuunnitelma

sosiaalihuoltolain 39 §:n mukainen asiakassuunnitelma

vanhuspalvelulain16 §:n mukainen palvelusuunnitelma

vammaispalvelulain 3 a §:n 2 momentin mukainen palvelusuunnitelmaa

lastensuojelulain 30 §:n mukainen asiakassuunnitelma ja sitä tarvittaessa täydentävä hoito- ja kasvatussuunnitelma 30 a §

toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 10 §:n 2 momentin mukainen suunnitelma toiminnasta asiakkaan itsenäisen suoriutumisen edistämiseksi

päihdehuoltolain (41/1986) perusteella laadittava kuntoutussuunnitelma

omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 7 §:n mukainen hoito- ja palvelusuunnitelma.

Asiakkaalle laadittava asiakas-, palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma laaditaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa asiakkaan palvelutarpeen tai hoidon tarpeen arvioinnin pohjalta. Suunnitelman laatiminen tukee tavoitteellisen ja suunnitelmallisen sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamista. Suunnitelmassa voidaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa sopia siitä, mihin toiminnan aikana pyritään ja kuinka tavoitteen saavuttamiseksi edetään. Suunnitelma sisältää arvioinnin asiakkaan hoidon tai palvelujen tarpeesta, suunnitellun hoidon tai palvelut, hoidon tai palvelujen toteuttamisen aikataulun ja tavoitteet. Suunnitelmaa voidaan toiminnan edistyessä muuttaa joustavasti asiakkaan tarpeiden tai olosuhteiden muutoin muuttuessa. Suunnitelma ei ole muutoksenhakukelpoinen päätös. Suunnitelmia on nykyisin tehty myös yhteistyössä eri sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden toimijoiden kesken asiakkaan suostumuksella.

2.4.7.2 Lasten, nuorten ja perheiden palvelut

2.4.7.2.1 YK:n lapsen oikeuksien sopimus

YK:n lapsen oikeuksien sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Sopimuksen tavoitteena on turvata lasten hyvän elämän ja kasvun perusedellytykset. Sopimuksessa on neljä keskeistä yleisperiaatetta: lapsen etu (3 artikla 1 kohta), lapsen oikeus saada näkemykset huomioon otetuiksi (12 artikla), syrjinnän kielto (2 artikla) ja lapsen oikeus elämään, henkiinjäämiseen ja kehittymiseen (6 artikla). Nämä yleisperiaatteet tulee huomioida myös muiden sopimuksen takaamien oikeuksien tulkinnassa, ja sopimusvelvoitteita on syytä tulkita kokonaisuutena.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisellä on keskeinen merkitys YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen asettamien sopimusvelvoitteiden täyttämisessä. Sopimuksen 3 artiklan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Julkisen vallan järjestämisvastuu on keskeinen myös esimerkiksi turvattaessa lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan (24 artikla) sekä lapsen oikeudetta hänen ruumiillisen, henkisen, hengellisen, moraalisen ja sosiaalisen kehityksensä kannalta riittävään elintasoon (27 artikla). Sopimuksessa on kiinnitetty myös erityistä huomiota eri syistä haavoittuvassa asemassa olevien lasten asemaan, esimerkiksi vammaisten lasten oikeuksia koskevassa 23 artiklassa sekä vähemmistöryhmiin kuuluvien lasten oikeuksia koskevassa 30 artiklassa.

2.4.7.2.2 Neuvolapalvelut

Terveydenhuoltolain 15 §:n mukaan kunnan on järjestettävä neuvolapalvelut alle oppivelvollisuusikäisille lapsille ja heidän perheilleen. Suomessa oli tilastokeskuksen mukaan vuoden 2019 lopussa 375 000 alle kouluikäistä lasta. 99,5 prosenttia heistä oli perusterveydenhuollon neuvolapalvelujen piirissä. Varhaiskasvatukseen osallistui noin 74 prosenttia 1–6-vuotiaista lapsista. Varhaiskasvatukseen osallistuvien lasten osuuksissa oli suuria ikäryhmittäisiä eroja: alle 1-vuotiaista varhaiskasvatukseen osallistui prosentti, kaksivuotiaista 66 prosenttia ja viisivuotiaista lähes 89 prosenttia. (THL Tilastoraportti 32/2019.)

2.4.7.2.3 Opiskeluhuolto

Opiskeluhuollolla tarkoitetaan oppilas- ja opiskelijahuoltolain (1287/2013) 3 §:n 1 momentin mukaan oppilaiden ja opiskelijoiden oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa kouluissa ja oppilaitoksissa. Opiskeluhuollosta säädetään myös perusopetuslaissa (628/1998), lukiolaissa (714/2018) ja ammatillisesta koulutuksesta annetussa laissa (531/2017).

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 3 momentin mukaan opiskeluhuoltoon sisältyvät perusopetuslaissa tarkoitetun opetuksen järjestäjän ja lukiolaissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän hyväksymän opetussuunnitelman mukainen ja ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän päättämä opiskeluhuolto sekä opiskeluhuollon palvelut, joita ovat koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ja opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut. Opiskeluhuollon tavoitteena on edistää oppilaiden ja opiskelijoiden oppimista, terveyttä, hyvinvointia ja osallisuutta, ehkäistä ongelmien syntymistä, edistää koulu- tai oppilaitosyhteisön ja koulu- tai opiskeluympäristön hyvinvointia, terveellisyyttä ja turvallisuutta, esteettömyyttä, yhteisöllistä toimintaa sekä kodin ja koulun tai oppilaitoksen välistä yhteistyötä sekä turvata varhainen tuki sitä tarvitseville. Opiskeluhuoltotyö sisältää sekä yhteisöllistä että yksilökohtaista työtä, ja opiskeluhuollon henkilöstö toteuttaa näitä molempia.

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 1 momentin mukaan opetuksen tai koulutuksen järjestäjä vastaa siitä, että opetussuunnitelman mukainen tai ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitettuun koulutuksen järjestäjän päätökseen perustuva opiskeluhuoltosuunnitelma toteutuu. Opetuksen tai koulutuksen järjestäjän on järjestettävä opiskeluhuolto yhteistyössä opetustoimen ja sosiaali- ja terveystoimen opiskeluhuoltopalveluista vastuussa olevien viranomaisten kanssa siten, että opiskeluhuollosta muodostuu toimiva ja yhtenäinen kokonaisuus. Koulun tai oppilaitoksen sijaintikunta on velvollinen järjestämään opiskeluhuollon palvelut alueensa esi- ja perusopetuksessa sekä lukioissa ja ammatillisessa koulutuksessa oleville oppilaille ja opiskelijoille heidän asuinpaikastaan riippumatta. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:ssä sekä lain 23 §:n nojalla annetussa valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (esim. 7 § ja 9 §2 mom.). Opiskeluhuollon kuraattoritoiminta on samalla sosiaalihuoltolain 14 §:n mukainen kunnallinen sosiaalipalvelu.

Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto toteutuvat aina terveydenhuoltolain mukaisesti terveydenhuollon palveluina. Kunta voi päättää, minkä hallintokunnan alaisuudessa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään. Lisäksi yksityinen opetuksen tai koulutuksen järjestäjä tai valtio voivat oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 2 momentin mukaan järjestää kuraattori- ja psykologipalveluja osittain tai kokonaan omana toimintanaan ja omalla kustannuksellaan, ja kunta voi tukea opetuksen tai koulutuksen järjestäjää kuraattori- ja psykologipalvelujen järjestämisessä. THL:n opiskeluhuollon psykologiselvityksiin perusopetuksessa ja toisella asteella vuosina 2018 ja 2019 vastanneista psykologeista 64–66 prosenttia työskenteli kuntien opetustoimen alaisuudessa ja 22–24 prosenttia terveystoimessa. Vastaavasti THL:n vuosina 2018 ja 2019 toteuttamien kuraattorityön selvitysten vastaajista 70–86 prosentilla kuraattoreista työnantajana oli kunnan opetustoimi ja 18–20 prosentilla sosiaalitoimi. Kyselyyn vastanneita työskenteli myös yksityisen opetuksen järjestäjän, koulutuskuntayhtymien ja valtion palveluksessa sekä itsenäisinä ammatinharjoittajina. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.)

Opiskeluhuollon palvelujen toteutuminen edellyttää, että palvelut ovat oppilaiden ja opiskelijoiden sekä heidän perheidensä helposti saavutettavissa. Palvelujen tulisi olla käytettävissä pääsääntöisesti koulu- tai opiskelupäivän aikana. Kouluterveydenhuolto sekä opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään esi- ja perusopetuksessa oleville oppilaille vakiintuneesti koulussa tai sen välittömässä läheisyydessä (kävelyetäisyys koulusta) lukuun ottamatta suun terveydenhuoltoa (terveydenhuoltolaki 16.2 § 4 k) ja erikoistutkimuksia (terveydenhuoltolaki 16.2 § 6 k), joita ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista järjestää erillään muusta suun terveydenhuollosta ja erikoistutkimuksista. Myös toisen asteen opiskelijoiden opiskeluhuollon palvelut järjestetään pääsääntöisesti oppilaitoksissa, mutta niitä voidaan tarjota myös esimerkiksi keskitetyssä opiskeluhuollon toimipisteessä. Edellä kuvatusta ei kuitenkaan ole nimenomaisesti säädetty.

Perusopetuksen sekä samalla opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli opetushallituksen tilastopalvelun (https://vipunen.fi) mukaan vuonna 2019 yli 550 000 lasta ja nuorta, lukiossa opiskeli 67 500 ja ammatillisessa koulutuksessa 48 000 alle 18-vuotiasta. Opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli siten vuonna 2019 yhteensä yli 665 000 alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Kun alle kouluikäisiä oli lisäksi tilastokeskuksen mukaan 31.12.2019 385 000, kunnan järjestämien universaalien perusterveydenhuollon ja opetustoimen palvelujen piirissä oli vuoden 2019 lopulla yli miljoona alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Tämän lisäksi toisella asteella, lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa, opiskeli yli 360 000 18-vuotta täyttänyttä opiskelijaa, jotka myös ovat opiskeluhuollon palvelujen piirissä. Ammattikorkeakouluissa ja yliopistoissa vuonna 2019 opiskelleet 289 000 opiskelijaa olivat oikeutettuja opiskeluterveydenhuollon palveluihin.

2.4.7.2.4 Lastensuojelupalvelut

Lastensuojelulain 1 §:n mukaan lastensuojelun tarkoituksena on turvata lapsen oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun. Kunnan on huolehdittava lastensuojelulain nojalla sekä ehkäisevän että lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun järjestämisestä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää.

Ehkäisevä lastensuojelu tarkoittaa lastensuojelulain 3 a §:n mukaan suunnitelmallista ja tavoitteellista toimintaa, jolla edistetään ja turvataan lasten ja nuorten kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä tuetaan vanhemmuutta. Ehkäisevää lastensuojelua toteutetaan myös kunnan peruspalveluissa kuten äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä muussa terveydenhuollossa, päivähoidossa, opetuksessa ja nuorisotyössä.

Lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun piiriin tullaan silloin, kun ehkäisevän lastensuojelun keinot tai sosiaalihuoltolain mukaiset palvelut eivät riitä turvaamaan lapsen turvallisuutta ja tervettä kehitystä. Lapsi- ja perhekohtaiseen lastensuojeluun kuuluvat asiakassuunnitelman tekeminen, avohuollon tukitoimien järjestäminen, lapsen kiireellinen sijoitus ja huostaanotto sekä niihin liittyvä sijaishuolto ja jälkihuolto. (Lastensuojelulaki 3 §.) Lastensuojelulaissa tarkoitettu huostaanotto on aina viimesijainen toimenpide. Lastensuojelulain 75 §:n 3 momentin mukaan velvollisuus jälkihuollon järjestämiseen päättyy viimeistään, kun nuori täyttää 25 vuotta.

2.4.7.2.5 Yhteistyövelvoitteet

Kunnan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyövelvoitteista säädetään sosiaalihuoltolaissa, terveydenhuoltolaissa, lastensuojelulaissa, opetustoimen laeissa sekä eräissä muissa laeissa. Terveydenhuoltolain 15 §:n 3 momentin mukaan kunnan perusterveydenhuollon on neuvolapalveluja järjestäessään toimittava yhteistyössä varhaiskasvatuksesta vastaavien tahojen kanssa. Varhaiskasvatuslain (540/2018) 7 §:ssä säädetään vastaavasti varhaiskasvatuksen velvollisuudesta toimia yhteistyössä neuvolatoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta sekä lastensuojelusta ja muusta sosiaalihuollosta vastaavien tahojen kanssa. Kunnan perusterveydenhuollosta vastaavan viranomaisen on terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaan osallistuttava perusopetuslain 15 §:n ja lukiolain 12 §:n mukaisen opetussuunnitelman sekä ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n mukaisen koulutuksen järjestäjän päättämän opiskeluhuollon järjestämistapojen laatimiseen siltä osin kuin ne koskevat opiskeluhuoltoa sekä oppilaitoksen ja kodin välistä yhteistyötä. Koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa järjestäessään kunnan on toimittava yhteistyössä vanhempien ja huoltajien kanssa sekä muun opiskeluhuolto- ja opetushenkilöstön ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 4 momentin mukaan opiskeluhuoltoa toteutetaan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen monialaisena suunnitelmallisena yhteistyönä opiskelijoiden ja heidän huoltajiensa sekä tarvittaessa muiden yhteistyötahojen kanssa. Laissa säädetään myös tarkemmista yhteistyövelvoitteista.

2.4.7.8 Iäkkäiden palvelut

Tilastokeskuksen vuoden 2018 väestötietojen mukaan vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 jo noin 26 prosenttia väestöstä eli noin 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Vuonna 2030 isossa osassa kunnista vähintään joka neljäs asukas on 75 vuotta täyttänyt tai vanhempi.

Vanhuspalvelulaki täydentää sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislainsäädäntöä. Lain tarkoituksena on sen 1 §:n mukaan tukea ikääntyneen väestön hyvinvointia sekä parantaa sen mahdollisuutta osallistua elinoloihinsa vaikuttavien päätösten valmisteluun ja palvelujen kehittämiseen kunnassa. Lisäksi lain tarkoituksena on parantaa iäkkään henkilön mahdollisuutta saada laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä vahvistaa hänen mahdollisuuttaan vaikuttaa hänelle järjestettävien palvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan (HE 240/2014 vp, s.3).

Vanhuspalvelulaki ei sisällä säännöksiä iäkkäälle henkilölle järjestettävistä palveluista lukuun ottamatta lain 12 §:ssä tarkoitettuja hyvinvointia edistäviä ja ennaltaehkäiseviä palveluja. Iäkkäiden henkilöiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään ensisijaisesti ja pääosin yleislakien eli sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain nojalla.

Vanhuspalvelulaki on nimensä mukaisesti integroitua lainsäädäntöä ja määrittelee lainsäädännölliset raamit iäkkäiden palvelujen toteuttamiselle sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Laissa säädetään (4 §) myös kunnan muilla toimialoilla tehtävästä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä yhteistyöstä kunnassa toimivien muiden tahojen kanssa.

THL:n vanhuspalvelujen tilaa koskevan seurannan mukaan vanhuspalveluissa oli yhteensä 98 900 asiakasta seurantaviikolla toukokuussa 2018. Heistä 56 prosenttia sai palvelunsa kotihoidosta ja 44 prosenttia ympärivuorokautisesta hoidosta. Asiakasmäärät kasvoivat voimakkaasti kotihoidossa. Neljän vuoden aikana kotihoidon asiakasmäärä kasvoi 7 500 asiakkaalla. Ympärivuorokautisessa hoidossa oli seurantaviikolla 43 100 asiakasta. Asiakasmäärä oli laskenut neljän vuoden aikana 3 100 asiakkaalla. Palvelurakennemuutoksen seurauksena vanhainkotihoitoa on korvannut tehostettu palveluasuminen ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoito on vähentynyt.

Ympärivuorokautinen hoito on elämän loppuvaiheen hoitoa. Hoito kohdentuu erityisesti edennyttä muistisairautta sairastaville. Asiakkaista 95 prosentilla on muistisairaus tai muistioireita. Hoito pyritään entistä useammin toteuttamaan siten, että asiakkaan on mahdollista saada myös palliatiivinen ja saattohoito omassa hoitoyksikössään.

2.4.7.9 Vammaispalvelut

YK:n vammaisyleissopimus

YK:n vammaisyleissopimuksen tarkoituksena on edistää, suojella ja taata kaikille vammaisille henkilöille täysimääräisesti ja yhdenvertaisesti kaikki ihmisoikeudet ja perusvapaudet. Tämän toteutumiseksi sopimusvaltiot ovat sitoutuneet muun muassa toteuttamaan kaikki asianmukaiset lainsäädännölliset, hallinnolliset ja muut toimet yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien täytäntöön panemiseksi ja toteuttamaan kaikki asianmukaiset, myös lainsäädännölliset, toimet vammaisia henkilöitä syrjivien säädösten, määräysten, tapojen ja käytäntöjen muuttamiseksi tai poistamiseksi.

Vammaissopimus koostuu 50 artiklasta ja sen valinnainen pöytäkirja 18 artiklasta. Vammaissopimuksen 1–9 artiklat sisältävät määräykset sopimuksen tarkoituksesta, yleisistä periaatteista ja velvoitteista, tasa-arvosta ja yhdenvertaisuudesta, vammaisista naisista ja lapsista, tietoisuuden lisäämisestä ja esteettömyydestä sekä sopimusta koskevien käsitteiden määritelmät. Nämä artiklat on huomioitava läpileikkaavasti kaikkia muita artikloja sovellettaessa. Muut yleissopimuksen artiklat sisältävät tarkempia määräyksiä yleissopimuksen edellyttämistä kansallisista toimenpiteistä sekä määräyksiä kansainvälisestä yhteistyöstä, kansallisesta valvontajärjestelmästä, yleissopimuksen kansainvälisestä valvontajärjestelmästä ja sopimuspuolten kokouksesta.

Vammaissopimuksen tarkoituksena on kattaa vammaisuuden käsite mahdollisimman laajalti sekä ottaa huomioon mahdolliset yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset. Tarkoituksena ei ole rajata minkäänlaista vammaisuutta yleissopimuksen soveltamisen ulkopuolelle. Vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely. Vammaissopimuksen 1 artiklan 2 kohdan mukaan vammaisiin henkilöihin kuuluvat ne henkilöt, joilla on sellainen pitkäaikainen ruumiillinen, henkinen, älyllinen tai aisteihin liittyvä vamma, joka voi vuorovaikutuksessa erilaisten esteiden kanssa estää heidän täysimääräisen ja tehokkaan osallistumisensa yhteiskuntaan yhdenvertaisesti muiden kanssa.

Osallisuus, syrjintäkielto, esteettömyys ja saavutettavuus ovat vammaissopimuksen johtavia periaatteita. Yleissopimuksen 4 artikla korostaa vammaisten henkilöiden ja heitä edustavien järjestöjen osallistamista ja osallistumista kaikkeen heitä koskevaan päätöksentekoon. Yhdenvertaisuutta koskeva 5 artikla on tärkeä sopimuksen määräysten toteutumiseksi erityisesti kohtuullisten mukautusten ja muiden positiivisten erityistoimien toteuttamisessa. Vammaisten henkilöiden tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi tehtäviä tarpeellisia erityistoimia ei pidetä syrjintänä eikä syrjivinä.

Vammaissopimuksen 19 artikla (eläminen itsenäisesti ja osallisuus yhteisössä) korostaa vammaisen henkilön itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta ja osallisuutta sekä riittävien palvelujen, erityisesti henkilökohtaisen avun, merkitystä oikeuksien toteutumisessa. Lisäksi sosiaalihuoltoon ja vammaispalveluihin liittyviä artikloita ovat muun muassa 12 artikla (yhdenvertaisuus lain edessä), 20 artikla (henkilökohtainen liikkuminen), 24 artikla (koulutus), 26 artikla (kuntoutus) ja 27 artikla (työ ja työllistyminen) sekä 28 artikla (riittävä elintaso ja sosiaaliturva).

Vammaissopimus määrittelee vammaispolitiikan kansainvälisessä yhteisössä hyväksytyt lähtökohdat ja tarjoaa eri toimijoille yhteisen arvopohjan ja käsitteistön. Se määrittelee myös ne kriteerit, joita vasten suomalaisia vammaispalveluja arvioidaan kansallisesti ja kansainvälisesti. Vammaissopimus määrittää perusoikeussääntelyn ohella lähtökohdat erityisesti vammaispalveluja koskevan lainsäädännön uudistamiselle.

Vammaispalveluiden nykytila

Vammaisten henkilöiden palvelujen tarpeessa on suuria yksilöllisiä eroja. Osalla vammaisista henkilöistä palvelujen kokonaisuuteen kuuluu monenlaisia palveluja ja tukitoimia, joiden järjestäjinä ja tuottajina voi olla useita eri toimijoita. Erityisen tärkeää on arvioida vammaisen henkilön tarpeita, palveluja ja tukea integroituna kokonaisuutena silloin, kun vammaisella henkilöllä on monialaisia ja vaativia avun ja tuen tarpeita. Myös esimerkiksi silloin, kun kyseessä on vammainen lapsi, koko perheen tarvitsemat palvelut ja tuki on tärkeää sovittaa yhteen ja muodostaa niistä toimiva kokonaisuus yleis- ja tarvittaessa erityislainsäädännön mukaisesti. Vammaisen lapsen tilanne voi edellyttää useiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden, varhaiskasvatuksen ja esi- ja perusopetuksen toimijoiden sekä Kansaneläkelaitoksen välistä yhteistyötä.

Palvelutarpeen monipuolinen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen ovat tärkeitä vaiheita, sillä vammaisen henkilön palveluja koskevat päätökset ovat usein pitkäaikaisia ja niistä aiheutuu usein merkittävät kustannukset. Osaavan moniammatillisen henkilöstön yhteistyö on keskeisessä asemassa, jotta palvelut kohdentuvat oikein ja palvelukokonaisuudesta tulee vammaisen henkilön tarpeiden kannalta tarkoituksenmukainen.

Yleisten, koko väestölle tarkoitettujen palvelujen on vastattava myös sellaisiin vammaisen henkilön tuen tarpeisiin, jotka johtuvat esimerkiksi päihteiden käytöstä, mielenterveysongelmista taikka lähisuhde- tai perheväkivallasta. Vammaisten, kuten muidenkin henkilöiden tarvitsemat sosiaalipalvelut, järjestetään ensisijaisesti osana yleisiä palveluja sosiaalihuoltolain perusteella.

Silloin kun yleiset peruspalvelut eivät ole riittäviä tai sopivia ja vammaisen henkilön kohdalla täyttyvät erityiset laissa säädetyt edellytykset, palveluja annetaan tarvittaessa erityislainsäädännön perusteella. Vammaisten henkilöiden sosiaalihuollon erityispalveluista säädetään vammaispalvelulaissa ja kehitysvammalaissa. Kehitysvammalain mukaisen erityishuollon järjestämisvastuuta koskevaa sääntelyä on kuvattu tarkemmin edellä luvussa 2.4.2.2.

Vammaispalvelulaissa vammaisella henkilöllä tarkoitetaan lain 2 §:n mukaan henkilöä, jolla vamman tai sairauden johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista. Vammaisuus tai vaikeavammaisuus määritellään vammaispalvelulaissa tai -asetuksessa erikseen jokaisen palvelun ja tukitoimen kohdalla. Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja.

Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammalaissa olevan terveydenhuoltoa koskevan säännöksen perusteella terveydenhuoltoa toteutetaan kuitenkin edelleen osin erityishuoltona.

THL:n vuonna 2012 tekemän erillisselvityksen mukaan vammaispalvelulain mukaisten palveluiden ja kehitysvammalain mukaisten erityishuollon palvelujen asiakkaita on noin 2 prosenttia väestöstä eli noin 110 000 – 120 000 henkilöä. Heistä kehitysvammaisia henkilöitä on 23 000 – 25 000. Kehitysvammaisista henkilöistä entistä useammat saavat sekä kehitysvammalain että vammaispalvelulain mukaisia palveluja. (Nurmi-Koikkalainen 2013, THL:n kuntakysely 2014.) Erityispalveluja saavien osuus väestöstä ja erityispalvelujen tarve vaihtelevat kunnittain. Erityispalvelujen tarpeeseen vaikuttaa esimerkiksi peruspalvelujen saatavuus ja laatu sekä asuin- ja elinympäristön esteettömyys.

Vammaispalveluja järjestetään tavanomaisiin elämän toimintoihin. Näihin katsotaan kuuluvan muun muassa asuminen, työssä käyminen, opiskelu, osallistuminen, liikkuminen, asioiminen ja vapaa-ajan viettoon kuuluvat toiminnot. Vammaispalvelulain mukaisten palvelujen ja tukitoimien järjestäminen ei perustu diagnoosiin, vaan henkilön vammasta tai sairaudesta aiheutuvaan tarpeeseen. Palvelut järjestetään yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman perusteella. Palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa lähiomaisen ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Vammaispalvelulakiin (4 §) sisältyy 1.9.2009 voimaan tullut säännös vammaispalvelulain ensisijaisuudesta suhteessa kehitysvammalakiin.

Kårkulla samkommun tarjoaa ruotsinkielisiä erityishuollon palveluja koko maassa. Kårkullan jäsenkunnilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta käyttää Kårkullan palveluja. Käytännössä Kårkulla samkommun kuitenkin tuottaa valtaosan ruotsinkielisistä erityishuollon palveluista. Muiden kuin erityishuollon palvelujen osalta ei ole voimassa vastaavia säännöksiä ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen keskittämisestä tai kuntien välisestä yhteistyöstä. Kaksikieliset kunnat järjestävät vammaispalvelulain mukaiset palvelut ruotsinkielisille vammaisille henkilöille.

2.4.7.10 Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Päihdehuollon järjestäminen osana sosiaalihuoltoa perustuu sosiaalihuoltolain 24 §:ään. Säännöksen mukaan sosiaalihuoltolain mukaiseen päihdetyöhön kuuluu ohjaus ja neuvonta, päihteiden ongelmakäyttäjille, heidän omaisilleen ja muille läheisilleen suunnatut päihdehuollon erityispalvelut ja muut sosiaalihuoltolain 14 §:n mukaiset päihteettömyyttä tukevat ja päihteiden ongelmakäytön vuoksi tarvittavat sosiaalipalvelut. Päihdetyöstä säädetään myös päihdehuoltolaissa. Sen 3 §:n mukaan kuntien tulee järjestää päihdehuolto kunnassa ilmenevän tarpeen mukaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa että päihdehuollon erityispalveluina. Arviointiperusteena on avun, tuen tai hoidon tarve (HE 164/2014 vp, s. 30). Vastaavasti sosiaalihuoltolain 25 §:n mukaiseen mielenterveystyöhön kuuluvat sosiaalipalveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä sosiaalihuollon mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan 14 §:n mukaisia yksilön mielenterveyttä tukevia sosiaalipalveluja.

Terveydenhuoltolaissa säädetään myös mielenterveys- ja päihdetyöstä osana perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa. Terveydenhuoltolain 27 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluu terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveydenhäiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Päihdetyöhön kuuluu 28 §:n mukaan terveydenhuollon palveluihin sisältyvä ohjaus ja neuvonta, joka koskee päihteettömyyttä suojaavia ja sitä vaarantavia tekijöitä sekä päihteisiin liittyviä terveyttä ja turvallisuutta vaarantavia tekijöitä, sekä päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut. Mielenterveystyöstä säädetään myös mielenterveyslaissa. Sen 1 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluvat toisaalta mielenterveyspalvelut ja toisaalta väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. Mielenterveyspalveluja ovat mielenterveyden häiriöitä poteville henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan sairautensa tai häiriönsä vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.

2.4.7.11 Ensihoito

Terveydenhuoltolain 39 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Se voi järjestää palvelun alueellaan (tai osassa sitä) hoitamalla toiminnan itse, yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa tai hankkimalla sen muulta palvelun tuottajalta. Sairaanhoitopiireistä kuusi kappaletta tuottaa ensihoitopalvelun omana toimintanaan ja pelastuslaitos osallistuu ensihoitopalvelun tuottamiseen 14 sairaanhoitopiirissä. Seitsemässä sairaanhoitopiirissä on oman ja pelastuslaitoksen tuottaman ensihoidon lisäksi myös yksityisiä ensihoidon palveluntuottajia.

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän laatima ensihoidon palvelutasopäätös määrittelee ensihoitopalvelun tuottamistavan, palvelun sisällön, ensihoitopalveluun osallistuvilta edellytettävän koulutuksen, erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen valmistelemat tavoitteet ajasta, jossa väestö tavoitetaan sekä muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat.

Terveydenhuoltolain 40 §:n mukaan ensihoitopalveluun sisältyy äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi ja kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella (pois lukien meripelastuslaissa (1145/2001) tarkoitetut tehtävät) sekä tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön. Siihen sisältyvät myös äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan jatkohoitoon liittyvät siirrot, silloin kun potilas tarvitsee siirron aikana vaativaa ja jatkuvaa hoitoa tai seurantaa. Näiden lisäksi tehtäviin kuuluvat ensihoitovalmiuden ylläpitäminen, tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin, osallistuminen alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa sekä virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Ensihoitopalvelun järjestäjien on tehtävä myös hyvin kiinteää yhteistyötä muiden yhteiskunnan turvallisuudesta vastaavien viranomaisten kanssa. Tämä korostuu erityisesti viranomaisyhteistyössä ja moniviranomaistehtävien hoitamisessa. Sujuvaa viranomaisyhteistyötä edistetään muun muassa viranomaisten yhteiskäyttöisillä tietojärjestelmillä.

Terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävänä on valmistella ensihoidon palvelutasopäätökseen kuuluvat tavoitteet ajasta, jossa väestö sen erityisvastuualueella tavoitetaan, ottaen huomioon väestön ennakoitu palvelutarve, alueen sosiaali- ja terveystoimen päivystysrakenne ja erityisvastuualueen ensihoidon voimavarat. Jokainen sairaanhoitopiiri päättää palvelutasopäätöksestään itsenäisesti. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on lisäksi vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä, sovittaa yhteen ensihoitopalveluun kuuluvat potilassiirrot, suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan, sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet, yhdessä muiden erityisvastuualueiden kanssa valmistella ja yhteen sovittaa ensihoitopalvelun toimintaa koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalvelua koskevat valtakunnalliset ohjeet, vastata sosiaali- ja terveystoimen kansallisten korkean varautumisen viestintä- ja tietojärjestelmien aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan järjestelmien ylläpidosta ja osallistua alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten, että ne muodostavat kansallisen kokonaisuuden. Ensihoitopalvelusta ja ensihoitokeskusten tehtävistä säädetään tarkemmin ensihoitopalvelusta annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (585/2017).

Terveydenhuoltolain 40 §:n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä, että ensivastetoiminta sisällytetään osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi ja yksikön henkilöstön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Kaikissa sairaanhoitopiireissä ensivastetoiminta sisältyy ensihoitopalveluun. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat tuottavat suurimman osan ensivastetoiminnasta sairaanhoitopiirin kanssa tehdyn sopimuksen perusteella.

Ensihoitopalvelu on kiinteä osa sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysjärjestelmää. Terveydenhuoltolain 39 §:n 1 momentin mukaan ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä ja muut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan kotona annettavat päivystykselliset lähipalvelut muodostavat yhdessä alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden.

Ensihoitokeskuksen yhteistyöstä sosiaalipäivystyksen kanssa säädetään sosiaalihuoltolain 29 a §:ssä. Terveydenhuoltolain 50 a §:ssä säädetään terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyöstä. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvoite kiireellisen hoidon edellyttämän arvion yhteydessä arvioida sosiaalihuoltolain 35 §:ssä säädetyn mukaisesti, onko potilaalla ilmeinen sosiaalihuollon tarve. Kiireellisessä tilanteessa terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava yhteyttä sosiaalipäivystykseen, joka sosiaalihuoltolain29 §:n mukaan on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi kaiken ikäisille.

2.4.8 Asiakas- ja potilastietojen käsittely

Kunnat ja kuntayhtymät toimivat potilastietojen ja sosiaalihuollon asiakastietojen rekisterinpitäjinä järjestämänsä sosiaali- ja terveydenhuollon osalta.

Henkilötietojen yleisestä käsittelystä säädetään Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) 2016/679 luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta (EU:n tietosuoja-asetus) sekä tietosuojalaissa (1050/2018). Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilötiedoista säädetään hallinnonalaa koskevassa erityislainsäädännössä.

Potilaslaki sisältää potilaan hoitoon ja kohteluun liittyvät keskeiset periaatteet ja se koskee sekä julkista että yksityistä terveyden- ja sairaanhoitoa. Laissa säädetään muun muassa potilasasiakirjojen sisällöstä sekä niihin sisältyvien tietojen salassapidosta ja luovuttamisesta. Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) sisältää säännökset potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä ja asiakirjojen sekä muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä.

Potilaslain 13 §:n mukaan potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä eikä tietoja saa luovuttaa ilman potilaan tai hänen laillisen edustajansa kirjallista suostumusta. Ilman suostumusta potilasasiakirjatietoja voidaan antaa, jos tiedon antamisesta tai oikeudesta tiedon saamiseen on laissa erikseen nimenomaisesti säädetty. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päättymisen jälkeen.

Sosiaalihuollon asiakaslaki sisältää sosiaalihuollon asiakkaan osallistumiseen, kohteluun ja oikeusturvaan liittyvät keskeiset oikeudelliset periaatteet. Sosiaalihuollon asiakaslaki koskee asiakkaan asemaa ja oikeuksia sekä viranomaisen että yksityisen järjestämässä sosiaalihuollossa. Sosiaalihuollon asiakaslaki sisältää säännökset salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja salassa pidettävien tietojen luovuttamisesta, sosiaalihuollon viranomaisen oikeudesta salassa pidettäviin tietoihin ja virka-apuun sekä muistutuksesta ja sosiaaliasiamiehistä.

Sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa (254/2015) säädetään sosiaalihuollon työntekijän velvollisuudesta kirjata ja tallentaa sosiaalihuollon asiakastiedot määrämuotoisiin asiakasasiakirjoihin. Laissa on määritelty sosiaalihuollon asiakasta koskevat perustiedot ja ne tiedot, mitkä eri asiakirjatyyppeihin on kirjattava palvelutehtäväkohtaisesti. Laissa on määritelty myös asiakasasiakirjojen säilyttämisajat. Lakia sovelletaan sekä julkisen että yksityisen sosiaalihuollon palvelunantajiin niiden järjestäessä sosiaalihuoltoa tai antaessa sosiaalipalveluja. Laissa on säännös sosiaalihuollon työntekijän käyttöoikeuksista sähköisesti tallennettuihin asiakastietoihin.

Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007, jäljempänä asiakastietolaki) säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä.

Lakia sovelletaan julkisten ja yksityisten sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen antajien järjestäessä taikka toteuttaessa sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa.

2.4.9 Kehittämis-, tutkimus ja koulutustoiminta

2.4.9.1 Terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Terveydenhuoltolain 33 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan tehtäväalansa tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta.

Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista. Yksikön keskeisenä tehtävänä on perusterveydenhuollossa tehtävän tieteellisen tutkimuksen sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisen ja alueellisen täydennyskoulutuksen koordinointi yhteistyössä eri tahojen kanssa. Perusterveydenhuollon yksikkö antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta, ja huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Tarkoituksena on myös, että yksikkö tekisi yhteistyötä sekä loisi pysyviä yhteistyökäytäntöjä oman alueensa sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa.

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain 36 §:n 1 momentin mukaan tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä.

Terveydenhuoltolain 37 §:n mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Kunnan on osoitettava tähän riittävät voimavarat. Terveyskeskuksen on toimittava yhteistyössä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön sekä muiden terveyskeskusten kanssa. Terveyskeskuksen on osallistuttava yhdessä perusterveydenhuollon yksikön kanssa kansalliseen perusterveydenhuollon kehittämiseen. Terveyskeskusta voidaan käyttää terveydenhuoltohenkilökunnan koulutukseen siten kuin korkeakoulun taikka koulutuksesta vastaavan muun viranomaisen tai yhteisön ja kunnan välillä sovitaan. Terveyskeskusta ylläpitävän kunnan kansanterveystyötä tekevä viran- tai toimenhaltija on velvollinen osallistumaan edellä tarkoitetun koulutuksen antamiseen siten kuin siitä asianomaisen terveyskeskuksen ja koulutuksen järjestäjän välisessä sopimuksessa tarkemmin määrätään. Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.1.

Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulutuksesta säädetään terveydenhuoltolain 5 §:ssä. Sen mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Lisäksi terveydenhuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994, jäljempänä terveydenhuollon ammattihenkilölaki).

2.4.9.2 Sosiaalihuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Sosiaalialan osaamiskeskukset tukevat alueellista sosiaalihuollon koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa. Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta säädetään siitä annetussa laissa (1230/2001) ja asetuksessa (1411/2001). Lain 1 §:n mukaan toiminnan tarkoituksena on luoda ja ylläpitää koko maan kattava alueellinen yhteistyörakenne sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä edellyttävien erityisosaamista vaativien erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Toiminnasta vastaavat alueelliset sosiaalialan osaamiskeskukset, joiden toimialueet kattavat kaikki kunnat. Ruotsinkielisen väestön tarpeita varten on lisäksi ruotsinkielinen osaamiskeskus. Osaamiskeskuksen voivat muodostaa kunkin toimialueen kunnat ja kuntayhtymät yhdessä yli- opistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden sosiaali- ja terveysalan oppilaitosten, maakunnan liittojen, aluehallintovirastojen, järjestöjen ja yritysten sekä muiden sosiaali- ja terveys-alalla toimivien eri tahojen kanssa. Osaamiskeskustoiminta ja osaamiskeskuksen hallinto järjestetään osaamiskeskuksen muodostavien edellä mainittujen tahojen keskinäisen sopimuksen mukaisesti. Osaamiskeskuksia on yhteensä 11.

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 6 §n mukaan osaamiskeskustoiminnan tukemiseksi maksetaan valtionavustusta. Valtionavustuksen yleisiä määräytymisperusteita ovat kunkin osaamiskeskuksen toimialueen asukasluku ja pinta-ala. Osaamiskeskukset rahoittavat toimintaansa lisäksi niillä maksuilla, joita ne saavat myymistään asiantuntijapalveluista.

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 5 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii valtioneuvoston neljäksi vuodeksi kerrallaan asettama sosiaalialan osaamiskeskustoiminnan neuvottelukunta. Neuvottelukunnan tehtävänä on muodostaa osaamiskeskustoiminnan valtakunnalliset linjaukset, huolehtia kunkin osaamiskeskuksen toiminnan erityisistä painoalueista sopimisesta sekä muutoinkin yhteensovittaa ja tukea osaamiskeskusten toimintaa. Neuvottelukunnan tulee myös lausuntoja antamalla tai muutoin ottaa kantaa periaatteellisesti tärkeisiin osaamiskeskustoimintaa tai osaamiskeskusten hallintoa koskeviin kysymyksiin sekä tehdä tarvittaessa ehdotuksia lainsäädännön kehittämiseksi.

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 52 §:n mukaan kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai korkeakoulu voivat sopia sosiaalihuollon toimintayksiköiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulutustoiminnan järjestämiseen. Kunta on oikeutettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutustoiminnan järjestämisestä aiheutuvista välittömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huolehtivalta muulta viranomaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määriteltäessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa koulutustoiminnan ohessa. Sosiaalihuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.2.

Kunnilla on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 53 §:n mukaan lakisääteinen velvoite järjestää täydennyskoulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle. Kunnan tulee huolehtia siitä, että sosiaalihuollon henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi sille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Lisäksi sosiaalihuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (817/2015, jäljempänä sosiaalihuollon ammattihenkilölaki).

2.4.10 Sosiaali- ja terveydenhuollon valmius ja varautuminen

Valmiuslaissa (1552/2011) säädetään viranomaisten varautumisesta poikkeusoloihin ja viranomaisten toimivaltuuksista poikkeusolojen aikana. Valmiuslain 12 §:ssä säädetään yleisestä varautumisvelvoitteesta. Sen mukaan valtioneuvoston, valtion hallintoviranomaisten, valtion itsenäisten julkisoikeudellisten laitosten, muiden valtion viranomaisten ja valtion liikelaitosten sekä kuntien, kuntayhtymien ja muiden kuntien yhteenliittymien tulee valmiussuunnitelmin ja poikkeusoloissa tapahtuvan toiminnan etukäteisvalmisteluin sekä muilla toimenpiteillä varmistaa tehtäviensä mahdollisimman hyvä hoitaminen myös poikkeusoloissa. Valmiuslaissa on säännökset poikkeusolojen toteamisesta, minkä jälkeen on mahdollisuus ottaa käyttöön valmiuslain mukaisia viranomaisten toimivaltuuksia. Lain soveltamisen kynnys on korkealla, ja sitä on sovellettu käytäntöön vain kerran, ajalla 16.3.–30.6.2020 Covid-19-pandemian vuoksi.

Terveydenhuoltolain 38 §:n mukaan sairaanhoitopiirin on päätettävä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisesta varautumisesta suuronnettomuuksiin ja terveydenhuollon erityistilanteisiin. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on lisäksi velvollinen laatimaan yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisen valmiussuunnitelman.

Terveydenhuoltolain 46 §:ssä säädetään erityisvastuualueen ensihoitokeskuksesta ja sen tehtävistä. Ensihoitokeskuksen tehtäviä vahvistettiin vuoden 2017 alusta lukien siten, että erityisvastuualueella toimintaa suunnitellaan yhdenmukaisesti ja ne osallistuvat alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen.

Sosiaalihuoltolaissa ei ole erillistä varautumisvelvoitetta eikä vastaavantyyppistä velvoitetta alueelliseen varautumiseen. Sosiaalihuoltolakiin lisättiin vuodesta 2017 alkaen uusi 29 a §, jonka mukaan alueen sosiaalipäivystyksellä on velvoite yhteistyössä ensihoitokeskuksen kanssa osallistua alueellaan varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen häiriötilanteiden ja suuronnettomuuksien varalle yhdessä muiden viranomaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten, että suunnitelmat muodostavat kansallisen kokonaisuuden.

Aluehallintovirastoilla on tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuteen ja varautumiseen liittyviä tehtäviä. Aluehallintovirastoista annetun lain (896/2009) 4 §:n mukaan aluehallintoviraston tehtävänä on muun muassa varautumisen yhteensovittaminen alueella ja siihen liittyvän yhteistoiminnan järjestäminen, valmiussuunnittelun yhteensovittaminen, alueellisten maanpuolustuskurssien järjestäminen, kuntien valmiussuunnittelun tukeminen, valmiusharjoitusten järjestäminen sekä alue- ja paikallishallinnon turvallisuussuunnittelun edistäminen. Lisäksi aluehallintoviraston tehtävänä on viranomaisten johtaessa turvallisuuteen liittyviä tilanteita alueella tukea toimivaltaisia viranomaisia ja tarvittaessa sovittaa yhteen toimintaa niiden kesken. Aluehallintovirastoja on käytetty erilaisissa häiriötilanteissa kokoamaan sosiaali- ja terveydenhuollon tilannekuvaa ja välittämään sitä yhteistyötahoille ja muun muassa ministeriöön.

Lainsäädännön lisäksi yhteiskunnan turvallisuusstrategia (Valtioneuvoston periaatepäätös PLM/2017/58,) ohjaa varautumista. Sen mukaan varautuminen toteutetaan kokonaisturvallisuuden toimintaperiaatteella, jossa yhteiskunnan elintärkeistä toiminnoista huolehditaan viranomaisten, elinkeinoelämän, järjestöjen ja kansalaisten yhteistyönä. Kansallisessa riskiarvioinnissa määritetään kansallisesti merkittävät riskit, joilla on laajempaa kansallista merkitystä. Lisäksi alueella laaditaan alueellisen tason riskiarvio, jossa keskitytään alueellisesti merkittäviin riskeihin. Myös sopimuksissa saatetaan asettaa organisaatioille velvoitteita palvelujen toimintavarmuudelle ja varautumiselle. Nämä riskit tulee huomioida kaikilla toimialoilla varautumisen lähtökohtina.

Organisaation on suunniteltava varautumista kahdesta näkökulmasta. Organisaation on varmistettava omien palveluiden ja tehtävien jatkuvuus kaikissa tilanteissa mahdollisimman hyvin (jatkuvuudenhallinta). Toiseksi organisaation on varauduttava yhdessä tunnistettuihin eri uhkamalleihin sekä poikkeuksellisiin tapahtumiin ja häiriöihin, joiden hallinta edellyttää viranomaisten ja muiden toimijoiden tavanomaista laajempaa ja tiiviimpää yhteistoimintaa ja viestintää (esimerkiksi suuronnettomuus tai pandemia).

2.4.11 Sosiaali- ja terveydenhuollon menot

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset olivat vuonna 2019 noin 19,2 miljardia euroa. Kasvua vuoteen 2018 oli noin 5,1 prosenttia. Erikoissairaanhoito (7,2 miljardia euroa) ja perusterveydenhuolto (3,4 miljardia euroa) muodostivat noin 56 prosenttia kuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Sosiaalihuollon palveluista vanhusten laitoshoito ja palveluasuminen sekä muut palvelut olivat noin 2,6 miljardia euroa, kotihoito noin 1,1 miljardia euroa, vammaisten laitos-, asumispalvelut ja muut palvelut noin 2,0 miljardia euroa sekä lasten ja perheiden palvelut noin 1,5 miljardia. Suhteellisesti suurin nettokustannusten kasvu oli vuonna 2019 lasten ja perheiden palveluissa (9,1 %) sekä päihdepalveluissa (16,1 %). Myös erikoissairaanhoidossa kasvua oli lähes 5 prosenttia vuoden takaiseen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa on suuria kuntakohtaisia eroja. Nämä heijastelevat osittain palvelun tarvetta, mutta taustalla on myös muita tekijöitä kuten olosuhteet, toimintatavat, yksityisen hoidon ja työterveyshoidon käyttö sekä paikalliseen päätöksentekoon liittyvät kysymykset.

Huomioiden yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut sekä avohoidon lääkemenot olivat terveydenhuollon käyttömenot vuonna 2018 noin 21,1 miljardia euroa. Edelliseen vuoteen verrattuna terveydenhuollon menot kasvoivat reaalisesti 1,2 prosenttia. Lääkkeiden ja muiden lääkinnällisten kulutustavaroiden menot (2,6 miljardia euroa) nousivat reaalisesti 7,4 prosenttia. Asukasta kohden menot olivat 3 829 euroa. Vuonna 2018 terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen oli 9,0 prosenttia. Tämä oli 0,1 prosenttiyksikköä edellisvuotta vähemmän. Se oli hieman OECD-maiden keskitason yläpuolella, mutta alempi kuin esimerkiksi Ruotsissa, Tanskassa ja Norjassa.

Kuntien saamat valtionosuudet vaihtelevat kunnittain. Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista noin 7 prosenttia katetaan asiakasmaksuilla. Vuonna 2018 terveydenhuollon kokonaismenoista julkisen rahoituksen osuus oli 75,8, prosenttia ja yksityisen rahoituksen osuus 24,2 prosenttia. Julkisen rahoituksen osuus nousi 0,5 prosenttiyksikköä vuodesta 2017. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta kuvataan tarkemmin luvussa 2.8.2.

2.5 Pelastustoimi

2.5.1 Pelastustoimen järjestämisvastuu

Pelastuslain 24 §:n mukaisesti kunnat vastaavat pelastustoimen tehtävistä lakisääteisessä yhteistyössä (alueen pelastustoimi). Valtioneuvosto päättää maan jakamisesta pelastustoimen alueisiin ja vahvistetun aluejaon muuttamisesta. Pelastustoimen alueeseen kuuluvilla kunnilla tulee olla sopimus pelastustoimen järjestämisestä.

Alueen pelastustoimen tehtävät on annettu pelastustoimen alueen kuntien sopiman mukaisesti yksittäiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Osa kunnista ja kuntayhtymistä hoitaa alueen pelastustoimen tehtävät kunnallisen liikelaitoksen muodossa. Kahdella pelastustoimen alueella pelastustoimen tehtävät hoitaa maakunnan liitto. Suomessa on 22 alueen pelastustoimea.

Pelastuslain 27 §:n nojalla alueen pelastustoimi vastaa pelastustoimen palvelutasosta ja pelastuslaitoksen toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä sekä muista pelastuslaissa sille säädetyistä tehtävistä. Alueen pelastustoimi huolehtii pelastuslaitoksen toiminnan valvonnasta ja resursoinnista palvelutasopäätöksen edellyttämällä tavalla.

Pelastuslain 25 §:n nojalla pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastuslaitos huolehtii pelastustoimen käytännön tehtävien suorittamisesta. Osa tehtävistä on yksilöity nimenomaisesti alueen pelastustoimen palveluksessa oleville pelastusviranomaisille. Viimeksi mainittuihin tehtäviin liittyy pääsääntöisesti merkittävää julkisen vallan käyttöä.

Pelastuslain 25 §:n mukaan alueen pelastustoimi voi käyttää pelastustoiminnassa apunaan vapaaehtoista palokuntaa, laitospalokuntaa, teollisuuspalokuntaa, sotilaspalokuntaa (sopimuspalokunnat) tai muuta pelastusalalla toimivaa yhteisöä sen mukaan kuin niiden kanssa sovitaan. Sopimuspalokunnille ja muille pelastuslaissa tarkoitetuille yhteisöille ei kuitenkaan saa antaa tehtäviä, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Tällaisia ovat esimerkiksi viranomaistoimivaltuuksien käyttö taikka tarkastus- tai valvontatoimintaan kuuluvat tehtävät. Suomessa oli vuoden 2019 tietojen mukaan 703 sopimuspalokuntaa. Sopimuspalokunnilla tarkoitetaan yhdistyksen muotoon perustettuja vapaaehtoisia palokuntia ja yrityksen tai laitoksen omaa tarvetta varten perustettuja palokuntia, joiden kanssa alueen pelastustoimi on tehnyt sopimuksen tiettyjen alueen pelastustoimen tehtävien hoitamisesta.

Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitivat yhteensä 109 900 pelastus- ja avunantotehtävää vuonna 2019. Pelastuslaitokset toimivat ensihoidon palveluntuottajina Kainuuta, Keski-Pohjanmaata, Etelä-Pohjanmaata, Etelä-Karjalaa, Länsi-Pohjaa ja Lappia lukuun ottamatta. Ensihoitotehtäviä pelastuslaitoksilla on vuosittain arviolta noin 540 000. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitavat valtaosan ensihoitopalveluun kuuluvasta ensivastetoiminnasta koko maassa. Ensivasteyksiköitä käytetään potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi silloin, kun ensivasteyksikkö tavoittaa potilaan nopeammin kuin ensihoidon yksikkö. Ensivasteyksikön miehistö on saanut ensivastekoulutuksen ja pystyy antamaan potilaalle hätäensiapua.

2.5.2 Pelastustoimen kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Valtio huolehtii pelastuslain 55 §:n mukaan pelastustoimen ammatillisesta koulutuksesta ja muusta pelastustoimeen liittyvästä koulutuksesta. Sisäministeriö voi hyväksyä myös muun julkisyhteisön ylläpitämän oppilaitoksen kuin Pelastusopiston antamaan pelastusalan ammatillista peruskoulutusta.

Pelastusopiston tehtävänä on pelastusopistosta annetun lain 2 §:n mukaan antaa pelastustoimen ja hätäkeskustoiminnan ammatillista peruskoulutusta, pelastustoimen päällystön ammattikorkeakoulututkintoon johtavaa koulutusta, normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumiseen valmentavaa koulutusta sekä huolehtia osaltaan pelastustoimen tutkimus- ja kehittämistoiminnasta, tutkimistoiminnan koordinoinnista sekä tarvittaessa muistakin opiston toimialaan soveltuvista tehtävistä.

Lisäksi Pelastusopiston tehtävänä on hoitaa sisäministeriön ohjauksessa pelastuslain 38 §:ssä tarkoitetun kansainväliseen pelastustoimintaan kuuluvan avun antamisen rekrytointia, materiaalisia ja logistisia valmiuksia sekä huolehtia kansainväliseen pelastustoimintaan liittyvästä valtakunnallisesta koulutuksesta ja harjoituksista. Pelastusopisto huolehtii sisäministeriön määräämän mukaisesti kansainväliseen pelastustoimintaan kuuluvan avun antamisen käytännön järjestelyistä ja toimii siviilihenkilöiden osallistumisesta kriisinhallintaan annetun lain (1287/2004) 5 §:ssä tarkoitetulla tavalla kansainväliseen pelastustoimintaan osallistuvien henkilöiden työnantajana.

2.5.3 Pelastustoimen valmius ja varautuminen

Valmiuslain 12 §:n mukaan valtioneuvoston, valtion hallintoviranomaisten, valtion itsenäisten julkisoikeudellisten laitosten, muiden valtion viranomaisten ja valtion liikelaitosten sekä kuntien, kuntayhtymien ja muiden kuntien yhteenliittymien tulee valmiussuunnitelmin ja poikkeusoloissa tapahtuvan toiminnan etukäteisvalmisteluin sekä muilla toimenpiteillä varmistaa tehtäviensä mahdollisimman hyvä hoitaminen myös poikkeusoloissa.

Pelastustoimi on pelastuslain 2 §:n mukaan suunniteltava ja järjestettävä siten, että se on mahdollista myös valmiuslain mukaisissa poikkeusoloissa. Pelastustoimen erityisistä toimivaltuuksista poikkeusoloissa säädetään valmiuslaissa.

Pelastustoimen viranomaisten on pelastuslain 64 §:n mukaan varauduttava toimialaansa kuuluvien väestönsuojelutehtävien hoitamiseen riittävin suunnitelmin ja etukäteen tapahtuvin valmisteluin:

huolehtimalla väestönsuojelutehtävien edellyttämästä sodan ajan uhkien ja niiden vaikutusten arvioinnista;

kouluttamalla ja varaamalla henkilöstöä ja väestönsuojelun johto- ja erityishenkilöstöä sekä muuta henkilöstöä väestönsuojelutehtäviin;

huolehtimalla väestönsuojelun johtamis-, valvonta- ja hälytysjärjestelmien perustamisesta ja ylläpidosta;

varautumalla valmiuslain 121 §:ssä tarkoitettuun väestön siirtämiseen; sekä

huolehtimalla muistakin näitä vastaavista toimenpiteistä.

2.5.4 Pelastustoimen menot

Vuoden 2019 tilinpäätösten mukaan pelastustoimen toimintamenot alueen pelastustoimissa olivat yhteensä 428 miljoonaa euroa eli keskimäärin 84 euroa asukasta kohden. Pelastustoimien asukaskohtainen vaihteluväli oli Jokilaaksojen 112 eurosta Keski-Uudenmaan 59 euroon asukasta kohden (ääripäiden ero 53 €/asukas). Näitä vaihteluvälejä selittävät alueen pelastustoimien aluekohtaiset palvelutuotannon järjestelyt sekä aluekohtaiset erot palvelutarpeessa. Toimintamenoissa ei ole mukana poistoja, joiden yhteenlaskettu osuus alueen pelastuslaitoksissa oli 18 miljoonaa euroa vuonna 2019.

Pelastustoimen osalta lähtökohtatilanteessa alueellisella palvelurakenteella ja kustannustasolla on seuraavia selittäviä tekijöitä. Valtio on ohjannut palvelutasoa, ei rakenteita tai tarkoituksenmukaisuutta. Kunnat ovat toteuttaneet alueen pelastustoimen ja sitä ennen kuntakohtaisen palvelutuotannon omilla päätöksillään ja kustannuksellaan. Alueen pelastustoimi päättää pelastuslain mukaisesti palvelutasostaan ja valtion valvonta (aluehallintovirastot) on kohdistunut toisaalta palvelutasopäätöksiin ja toisaalta toteutuneeseen palvelutasoon.

Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää riittävän tiheää paloasemaverkkoa. Pelastustoimen toimintavalmiudella ja paloasemaverkostolla on suuri merkitys myös pelastustoimen hoitaman ensivasteen näkökulmasta.

Alueen pelastustoimen järjestelmä on vaikuttanut yhdenmukaistavasti, kuitenkin edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja.

2.6 Hallintorakenne ja aluejaot

2.6.1 Kuntarakenne

Perustuslain 121 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Perustuslain 122 §:n mukaan kuntajaon perusteista säädetään lailla. Kuntajaon muutoksen perusteista ja menettelyistä säädetään kuntarakennelaissa.

Kuntarakennelain 1 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin asukkaiden itsehallintoa, palvelujen järjestämistä ja yleistä hallintoa varten. Lain 2 §:n mukaan kuntajaon kehittämisen tavoitteena on elinvoimainen, alueellisesti eheä ja yhdyskuntarakenteeltaan toimiva kuntarakenne, joka vahvistaa kunnan asukkaiden itsehallinnon edellytyksiä. Tavoitteena on myös, että kunta muodostuu työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata kunnan asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä riittävästä omasta palvelutuotannosta.

Suomessa on vuonna 2020 yhteensä 310 kuntaa, joista 16 Ahvenanmaalla ja 294 Manner-Suomessa. Kuntien lukumäärä on vähentynyt liki kolmanneksella 2000-luvulla. Vaikka 2000- luvulla toteutuneet yhdistymiset ovat vähentäneet erityisesti kaikkein pienimpien kuntien määrää, kuntarakenne on edelleen pienkuntavaltainen: vain noin sadassa Suomen kunnassa on yli 10 000 asukasta. Alle 2 000 asukkaan kuntien määrä on lähes puolittunut, mutta niitä oli vuonna 2019 edelleen yhteensä 34 (Manner-Suomi).

Taulukko 1 Manner-Suomen kunnat

Manner-Suomen kuntien koko ja asukasluvut (*31.12.2007 asukasmäärätiedoilla, **31.12.2019 asukasmäärätiedoilla).

Kuntarakennelain 18 §:n mukaan päätöksenteko kuntien yhdistymisestä perustuu kuntien valtuustojen yhteiseen esitykseen. Valtioneuvosto voi hylätä kuntien yhteisen esityksen, jos esitetty yhdistyminen ei ilmeisesti täyttäisi kuntajaon muuttamisen edellytyksiä.

Valtioneuvosto voi kuitenkin päättää kuntien yhdistymisestä valtuuston vastustuksesta huolimatta kahdessa tilanteessa. Valtioneuvosto voi päättää kuntajakoselvittäjän esityksestä kuntaa koskevasta kuntajaon muuttamisesta ensinnäkin, jos muutos on välttämätön erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan asukkaiden lakisääteisten palvelujen turvaamiseksi. Lisäksi kuntarakennelain perusteella on mahdollista toteuttaa kuntien yhdistäminen kunnanvaltuuston sitä vastustaessa tilanteessa, jossa kuntajakoselvittäjä ehdottaa liitosta ja liitosta kannattaa yhdistymistä vastustaneessa kunnassa toimitetussa kansanäänestyksessä kuntalaisten enemmistö.

2.6.2 Muut aluejaot

Perustuslain 122 §:ssä säädetään hallinnollisista jaotuksista. Hallintoa järjestettäessä tulee pykälän mukaan pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Kuntajaon perusteista säädetään lailla.

Maakuntajako

Maakuntajaosta säädetään maakuntajakolaissa (1159/1997), jonka mukaan alueiden kehittä- mistä ja alueiden käytön suunnittelua varten maa jaetaan maakuntiin. Maakunnaksi määritellään alue, johon kuuluvat kunnat muodostavat toiminnallisesti ja taloudellisesti sekä alueen suunnittelun kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Valtioneuvosto päättää maakuntien lukumäärän, alueet ja nimet asianomaisia maakuntien liittoja ja kuntia kuultuaan sekä näitä koskevat muutokset.

Ahvenanmaan maakunnan alueesta säädetään Ahvenanmaan itsehallintolain 2 §:ssä.

Suomessa on maakunnista annetun valtioneuvoston päätöksen (978/2019) mukaan 18 maakuntaa, jotka ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Kymenlaakson, Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin maakunnat. Valtioneuvoston päätöksessä määrätään myös maakuntien alueisiin kuuluvat kunnat. Valtioneuvoston päätös on valituskelpoinen hallintopäätös.

Maakuntajakolain mukaan valtion aluehallintoviranomaisten toimialueiden tulee, jollei erityisistä syistä muuta johdu, perustua maakuntajakoon niin, että toimialue muodostuu yhdestä tai useammasta maakunnasta.

Maakuntien liitot

Alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetun lain (7/2014) mukaan alueiden kehittämiseen liittyvien tehtävien hoitamisesta kussakin maakunnassa vastaa maakunnan liitto aluekehittämisviranomaisena. Maakunnan liitto on kuntayhtymä, jossa alueen kuntien on oltava jäseninä. Laki sisältää säännökset maakuntien liittojen alueiden kehittämiseen liittyvistä tehtävistä. Tämän lisäksi maakuntien liittojen tehtävistä säädetään muussa erityislainsäädännössä.

Aluehallintovirastot

Aluehallintovirastot ovat monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä alueilla. Aluehallintovirastoista annetun lain 5 §:n mukaan aluehallintovirastojen lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Aluehallintovirasto huolehtii lain 6 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimivaltaa siten, kuin laissa säädetään. Aluehallintovirasto voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden viraston toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Virastojen toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella lukuun ottamatta työsuojelun tehtäviä ja ympäristölupa-asioiden tehtäviä, joissa toimialueen laajentamisesta säädetään asianomaisen ministeriön asetuksella. Aluehallintovirastojen aluejaosta säädetään aluehallintovirastoista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (906/2009). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan aluehallintovirastoja on kuusi ja ne ovat Etelä-Suomen, Lounais-Suomen, Itä-Suomen, Länsi- ja Sisä-Suomen, Pohjois-Suomen ja Lapin aluehallintovirastot. Lisäksi Ahvenanmaan maakunnassa on Ahvenanmaan valtionvirasto, joka hoitaa osittain samoja valtion aluehallinnolle kuuluvia tehtäviä kuin aluehallintovirastot.

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset ovat myös monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista kehittämistä hoitamalla valtionhallinnon toimeenpano- ja kehittämistehtäviä alueilla. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetun lain (897/2009) 4 §:n mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista sekä kehittämis- ja hallintokeskuksen toimipaikasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus huolehtii lain 5 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimi- valtaa siten kuin siitä laissa säädetään. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden keskuksen toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Keskusten toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten aluejaosta säädetään elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1392/2014). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksia on viisitoista ja ne ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset.

Ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueet

Ympäristöterveydenhuollon valvonnan toimeenpano kunnassa käsittää elintarvikelain (23/2006), eläinlääkintähuoltolain (765/2009), tupakkalain (549/2016) sekä terveydensuojelulain (763/1994) mukaisen valvonnan toimeenpanon kunnissa. Kunnan on järjestettävä ympäristöterveydenhuollon palvelut alueellaan sen mukaan, mitä ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta annetussa laissa (410/2009) säädetään. Lain 2 §:n mukaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella ympäristöterveydenhuollon järjestämisestä vastaa yksi toimielin, jolla tulee olla käytettävissään vähintään kymmentä henkilötyövuotta vastaavat henkilöresurssit. Kunnan, joka ei kykene suoriutumaan ympäristöterveydenhuollon tehtävistä yksin, on kuuluttava yhteistoiminta-alueeseen. Yhteistoiminta-alueella tarkoitetaan kahden tai useamman kunnan muodostamaa aluetta.

Tällä hetkellä Manner-Suomessa on 62 ympäristöterveydenhuollon valvontayksikköä. Ne ovat organisoituneet joko yksinomaan ympäristöterveydenhuollon tehtävien toimeenpanoa varten yksittäisessä kunnassa tai kahden tai useamman kunnan muodostamalla yhteistoiminta-alueella taikka kunnan jonkin toisen toimialan yhteydessä toimivaksi. Tällöin ympäristöterveydenhuollon ohella saman toimielimen alaisuudessa on useimmiten ympäristönsuojelu, rakennusvalvonta tai sosiaali- ja terveyspalvelut. Näin on järjestäytynyt yli 90 prosenttia yhteistoiminta-alueista. Vain ympäristöterveydenhuollon toimeenpanoa varten organisaationa on noin 10 prosenttia valvontayksiköistä.

Vaalipiirijako

Vaalilain 5 §:ssä säädetään eduskuntavaalien vaalipiirijaosta. Pykälän mukaan eduskuntavaaleja varten maa on jaettu maakuntajaon pohjalta kolmeentoista vaalipiiriin, jotka ovat Helsingin, Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Ahvenanmaan maakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Savo-Karjalan, Vaasan, Keski-Suomen, Oulun ja Lapin vaalipiirit.

2.7 Kunnan hallinnon ja talouden järjestäminen

2.7.1 Kunnan hallinto

Perustuslain 121 §:n mukaan kunnan hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla. Kuntalaki on kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskeva yleislaki. Lähtökohtana tulisi olla, että kuntalaissa säädetään kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskevat perussäännökset ja erityislakeihin sisällytetään erityissäännöksiä vain, jos ne ovat välttämättömiä hallinnon tai talouden järjestämiseksi erityislain mukaisessa toiminnassa.

Kuntalaissa säädetään muun muassa kunnan yleisestä toimialasta, toimielimistä ja niiden kokoonpanosta ja tehtävistä, johtamisesta, luottamushenkilöistä, muutoksenhausta sekä yhteistoimintamuodoista. Lisäksi kuntalaissa säädetään kunnan taloudesta kuten talousarviosta, tilinpäätöksestä ja kirjanpidosta, alijäämän kattamisvelvollisuudesta ja arviointimenettelystä.

2.7.2 Kunnan yleinen toimiala

Kunnan yleisen toimialan on katsottu olevan yksi kunnallisen itsehallinnon kulmakivistä. Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 3 artiklan 1 kappaleessa säädetään myös yleisen toimialan kuulumisesta paikallisen itsehallinnon keskeiseksi osaksi. Artiklan mukaan paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti.

Perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä yleistä toimialaa on tarkasteltu erityisesti kunnan taloudellisen liikkumavaran ja verotusoikeuden suojan näkökulmista.

Yleisestä toimialasta säädetään kuntalain 7 §:ssä, jonka mukaan kunta hoitaa itsehallinnon nojalla itselleen ottamansa tehtävät. Yleisestä toimialasta on säädetty väljästi eikä tehtäviä ei ole siten yksityiskohtaisesti etukäteen lueteltu. Väljällä ja joustavalla sääntelyllä on tavoiteltu sitä, että kunta voi tarvittaessa sopeuttaa toimintansa eri aikoina uusien olosuhteiden ja tarpeiden mukaisesti. Joustavuudella tavoitellaan myös sitä, että toimiala voi olla erilainen eri kunnissa. Väljän sääntelyn tarkoituksena on siten ajallinen ja alueellinen joustavuus.

Yleisen toimialan on katsottu rajoittavan sekä kunnan omaa toimintaa että mahdollisuutta hoi- taa toimintaa säätiö-, yhteisö- ja yhtiömuodossa. Kunnan yleinen toimiala ei kuitenkaan estä sen sääntelyä, miten kunnat voivat hoitaa tehtäviä. Esimerkiksi EU-kilpailuoikeus rajoittaa kunnan oikeutta harjoittaa taloudellista toimintaa kunnan organisaatiossa. EU-kilpailuoikeus ei kuitenkaan rajoita kunnan mahdollisuuksia perustaa yhtiöitä tai niiden omistusta. Kunnan toiminnasta markkinoilla säädetään kuntalain 15 luvussa.

Oikeuskäytäntöä yleisen toimialan rajoista on vähän ja oikeustapaukset ovat vanhoja. Kunnan keskeiset yleisen toimialan tehtävät ovat elinkeinotoiminnan edistämiseen liittyvät tehtävät sekä eri tahoille myönnetyt avustukset, takaukset ja lainat. Kunnat harjoittavat yleisen toimialan perusteella myös elinkeinotoimintaa.

Yleistä toimialaa on katsottu rajoittavan oikeuskäytännössä ja -kirjallisuudessa muotoutuneet periaatteet. Osa näistä periaatteista on samoja kuin hallinnon yleiset oikeusperiaatteet, joista säädetään hallintolain (434/2003) 6 §:ssä. Näitä ovat yhdenvertaisuus-, objektiviteetti- ja suhteellisuusperiaate, tasapuolisen kohtelun vaatimus sekä harkintavallan väärinkäytön kielto. Lisäksi vakiintuneesti yleistä toimialaa määrittäviksi periaatteiksi on katsottu oikeuskäytännössä seuraavat: asukkaiden hyvinvoinnin edistäminen, tehtävän paikallisuus, yksityisen tukemisen kielto, hallinnon toissijaisuus ja työnjako muiden viranomaisten kanssa sekä spekulatiivisen toiminnan kielto. Kunnan ei lisäksi ole katsottu voivan harjoittaa puhtaasti kaupallista tai teollista toimintaa.

Yleishyödyllisyyden periaatteen mukaan toiminnasta on oltava yleistä etua kunnan jäsenille. Kaikkien kuntalaisten ei tarvitse saada toiminnasta välitöntä hyötyä. Kunta voi hoitaa sellaista toimintaa, mitä pidetään hyväksyttävänä, tarkoituksenmukaisena ja sopivana. Paikallisuuden mukaan kunnan toiminnan on rajoituttava kunnan alueen sisälle ja kunnan asukkaisiin. Kunnan oikeus harjoittaa elinkeinotoimintaa on kuitenkin tullut arvioitavaksi vain muutamissa tapauksissa. Oikeuskäytännössä on katsottu kunnan voivan harjoittaa ammatillisen koulutuksen yhteydessä muun muassa autokoulutoimintaa, kun toimintaa harjoitettiin osana autoalan opetusta sitä opiskeleville oppilaille.

Yhdenvertaisuuden periaatteen mukaan kunnan on kohdeltava kaikkia kuntalaisia tasapuolisesti. Tarkoitussidonnaisuuden periaatteen mukaan kunta ei voi toiminnallaan edistää vieraita tarkoitusperiä, vaan toiminnan on edistettävä kunnan perustehtävän toteuttamista. Objektiviteettiperiaatteen mukaisesti kunnan tulee toimia puolueettomasti ja asiallisesti. Suhteellisuusperiaatteen mukaan kunnan tulee käyttää sellaisia toimenpiteitä, jotka ovat tarpeellisia ja välttämättömiä tavoitteen toteuttamiseksi. Spekulatiivisen toiminnan kiellon mukaan kunta ei saa ottaa tehtävää hoitaakseen pelkästään taloudellisen voiton tavoittelemiseksi. Spekulaatiokieltoa on sovellettu myös siihen, ettei kunta voi sijoittaa tai tukea korkean riskin sisältäviä hankkeita.

Hallinnon toissijaisuuden periaatteen mukaan kunta ei voi ryhtyä hoitamaan sellaista toimintaa, jonka perinteisesti on hoitanut yksityinen sektori. Jos yksityinen sektori ei pysty suoriutumaan tehtävistään ja jos yleinen etu sitä vaatii, kunta voi kuitenkin ottaa hoitaakseen kyseisen toiminnan.

Vaikka oikeuskäytännössä näyttäisi siltä, että yleisen toimialan rajoitusperiaatteet olisivat selkeitä, käytännössä kunnan toiminta on laajentunut sellaisiksi, jota ei ole aiemmassa oikeuskäytännössä pidetty sallittuna. Muun muassa kunnan toiminnan ulkopuolella tarjotuissa henkilöstöruokalapalveluissa sekä vartiointipalveluissa on kyse puhtaasti kaupallisesta toiminnasta. Näiden hoitoa ei ole kuitenkaan kyseenalaistettu yleisen toimialan rajoitusperiaatteiden perusteella. Paikallisuuttakaan ei painoteta entisen tavoin kuntakohtaisena, vaan arvioidaan laajemmin painottaen asukkaiden elinpiiriä ja saamaa hyötyä. Yleisen toimialan periaatteet elävät siten ajassa, painottuvat eri tavalla ja voivat olla eri tehtävissä erilaisia toimialan kehityksen vuoksi. Jotta tulkintaongelmaa ei syntyisi, joissain tehtävissä, muun muassa sähkömarkkinalaissa (588/2013), on säädetty, että kunta voi harjoittaa tällaista liiketoimintaa yleisesti.

2.7.3 Kunnan toimielimet ja johtaminen

Kunnan hallinto perustuu perustuslain 121 §:n mukaan kunnan asukkaiden itsehallintoon. Tämän on katsottu merkitsevän sitä, että kunnan asukkaiden valitsemalla valtuustolla tulee olla yleinen toimivalta päättää kunnan asukkaiden yhteisistä asioista ja että ylimmän päätösvallan kunnassa tulee kuulua valtuustolle. Muutenkin kunnan hallinnon on perustuttava luottamus- henkilöiden määräävään asemaan.

Kuntalaissa säädetään valtuuston tehtävistä ja toimikaudesta sekä valtuutettujen lukumäärästä ja kuntavaalien toimittamisesta. Päätösvalta kunnassa kuuluu valtuustolle, jollei erikseen ole toisin säädetty tai jollei valtuusto ole itse siirtänyt kuntalain tai erityislain nojalla toimivaltaansa kunnan muille viranomaisille.

Valtuuston ohella kunnassa on oltava kunnanhallitus ja tarkastuslautakunta. Lisäksi kaksikielisessä kunnassa tulee olla opetustoimen hallintoon erillinen toimielin kumpaakin kieliryhmää varten taikka yhteinen toimielin, joka jakautuu kieliryhmiä varten jaostoihin. Toimielimen tai jaoston jäsenet on valittava asianomaiseen kieliryhmään kuuluvista henkilöistä. Muilta osin valtuusto voi päättää kunnan toimielinorganisaation rakenteesta. Valtuusto voi asettaa oman harkintansa mukaan lautakuntia tai valiokuntia hoitamaan pysyväisluonteisia tehtäviä, johtokuntia liikelaitoksen tai tehtävän hoitamista varten sekä jaostoja hallitukseen, lautakuntaan, valiokuntaan ja johtokuntaan.

Lisäksi kunnanhallitus ja valtuuston päätöksen nojalla muukin toimielin voi asettaa toimikunnan määrätyn tehtävän hoitamista varten.

Valtuustolla on laaja harkintavalta kunnan toimielinorganisaation muodostamisessa. Kunta- laissa mainitaan perinteiselle lautakuntamallille vaihtoehtoisina malleina valiokuntamalli ja puheenjohtajamalli, mutta muutkin mallit ovat mahdollisia. Valiokuntamallissa kunnanhallitukseen ja lautakuntaan valitaan ainoastaan valtuutettuja ja varavaltuutettuja. Puheenjohtajamallissa (niin kutsuttu ministerimalli) lautakuntien tai valiokuntien puheenjohtajat valitaan kunnanhallituksen jäsenistä.

Kuntalain mukaan kunnanhallitus johtaa kunnan toimintaa, hallintoa ja taloutta. Kunnan toimintaa johdetaan valtuuston hyväksymän kuntastrategian mukaisesti. Kunnanhallitus valvoo ja sovittaa yhteen kunnan muiden toimielinten ja viranhaltijoiden toimintaa. Tärkeä keino kunnan hallinnon yhteen sovittamisessa on kuntalaissa säädetty kunnanhallituksen otto-oikeus. Otto-oikeuden nojalla kunnanhallitus voi ottaa käsiteltäväkseen sekä kunnanhallituksen alaisen että lautakunnan alaisen viranomaisen toimivaltaan siirretyn yksittäisen asian.

Kunnan johtamismalliksi kunta voi valita vaihtoehtoisesti joko viranhaltijana toimivan kunnanjohtajan tai luottamushenkilöpormestarin. Kunnanjohtaja johtaa hallituksen alaisena kunnanhallintoa, taloudenhoitoa ja muuta toimintaa. Valtuusto voi päättää, että kunnanjohtajan sijasta kuntaa johtaa pormestari, joka toimii aina myös kunnanhallituksen puheenjohtajana.

2.7.4 Kunnan luottamushenkilöt

Kunnan luottamushenkilöitä ovat valtuutetut ja varavaltuutetut, kunnan toimielimiin valitut jäsenet, kunnan kuntayhtymän toimielimiin valitsemat jäsenet sekä muut kunnan luottamustoimiin valitut henkilöt. Tehtävänsä perusteella kunnan toimielimen jäseneksi valittu kunnan viranhaltija tai työntekijä ei kuitenkaan ole kunnan luottamushenkilö.

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilön asemasta kuten oikeudesta saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten sekä palkkioista ja korvauksista. Kuntalaissa mahdollistetaan myös päätoimisten tai osa-aikaisten luottamushenkilöiden valitseminen. Valtuusto voi päättää, että valtuuston puheenjohtaja, kunnanhallituksen puheenjohtaja ja varapuheenjohtajat sekä lautakuntien ja valiokuntien puheenjohtajat toimivat päätoimisina tai osa-aikaisina luottamushenkilöinä. Päätoimisella luottamushenkilöllä on ehdoton oikeus saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten. Osa-aikaisen luottamushenkilön oikeus saada vapaata ei ole samalla tavalla ehdoton, mutta työnantaja ei voi ilman työhön liittyvää painavaa syytä kieltäytyä myöntämästä vapaata osa-aikaisen luottamustoimen hoitamista varten. Päätoimisella ja osa-aikaisella luottamushenkilöllä on oikeus saada palkkaa tai palkkiota sekä vuosilomaa, sairauslomaa ja perhevapaata samoin perustein kuin kunnallisella viranhaltijalla.

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilöiden tietojensaantioikeudesta. Luottamushenkilöllä on muita henkilöitä laajempi oikeus saada tietoja kunnan hallussa olevista viranomaisen asiakirjoista, joita luottamushenkilö pitää toimessaan tarpeellisina, ei kuitenkaan salassa pidettäviä tietoja. Luottamushenkilöllä on myös oikeus saada kunnan konsernijohdolta kunnan hallussa olevia tytäryhteisöjen toimintaa koskevia tietoja salassapitosäännöksistä tulevin rajoituksin.

Lisäksi säädetään suostumuksesta luottamustoimeen ja eroamisesta luottamustoimesta, luottamustoimen hoitamisesta, vaalikelpoisuuden menettämisestä, virheellisestä menettelystä luottamustoimessa sekä rikollisesta menettelystä luottamustoimen ulkopuolella.

Kuntalaissa luottamushenkilöiden vaalikelpoisuutta koskeva sääntely vaihtelee toimielimittäin muun muassa toimielimen tehtävien ja siellä käsiteltävien asioiden luonteen mukaisesti. Kun- talain mukaan yleisenä vaalikelpoisuuden edellytyksenä kunnan luottamustoimeen on, että 1) henkilöllä on kotikunta siinä kunnassa, jossa hän on ehdokkaana, 2) henkilöllä on jossakin kunnassa äänioikeus kunnallisvaaleissa sinä vuonna, jona valtuutetut valitaan ja 3) henkilö ei ole vajaavaltainen.

Valtuutettuja koskevat vaalikelpoisuuden rajoitukset kuntalaissa ovat vähäisempiä kuin muiden toimielinten jäsenten. Valtuuston käsittelemät asiat ovat luonteeltaan yleisiä ja koskettavat usein miltei jokaista kuntalaista. Toisaalta on pidetty tärkeänä, että vaalikelpoisuutta valtuustoon ei liiaksi rajoiteta, jotta kuntalaiset voivat valita edustajikseen valtuustoon mieleisensä henkilön.

Kunnanhallitus on kunnan toiminnan kannalta käytännössä keskeisin toimielin ja sen tehtävistä johtuu tarvetta rajata myös päätöksentekoon osallistuvia henkilöitä. Kunnanhallitukseen vaalikelpoisen pitää olla vaalikelpoinen myös valtuustoon. Lisäksi kunnanhallitukseen eivät ole vaalikelpoisia eräät kunnan tai kuntakonsernin palveluksessa olevat henkilöt. Myöskään liiketoimintaa harjoittavan yhteisön tai säätiön johtohenkilöitä ei voida valita kunnanhallitukseen, jos kunnanhallituksessa tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa kyseiselle yhteisölle tai säätiölle. Lisäksi henkilöstön edunvalvonnasta vastaavat henkilöt eivät ole vaalikelpoisia kunnanhallitukseen. Enemmistön hallituksen jäsenistä on oltava muita kuin kunnan tai sen määräämisvallassa olevan yhteisön palveluksessa olevia.

Kuntalaissa säädetään myös vaalikelpoisuudesta kunnan muihin toimielimiin kuten lautakuntaan ja valiokuntaan, pääasiallisesti henkilöstöasioita hoitavaan toimielimeen, johtokuntaan ja toimikuntaan sekä tarkastuslautakuntaan.

Sidonnaisuuksien ilmoittamisesta ja ilmoitusvelvollisista säädetään kuntalain 84 §:ssä. Sidon- naisuuksien ilmoittamista koskeva sääntely täydentää vaalikelpoisuus- ja esteellisyyssääntelyä. Sen tarkoituksena on lisätä päätöksenteon avoimuutta ja läpinäkyvyyttä.

Velvollisuus ilmoittaa sidonnaisuuksista koskee kunnanhallituksen ja maankäyttö- ja rakennuslaissa (132/1999) tarkoitettuja tehtäviä hoitavan toimielimen jäseniä, valtuuston ja lautakunnan puheenjohtajaa ja varapuheenjohtajia, kunnanjohtajaa, pormestaria ja apulaispormestaria sekä kunnanhallituksen ja lautakunnan esittelijää. Ilmoitusvelvollisuus koskee johtotehtäviä sekä luottamustoimia elinkeinotoimintaa harjoittavissa yrityksissä ja muissa yhteisöissä, merkittävästä varallisuutta sekä muitakin sidonnaisuuksia, joilla voi olla merkitystä luottamus- ja virkatehtävien hoitamisessa.

2.7.5 Muutoksenhaku

Kunnan tai kuntayhtymän viranomaisten päätöksiin voi hakea muutosta hallintovalituksella tai kunnallisvalituksella. Kunnallisvalituksesta säädetään kuntalaissa. Kunnallisvalituksen voi asianosaisen lisäksi tehdä kunnan jäsen. Kunnallisvalitus on kunnan asukkaan keino valvoa kunnan hallinnon sekä kunnan viranomaisten tekemien päätösten lainmukaisuutta. Esimerkiksi maankäyttö- ja rakennuslain mukaisista asioista voidaan tehdä pääasiassa kunnallisvalitus. Sen sijaan yksilöä koskevat kunnan viranomaisen päätökset perustuvat pääasiassa erityislainsäädäntöön, jolloin päätöksistä voi tehdä vain hallintovalituksen.

Kunnallisvalitus tehdään hallinto-oikeudelle ja hallinto-oikeuden päätöksestä voi valittaa korkeimmalle hallinto-oikeudelle. Kunnallisvalituksen voi tehdä vain laillisuusperusteella eli sillä perusteella, että päätös on syntynyt virheellisessä järjestyksessä, päätöksen tehnyt viranomainen on ylittänyt toimivaltansa tai päätös on muuten lainvastainen.

Kuntalaissa säädetään myös oikaisuvaatimuksesta. Muista kuin valtuuston päätöksistä on ensin tehtävä oikaisuvaatimus. Vasta kunnanhallituksen, lautakunnan ja johtokunnan oikaisuvaatimuksen johdosta antamasta päätöksestä voi tehdä kunnallisvalituksen. Jos oikaisuvaatimus on hylätty tai jätetty tutkimatta, saa päätökseen hakea muutosta kunnallisvalituksin vain se, joka on tehnyt oikaisuvaatimuksen. Mikäli päätös on oikaisuvaatimuksen johdosta muuttunut, muutoksenhakuoikeus on kaikilla niillä, joilla oli oikeus tehdä oikaisuvaatimus.

Kuntalain muutoksenhakusäännökset ovat erityislakeihin nähden toissijaisia ja syrjäytyvät kun erityislaissa säädetään oikaisumenettelystä ja hallintovalituksesta. Hallintolain oikaisuvaatimusmenettelyä koskevaa 7 a lukua sovelletaan sen sijaan täydentävänä kuntalain mukaisissa oikaisuvaatimuksissa.

2.7.6 Kuntien yhteistoimintamuodot

Kuntien yhteistoimintamuodoista säädetään kuntalain 8 luvussa. Lähtökohtana yhteistoiminnan järjestämisessä on ollut, että kunnat voivat päättää yhteistoimintamallista. Lain 49 §:n mukaan kuntien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muotoja ovat yhteinen toimielin, yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävän hoitamisesta ja kuntayhtymä.

Kunta voi antaa tehtävän toisen kunnan hoidettavaksi, jolloin kunnat sopivat yhteisen viran perustamisesta, viranomaistehtävien hoitamisesta ostopalveluna tai yhteisen toimielimen perustamisesta. Tällöin ei perusteta erillistä oikeushenkilöä, vaan tehtävän hoitaa toinen kunta. Sen sijaan kuntayhtymä on kunnista erillinen, itsenäinen oikeushenkilö.

2.7.6.1 Vastuukunta

Kuntalain 51 §:n mukaan kunta voi hoitaa tehtävää yhden tai useamman kunnan puolesta siten, että kunnilla on yhteinen toimielin, joka vastaa tehtävän hoitamisesta. Tehtävää hoitavaa kuntaa kutsutaan vastuukunnaksi. Kunnat voivat sopia, että muut kunnat valitsevat osan yhteisen toimielimen jäsenistä. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa jokaisella kunnalla on oltava toimielimessä vähintään yksi kunnan valitsema jäsen. Yhteistä toimielintä koskevassa sopimuksessa on kuntalain 52 §:n perusteella sovittava ainakin: yhteisen toimielimen tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; yhteisen toimielimen kokoonpanosta ja muiden kuntien oikeudesta valita toimielimen jäseniä; kustannusten perusteista ja jakautumisesta; ja sopimuksen voimassaolosta ja irtisanomisesta.

Sopimuksessa voidaan myös sopia siitä, ettei vastuukunnan kunnanhallituksella ole oikeutta ottaa yhteisen toimielimen päättämää asiaa käsiteltäväkseen.

Kuntalaissa säädetään myös yhteisen toimielimen jäsenten vaalikelpoisuudesta ja muutoksen- hausta toimielimen päätöksistä. Jäseninä yhteisessä toimielimessä voivat olla asianomaisten kuntien vastaavaan toimielimeen vaalikelpoiset henkilöt. Lain 137 §:n mukaan oikaisuvaatimuksen ja kunnallisvalituksen kuntien yhteisen toimielimen päätöksestä saa tehdä sopimukseen osallinen kunta ja sen jäsen.

Koska yhteinen toimielin toimii osana kuntaa, vastuukunnan valtuusto päättää kuntalain 14 §:ssä säädetyistä asioista, kuten hallinnon järjestämisen perusteista, talousarvion ja tilinpäätöksen hyväksymisestä ja maksuista. Tämä tarkoittaa, että vastuukunnan valtuustolla on viime kädessä päätösvalta tärkeimmissä palvelujen järjestämistä koskevissa asioissa. Yhteistoimintasopimuksissa kuitenkin sovitaan yleensä sopimusohjausmenettelystä, jolla pyritään sitomaan vastuukunnan valtuuston päätösvaltaa muun muassa palveluista, tuotantopaikoista ja muiden kuntien maksuosuuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sopimusohjausta toteutetaan erityisesti palvelusopimuksilla, jotka sekä vastuukunta että muut kunnat hyväksyvät.

Isäntäkuntamallina aiemmin tunnettu vastuukuntamalli tuli laajempaan käyttöön Paras- uudistuksen yhteydessä. Paras-puitelaissa edellytettiin, että isäntäkunnan tulee asettaa kuntalaissa säädetty yhteinen toimielin. Malli ei tuossa vaiheessa herättänyt laajempaa keskustelua muiden kuin isäntäkunnan vaikutusmahdollisuuksista, koska kunnat saattoivat valita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan muodoksi kuntayhtymän tai vastuukunnan. Käytännössä kunnat ovat Paras-puitelain mukaisessa yhteistoiminnassa ottaneet mallin käyttöön suhteessa 40/60 (kuntayhtymä/vastuukunta).

2.7.6.2 Kuntayhtymä

Lakisääteistä yhteistoimintaa koskevassa erityislainsäädännössä on sekä erikoissairaanhoidon että kehitysvammahuollon hallinto edellytetty järjestettäväksi kuntayhtymämallilla. Kuntayhtymästä säädetään kuntalaissa huomattavasti tarkemmin kuin vastuukunnasta ja yhteisestä toimielimestä. Laissa on säädetty perussopimuksen vähimmäissisällöstä, toimielimistä, vaalikelpoisuudesta, rahoituksesta, eroamisesta, purkamisesta sekä kuntalain kuntaa koskevien säännöksien soveltamisesta kuntayhtymään. Lisäksi säädetään kuntayhtymien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muodoista, joita ovat yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävien hoitamisesta sekä liikelaitoskuntayhtymä.

Kuntayhtymä on itsenäinen oikeushenkilö. Kuntayhtymä perustetaan kuntien valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Kuntalain mukaan perussopimuksessa on sovittava:

kuntayhtymän nimestä, kotipaikasta ja jäsenkunnista;

kuntayhtymän tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä;

yhtymäkokousedustajien tai yhtymävaltuuston taikka muun ylintä päätösvaltaa käyttävän toimielimen jäsenten lukumäärästä ja äänivallan perusteista;

kuntayhtymän muista toimielimistä sekä niiden tehtävistä, päätösvallasta ja koollekutsumisesta;

siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään;

jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista;

kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta;

kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta;

kuntayhtymän purkamisesta ja loppuselvityksen suorittamisesta;

menettelystä, jolla kuntayhtymän alijäämä katetaan tilanteessa, jossa jäsenkunnat eivät ole hyväksyneet sopimusta kuntayhtymän talouden tasapainottamisesta; sekä

talouden ja toiminnan seurantajärjestelmästä ja raportoinnista jäsenkunnille.

Perussopimuksessa voidaan myös sopia, että sopimuksessa määrätyissä asioissa päätöksen tekemiseen vaaditaan määräenemmistö.

Laissa säädetään myös perussopimuksen muuttamisen edellyttämästä kannatuksesta. Jos perussopimuksessa ei ole toisin sovittu, perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään kaksi kolmannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Jos kunnan on lain mukaan oltava kuntayhtymän jäsen jollakin toimialalla ja määrätyllä alueella, jäsenkuntaa ei kuitenkaan voida ilman suostumustaan velvoittaa osallistumaan uusien vapaaehtoisten tehtävien hoitamiseen ja näistä aiheutuviin kustannuksiin.

Kuntayhtymän ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymävaltuusto, joka on jäsenkuntien valitsema toimielin, tai yhtymäkokous. Yhtymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokousedustajan valitsee erikseen kuhunkin kokoukseen jäsenkunnan kunnanhallitus tai valtuuston päättämä kunnan muu toimielin. Kuntayhtymän muista toimielimistä sovitaan perussopimuksessa. Esimerkiksi sairaanhoitopiireissä on myös hallitus ja erikoissairaanhoitolain 18 §:n mukaan erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävässä sairaanhoitopiirissä on oltava lautakunta, jonka tehtävänä on kehittää ja yhteensovittaa piirin kielellisen vähemmistön erikoissairaanhoitoa sekä vähemmistön kielellä annettavaa terveydenhuoltohenkilökunnan koulutusta. Lautakunnan jäseniksi on valittava sairaanhoitopiirin vähemmistökielisiä kuntia ja kaksikielisten kuntien vähemmistökielistä väestöä edustavia henkilöitä.

Muussa kuin lakisääteisessä yhteistoiminnassa kunnat voivat päättää, että kuntayhtymällä on vain yksi toimielin. Tällöin kuntayhtymän päätösvalta jakautuu jäsenkunnille ja kuntayhtymän toimielimelle perussopimuksessa sovituin tavoin.

Kuntalain 58 §:n mukaan muiden kuin ylimmän toimielimen eli yhtymäkokouksen tai valtuuston kokoonpano on kuntayhtymässä sovitettava sellaiseksi, että se vastaa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kuntavaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti.

Vaalikelpoinen kuntayhtymän toimielimiin on henkilö, joka kuntalain mukaan on vaalikelpoinen kuntayhtymän jäsenkunnan luottamustoimeen. Vaalikelpoinen ei kuitenkaan ole valtion virkamies, joka hoitaa välittömästi kunnallishallintoa koskevia valvontatehtäviä eikä samaan kuntayhtymään pysyväisluonteisessa palvelussuhteessa oleva henkilö. Vaalikelpoinen muun kuin yhtymävaltuuston tai -kokouksen jäseneksi ei ole myöskään henkilö, joka on hallituksen tai siihen rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka johtavassa ja vastuullisessa tehtävässä tai siihen rinnastettavassa asemassa liiketoimintaa harjoittavassa yhteisössä, jos kysymyksessä on sellainen yhteisö, jolle toimielimessä tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa. Johtokuntaan ja toimikuntaan voidaan kuitenkin valita sellainenkin henkilö, joka ei ole vaalikelpoinen kuntayhtymän muihin toimielimiin tai jonka kotikunta ei ole kuntayhtymän jäsenkunta. Perussopimuksessa voidaan sopia, että kuntayhtymän muun toimielimen kuin yhtymäkokouksen jäsenten ja varajäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutettuja.

Kuntayhtymä on kirjanpitovelvollinen ja sen tulee laatia toiminnastaan tilinpäätös ja toiminta- kertomus. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain 13 luvun taloussäännöksiä, myös 110 §:ssä säädettyä alijäämän kattamisvelvoitetta. Koska kuntayhtymä on oma oikeushenkilönsä, kuntayhtymä hyväksyy oman talousarvionsa sekä tilinpäätöksensä. Kuntayhtymän rahoituksesta ovat vastuussa viime kädessä jäsenkunnat. Kuntalain 117 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisista menoista, joita ei saada katetuksi kuntayhtymän varoista, vastaavat jäsenkunnat perussopimuksessa sovitulla tavalla.

2.7.6.3 Kuntien yhteistoiminta ja hankinnat

Uudistettu hankintamenettelyä koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuoden 2017 alusta. Valtion ja kuntien viranomaisten sekä muiden hankintayksiköiden velvollisuudesta kilpailuttaa hankintansa säädetään julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetussa laissa (1397/2016, jäljempänä hankintalaki). Lailla on pantu täytäntöön Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/24/EU, julkisista hankinnoista ja direktiivin 2004/18/EY kumoamisesta, jäljempänä uusi hankintadirektiivi (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94). Direktiivien perusteella EU-alueen tietyn kynnysarvon ylittävät julkiset hankinnat on avattu kilpailulle. Uudessa hankintadirektiivissä on lueteltu joukko palveluja, joissa voidaan kansallisesti säätää kevyemmistä hankintamenettelyistä ja joiden kilpailuttamisessa voidaan soveltaa korkeampaa EU-kynnysarvoa (750 000 euroa). Tätä sääntelyä voidaan soveltaa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintoihin.

Hankintalainsäädännön soveltamisen lähtökohtana on, että kyse on taloudellisesta toiminnasta. Hankintalainsäädäntö edellyttää julkisyhteisöjä ja muita hankintayksiköitä järjestämään hankintasopimuksistaan avoimia, tehokkaita ja tasapuolisia tarjouskilpailuja. Jos julkisen palvelun velvoitteen antamisessa on kyse palvelun tuottamisesta julkisyhteisölle vastiketta vastaan, tai jos vastikkeena on palveluntuottajalle siirtyvä oikeus hyödyntää palvelua, on lähtökohtaisesti kyseessä hankinta- tai käyttöoikeussopimus, joka tulisi kilpailuttaa hankintalainsäädännön mukaisesti.

Uuden hankintadirektiivin säännöksillä ei puututa hankintayksiköiden oikeuteen tuottaa itse vastuullaan olevat palvelut omana toimintanaan. Hankintaa ei tarvitse kilpailuttaa silloinkaan, kun hankintaviranomainen on organisoinut oman palveluyksikkönsä erilliseksi, alisteiseksi oikeushenkilöksi, joka pääasiallisesti tarjoaa palveluja vain omistajilleen. Kilpailuttamisvelvollisuudesta on vapautettu uuden hankintadirektiivin 11 artiklan mukaan myös sellaiset rakenteelliset yhteistyömallit, joissa palvelun tuottaminen perustuu lailla, asetuksella tai hallinnollisella määräyksellä viranomaiselle annettuun yksinoikeuteen. Näissä tapauksissa hankintayksiköllä ei ole todellista mahdollisuutta valita palvelun tuottajaa.

Uuden hankintadirektiivin 12 artiklassa säädetään erilaisista yksiköiden välisistä yhteistyömalleista, jotka jäävät direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle. 12 artiklan 1 kohdassa määritellään sidosyksikköhankinnat, eli niin sanotut in house -hankinnat. Direktiivin määritelmät laajentavat in house -hankintojen mahdollisuutta. Käytännössä nämä hankinnat jäävät hankintalain soveltamisalan ulkopuolelle. In house -mallissa hankintaviranomainen tekee hankinnan siitä muodollisesti erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, mutta käyttää kyseisessä oikeushenkilössä samanlaista määräysvaltaa kuin omissa yksiköissään. Lisäksi tuotantoyksikön tulee tuottaa palveluja lähinnä vain hankintaviranomaiselle. Hankintalain 15 §:ssä on rajattu palvelujen myymistä muille kuin omistajille siten, että tämän ulosmyynnin määrä saa olla enintään viiden prosentin ja enintään 500 000 euron suuruinen sen liiketoiminnasta.

Tietyt edellytykset täyttävät hankintayksiköiden yhteistyöhankinnat jäävät myös uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan mukaisesti kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle, vaikka ne sinänsä olisivatkin hankintoja. Näissä yhteistyöhankinnoissa sovitaan viranomaisten vastuulla olevien viranomaistehtävien hoitamisesta yhteistyössä yhteisten julkisen edun mukaisten tavoitteiden mukaisesti. Yhteistyöjärjestelyssä mukana olevien viranomaisten tehtävien ei tarvitse olla identtisiä, vaan ne voivat olla myös toisiaan tukevia tai täydentäviä. Tällä varmistetaan viranomaisten vastuulla olevien tehtävien hoitaminen ja yhteisten tavoitteiden saavuttaminen. Yhteistyön täytäntöönpano perustuu yksinomaan yleisen edun mukaisten näkökohtien huomioimiseen. Uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan taustalla on EU-tuomioistuimen ratkaisukäytäntö. Suomen kuntayhtymämalli on edellä mainitun artiklan mukaisesti toteutettuna kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle jäävä järjestely. Uusimman kansallisen oikeuskäytännön mukaisesti myös kuntalain mukainen vastuukuntamalli voi toteuttaa direktiivin 12 artiklan mukaiset ehdot silloin, kun palvelun tuotanto toteutetaan yhteisen toimielimen määräysvallassa ja tarkasti perussopimuksessa määritellyin ehdoin kaikkien jäsenenä olevien kuntien yhteisen tehtävän hoitamiseksi.

Lainsäädännön nojalla rajattua viranomaistoimintaa ei voida pitää hankintalainsäädännössä tarkoitettuna hankintasopimuksena. Tilanteet täyttävät myös unionin tuomioistuimen ratkaisu- käytännössä sekä uudessa hankintadirektiivissä asetetut horisontaalisen yhteistyön vaatimukset ja edellytykset. Kyse ei ole kilpailutilanteesta yksityisten tuottajien kanssa, eikä myöskään mikään yksityinen palvelutarjoaja ei ole kilpailijoitaan edullisemmassa asemassa.

2.7.6.4 Kunnat ja kuntayhtymät konserneissa

Kunnat ja kuntayhtymät ovat muodostuneet huomattavan laajoiksi konserneiksi ja niiden sisällä toimintaa on eriytetty myös liikelaitoksiin. Esimerkiksi Tampereen kaupungilla on 50 tytäryhteisöä ja 8 liikelaitosta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu kolme osakeyhtiötä sekä seitsemän kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiötä. Lisäksi kuntayhtymällä on seitsemän liikelaitosta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on kaksi liikelaitosta, viisi tytäryhteisöä ja neljä osakkuus- ja omistusyhteisöä. Tytäryhteisöjen kautta konserniin kuuluu lisäksi neljä kiinteistöosakeyhtiötä.

Kunnallinen liikelaitos on yleiskäsite, jolla voidaan tarkoittaa kolmea eri liikelaitostyyppiä: kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitokset eivät ole itsenäisiä oikeushenkilöitä eivätkä itsenäisiä kirjanpitovelvollisia, vaan ne kuuluvat kunnan tai kuntayhtymän organisaatioon. Kunnallinen liikelaitos voidaan kuntalain 65 §:n mukaan perustaa liiketaloudellisten periaatteiden mukaan hoidettavaa tehtävää varten. Kunnallinen liikelaitos voi toimia myös julkista valtaa käyttävänä viranomaisena. Kunta ja kuntayhtymä voivat perustaa kunnallisen liikelaitoksen vain, jos toiminta kuuluu kunnan toimialaan eikä kyseessä ole laissa tarkoitettu toiminta kilpailutilanteessa markkinoilla.

Uudessa kuntalaissa on otettu huomioon kuntien ja kuntayhtymien toiminnan ja rakenteen muuttuminen. Lain 6 §:ssä on määritelty käsitteet kuntakonserni, kunnan tytäryhteisö sekä kunnan toiminta. Kuntakonsernin määritelmä vastaa osakeyhtiö- ja kirjanpitolainsäädännössä vakiintunutta konsernin käsitettä. Juridinen kuntakonserni sisältää kunnan oman organisaation, mukaan lukien kunnan liikelaitokset, sekä yhteisöt, joissa kunnalla on kirjanpitolain (1336/1997) 1 luvun 5 §:ssä tarkoitettu määräysvalta. Kunnan tytäryhteisöjä voivat olla yksityisoikeudellisten yhteisöjen lisäksi kuntayhtymät. Konserniin kuuluvat myös yhteisöt, joissa kunnan tytäryhteisöt käyttävät määräysvaltaa. Lain 6 §:n 2 momentissa määriteltyyn kunnan toiminta -käsitteeseen sisältyvät juridisen kuntakonsernin lisäksi myös ne yhteisöt, joissa kunta on mukana vähemmistöosuudella, erilaiset yhteistoimintaorganisaatiot (kuntayhtymä ja yhteinen toimielin) sekä sopimukseen ja rahoittamiseen perustuva toiminta.

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuusto päättää kunnan omistajaohjauksen periaatteista ja konserniohjeista. Omistajaohjauksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhtiöiden ja muiden yhteisöjen hallintoon ja toimintaan. Kunnan omistajaohjauksessa keskeinen toimija on konsernijohto, johon kuuluvat kunnanhallitus, kunnanjohtaja tai pormestari ja muut hallintosäännössä määritellyt viranomaiset. Konsernijohto toteuttaa omistajaohjauksen käytännön toimia sekä konsernivalvontaa konserniyhteisöissä. Kunnan muun toiminnan osalta toimivalta kuuluu 39 §:n mukaisesti lähtökohtaisesti kunnanhallitukselle. Omistajaohjauksella on huolehdittava siitä, että tytäryhteisöjen toiminnassa otetaan huomioon kuntakonsernin kokonaisetu.

2.7.7 Kunnan talous

Kunnan taloudesta säädetään kuntalain 13 luvussa. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymään.

Valtuuston on vuosittain hyväksyttävä seuraavaksi kalenterivuodeksi talousarvio, jossa otetaan huomioon koko kuntakonsernin talouden vastuut ja velvoitteet. Samalla valtuuston on hyväksyttävä myös taloussuunnitelma kolmeksi tai useammaksi vuodeksi (suunnitelmakaudeksi). Talousarvioon on otettava tehtävien ja toiminnallisten tavoitteiden edellyttämät määrärahat ja tuloarviot. Talousarviossa tulee osoittaa myös, miten rahoitustarve katetaan. Talousarviossa ja -suunnitelmassa on käyttötalous- ja tuloslaskelmaosa sekä investointi- ja rahoitusosa.

Kuntalain 110 §:ssä säädetään kunnan talouden tasapainosta ja alijäämän kattamisvelvollisuudesta. Taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen. Alijäämän kattamisvelvollisuus on kytketty tilinpäätöksen osoittamaan kertyneeseen alijäämään ja se on katettava viimeistään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta lukien. Taloussuunnitelmassa on päätettävä yksilöidyistä toimenpiteistä, joilla alijäämä mainittuna ajanjaksona on katettava. Alijäämän kattamisvelvollisuus koskee myös kuntayhtymiä. Kuntalain 117 § sisältää kuntayhtymän jäsenkuntien viimesijaisen vastuun kuntayhtymän rahoituksesta. Kuntayhtymän jäsenkuntien on perussopimuksessa sovittava kuntien välisestä vastuunjaosta kuntayhtymän sellaisten menojen rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuksi.

Kunnan kirjanpitovelvollisuudesta, kirjanpidosta ja tilinpäätöksestä on kuntalaissa säädetyn lisäksi voimassa, mitä kirjanpitolaissa säädetään. Kirjanpitolautakunnan kuntajaostolla on toimivalta antaa ohjeita ja lausuntoja kirjanpitolain ja kuntalain taloussäännösten soveltamisesta.

Kunnan tilikausi on kalenterivuosi. Kunnanhallituksen on laadittava tilinpäätös tilikautta seuraavan vuoden maaliskuun loppuun mennessä, tilintarkastajien on tarkastettava tilinpäätös toukokuun loppuun mennessä ja valtuuston on käsiteltävä tilinpäätös kesäkuun loppuun mennessä. Tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskelma, rahoituslaskelma ja niiden liitteenä olevat tiedot sekä talousarvion toteutumisvertailu ja toimintakertomus.

Kunnan, joka tytäryhteisöineen muodostaa kuntalain 6 §:n tarkoittaman kuntakonsernin, tulee kuntalain 114 §:n mukaisesti laatia ja sisällyttää tilinpäätökseensä konsernitilinpäätös. Konsernitilinpäätös sisältää konsernin tuloslaskelman, konsernitaseen ja niiden liitetiedot sekä konsernin rahoituslaskelman. Kuntayhtymän tilinpäätös yhdistellään aina jäsenkunnan konsernitilinpäätökseen riippumatta siitä, mikä on kunnan osuus kuntayhtymän varoista ja velvoitteista sekä siitä, miten kunnan äänivaltaa on sopimuksilla rajoitettu. Toimintakertomus on osa tilinpäätöstä ja sen erityisenä tehtävänä on selvittää valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista. Toimintakertomuksessa on lisäksi annettava sellaisia tietoja, jotka eivät käy ilmi tilinpäätöslaskelmista, kuten arvio todennäköisestä tulevasta kehityksestä sekä tiedot sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä ja niiden perusteella tehdyistä keskeisistä johtopäätöksistä. Jos kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, toimintakertomuksessa on esitettävä selvitys talouden tasapainotuksen toteutumisesta tilikaudella sekä voimassa olevan taloussuunnitelman riittävyydestä talouden tasapainottamiseksi.

Kuntalain 118 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelystä. Kunnan ja valtion tulee yhdessä selvittää kunnan mahdollisuudet turvata asukkailleen lainsäädännön edellyttämät palvelut sekä ryhtyä toimiin palvelujen edellytysten turvaamiseksi, jos pykälässä säädetyt erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyn edellytykset täyttyvät. Kunta voi joutua arviointimenettelyyn joko taseeseen kertyneen asukaskohtaisen alijäämän tai kuntakonsernia koskevien talouden tunnuslukujen raja-arvojen perusteella. Lisäksi arviointimenettely voidaan käynnistää, jos kunta ei ole kattanut alijäämää kuntalain mukaisessa määräajassa. Arviointimenettelyn käynnistäminen on valtiovarainministeriön harkinnassa.

Kunnan arviointimenettelyä varten nimetään arviointiryhmä, jonka jäsenistä yhden nimeää valtiovarainministeriö ja yhden kunta. Valtiovarainministeriö nimeää kuntaa kuultuaan ryhmän puheenjohtajaksi kunnasta ja ministeriöstä riippumattoman henkilön. Ryhmä tekee ehdotuksen kunnan asukkaiden palvelujen turvaamiseksi tarvittavista toimenpiteistä. Valtiovarainministeriö tekee ryhmän toimenpide-ehdotusten ja arviointimenettelyssä olevan kunnan valtuuston päätösten perusteella tarvittaessa ratkaisun kuntarakennelaissa tarkoitetun erityisen selvityksen tarpeellisuudesta kuntajaon muuttamiseksi.

Kuntalain 119 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyä vastaavasta menettelystä kuntayhtymässä. Kuntayhtymissä arviointimenettely poikkeaa kunnan arviointimenettelystä menettelyn käynnistämisen edellytysten ja menettelyn toteuttamisen osalta. Kuntayhtymän arviointimenettelyn käynnistämistä arvioidaan yksinomaan taseeseen kertyneen alijäämän kattamattomuuden perusteella. Menettelyssä nimetään selvityshenkilö, jonka tehtävänä on laatia ehdotus kuntayhtymän talouden tasapainottamista koskevaksi kuntayhtymän ja jäsenkuntien väliseksi sopimukseksi. Kuntayhtymän alijäämän syistä riippuen selvityshenkilön ehdottama toimenpidekokonaisuus voi sisältää sekä kuntayhtymään että jäsenkuntiin kohdistuvia toimenpiteitä.

Kunnallisen liikelaitoksen taloutta koskevat säännökset, siltä osin kuin ne poikkeavat kunnan taloutta koskevista säännöksistä, on koottu lain 120 §:ään. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksesta laaditaan erillistilinpäätös liikelaitoksen oman tuloksen ja taloudellinen aseman selvittämiseksi. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksen kirjanpito ja tilinpäätös ovat kuitenkin osa kunnan ja kuntayhtymän kirjanpitoa ja tilinpäätöstä ja ne yhdistellään kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätökseen.

2.7.8 Kunnan ja hallinnon ja talouden tarkastus

2.7.8.1 Kunnan ja kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastus

Kuntalain 14 luvussa säädetään kunnan hallinnon ja talouden tarkastuksesta. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymiin.

Valtuusto nimeää tarkastuslautakunnan, jonka tehtävänä on valmistella valtuuston päätettävät hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat. Tarkastuslautakunta arvioi valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista sekä sitä, onko toteutuminen ollut tuloksellista ja tarkoituksenmukaista. Mikäli kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, tarkastus- lautakunta arvioi talouden tasapainotuksen toteutumista tilikaudella sekä alijäämän kattamiseksi suunniteltujen toimenpiteiden riittävyyttä. Arvioinnin tulokset esitetään valtuustolle tilinpäätöksen yhteydessä annettavassa arviointikertomuksessa.

Tarkastuslautakunta tekee myös valtuustolle ehdotuksen tilinpäätöksen hyväksymisestä ja vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille ottaen huomioon tilintarkastajan tilintarkastuskertomuksessa antamat lausunnot. Tarkastuksen järjestämistä koskeviin tehtäviin kuuluu myös kuntakonsernin tilintarkastuksen yhteensovittaminen.

Kuntalain 122 §:ssä säädetään tilintarkastuksesta. Valtuusto valitsee hallinnon ja talouden tarkastamista varten tilintarkastusyhteisön. Yhteisön on määrättävä vastuunalaiseksi tilintarkastajaksi JHT-tilintarkastaja. Tilintarkastaja toimii tehtävässään virkavastuulla.

Tilintarkastajien on viimeistään toukokuun loppuun mennessä tarkastettava kunkin tilikauden hallinto, kirjanpito ja tilinpäätös julkishallinnon hyvän tilintarkastustavan mukaisesti. Tarkastusvastuuseen kuuluu ennen kaikkea kunnan hallinnon lainmukaisuuden sekä tilinpäätöksen oikeellisuuden ja sen antamien tietojen riittävyyden tarkastaminen. Muut tehtävät liittyvät valtionosuuksien perusteista annettuihin tietoihin sekä kunnan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan sekä konsernivalvonnan järjestämisen asianmukaisuuden arviointiin.

Havaitsemistaan olennaisista epäkohdista tilintarkastajan on ilmoitettava viipymättä kunnan- hallitukselle annettavassa tilintarkastuspöytäkirjassa. Tilintarkastuspöytäkirjassa voidaan antaa huomautuksia esimerkiksi seikoista, joita ei esitetä tilintarkastuskertomuksessa, mutta jotka on syytä saattaa hallituksen tietoon. Tilintarkastuspöytäkirja annetaan tiedoksi myös tarkastuslautakunnalle.

Tilintarkastaja antaa kultakin tilikaudelta tilintarkastuskertomuksen, jossa esitetään lausumat tarkastuksen tuloksista. Hyväksyessään tilinpäätöksen valtuusto päättää vastuuvapaudesta tilivelvollisille sekä toimenpiteistä, joihin tilintarkastuskertomus, siihen sisältyvät muistutukset ja tarkastuslautakunnan valmistelu antavat aihetta.

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuuston on päätettävä sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteista sekä 90 §:n mukaisesti sisällytettävä hallintosääntöön tarpeelliset määräykset asiasta. Kunnanhallitus huolehtii 39 §:n mukaisesti sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä. Kuntalaissa ei ole erikseen säännöksiä kunnan sisäiseen valvontaan ja johtamisjärjestelmään kuuluvaksi katsottavan sisäisen tarkastuksen toiminnosta. Kuntalain 48 §:n mukaan kunnan konsernijohto, eli kunnanhallitus ja muut nimenomaiset viranomaiset, vastaa kunnan konsernivalvonnan järjestämisestä, jollei hallintosäännössä toisin määrätä.

2.7.8.2 Valtiontalouden tarkastusvirasto hallinnon ja talouden tarkastajana

Valtiontalouden valvonnan ja tarkastuksen perussäännös on perustuslain 90 §:ssä. Eduskunta valvoo valtion taloudenhoitoa ja valtion talousarvion noudattamista. Valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusvaliokunnalla ja valtiontalouden tarkastusvirastolla on oikeus saada viranomaisilta ja muilta valvontansa kohteina olevilta tehtävänsä hoitamiseksi tarvitsemansa tiedot.

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetussa laissa (676/2000) on säädetty tarkemmin viraston asemasta, tehtävistä, toimivaltuuksista sekä tietojensaantioikeuden toteuttamisesta ja ulottuvuuksista. Lain 2 §:n mukaan tarkastusvirastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtion viranomaisia, laitoksia, liikelaitoksia, liikelaitoskonserneja ja valtion rahastoja sekä valtion määräysvallassa olevia yhtiöitä ja muita lain 19 §:ssä tarkoitettuja yhtiöitä. Lisäksi virastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtiolta varoja tai muuta taloudellista tukea tai etua saaneita kuntia, kuntayhtymiä, säätiöitä sekä muita yhteisöjä ja oikeushenkilöitä sekä yksityisiä henkilöitä sen selvittämiseksi, ovatko varojen tai muun taloudellisen tuen tai edun saamiseksi annetut tiedot oikeat, onko myöntämispäätöksessä määrättyjä ehtoja noudatettu ja onko varat tai muu taloudellinen tuki tai etu käytetty siihen tarkoitukseen, johon ne on annettu. Tarkastusviraston tehtäväksi on lisäksi säädetty muun muassa puoluetuen sekä ehdokkaan vaalirahoituksen valvonta (puoluelaki (10/1969) 9 e §, laki ehdokkaan vaalirahoituksesta (2009/273) 10 §).

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 20 §:n mukaan tarkastusvirasto antaa tarkastustoimintaansa ja sen suunnittelua sekä tarkastuksissa noudatettavaa hyvää tarkastustapaa koskevia tarkempia määräyksiä. Lain 3 §:n mukaan tarkastusten suorittaminen perustuu tarkastusviraston vahvistamaan tarkastussuunnitelmaan. Käytännössä tarkastusvirasto suorittaa tarkastustehtäväänsä kansainvälisiin ylimpien tarkastusviranomaisten kansainvälisen järjestön INTOSAI:n vahvistamiin kansainvälisiin ISSAI-tarkastusstandardeihin perustuvien tarkastusohjeiden mukaisesti tekemällä tilintarkastusta, laillisuustarkastusta ja tuloksellisuustarkastusta sekä finanssipolitiikan tarkastusta ja muuta eri tarkastusmenetelmiä yhdistävää tarkastusta. Lisäksi tarkastusvirasto suorittaa finanssipolitiikan valvontaa. Tarkastustoiminnan suuntaamisen yleiset periaatteet ovat tarkastusviraston käytännössä asian välitön ja välillinen valtiontaloudellinen merkitys lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, asian merkitys eduskunnalle finanssivallan käytössä sekä valtioneuvostolle valtiontalouden ja hallinnon ohjauksessa ja valvonnassa sekä asian merkitys hyvän hallinnon periaatteiden ja tuloksellisuuden toteutumiselle sekä kansalaisten ja sidosryhmien luottamukselle valtion taloudenhoitoon.

2.8 Kunnallisen toiminnan rahoitus

2.8.1 Kunnallisen toiminnan rahoitus yleisesti

2.8.1.1 Kokonaiskuva

Kuntien tulopohja koostuu pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Toimintatuloja kunnat saavat myyntituottoina ja maksutuloina, jotka kattavat noin neljänneksen kuntien kokonaistuloista. Viidennes kuntien tuloista muodostuu valtionosuuksista.

Kuntien verotuloista keskimäärin 84 prosenttia kertyy kunnallisverosta, noin 8 prosenttia yhteisöverosta ja noin 8 prosenttia kiinteistöverosta. Verotulojen osuus kuntien tuloista on keskimäärin noin 58 prosenttia. Suurimpien kuntien tuloista lähes 64 prosenttia koostuu verotuloista, alimmillaan verotulojen osuus tuloista on 23 prosenttia. Keskimääräinen painotettu tuloveroprosentti on noussut 1,29 prosenttiyksiköllä vuosien 2009–2019 välisenä aikana. Kunnallisveroprosentti on noussut tällä ajanjaksolla noin 300 kunnassa. Keskimääräisen tuloveroprosentin nousun ohella kunnittaisten veroprosenttien ääripäiden ero on kasvanut lähes vuosittain. Vuonna 2019 alin tuloveroprosentti on 17,00 ja ylin 22,50.

Toimintatulojen osuus tuloista vaihtelee voimakkaasti yksittäisten kuntien välillä, ja vaihtelu on huomattavaa myös vuosittain. Toimintatulojen määrään vaikuttaa selkeästi myös palvelujen organisointitapa. Vuonna 2019 yli 100 000 asukkaan kunnissa maksu- ja myyntitulojen osuus toimintatuloista oli hieman yli puolet. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä perittävien asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on laskenut hieman viime vuosina. Asiakasmaksujen osuus kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamenojen rahoituksesta oli noin 1,6 miljardia euroa eli 4 prosenttia vuonna 2019.

Valtionosuuksien osuus kunnan tuloista pienenee kuntakoon kasvaessa. Valtionosuudet ovat suurimmillaan yli 60 prosenttia ja pienimmillään 2 prosenttia yksittäisen kunnan tuloista. Pienimmissä, alle 2 000 asukkaan kunnissa valtionosuudet ovat käytännössä suuremmat kuin kunnan omat verotulot.

Taulukko 2: Kuntien verotulot, valtionosuudet ja toimintatulot vuonna 2019, kuntakoon mukaan

Kuntien asukaskohtaiset toimintakulut ovat suurimmat alle 2 000 asukkaan kunnissa. Erot eri kuntaryhmien välillä ovat suuret. Suurimmissa, yli 100 000 asukkaan kunnissa menotaso oli vuonna 2019 noin 2 000 euroa asukasta kohti matalampi kuin edellä mainitussa pienimmässä kuntaryhmässä. Keskikokoisissa kunnissa menotaso on 1 000–1 200 euroa asukasta kohti pienempi.

Taulukko 3: Kuntien toimintakulut vuonna 2019, kuntakoon mukaan

Kuntien ja kuntayhtymien investoinnit (brutto) ovat kasvaneet 2000-luvulla varsin tasaisesti, keskimäärin lähes 5 prosenttia vuosittain. Bruttoinvestointien arvo vuonna 2019 oli noin 4,1 mrd. euroa.

Pääosa kuntien investoinneista kohdistuu rakennuksiin sekä kiinteisiin rakenteisiin ja laitteisiin. Rakennusinvestoinnit ovat kasvaneet tasaisesti. Sen sijaan kiinteiden rakenteiden ja laitteiden investoinnit (sisältää kunnallisen infrastruktuurin toimintoja) ovat muuttuneet vain vähän viime vuosina. Viime vuosina eniten on vaihdellut osakkeiden ja osuuksien määrä. Suurin muutos aiheutui kuntien liikelaitoksiin kohdistuneesta yhtiöittämisvelvoitteesta. Kuntien investointien pidemmän aikavalin vertailua vaikeuttaa, että merkittävä osa kuntien investoinneista on siirtynyt kuntien tytäryhteisöille.

Kuntien ja kuntayhtymien tulorahoitus ei ole viime vuosina riittänyt investointien rahoittamiseen. Tämän seurauksena lainakannan kasvu on ollut nopeaa; kuntien lainakanta on noussut koko 2000-luvun ajan ja vuoden 2019 lopussa se oli jo noin 9 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen.

Taulukko 4: Kuntien lainakanta 2019, kuntakoon mukaan

Kuntien konsernilainakanta:

Taulukko 5: Kuntien konsernilainakanta 2019, kuntakoon mukaan

2.8.1.2 Valtionosuusjärjestelmä

Valtionosuusjärjestelmän keskeisenä tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla kunnilla on olo- suhteista ja kuntien tulopohjan eroista huolimatta edellytykset selvitä erityisesti lakisääteisistä tehtävistään. Järjestelmän tehtävänä on tasoittaa kuntien välillä olevia peruspalveluiden kustannus- ja tarve-eroja ja siten lisätä sairastavuudeltaan, väestörakenteeltaan ja tulopohjaltaan erilaisten kuntien asukkaiden yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valtionosuusrahoitus on kunnalle yleiskatteellista, joten kunta päättää rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itse.

Kuntien valtionosuusjärjestelmä muodostuu kahden hallinnonalan lainsäädännön kokonaisuudesta, valtiovarainministeriön hallinnoimasta kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetusta laista (1704/2009) sekä opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetusta laista (1705/2009), jota hallinnoi opetus- ja kulttuuriministeriö.

Kuvio 1: Nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmä (ml. opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus)

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Rakenteellisesti kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä koostuu kahdesta osasta, kustannus- ja tarve-erojen tasauksesta sekä tulopohjan tasauksesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 1 §:ssä säädetään niin sanotuista valtionosuustehtävistä. Pykälässä määritellään ne lait, joiden mukaisista tehtävistä aiheutuviin käyttökustannuksiin maksetaan lain perusteella valtionosuutta.

Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään valtionosuustehtävien laskennallisia kustannuksia sekä syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteita. Valtion- osuustehtävien laskennallisista kustannuksista säädetään 6 §:ssä, ja pykälän 1 momentissa on määritelty laskennallisten kustannusten laskentatapa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisten kustannusten perushinnat määrätään erikseen 6 §:n 2 momentissa säädetyille ikäluokille. Perushinnat säädetään valtioneuvoston asetuksella vuosittain.

Valtion ja kuntien välisessä kustannustenjaon tarkistuksessa tarkistetaan laskennalliset kustannukset, perushinnat ja rahoitus toteutuneiden kustannusten mukaisiksi sekä lain 55 §:ssä tarkoitettu valtionosuusprosentti. Valtio osallistuu laskennallisiin kustannuksiin lain 55 §:ssä säädetyllä prosenttiosuudella.

Peruspalvelujen valtionosuuden laskennalliset kustannukset perustuvat pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen, joiden painoarvio on yhteensä 94 prosenttia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muina laskennallisina valtionosuusperusteina käytetään työttömyyskerrointa, vieraskielisyyskerrointa, kaksikielisyyttä, saaristoisuutta, asukastiheyskerrointa ja koulutustaustakerrointa. Lisäosien määräytymisperusteita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa.

Kunnan laskennallisiin verotuloihin perustuvalla valtionosuuden tasauksella tasataan kuntien verotulopohjassa olevia eroja, jotta turvattaisiin kaikille kunnille taloudelliset edellytykset järjestää asukkailleen yhdenvertaiset peruspalvelut kohtuullisella kunnallisverorasituksella ja maksutasolla. Verotuloihin perustuvasta valtionosuuden tasauksesta säädetään lain 29 §:ssä. Kunnalle myönnetään verotuloihin perustuvaa valtionosuuden lisäystä (tasauslisä), jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden on pienempi kuin euromäärä, joka saadaan jakamalla kaikkien kuntien yhteenlasketut laskennalliset verotulot kuntien yhteenlasketulla asukasmäärällä (tasausraja). Kunta saa tasauslisää 80 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. Jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden ylittää tasausrajan, tehdään kunnan valtionosuuteen tasausvähennys. Tasausvähennys on 30 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä lisättynä mainitun ylityksen luonnollisella logaritmilla. Luonnollinen logaritmi muunnetaan prosenttiyksiköiksi.

Harkinnanvaraisesta valtionosuuden korotuksesta säädetään lain 30 §:ssä. Kunnan valtion- osuutta voidaan korottaa hakemuksesta harkinnanvaraisesti valtion talousarvion rajoissa, jos kunta ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten kunnallistaloudellisten vaikeuksien vuoksi on lisätyn taloudellisen tuen tarpeessa. Vuoden 2020 talousarvioon sisältyy 10 miljoonan euron määräraha kuntien harkinnanvaraiseen valtionosuuden korotukseen. Harkinnanvarainen korotus rahoitetaan vastaavalla euromäärällä peruspalvelujen valtionosuudesta.

Lakiin sisältyy myös säännöksiä työmarkkina- ja toimeentulotukimenoihin liittyen. Kunnan valtionosuutta lisätään tai vähennetään kuntien vastuulla olevien työmarkkinatuki- ja toimeentulotukimenojen perusteella lain 34 §:n 2 ja 3 momentissa säädetyllä tavalla lasketulla euromäärällä. Lain 34 a §:ssä säädetään työmarkkinatuen rahoitusvastuun siirrosta kunnille aiheutuvien kustannusten kasvun tasauksesta. 34 b §:n mukaan toimeentulotuesta annetun lain 5 b §:ssä tarkoitettu kunnan rahoitusosuus perustoimeentulotuen menoista toteutetaan vähentämällä kunnan valtionosuutta määrällä, joka vastaa kunnan osuutta kuntaan kohdistuvasta, vuositasolla maksetusta perustoimeentulotuesta.

Veroperustemuutoksien huomioon ottamisesta valtionosuuksissa säädetään lain 36 a §:ssä. Eri- laisten verotuksessa tehtävien vähennysten vuoksi kuntien tuloveroprosentit (nimellinen vero- aste) ei vastaa todellista veroastetta kunnissa. Vuonna 2019 noin neljännes peruspalvelujen valtionosuudesta oli kompensaatiota veroperusteiden muutoksista aiheutuvista verotulomenetyksistä. Veroperustemuutoksista aiheutuva kuntien verotulomenetysten korvaus on erotettu valtion talousarviossa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta erilliselle momentille vuodesta 2020 lukien. Vuoden 2020 tasolla veroperustemuutoksista johtuvat veromenetysten korvaukset ovat lähes 2,3 mrd. euroa.

Erilaisista määräaikaisista kuntien valtionosuuteen tehtävistä vähennyksistä ja lisäyksistä säädetään lain 36 §:ssä. Tällaisia määräaikaisia vähennyksiä ovat muun muassa eläketukiuudistukseen liittyvä vähennys, digitaalisaation kannustinjärjestelmän ja lääkintä- ja lääkärihelikopteri- toiminnan rahoittaminen.

Lain 8 luku sisältää kotikuntakorvausjärjestelmän. Opetuksen järjestäjä on oikeutettu kotikuntakorvaukseen oppilaan suorittaessa oppivelvollisuuttaan muussa kuin oman kotikuntansa esi- tai perusopetuksessa. Kotikuntakorvausmenot ja -tulot otetaan huomioon keskitetysti valtion- osuusmaksatuksessa.

Peruspalvelujen valtionosuuden hallinnoinnista ja maksamisesta säädetään lain 9 luvussa. Valtiovarainministeriö valmistelee yhteistoiminnassa sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa laissa tarkoitettujen valtionosuustehtävien muutoksien vaikutukset valtionosuusperusteisiin ja valtionosuuden perusteiden laskennan valtion talousarvion valmistelua varten.

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetussa laissa säädetään kunnalle, kuntayhtymälle, rekisteröidylle yhteisölle tai säätiölle taikka valtion liikelaitokselle käyttökustannuksiin myönnettävästä valtionosuudesta ja -avustuksesta sekä muusta rahoituksesta lain 1 §:ssä lueteltua toimintaa varten. Pykälän luettelossa ovat mukana lukiolaki, ammatillisesta koulutuksesta annettu laki, nuorisolaki (1285/2016), liikuntalaki (390/2015), museolaki (314/2019) sekä teatteri- ja orkesterilaki (730/1992). Laissa säädetään myös liikuntalain, museolain sekä teatteri- ja orkesterilain mukaisiin perustamishankkeisiin myönnettävästä valtionavustuksesta. Niihin perusopetusta, taiteen perusopetusta, kirjastoja ja kuntien kulttuuritoimintaa koskeviin tehtäviin, jotka ovat kunnille vapaaehtoisia ja joita kaikki kunnat eivät järjestä tai joiden piirissä on vain osa oppilaista tai asukkaista, maksetaan rahoitus opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus lain perusteella.

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetun lain mukaiset valtionosuudet perustuvat laskennallisiin yksikköhintoihin, joiden mukainen rahoitus maksetaan toiminnan ylläpitäjälle, sekä kunnan asukaskohtaiseen rahoitusosuuteen, joka vähennetään kunnan valtionosuutta maksettaessa. Rahoituslain mukaisen rahoituksen euromääräisesti merkittävin osa on koulutuksen ylläpitäjille myönnettävä, laskennallisiin hintoihin perustuva yksikköhintarahoitus lukiokoulutukseen ja ammatilliseen koulutukseen. Kuntien kannalta opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus on keskimäärin negatiivinen, koska vain ylläpitäjät saavat edellä mainittua rahoitusta, mutta kaikki kunnat osallistuvat toisen asteen koulutuksen rahoitukseen asukasluvun mukaisesti. Yksikköhintojen yleinen taso tarkistetaan kustannustason muutoksen ja toteutuneiden kustannusten perusteella. Rahoitus on yleiskatteellista eli sen käyttö ei ole sidottu tiettyyn tarkoitukseen.

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitusjärjestelmässä rahoitusta voidaan myöntää kunnille, kuntayhtymille ja yksityisille toiminnan järjestäjille.

Perustamishankkeita eli koulujen, kirjastojen ja liikuntapaikkojen rakentamista, peruskorjausta tai ostoa sekä niiden varustamista on lähtökohtaisesti mahdollista tukea lain nojalla valtion- avustuksin. Valtionosuuksia maksetaan myös vapaaehtoisten taide- ja kulttuuripalvelujen ylläpitämiseksi. Taide- ja kulttuurilaitosten ylläpitäjä voi olla kunta, kuntayhtymä, säätiö, rekisteröity yhdistys tai osakeyhtiö. Ammattimaiseen teatteri-, orkesteri-, tai museotoimintaan valtionosuutta myönnetään henkilötyövuosien määrän ja yksikköhintojen perusteella.

2.8.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako

2.8.2.1 Käyttökustannukset

Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannukset olivat Manner-Suomessa vuonna 2019 yhteensä 22,3 miljardia euroa. Tämä oli 45,5 prosenttia kuntasektorin noin 49,0 miljardin euron käyttökustannuksista vuonna 2019. Kuntien väliset erot sosiaali- ja terveydenhuollon meno-osuuksissa samoin kuin asukaskohtaisissa menoissa vaihtelevat suuresti.

Kunnille maksetaan valtionosuutta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain mukaisesti siten kuin edellä luvussa 2.8.1.2 on todettu. Kuntien peruspalvelujen järjestämiseen maksetut valtionosuudet ovat tietyin poikkeuksin yleiskatteellista rahoitusta kunnille valtionosuustehtävien järjestämiseksi. Peruspalvelujen valtionosuuksia maksettiin 8,6 miljardia euroa vuonna 2019.

Valtio kohdentaa peruspalvelujen valtionosuuden lisäksi rahoitusta kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja siihen kytkeytyviin toimintoihin myös useiden muiden valtion talousarviomomenttien kautta. Tällaisia eriä ovat muun muassa valtionosuus perustoimeentulotuen kustannuksiin, valtion korvaus kuntien terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin, valtion rahoitus yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen sekä valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä.

2.8.2.2 Investoinnit

Kunnat ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät vastaavat itse investointien rahoituksesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain perusteella kunnille ja kuntayhtymille olisi mahdollista suorittaa valtionavustusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi tarpeellisiin perustamishankkeisiin, jos hanke on välttämätön ja sen kokonaiskustannukset ovat vähintään 300 000 euroa. Valtionavustuksen osuus hankkeen kokonaiskustannuksista määräytyy kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain perusteella. Valtionavustuksen saaminen edellyttää lisäksi, että valtion talousarviossa on määräraha avustuksen myöntämiseen. Käytännössä valtionavustuksia ei ole myönnetty uudisrakentamiseen enää moneen vuoteen. Niinpä kunnat ja kuntayhtymät ovat rahoittaneet itse tällaiset investoinnit.

Vuonna 2016 voimaan tulleen rajoituslain mukaan kuntien tai kuntayhtymien sekä niiden yksin tai yhdessä omistamien yhteisöjen on tullut hakea sosiaali- ja terveysministeriöltä lupaa arvonlisäverottomilta kokonaiskustannuksiltaan viisi miljoonaa euroa ylittäviin investointeihin. Lain alkuperäisenätarkoituksena oli, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia rajoitetaan, jotta oltaisiin voitu turvata silloisen hallituksen valmistelemassa sote- ja maakuntauudistuksessa perustettavaksi esitettyjen maakuntien mahdollisuudet järjestää niiden järjestämisvastuulle siirtyväksi esitetyt sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti ja taloudellisesti koko maakunnan alueella.

Lain rajoitukset koskevat kustannuksiltaan suuria investointeja sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin. Kunta tai kuntayhtymä taikka niiden omistama yritys saa tehdä arvonlisäverottomilta kustannuksiltaan yli 5 miljoonan euron investoinnin sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin vain, jos investointi on sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Rajoitusta sovelletaan myös sellaiseen vuokra- tai muuna käyttöoikeussopimuksena toteutettavaan investointiin, joka sopimusehtojensa perusteella on rinnastettavissa kunnan tai kuntayhtymän omistukseen tulevaan investointiin.

Lain 6 §:n mukaan sellaiset sopimukset, jotka on tehty lain säännösten vastaisesti ovat mitättömiä. Laki on voimassa vuoden 2025 loppuun. Lain voimaantulon jälkeen sen sisältämiä rajoituksia on tiukennettu tai muulla tavoin muutettu yhtensä neljä kertaa. Rakennusinvestointien poikkeuslupia on myönnetty lain voimassaoloaikana kunnille ja kuntayhtymille yhteensä 94. Myönnettyjen poikkeuslupien kokonaisarvo on noin 3,8 mrd. euroa, josta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 3,1 mrd. euroa ja kuntien sekä erityishuoltopiirin yhteenlaskettu osuus noin 0,7 mrd. euroa. Vireillä on viisi hakemusta. Myönnetyistä poikkeusluvista runsas puolet on koskenut sairaanhoitopiirien hankkeita.

2.8.2.3 Erityisvaltionosuudet ja –avustukset

Opetustoiminta

Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan korvausjärjestelmästä säädetään terveydenhuoltolain 7 luvussa. Sen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle, jossa on yliopistollinen sairaala, korvataan valtion varoista kustannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta. Peruskoulutuksen korvaus lasketaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lukumäärän keskiarvon perusteella. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen.

Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulutuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta terveydenhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritutkinnosta eikä liikuntalääketieteen, työterveys- huollon ja yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulutusta annetaan yli- opistollisessa sairaalassa, sitä ylläpitävälle kuntayhtymälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin toteutuneiden koulutuskuukausien määrän perusteella.

Terveydenhuoltolaki sisältää myös säännökset siitä, miten koulutuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan perus- tai erikoistumiskoulutuksen osalta muulle terveydenhuollon toimintayksikölle kuin yliopistolliselle sairaalalle. Lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään lääkärien ja hammaslääkärien tietyistä lisä- ja täydennyskoulutuksista aiheutuvien kustannusten sekä sairaanhoitajan, kätilön ja terveydenhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannusten korvaamisesta terveydenhuollon toimintayksiköille.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla seuraavat valtion terveydenhuollon koulutuskorvauksia koskevat asetukset: sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksen perusteista vuonna 2020 (475/2020).

Sosiaalihuollon opetustoiminnan korvauksista säädetään sosiaalihuoltolain 60 a §:ssä. Säännöksen mukaan sosiaalityön erikoistumiskoulutusta järjestävälle yliopistolle voidaan korvata valtion varoista koulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu koulutuksen suorittaneiden sosiaalityön ammattihenkilöiden lukumäärään.

Tutkimustoiminta

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen osalta terveydenhuoltolain 61 §:ssä säädetään, että sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Valtion rahoitus tällaiseen tutkimukseen myönnetään erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille. Ne päättävät tutkimusrahoituksen osoittamisesta tutkimushankkeille alueellaan hakemusten perusteella. Rahoitus maksetaan tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella.

Terveydenhuoltolain 61 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on perustettava alueelleen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen tutkimustoimikunta, jossa on monitieteinen edustus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveydenhuollon toimintayksikköä ylläpitävä kunta, kuntayhtymä, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetty muu palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitusta.

Terveydenhuoltolain 62 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan terveyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuutta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavuttamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen jakamisesta erityisvastuualueille seuraavana nelivuotiskautena.

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla valtion terveydenhuollon tutkimuskorvauksia koskien asetuksen lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä asetuksen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksesta (888/2019).

Sosiaalihuollon tutkimus ei pitkään ollut valtion tutkimuskorvausjärjestelmän piirissä, mutta sitä koskeva uusi sosiaalihuoltolain 60 c § tuli voimaan 1.9.2020. Pykälän mukaan sosiaali- ja terveysministeriö voisi myöntää vuosittain hakemusten perusteella valtion rahoitusta yliopistotasoisen sosiaalityön tutkimushankkeille, jotka sopivat yhteen sosiaalityön tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden kanssa ja jotka on vertaisarvioitu. Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan sosiaalityön tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on tehdä ministeriölle vuosittain ehdotus tutkimustoiminnan painoalueista ja tavoitteista seuraavalle vuodelle sekä seurata ja arvioida rahoitusta saaneiden hankkeiden toteutumista. Ministeriö päättää rahoitusta saavista hankkeista vertaisarviointiin perustuen kuultuaan arviointiryhmää. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä tutkimusrahoituksen myöntämisestä ja maksamisesta sekä niihin liittyvistä menettelyistä.

Muut erityisvaltionosuudet ja avustukset

Edellä kuvattujen erityisvaltionosuuksien ja avustusten lisäksi valtio rahoittaa, korvaa tai avustaa määrärahojen kautta muun muassa YTHS:n opiskelijaterveydenhuoltoa, saamenkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista, turvakotitoimintaa sekä lääkäri- ja lääkintähelikopteritoimintaa. Valtio myös myöntää kunnille vuosittain rahoitusta erilaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeisiin.

2.8.3 Pelastustoimen rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako

Vastuun pelastustoimen eri tehtävien hoitamisesta jakavat valtio ja kuntien ylläpitämät alueen pelastustoimet. Valtion talousarviosta rahoitetaan sisäministeriön pelastustoimen valtakunnallinen johtaminen ja ohjaus sekä Pelastusopiston toiminta. Pelastuslaitosten rahoituksesta vastaavat kunnat.

Pelastuslaitokset saavat maksuosuuksia toimintakuluihin ja investointeihin osakaskunnilta. Muina toimintatuottoina ovat myynti- ja maksutuotot, tuet ja avustukset, vuokratuotot sekä muut tuotot, joiden yhteenlaskettu osuus toimintatuotoista on 7 prosenttia. Investointeihin alueen pelastustoimet ovat saaneet avustusta Palosuojelurahastolta ja Öljysuojarahastolta.

Kuntien välisissä yhteistoimintasopimuksissa on sovittu siitä, miten yhteisen pelastuslaitoksen kustannukset jaetaan osakaskuntien kesken. Osassa pelastuslaitoksia kuntien maksuosuus määräytyy kunnan asukasluvun perusteella, osassa kustannukset jaetaan prosenttiosuuksina historian mukaisten kustannusten perusteella, osassa kustannusjako muodostuu eri toimintatekijöistä, kuten tehtävämääristä.

2.9 Verojärjestelmä

Suomen verojärjestelmä koostuu välillisistä veroista ja välittömistä veroista. Välillisiä veroja ovat verot, jotka on tarkoitettu vyörytettäväksi tavaran tai palvelun hinnassa lopullisen kuluttajan maksettavaksi. Välittömillä veroilla puolestaan tarkoitetaan veroja, jotka tulevat suoraan verovelvollisen maksettavaksi ja määräytyvät verovelvollisen omien tulojen perusteella.

Veronsaajina Suomessa ovat valtio, kunnat, seurakunnat ja Kansaneläkelaitos. Kuntien verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien jako-osuudesta yhteisöveron tuottoon. Valtion verotulot puolestaan kertyvät useasta verolajista, kuten esimerkiksi tuloverosta, yhteisöverosta, arvonlisäverosta ja valmisteveroista. Evankelisluterilaiset ja ortodoksiset seurakunnat ovat veronsaajina kirkollisveron osalta ja Kansaneläkelaitos sairausvakuutusmaksun osalta.

Verotuksen ensisijaisena tavoitteena on julkisen sektorin toiminnan rahoittaminen verotuloilla. Tämän lisäksi verotuksella voidaan pyrkiä edistämään oikeudenmukaista tulonjakoa tai ohjaamaan talouden eri toimijoiden käyttäytymistä. Tavoitteena tulee kuitenkin olla, että verojärjestelmä vääristää mahdollisimman vähän talouden toimintaa.

Verojärjestelmän lähtökohtana tulee olla sen hallinnollinen tehokkuus ja yksinkertaisuus sekä verotuksen ennustettavuus. Järjestelmän tehokkuus laskee, mitä enemmän siinä on poikkeuksia ja vähennyksiä. Nämä kaventavat samalla veropohjaa. Lisäksi järjestelmän monimutkaisuus vaikeuttaa verotuksen vaikutusten arviointia ja vaatii enemmän resursseja.

2.9.1 Kuntien verotusoikeus

Perustuslain 121 §:n 3 momentin mukaan kunnilla on verotusoikeus. Lailla säädetään verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta.

Kuntien tulot koostuvat pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Merkittävin osuus kunnan verotuloista koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kiinteistöveroa suoritetaan kunnille kiinteistön arvon perusteella siten kuin kiinteistöverolaissa (654/1992) säädetään. Kunnanvaltuusto määrää kunnan kiinteistöveroprosenttien suuruuden vuosittain etukäteen samalla, kun se vahvistaa varainhoitovuoden tuloveroprosentin. Kiinteistöveroprosenteille on kiinteistöverolaissa määritelty ala- ja ylärajat. Kuntien osuus yhteisöveron tuottoon määräytyy kuntien jako-osuuden perusteella siten kuin verontilityslaissa (532/1998) säädetään.

Kuntien verotusoikeuden on vakiintuneesti katsottu kuuluvan kunnallisen itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin. Perustuslain turvaaman kunnallisen verotusoikeuden keskeiseksi sisällöksi on perustuslakivaliokunnan käytännössä muodostunut se, että verotusoikeudella tulee olla aitoa merkitystä kuntien mahdollisuuksiin päättää itsenäisesti taloudestaan. Tämän perusteella kunnallisen verotusoikeuden keskeisenä sisältönä on lähtökohtaisesti oikeus päättää veroprosentistaan. Kunnilla on siten periaatteessa täysi vapaus määrätä kunnallisveroprosenttinsa. Käytännössä mahdollisuudet ovat kuitenkin rajatummat. Esimerkiksi kuntalaki lähtee siitä, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Veroprosentilla kerättävä kunnallisverotuotto ei voi esimerkiksi ylittää budjettitasapainon saavuttamiseksi katsottua tasoa, kun myös muut kunnan tulot otetaan huomioon. Kunnat ovat myös haluttomia nostamaan kunnallisveroastettaan korkeammaksi kuin on tarpeellista menojen kattamiseksi, koska korkea veroaste ei houkuttele veroja maksavia asukkaita kuntaan.

2.9.2 Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta

Yritykset maksavat yhteisöveroa tuloverolain (1535/1992) 124 §:n mukaisesti 20 prosentin verokannalla. Yhteisöverosta kertyvät tulot jaetaan valtion ja kuntien kesken verontilityslaissa säädettyjen jako-osuuksien mukaisesti. Yksittäisen kunnan yhteisövero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaan. Kunnan verovuoden jako-osuus on kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella laskettujen jako-osuuksien keskiarvo. Kunnan jako-osuus on yritystoimintaerän ja metsäerän summan suhteellinen osuus kaikkien kuntien vastaavien lukujen summasta.

Yhtenäiseen yhteisöveroon siirryttiin vuonna 1993. Vuoteen 1992 saakka kunnat verottivat yrityksiä omilla kunnallisveroprosenteillaan. Kuntien yhteisövero-osuuteen sisältyy paikallisten yritysten toimintaan perustuvien verojen lisäksi metsäerä. Metsäerä otettiin käyttöön siirryttäessä metsän pinta-alaverotuksesta pääomatulona verotettavaan puun myyntitulon verotukseen, jossa veronsaajana on valtio. Kunnille kompensoitiin sitä, että metsän myynnistä saatavat verotulot siirtyivät kunnallisverotuksen ulkopuolelle.

Verontilityslain 12 §:n mukaan kuntien jako-osuus yhteisöverosta on 31,30 prosenttia. Verontilityslain 12 f §:ssä on kuitenkin säädetty erikseen yhteisöveron jako-osuuksista vuosille 2020–2027. Osana koronavirusepidemiaan liittyvää kuntien tukemisen toimenpiteiden kokonaisuutta kuntien jako-osuutta yhteisöverosta korotettiin 10 prosenttiyksiköllä 32,13 prosentista 42,13 prosenttiin verovuodelle 2020). Yhteisöveron tuotto sekä kuntien osuus siitä ovat viime vuosina olleet seuraavat:

Yhteisöveron tuotto, milj. euroina

Vuosien 2019—2021 tuottoarviot perustuvat tämän esityksen antamisajankohdan mukaiseen arvioon yleisestä ja yritysten talouskehityksestä, ja ne muuttuvat myöhempien ennusteiden muutosten mukaisesti. Vuoden 2020 kuntien yhteisöveron jako-osuus ei sisällä koronavirusepidemiaan liittyvää kuntien jako-osuuden korotusta.

Kuntien yhteisöveron metsävero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaisesti siten, et-tä vuoden 2007 metsävero-osuutta muutetaan verontilityslaissa tarkoitettujen bruttokantoraha-tulojen muutosta vastaavasti, joten metsäosuuden euromäärä ei ole niin suhdanneherkkä kuin yritystoimintaerä eikä siten kunnan saaman metsäerän määrä vaihtele vuosittain kovinkaan paljon. Verontilityslain mukaan metsävero-osuuden määrä on vähintään 5 ja enintään 15 prosenttia kuntien yhteisöverosta. Kuntien metsäerä on viime vuosina ollut noin 10 prosenttia kuntien yhteisövero-osuudesta. Kuitenkin noin puolella kunnista sen osuus yhteisöverosta on ollut yli kolmanneksen. Suurilla kaupungeilla metsäerän merkitys on pieni, mutta joillakin metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella. Näillä kunnilla yhteisövero voi muodostaa jopa yli viidenneksen kunnan verotuloista.

Tällä hetkellä kuntien saama yhteisövero on keskimäärin noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. Yhteisöveron osuus kuntien verotuloista vaihtelee suuresti yksittäisten kuntien välillä mi-nimin ollessa 0,5 prosenttia ja maksimin 30 prosenttia. Myös koko maan tasolla yhteisöveron tuotto vaihtelee vuosittain muun muassa suhdanteista riippuen.

2.9.3 Ansiotulojen verotus

Suomen tuloverojärjestelmä perustuu laajaan tulokäsitteeseen, jonka mukaan kaikki rahana tai rahanarvoisena etuutena saadut tulot ovat veronalaisia, jollei niitä ole erikseen säädetty vero- vapaiksi. Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän tulo jaetaan kahteen tulolajiin, joita ovat ansiotulo ja pääomatulo. Eriytetyn tuloverojärjestelmän mukaan ansio- ja pääomatuloja verotetaan erikseen. Pääomatulot on lueteltu tyhjentävästi tuloverolaissa. Ansiotuloa on puolestaan kaikki muu veronalainen tulo kuin pääomatulo. Ansiotuloa ovat muun muassa työsuhteen perusteella saatu palkkatulo, yrittäjätulon ansiotulo-osuus, eläketulo sekä muut veronalaiset sosiaalietuudet.

Verotettava ansiotulo määrätään bruttotulon ja siitä erikseen valtion- ja kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten perusteella. Ansiotulosta maksettavat verot määräytyvät verotettavan tulon perusteella.

Puhdas ansiotulo lasketaan vähentämällä ansiotulosta luonnolliset vähennykset. Valtionverotuksen verovuoden ansiotulo lasketaan vähentämällä puhtaasta ansiotulosta valtionverotuksessa tulosta tehtävät vähennykset ja kunnallisverotuksen verovuoden tulo vähentämällä puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävät vähennykset. Valtionverotuksen verotettava ansiotulo ja kunnallisverotuksen verotettava tulo lasketaan vähentämällä valtionverotuksen verovuoden ansiotulosta ja kunnallisverotuksen verovuoden tulosta aikaisemmilta vuosilta vahvistetut ansiotulolajin tappiot. Valtionverotuksessa ja kunnallisverotuksessa myönnetään eri vähennyksiä, jolloin veropohjat muodostuvat erilaisiksi.

2.9.3.1 Valtion tulovero

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on suoritettava valtiolle tuloveroa valtionverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Veron määrä määräytyy valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Lisäksi eläketulosta suoritetaan eläketulon lisäveroa 5,85 prosenttia siltä osin kuin eläketulo vähennettynä eläketulovähennyksen määrällä ylittää 47 000 euroa. Kultakin verovuodelta toimitettavassa ansiotulon verotuksessa sovellettavasta veroasteikosta säädetään vuosittain erikseen.

Vuoden 2020 verotuksessa ansiotuloista maksetaan valtiolle tuloveroa seuraavan asteikon mukaan.

Taulukko 7 Vuoden 2020 tuloveroasteikko

2.9.3.2 Kunnallisvero, kirkollisvero sekä sairausvakuutusmaksu

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on maksettava kunnallisverotuksen verotettavasta tulostaan tuloveroa kunnalle kunnallisveroprosentin mukaan. Kukin kunta määrää vuosittain oman veroprosenttinsa kuntalain 111 §:n mukaisesti. Jos verovelvollisen verotettava tulo jää alle 10 euron, kunnallisveroa ei määrätä. Vuonna 2020 kunnallisveroprosentti vaihtelee 17,0 prosentista 23,5 prosenttiin. Keskimääräinen kunnallisveroprosentti on 19,97. Vaikka kunnallisverotuksessa ansiotuloja verotetaan suhteellisen verokannan mukaan, verotuksessa tehtävät vähennykset tekevät myös kunnallisverotuksesta progressiivisen. Näiden vähennysten seurauksena kunnallisverotuksen efektiiviset ja nimelliset veroprosentit eroavat toisistaan.

Kirkollisveroa maksavat evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien jäsenet kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Kukin seurakunta määrää kirkollisveroprosenttinsa vuosittain. Vuonna 2020 kirkollisveroprosentti vaihtelee 1,00–2,00 prosenttiin.

Sairausvakuutusmaksua maksetaan Kansaneläkelaitokselle. Maksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta. Vuonna 2020 sairaanhoitomaksu on 0,68 prosenttia työtulosta ja 1,65 prosenttia muusta ansiotulosta kuten esimerkiksi eläke- ja etuustulosta. Sairaanhoitomaksun maksuperusteesta tehdään kunnallisverotuksen vähennykset. Päivärahamaksu on 1,18 prosenttia veronalaisesta työtulosta vuonna 2020, jos vuotuisen palkka- ja työtulon yhteismäärä on vähintään 14 574 euroa. Jos palkka- ja työtulon yhteismäärä jää alle 14 574 euroa, päivärahamaksu on 0,00 prosenttia. Yrittäjiltä, joilla on yrittäjän eläkevakuutus eli YEL-vakuutus, maksu peritään työtulosta. Yrittäjän työtulosta peritään korotettua maksua. Korotus on 0,15 prosenttiyksikköä eli maksu on 1,33 prosenttia. Maatalousyrittäjien eläkelain (1280/2006) mukaisesta työtulosta ei määrätä korotettua päivärahamaksua. Sairausvakuutusmaksun lisäksi palkkatulosta peritään työeläkevakuutusmaksu sekä työttömyysvakuutusmaksu. Vakuutusmaksuja koskevasta lainsäädännöstä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö.

2.9.3.3 Vähennykset

Suomen verojärjestelmä perustuu nettotulon verottamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että verovelvollisella on oikeus vähentää veronalaisesta tulostaan tulon hankkimisesta ja säilyttämisestä aiheutuneet menot siten kuin tuloverolaissa säädetään. Näiden niin sanottujen luonnollisten vähennysten lisäksi verojärjestelmä sisältää muita vähennyksiä, joiden tavoitteena on verotuksen kautta tukea tiettyä toimintaa tai jotka myönnetään sosiaalisin perustein. Esimerkkinä tämän tyyppisistä vähennyksistä voidaan mainita kotitalousvähennys, asuntovelan korkojen osittainen vähennyskelpoisuus, invalidivähennys sekä elatusvelvollisuusvähennys. Verojärjestelmämme sisältää myös tiettyjä vähennyksiä, joiden tavoitteena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen. Esimerkiksi työtulon perusteella tehdään työtulovähennys sekä kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Näiden vain työtulon perusteella tehtävien vähennysten tavoitteena on työllisyyden ja työn tarjonnan edistäminen parantamalla työnteon kannustavuutta. Eläketulosta puolestaan tehdään valtionverotuksen eläketulovähennys sekä kunnallisverotuksen eläketulovähennys. Näiden tarkoituksena on säädellä eläketulojen verorasitusta muun muassa siten, ettei pelkästään kansaneläkettä tai takuueläkettä saavat maksa tuloveroa. Kunnallisverotuksen perusvähennys myönnetään muiden kunnallisverotuksessa veronalaisesta tulosta tehtävien vähennysten jälkeen. Perusvähennys myönnetään kaikesta ansiotulosta eli työ- ja eläketulon lisäksi myös päivärahatulosta. Nämä edellä mainitut vähennykset painottuvat pieni- ja keskituloisille, mikä yhdessä valtion progressiivisen tuloveroasteikon kanssa tarkoittaa sitä, että Suomen ansiotuloverotuksen progressio on muodostunut jyrkäksi ja marginaaliveroasteet korkeiksi.

Vähennykset voivat olla joko verosta tehtäviä vähennyksiä tai tulosta tehtäviä vähennyksiä. Esimerkiksi luonnolliset vähennykset sekä eläketulovähennykset ovat tulosta tehtäviä vähennyksiä. Tällaiset vähennykset pienentävät verotettavaa tuloa, jolloin vähennyksen vaikutus verovelvolliselle riippuu tulojen määrästä. Tulosta tehtävien vähennysten vaikutus verovelvolliselle riippuu myös kunnallisveroprosentista. Esimerkiksi työtulovähennys ja kotitalousvähennys taas ovat verosta tehtäviä vähennyksiä. Myös pääomatulolajin alijäämän perusteella määräytyvä alijäämähyvitys tehdään ansiotuloista menevistä veroista. Saman suuruisen verosta tehtävän vähennyksen vaikutus verovelvolliselle on euromääräisesti sama kaikilla tulotasoilla. Verosta tehtäviä vähennyksiä, kuten työtulovähennys, kuitenkin kohdennetaan erisuuruisena eri tulotasoille. Verosta tehtävästä vähennyksestä saatu hyöty voi myös jäädä saamatta, jos maksettavan veron määrä on vähennystä pienempi.

Seuraavassa käsitellään tarkemmin vähennyksiä, joiden tarkoituksena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen sekä invalidivähennystä.

Työtulovähennys

Tuloverolain 125 §:n mukaan ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta vähennetään työtulovähennys. Siltä osin kuin vähennys ylittää ansiotulosta valtiolle suoritettavan tuloveron määrän, se tehdään kunnallisverosta, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta ja kirkollisverosta näiden verojen suhteessa. Vähennys lasketaan verovelvollisen veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella.

Vuonna 2020 työtulovähennyksen määrä on 12,5 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 1 770 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 33 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 1,84 prosentilla puhtaan ansiotulon 33 000 euroa ylittävältä osalta. Vähennys tehdään ennen muita tuloverosta tehtäviä vähennyksiä.

Kunnallisverotuksen ansiotulovähennys

Tuloverolain 105 a §:n mukaan kunnallisverotuksessa verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Vähennys lasketaan verovelvollisen ansaitsemien veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella.

Vuonna 2020 vähennys on 51 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta tulojen 7 230 euron määrään saakka ja sen ylittävältä osalta 28 prosenttia. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 3 570 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 14 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 4,5 prosentilla puhtaan ansiotulon 14 000 euroa ylittävältä osalta.

Eläketulovähennykset

Tuloverolain 100 §:n mukaan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään valtionverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 3,726 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään progressiivisen tuloveroasteikon alimman verotettavan tulon määrä ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo on suurempi kuin täyden eläketulovähennyksen määrä, eläketulovähennystä pienennetään 38 prosentilla määrästä, jolla puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän. Valtionverotuksen täyden eläketulovähennyksen määrää laskettaessa täytenä kansaneläkkeenä pidetään yksinäiselle henkilölle verovuonna maksetun täysimääräisen kansaneläkkeen määrää.

Tuloverolain 101 §:n mukaan eläketuloa saavan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 1,346 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään 1 480 euroa ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän, eläketulovähennystä pienennetään 51 prosentilla ylimenevän osan määrästä.

Kunnallisverotuksen perusvähennys

Kunnallisverotuksen perusvähennyksestä säädetään tuloverolain 106 §:ssä. Jos verovelvollisen luonnollisen henkilön puhdas ansiotulo muiden puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten jälkeen ei ole 3 540 euron määrää suurempi, on siitä vähennettävä tämän tulon määrä. Jos puhtaan ansiotulon määrä edellä mainittujen vähennysten jälkeen ylittää täyden perusvähennyksen määrän, vähennystä pienennetään 18 prosentilla yli menevän tulon määrästä.

Kunnallisverotuksen opintorahavähennys

Jos verovelvollinen on saanut opintotukilaissa (65/1994) tarkoitettua opintorahaa, hänen puhtaasta ansiotulostaan vähennetään kunnallisverotuksen opintorahavähennys. Vähennyksen täysi määrä on 2 600 euroa, kuitenkin enintään opintorahan määrä. Vähennystä pienennetään 50 prosentilla siitä määrästä, jolla verovelvollisen puhtaan ansiotulon määrä ylittää opintorahavähennyksen täyden määrän.

Invalidivähennys

Invalidivähennys myönnetään sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa ja molemmissa vähennyksen suuruus määrittyy haitta-asteen mukaisena prosenttiosuutena. Haitta-asteen katsotaan olevan 100 prosenttia, jos verovelvolliselle on myönnetty täysi työkyvyttömyyseläke. Invalidivähennyksen enimmäismäärä on kunnallisverotuksessa 440 euroa ja valtionverotuksessa 115 euroa. Valtionverotuksessa vähennys myönnetään verosta ja kunnallisverotuksessa muusta ansiotulosta kuin eläketulosta.

2.9.4 Julkisyhteisöjen asema tuloverotuksessa

Tuloverolain tarkoittamat yhteisöt ovat erillisiä verovelvollisia tuloverotuksessa. Lain 3 §:n mukaan yhteisöllä tarkoitetaan muun muassa valtiota ja sen laitosta, kuntaa ja kuntayhtymää, seurakuntaa ja muuta uskonnollista yhdyskuntaa, osakeyhtiötä, aatteellista tai taloudellista yhdistystä, säätiötä ja laitosta. Tuloverolain 1 §:n 3 momentin mukaan yhteisön tulosta suoritetaan veroa valtiolle ja kunnalle. Yhteisöveroprosentti on 20. Tuloverolain mukaisesti yhteisöt ovat verovelvollisia lähtökohtaisesti kaikesta tulostaan. Riippuen harjoitetun toiminnan luonteesta verotettavan tulon määrä lasketaan tuloverolain, elinkeinotulon verottamisesta annetun lain (360/1968), tai maatilatalouden tuloverolain (543/1967) säännösten mukaisesti erillisissä tulolähteissä. Samalla verovelvollisella voi olla useamman tulolähteen mukaista tuloa.

Tuloverolain 21 §:ssä mainittujen yhteisöjen, osittain verovapaiden yhteisöjen, tuloverovelvollisuutta on kuitenkin rajoitettu siten, että niiden saama tulo on joko kokonaan verovapaata tai tulosta suoritetaan veroa ainoastaan kunnalle lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun alennetun tuloveroprosenttien mukaan, joka on 6,26 prosenttiyksikköä. Vuosina 2020—2027 osittain verovapaan yhteisön tuloveroprosentti määräytyy tuloverolain 124 b §:n mukaisesti. Verovuonna 2020 tämä on 6,43 prosenttiyksikköä. Alennettu tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöverosta.

Evankelis-luterilaisen kirkon ja ortodoksisen kirkon seurakuntien osuus yhteisöverotuottoon poistui vuoden 2016 alusta (Laki verontilityslain muuttamisesta (655/2015)). Samassa yhteydessä muuttuivat tuloverolain 21 ja 124 § siten, että osittain verovapaat yhteisöt suorittavat veroa vain kunnalle (Laki tuloverolain muuttamisesta (654/2015)). Evankelis-luterilaisen kirkon yhteisöverotuoton osuus korvataan jatkossa kirkon yhteiskunnallisiin tehtäviin annettavalla lakisääteisellä rahoituksella (Laki valtion rahoituksesta evankelisluterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin (430/2015)).

Tuloverolain 21 §:n mukaan osittain verovapaita yhteisöjä ovat

valtio ja sen laitokset,

kunta, kuntayhtymä, maakunta sekä näiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö tai -kassa tai muu vastaava eläkelaitos, -säätiö tai -kassa, joka saa avustusta yhteiskunnan varoista,

evankelisluterilainen kirkko, ortodoksinen kirkkokunta sekä muu uskonnollinen yhdyskunta ja niiden seurakunnat samoin kuin niiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö ja eläkekassa.

Tuloverolain 21 §:n 3 momentin mukaan valtio ja sen laitokset suorittavat veroa vain maatilojensa ja niihin verrattavien muiden kiinteistöjensä tuottamista tuloista, sellaisten muiden kiinteistöjensä tuloista, joita ei käytetä yleisiin tarkoituksiin, sekä yksityisyrityksiin verrattavien teollisuus- ja muiden liikkeidensä tuloista. Valtio ei kuitenkaan ole verovelvollinen tulosta, jonka se saa pääasiallisesti valtion laitosten tarpeiden tyydyttämiseksi toimivasta liike- tai tuotantolaitoksesta, laiva-, lento- tai autoliikenteestä, rautateistä, kanavista, satamista taikka posti-, tele- ja radiolaitoksista. Valtion on siten maksettava veroa kunnalle ja seurakunnalle esimerkiksi koetilojen ja maatalouskoulujen tuottamasta tulosta sekä valtion metsien tuottamasta tulosta myös silloin, kun ne ovat luonnossuojelualueilla. Muiden kuin maa- ja metsätalouskiinteistöjen osalta valtio on verovelvollinen kunnalle ja seurakunnalle saamastaan kiinteistötulosta silloin, kun kiinteistöä ei käytetä yleisiin tarkoituksiin. Yleisiin tarkoituksiin käytettäviä kiinteistöjä ovat esimerkiksi virastotalot, sairaalat, koulut ja vankilat. Kiinteistö katsotaan vuokratuksi yleiseen käyttöön ainoastaan silloin, kun vuokralaisena on julkinen taho, kuten valtio tai kunta. Kiinteistötulona ei pidetä esimerkiksi osakehuoneistosta saatua vuokratuloa eikä kiinteistön luovutusvoittoa, vaan ne ovat verovapaata tuloa valtiolle. Valtion yksityisyrityksiin verrattavia teollisuus- ja muita liikelaitoksia ei juuri enää ole, koska ne on muodostettu osakeyhtiöiksi.

Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan maakunta, kunta ja kuntayhtymä, evankelisluterilainen kirkko ja ortodoksinen kirkkokunta sekä niiden seurakunta ja muu uskonnollinen yhdys- kunta ovat verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Säännöksessä maakunnalla tarkoitetaan Ahvenanmaan maakuntaa. Kuntien osalta on erikseen säädetty, että ne eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Tätä verovapaussäännöstä ei sovelleta esimerkiksi kuntayhtymiin (KHO 1.12.2005 taltio 3210) tai seurakuntiin. Kuntien, seurakuntien sekä muiden 4 momentissa tarkoitettujen yhteisöjen verovelvollisuus kiinteistötulosta ei riipu siitä, onko kiinteistö maatila vai muu kiinteistö. Yleisiin tarkoituksiin käytettyjä kiinteistöjä ovat muun muassa kuntien terveydenhoito-, opetus- ja sosiaalisten laitosten käytössä olevat kiinteistöt ja seurakuntien osalta kirkot ja seurakuntatalot.

2.9.5 Verokustannusten jako

Verotuskustannuksista säädetään Verohallinnosta annetussa laissa (503/2010). Lain mukaan verotuskustannusten suorittamisesta huolehtii valtio. Verotuskustannuksia ovat valtion varsinaisen talousarvion mukaiset ja edellisen vuoden tilinpäätöksen perusteella tarkistetut Verohallinnon toimintamenot. Kustannusten määrää laskettaessa otetaan huomioon myös edellä mainittuihin Verohallinnon menoihin liittyvät arvonlisäveromenot. Verotuskustannuksista valtio perii kunnilta yhteensä 29,1 prosenttia, evankelisluterilaisen kirkon seurakunnilta yhteensä 3,2 prosenttia ja Kansaneläkelaitokselta 5,6 prosenttia. Valtion osuus verotuskustannuksista on 62,1 prosenttia.

Verotuskustannusten jakoperusteita on selvitetty muun muassa valtiovarainministeriön vuonna 1974 asettamassa toimikunnassa. Toimikunta kuitenkin totesi, ettei se onnistunut selvittämään, miten alkuperäiset jako-osuudet oli alun perin muodostettu. Vaikka tarkkaa perustetta verotuskustannusten jaolle ei ole pystytty selvittämään, jakautuvat nykyiset kustannusosuudet veronsaajien kesken siten, että kunkin osuus suunnilleen vastaa tietyssä suhteessa kerättävien verojen kokonaiskertymää ja verolajien lukumäärää.

Veronsaajan verotuskustannuksen perusteena sovelletaan verokertymän osuutta Verohallinnon keräämistä veroista ja niiden verolajien lukumäärä, joista veronsaaja saa verotuloa. Kustannusten muodostumista näillä periaatteella voidaan perustella asiakaspalvelun määrällä, joka tyypillisesti kasvaa kertymän kasvaessa ja lisäksi tietojärjestelmäkustannuksilla, jotka puolestaan kasvavat erityisesti eri määräytymisperusteita soveltavien verolajien lukumäärän mukaan.

Verohallinnon keräämien verojen osalta verotuskustannusten jako-osuuksia on muutettu yleensä aina, kun veronsaajien asemassa on tapahtunut verojen kokonaiskertymään tai verolajien lukumäärään liittyviä muutoksia. Viimeisin muutos kustannuksissa astui voimaan vuoden 2018 alusta, jolloin kuntien verotuskustannusosuutta korotettiin sen vuoksi, että kunnat rahoittavat käynnistettävän rakennusten arvostamisjärjestelmän uudistuksen kiinteistöverotuksessa. Edellisen kerran kustannusosuuksia muutettiin vuoden 2017 alusta, jolloin Tullin tehtäviksi säädetyt valmisteverotus ja autoverotus siirrettiin Verohallinnon tehtäviksi. Valmiste- ja autoverojen veronsaajana on valtio, joten valtion kustannusosuus nousi ja muiden veronsaajien aleni. Sitä edellisen kerran kustannusosuuksia muutettiin, kun evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien osuus yhteisöveron tuotosta korvattiin vuoden 2015 alusta suoralla valtion avustuksella ja seurakuntien kustannusosuutta alennettiin.

2.9.6 Varainsiirtoverotus

Varainsiirtoverolain (931/1996) mukaan luovutuksensaajan on suoritettava varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin omistusoikeuden luovutuksesta. Verokanta on kiinteistöjen luovutuksessa 4 prosenttia kauppahinnasta tai muusta vastikkeen arvosta. Jos luovutuksen kohteena ovat kiinteistöjen omistamista tai hallintaa harjoittavan osakeyhtiön osakkeet, verokanta on 2 prosenttia ja muun arvopaperin luovutuksessa 1,6 prosenttia. Jos luovutus tapahtuu tilanteissa, joissa kauppahintaa ei makseta, vero lasketaan luovutetun omaisuuden käyvästä arvosta luovutushetkellä.

Varainsiirtoveroa ei tarvitse suorittaa kiinteistön saannosta, jos luovutuksensaajana on kunta tai kuntayhtymä. Verovapaus ei koske kunnan tai kuntayhtymän omistamia osakeyhtiöitä. Velvollisuus suorittaa varainsiirtoveroa syntyy muun muassa silloin, kun kunta tai sen omistama osakeyhtiö sijoittaa kiinteistön tai arvopapereita apporttina toiseen osakeyhtiöön. Tästä verovelvollisuudesta on säädetty määräaikaisia poikkeuksia varainsiirtoverolain 43 a–43 c §:ssä.

Varainsiirtoverolain 43 b § säädettiin Paras-puitelain yhteydessä. Pykälässä säädetään määrä- aikaisesta verovapaudesta kuntien rakennejärjestelyissä. Säännöksen mukaan kunta, kuntayhtymä tai niiden omistama kiinteistöosakeyhtiö on voinut tietyin edellytyksin vuosina 2007– 2012 luovuttaa verotta Paras-puitelaissa tarkoitettujen velvoitteiden toteuttamiseksi omistamansa kiinteistön tai kiinteistöosakeyhtiön osakkeita apporttina yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistamalle kiinteistöosakeyhtiölle. Paras-puitelaki oli voimassa vuoden 2012 loppuun, mutta sen sisältämien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimaantuloa on jatkettu vuoden 2023 loppuun saakka. Tähän liittyen myös kuntien rakennejärjestelyjen yhteydessä tapahtuvien luovutusten määräaikaisen verovapauden soveltamisaikaa jatkettiin siten, että verovapaus koskee vuoden 2016 loppuun mennessä tapahtuvia luovutuksia kiinteistön tullessa sosiaali- tai terveydenhuollon käyttöön.

2.9.7 Arvonlisäverotus

2.9.7.1 Kansallinen lainsäädäntö

Julkisyhteisöjen asemasta arvonlisäverotuksessa säädetään arvonlisäverolaissa (1501/1993). Arvonlisäverolaissa säädetään muun muassa valtion, kunnan, kuntayhtymän ja Ahvenanmaan maakunnan verovelvollisuudesta. Kuntayhtymään ja Ahvenanmaan maakuntaan sovelletaan samoja säännöksiä kuin kuntaan.

Julkisyhteisöt ovat pääsääntöisesti verovelvollisia yhtenä yksikkönä. Valtion ja kunnan laitokset ovat siten pääsääntöisesti arvonlisäverotuksen näkökulmasta osa kyseistä julkisyhteisöä. Laitosten välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia ei siten pidetä arvonlisäverotuksessa verotettavana tapahtumana, vaan verovelvollisen sisäisenä toimintana. Valtion liikelaitokset ja eräät niihin verrattavat laitokset ovat arvonlisäverolain mukaan erillisiä verovelvollisia. Sen sijaan kunnalliset liikelaitokset ovat arvonlisäverotuksessa osa kuntaa. Kuntayhtymä on siihen kuuluviin kuntiin nähden erillinen verovelvollinen.

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi julkisyhteisöjen on suoritettava veroa arvonlisäverotuksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Julkisyhteisöjen liiketoiminnan muodossa harjoittama toiminta on siten samassa laajuudessa verollista kuin muidenkin toimijoiden toiminta. Pääosa julkisyhteisöjen harjoittamasta toiminnasta on kuitenkin verotonta. Julkisyhteisöjen harjoittama viranomaistoiminta jää arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle eikä sen katsota tapahtuvan liiketoiminnan muodossa. Myös muu julkisyhteisön harjoittama toiminta kuin viranomaistoiminta voi jäädä arvonlisäverotuksen ulkopuolelle sen vuoksi, että se ei tapahdu liiketoiminnan muodossa. Osaa julkisyhteisöjen harjoittamaa toimintaa, kuten terveyden- ja sairaanhoitoa sekä sosiaalihuoltoa, koskee arvonlisäverolakiin sisältyvät nimenomaiset verovapaussäännökset.

Koska kunnat ovat arvonlisäverolain yleisten säännösten mukaan verovelvollisia liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan tavaroiden ja palveluiden myynnistä, niillä on muiden verovelvollisten tavoin oikeus vähentää verollista toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero.

Pääosa kuntien toiminnasta on muuta kuin verollista liiketoimintaa. Kunnan harjoittama viranomaistoiminta ja eräät muut toiminnot jäävät arvonlisäverolain soveltamisalan ulkopuolelle. Muun muassa kuntien järjestämisvastuulle kuuluva sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta on verotonta.

Ilman erityissääntelyä kunnille muodostuisi verotuksellisesti edullisemmaksi tuottaa itse verottomassa ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävässä toiminnassa käyttämänsä erilaiset tukipalvelut kuin hankkia ne verollisina ostopalveluina ulkopuolisilta. Tällaisia palveluja ovat muun muassa kuljetus-, pesula-, siivous-, vartiointi-, jätehuolto- ja tietotekniikkapalvelut. Kunnan itse tuottamien palveluiden ja ostopalveluiden välisen taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävän kilpailuvääristymän syntymisen estämiseksi arvonlisäverojärjestelmään siirtymisen yhteydessä kunnille myönnettiin oikeus saada palautuksena verotonta ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävää toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. Tämän seurauksena arvonlisävero ei vaikuta kunnan hankintakanavan valintaan.

Nykyjärjestelmässä kunnilla on oikeus saada veron palautus myös hankkimistaan verottomista terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankinnoista. Kysymyksessä voi olla käytännössä yksityiseltä sektorilta tapahtuva yksittäisten verottomien terveyden- ja sairaanhoidon tai sosiaalihuollon palvelujen tai esimerkiksi laajemman verottoman terveyden- ja sairaanhoidon palvelukokonaisuuden hankinta. Palautuksen suuruus on 5 prosenttia hyödykkeen ostohinnasta tai muusta vastaavasta arvosta, mikä vastaa yksityiseltä sektorilta ostettujen verottomien palvelujen hintaan keskimäärin sisältyvää piilevää arvonlisäverokustannusta. Ilman palautusoikeutta yksityisen toimijan kunnalle tarjoaman verottoman palvelun hinta olisi toimijan omiin hankintoihin sisältyvän vähennyskelvottoman veron määrän verran korkeampi kuin kunnan itse tuottaman vastaavan palvelun kustannukset, joihin ei palautusjärjestelmän johdosta sisälly hankintatilanteessa arvonlisäverokustannusta.

Nykyisen palautusjärjestelmän käyttöönotosta lukien arvonlisäveron palautuksia vastaava määrä on ollut tarkoitettu siirrettäväksi kuntasektorin kustannukseksi. Vaikka hankintoihin sisältyvän arvonlisäveron korvaaminen on teknisesti toteutettu arvonlisäverojärjestelmän kautta, tämä ei tarkoita, että kunnalla olisi arvonlisäverojärjestelmän mukainen vähennysoikeus. Nykyisin palautusten takaisinperintä kuntasektorilta on toteutettu ottamalla palautuksia vastaava kustannus huomioon kuntien yhteisöveron jako-osuutta ja valtion osuuksia alentavana tekijänä.

Myös valtion harjoittamaa muuta kuin liiketoiminnan muodossa tapahtuvaa toimintaa ja verotonta toimintaa koskee samanlainen hankintaneutraliteettiongelma kuin kunnallisen sektorin toimintaa. Valtion hankintojen osalta arvonlisäveron neutraalisuutta parannetaan valtion talousarviomenettelyn kautta. Valtion virastot saavat korvauksen hankintoihin sisältyvästä verosta valtion talousarviossa tähän tarkoitukseen varatulta momentilta. Menettelyn seurauksena arvonlisäverolla ei ole vaikutusta hankintamuodon valintaan.

2.9.7.2 Euroopan unionin lainsäädäntö

EU:n jäsenvaltioiden arvonlisäverojärjestelmien yhteinen veropohja ja verokantarakenne on vahvistettu neuvoston 28 päivänä marraskuuta 2006 annetussa direktiivissä yhteisestä arvon- lisäverojärjestelmästä 2006/112/EY, jäljempänä arvonlisäverodirektiivi.

Arvonlisäverodirektiivin 9 artiklan mukaan verovelvollisena pidetään jokaista, joka harjoittaa itsenäisesti liiketoimintaa tämän toiminnan tarkoituksesta riippumatta. Direktiivin mukaan liiketoimintana harjoitettu tavaran ja palvelun luovutus on verollista, ellei siitä ole säädetty poikkeusta. Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöt ovat muusta kuin julkisen viranomaisen ominaisuudessa harjoittamastaan toiminnasta verovelvollisia samojen periaatteiden mukaan kuin muutkin toimijat.

Direktiivin 13 artiklassa säädetään julkisyhteisön viranomaisen ominaisuudessa harjoittaman toiminnan verokohtelusta. Artiklan mukaan julkisoikeudelliset yhteisöt eivät ole verovelvollisia niiden viranomaisen ominaisuudessa harjoittamasta toiminnasta, vaikka ne tämän toiminnan tai liiketoimien yhteydessä kantaisivat maksun, lupamaksun, jäsenmaksun tai korvauksen. Julkisoikeudellisia yhteisöjä on kuitenkin pidettävä verovelvollisina tämän toiminnan osalta, jos niiden jättäminen verovelvollisuuden ulkopuolelle johtaisi huomattavaan kilpailun vääristymiseen. Julkisyhteisöt ovat joka tapauksessa verovelvollisia tietyistä, direktiivin liitteessä 1 mainituista toiminnoista, jos ne eivät ole merkitykseltään vähäisiä.

Arvonlisäverodirektiivin 2 luvun 132–134 artikloissa säädetään tiettyjen yleishyödyllisten toimintojen vapauttamisesta verosta. Vapautukset koskevat muun muassa terveyden– ja sairaanhoitoa hammashoito mukaan lukien sekä sosiaalihuoltoa. Direktiivin mukaan jäsenvaltiot määrittelevät vapautusten soveltamisalan tarkemmin kansallisessa lainsäädännössä.

Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöjen on liiketoimintaa harjoittaessaan suoritettava tavaroiden ja palvelujen omasta käytöstä veroa samojen periaatteiden mukaan kuin muidenkin liiketoiminnan harjoittajien. Direktiivin 27 artiklassa säädetään jäsenvaltioille vapaaehtoisesta mahdollisuudesta kilpailun vääristymien estämiseksi rinnastaa vastikkeellisesti suoritettuihin palveluihin verovelvollisen yrityksensä tarpeita varten suorittama palvelu, jos palvelu toisen verovelvollisen suorittamana ei oikeuttaisi arvonlisäveron täyteen vähennykseen.

2.9.8 Verojärjestelmä Ahvenanmaalla

Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Näin ollen Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Varoja siirretään valtion budjetin kautta maakunnalle itsehallinnon tehtävien rahoittamiseksi.

Itsehallintolain 18 §:n 5 kohdan mukaan maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Ahvenanmaan kunnallisverolain (ÅFS - Ålands författningssamling 119/2011) mukaan valtakunnallista tuloverolakia ja tuloveroasetusta (1551/1992) sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä.

Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolailla tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa. Näitä ovat vuokrakuluvähennys, sairauskuluvähennys, opiskelijavähennys, opintolainavähennys sekä työ- ja eläketulovähennys. Lisäksi asunnon ja työpaikan välisten matkakulujen ja työasuntovähennyksen vähennysoikeus kunnallisverotuksessa poikkeaa Manner-Suomessa käytössä olevasta vähennyksestä. Opintolainavähennys myönnetään vain lainoista, jotka on nostettu ennen 1. elokuuta 2005 aloitettuja opintoja varten.

Yhteisöveron osalta Ahvenanmaan kunnallisverolaki sisältää säännökset veroprosentista, jonka perusteella yhteisöt ja yhteisetuudet maksavat veroa Ahvenanmaan kunnille. Veroprosentti vastaa verontilityslaissa säädettyä kuntien osuutta yhteisöverosta.

2.10 Valvonta

2.10.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

2.10.1.1 Valvontaviranomaiset ja niiden tehtävät

Aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat sosiaalihuoltoa, kansanterveystyötä ja erikoissairaanhoitoa sekä yksityistä terveydenhuoltoa ja yksityisiä sosiaalipalveluja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattitoimintaa toimialueillaan.

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sisältyy yli sata aluehallintovirastojen tehtäviä määrittävää säännöstä. Näihin tehtäviin liittyvä aluehallintovirastojen toiminnallinen ohjaus kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira on sosiaali- ja terveysministeriön alainen keskusvirasto, joka toimialana on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain (669/2008) mukaan edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä elinympäristön ja väestön terveysriskien hallintaa. Viraston tehtävänä on huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä sille säädetystä lupahallinnosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi sen tehtävänä on huolehtia raskauden keskeyttämistä, steriloimista, hedelmöityshoitoja ja adoptiota koskevassa lainsäädännössä sille säädetyistä tehtävistä sekä muussa laissa tai asetuksessa sille säädetyistä tehtävistä. Virasto hoitaa lisäksi ne sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön nojalla sen toimialaan liittyvät tehtävät, jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää.

Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi sosiaalihuollon, kansanterveystyön, erikoissairaanhoidon ja yksityisen terveydenhuollon ja sosiaali- palvelujen ohjauksessa ja valvonnassa. Valviran ja aluehallintovirastojen työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa säädetään useissa julkista ja yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa laeissa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta vastaavat ensisijaisesti aluehallintovirastot, kun taas Valvira käsittelee laissa erikseen määritellyt asiat. Valvira ohjaa ja valvoo sosiaalihuoltoa ja kansanterveystyötä erityisesti silloin, kun kysymyksessä on periaatteellisesti tärkeä tai laajakantoinen asia, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskeva asia, asia, joka liittyy Valvirassa käsiteltävään muuhun valvonta-asiaan tai asia, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään.

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa, ja sen ensisijainen tarkoitus on turvata, että valvottava toiminta täyttää lainsäädännössä asetetut vaatimukset. Valvonta on myös organisaatioiden oman valvonnan toteutumista varmistavaa ja sitä edistävää. Jokainen organisaatio johtaa itse omaa toimintaansa ja sillä itsellään on myös ensisijainen vastuu seurata ja valvoa sitä. Valvonta edistää myös kyseisessä organisaatiossa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa.

Valvonnalla ja siihen liittyvällä ohjauksella turvataan ja edistetään palvelujen laatua sekä asiakas ja potilasturvallisuutta. Tavoitteena on ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen syntymistä. Ohjauksesta voidaan käyttää myös ennakko- tai etukäteisvalvonnan nimitystä. Siihen sisältyvät muun muassa neuvonta, tiedottaminen, ohjaukselliset käynnit valvottavissa toimintayksiköissä ja kouluttamistoiminta. Hyvin toimivalla ohjauksella voidaan usein välttää valvontaviranomaisen tarve puuttua jälkikäteisen valvonnan tai velvoitteiden keinoin asianomaisen toimintayksikön toimintaan.

Aluehallintovirastojen ja Valviran organisaatiovalvonta voi käytännössä kohdistua esimerkiksi siihen, onko organisaatiolla riittävät laadunhallintaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistavat suunnitelmat ja toimintaohjeet, tai toisaalta siihen, ovatko annetut menettelytapa- ja toimintaohjeet lainsäädännössä asetetut vaatimukset täyttäviä. Valvonta voi kohdistua myös muun muassa lääkehoidon toteutuksen organisaatiossa tai asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukaisuuteen, hoidon tai huollon saatavuuteen ja muihin asiakkaan tai potilaan oikeuksiin liittyviin kysymyksiin.

2.10.1.2 Viranomaisvalvonnan keinot ja seuraamukset

Valvira ja aluehallintovirastot voivat tarvittaessa tehdä tarkastuksia sosiaalipalvelun tuottajan ja terveydenhuollon itsenäisten ammatinharjoittajien ja toimintayksiköiden tiloihin. Tarkastuksista säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 55 §:ssä, kehitysvammalain 75 §:ssä, kansanterveyslain 42 §:ssä, erikoissairaanhoitolain 51 §:ssä, mielenterveyslain 33 a §:ssä, yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain (922/2011) 17 §:ssä ja yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) 17 §:ssä. Näiden säännösten mukaan toiminta sekä toiminnan järjestämisessä käytettävät toimintayksiköt ja toimitilat voidaan tarkastaa silloin, kun tarkastuksen tekemiseen on perusteltu syy. Valvira voi lisäksi perustellusta syystä määrätä aluehallintoviraston tekemään tarkastuksen.

Silloin kun toiminnan järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on sitä koskevan lainsäädännön vastaista, Valvira tai aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Tällaisen määräyksen noudattamiseksi voidaan asettaa sakon uhka tai uhka, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Toiminta voidaan myös määrätä keskeytettäväksi välittömästi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi, jos asiakas- tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Yksityiselle sosiaalipalvelun tai terveydenhuollon palvelun tuottajalle myönnetty lupa voidaan myös peruuttaa osittain tai kokonaan, jos toiminnassa on olennaisesti rikottu lakia. Valvira tai aluehallintovirasto voi lievemmissä tapauksissa antaa toteamansa virheellisen menettelyn tai laiminlyönnin johdosta huomautuksen kyseisen toiminnan järjestäjä- tai toteuttajaorganisaatiolle tai toiminnasta vastuussa olevalle henkilölle taikka kiinnittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukaiseen järjestämiseen ja hyvän hallintotavan noudattamiseen.

Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimerkiksi asiakkaiden ja potilaiden tai heidän omaistensa ilmoitusten tai kanteluiden perusteella, muilta viranomaisilta saadun tiedon perusteella, apteekeilta, ammattihenkilöiden työnantajilta, esimiehiltä tai tuomioistuimilta saatujen ilmoitusten johdosta sekä eri viranomaisten lausuntopyyntöjen perusteella. Valvira ja aluehallintovirastot voivat ottaa asian selvitettäväkseen myös omasta aloitteestaan.

Hallintokanteluiden käsittelystä säädetään hallintolaissa. Hallintolain mukaan kahta vuotta vanhemmasta asiasta tehtyä hallintokantelua ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Sosiaalihuollon asiakaslaissa ja potilaslaissa säädetään, että jos asiassa ei ole tehty muistutusta, ja valvontaviranomainen arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaisinta käsitellä muistutuksena, viranomainen voi siirtää asian asianomaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi. Toimintayksikön on annettava tieto siirrettyyn asiaan annetusta vastauksesta siirron tehneelle valvontaviranomaiselle.

Valviran ja aluehallintovirastojen käsittelemien terveydenhuollon valvonta-asioiden määrät ovat kasvaneet jatkuvasti. Valvirassa tuli vuonna 2018 vireille kaikkiaan 1080 terveydenhuollon valvonta-asiaa ja 1048 sosiaalihuollon valvonta-asiaa. Näiden lisäksi Valvira on siirtänyt sille tehtyjä ilmoituksia aluehallintovirastoille käsiteltäviksi.

2.10.1.3 Omavalvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valvonnassa korostuu palvelunjärjestäjien ja -tuottajien oma vastuu toiminnan asianmukaisuudesta ja järjestämiensä tai tuottamiensa palvelujen laadusta sekä asiakas- ja potilasturvallisuudesta. Palvelujen laatua ja asiakas- ja potilasturvallisuutta voidaan parantaa analysoimalla riskejä, korjaamalla hoiva- ja hoitoprosesseja ja toiminnan rakenteita sekä ottamalla oppia poikkeamista. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä tehtävää omavalvontaa.

Omavalvonnan perusidea on siinä, että toimintayksikölle on laadittu kirjallinen suunnitelma, jonka avulla potilaan tai asiakkaan palveluissa esiintyvät epäkohdat ja palvelun onnistumisen kannalta epävarmat ja riskiä aiheuttavat tilanteet pystytään tunnistamaan, ehkäisemään ja korjaamaan nopeasti. Omavalvonta perustuu toimintayksikössä toteutettavaan riskinhallintaan, jossa palveluprosesseja arvioidaan laadun ja asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmasta.

Nykyisin omavalvonnasta säädetään sosiaalihuoltolain 47 §:ssä, terveydenhuoltolain 8 §:ssä ja vanhuspalvelulain 23 §:ssä. Sosiaalihuoltolain 47 §:n mukaan sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toimintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Suunnitelman tarkoituksena on osaltaan tukea sosiaalihuollon henkilöstöä laadukkaiden, turvallisten ja asianmukaisten palvelujen toteuttamisessa, edistää toiminnan kehittymistä, mahdollistaa epäkohtiin puutumisen aiemmin ja ehkäistä jälkikäteisen oikeusturvan tarvetta. Omavalvonnan pitäisi olla osa koko henkilökunnan jokapäiväistä toimintaa. Terveydenhuoltolain 8 §:n 3 momentissa säädetään, että terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Myös yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 6 §:ssä säädetään omavalvonnasta.

2.10.2 Pelastustoimen valvonta

Aluehallintoviraston tehtävänä on pelastuslain 23 §:n nojalla valvoa pelastustoimea sekä pelastustoimen palveluiden saatavuutta ja tasoa. Tässä tarkoituksessa aluehallintovirastolla on pelastuslain 85 §:n nojalla oikeus salassapitosäännösten estämättä saada maksutta alueen pelastustoimelta tarpeellisia tietoja ja selvityksiä. Jos palvelutasossa on huomattavia epäkohtia eikä niitä korjata aluehallintoviraston asettamassa määräajassa, aluehallintovirasto voi uhkasakolla velvoittaa alueen pelastustoimen saattamaan palvelut pelastuslaissa vaaditulle tasolle. Oma-aloitteisen valvonnan lisäksi kuntalain 10 §:n nojalla aluehallintovirasto voi kantelun johdosta tutkia, onko kunta toiminut voimassa olevien lakien mukaan.

Aluehallintovirastojen valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa, eikä siinä oteta kantaa keinoihin, kustannusvaikuttavuuteen tai muihinkaan tarkoituksenmukaisuuskysymyksiin. Oma-aloitteinen valvonta on kohdistunut erityisesti alueen pelastustoimen palvelutasoon ja sen riittävyyteen. Kanteluiden perusteella aluehallintovirastot ovat antaneet valvontapäätöksiä erityisesti kelpoisuuskysymyksissä.

2.11 Ohjaus

2.11.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus

Sosiaali- ja terveysministeriön tehtäviin kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu ja ohjaus vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 3 §:n, kansanterveyslain 2 §:n ja erikoissairaanhoitolain 5§:n perusteella. Useisiin sosiaali- ja terveydenhuollon substanssilakeihin sisältyy sosiaali- ja terveysministeriön ohjaustehtävän sisältöä tarkentavia säännöksiä. Toimivalta koskee käytännössä kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä valtion mielisairaaloita. Myös yksityisen terveydenhuollon ja yksityisten sosiaalipalvelujen yleinen ohjaus ja valvonta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleinen ohjaus kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle (laki yksityisestä terveydenhuollosta, laki yksityisistä sosiaalipalveluistaterveydenhuollon ammattihenkilölaki, sosiaalihuollon ammattihenkilölaki).

Sosiaali- ja terveysministeriö valmistelee sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön ja muut uudistukset (esim. kansalliset kehittämisohjelmat) ja ohjaa niiden toteutumista ja yhteensovittamista, johtaa ja ohjaa sosiaaliturvan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämistä ja toimintapolitiikkaa, määrittelee sosiaali- ja terveyspolitiikan suuntaviivat sekä vastaa yhteyksistä poliittiseen päätöksentekoon.

Säädösperusteisen normiohjauksen lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa informaatiolla (esimerkiksi, valtioneuvoston periaatepäätökset, kansalliset kehittämisohjelmat suositukset, ohjeet, oppaat, koulutus- ja tutkimustiedon levittäminen ja vertailutieto). Kansallisilla kehittämisohjelmilla, hallituksen kärkihankkeilla ja vastaavilla on ohjelmaohjauksen ja siihen liittyvän rahoituksen keinoin ohjattu sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä. Viime vuosina sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti. Dialogin ja vuorovaikutuksen merkitys sosiaali- ja terveyspalveluiden ohjauksessa on korostunut viime vuosikymmeninä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa informaatio-ohjauksessa painottuvat ohjelmaohjauksen lisäksi kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen. 2010-luvulla on alettu puhumaan hybridiohjauksesta, jossa yhden ohjausvälineen sijaan muodostetaan eri ohjausvälineistä koostuvia yhteensopivia ohjauskokonaisuuksia.

Varsinaista suoraa resurssiohjausta ei ole käytössä, koska kunnan peruspalveluiden valtionosuudet ovat yleiskatteellisia eikä korvamerkittyjä. Tästä poikkeuksena on kuitenkin edellä luvussa 2.8.2.2 kuvatun väliaikaisesti voimassa olevan rajoituslain perusteella tapahtuva kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon investointien sitova valtion ohjaus, jossa niiden yli viiden miljoonan suuruisilta sosiaali- ja terveydenhuollon investoinneilta edellytetään valtioneuvoston lupaa. Myös terveydenhuoltolain 50 §:n säädettyjä poikkeuslupia (ks. edellä s. 44) voidaan pitää resurssiohjauksena.

Kansanterveyslain 4 §:n 2 momentin mukaan kansanterveyden laaja-alaista kehittämistä varten toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä kansanterveyden neuvottelukunta. Neuvottelukunnan kokoonpanosta, asettamisesta ja tehtävistä säädetään säännöksen nojalla annetulla valtioneuvoston asetuksella kansanterveyden neuvottelukunnasta (67/1997). Asetuksen mukaan neuvottelukunnan pääasiallisina tehtävänä on seurata hyvinvoinnin ja kansanterveyden kehitystä sekä sosiaali- ja terveyspolitiikan toteutumista, kehittää valtakunnallista sosiaali- ja terveyspolitiikkaa sekä rakentaa hyvinvointia ja terveyttä edistävää yhteistyötä eri hallinnonalojen, järjestöjen ja muiden tahojen kesken. Asetuksen mukaan valtioneuvosto asettaa neuvottelukunnan kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Jäsenten tulee edustaa monipuolisesti terveyden edistämisen kannalta keskeisiä viranomaisia ja kansanterveyden asiantuntemusta, ja neuvottelukunnan tulee olla alueellisesti ja kielellisesti edustava. Valtioneuvosto asetti kesäkuussa 2020 kansanterveyden neuvottelukunnan useamman vuoden tauon jälkeen toimikaudeksi 1.8.2020–31.7.2023.

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, josta säädetään terveydenhuoltolain 78 a §:ssä. Palveluvalikoimaneuvoston tehtävänä on seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta. Suosituksia antaessaan neuvoston tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat. Neuvostolla on pysyvä sihteeristö ja asiantuntijoiden verkosto. Valtioneuvosto asettaa neuvoston sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Valtio rahoittaa vuosittain valtion talousarviossa vahvistettavalla määrällä kustannukset, jotka aiheutuvat neuvoston toiminnasta. Neuvoston tehtävistä sekä neuvoston kokoonpanosta ja toiminnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostosta (63/2014). Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla toimii myös useita muita neuvottelu- ja lautakuntia (ks. esim. https://stm.fi/neuvottelu-ja-lautakunnat).

Sosiaali- ja terveysministeriön alaisina asiantuntijalaitoksina toimivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, työterveyslaitos ja säteilyturvakeskus, joista säädetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta annetussa laissa (668/2008, jäljempänä THL-laki), säteilyturvakeskuksesta annetussa laissa (1069/1983) ja työterveyslaitoksen toiminnasta ja rahoituksesta annetussa laissa (159/1978). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan laitoksen tehtävänä on:

tutkia ja seurata väestön hyvinvointia ja terveyttä, niihin vaikuttavia tekijöitä ja niihin liittyviä ongelmia, ongelmien yleisyyttä ja ehkäisymahdollisuuksia, sekä kehittää ja edistää toimenpiteitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi ja ongelmien vähentämiseksi;

tutkia, seurata, arvioida ja kehittää sekä ohjata sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ja antaa asiantuntijatukea hyvinvointia ja terveyttä edistävien politiikkojen, toimintatapojen ja käytäntöjen toteuttamiseksi;

harjoittaa alan tutkimusta;

edistää kehittämis- ja innovaatiotoimintaa;

tehdä aloitteita ja esityksiä sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen palvelujen kehittämiseksi ja väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi;

ylläpitää alan tiedostoja ja rekistereitä sekä huolehtia tehtäväalueensa tietoperustasta ja sen hyödyntämisestä;

huolehtia oikeuslääketieteeseen ja oikeuspsykiatriaan kuuluvista tehtävistä siten kuin niistä erikseen säädetään;

vastata sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon sähköisen käsittelyn, siihen liittyvän tietohallinnon ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käytön ja toteuttamisen suunnittelusta, ohjauksesta ja seurannasta;

toimia tilastolain (280/2004) 2 §:n 2 momentissa tarkoitettuna tilastoviranomaisena;

ylläpitää alan laaturekistereitä;

kehittää ja ylläpitää sosiaali- ja terveysalan keskeisiä termejä, määrityksiä ja luokituksia; sekä

osallistua toimialansa kansainväliseen toimintaan.

Laitoksen tulee lisäksi huolehtia niistä tehtävistä, jotka laissa tai sen nojalla säädetään sen tehtäviksi tai jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää. Lisäksi laitos voi toimia oikeuslääketieteellisten ja terveydenhuollon palvelujen tuottajana silloin, kun tällainen toiminta liittyy välittömästi sen tutkimus-, asiantuntija- tai kehittämistoimintaan.THL on vuodesta 2018 lähtien laatinut asiantuntija-arvion sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän suoriutumiskyvystä alueellisesti ja tuottanut tietoa alueiden toiminnasta ja rahoituksen riittävyydestä alueiden ja STM:n välisiin ohjauskeskusteluihin sekä alueiden omalle ohjaustoiminnalle ja tiedolla johtamiselle. THL myös kehittää ja uudistaa sote-tietopohjaa osana STM:n KUVA-mittaristotyötä. Näitä käsitellään tarkemmin luvussa 10.1.-10.2.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehittänyt hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvälineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tuloksellisuutta kunnissa toimialakohtaisilla terveyden edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kuntakyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta edistävää toimintaa.

2.11.2 Pelastustoimen kansallinen ja alueellinen ohjaus

Sisäministeriö johtaa, ohjaa ja valvoo pelastuslain 23 §:n mukaan pelastustointa ja sen palvelujen saatavuutta ja tasoa, huolehtii pelastustoimen valtakunnallisista valmisteluista ja järjestelyistä, sovittaa yhteen eri ministeriöiden ja toimialojen toimintaa pelastustoimessa ja sen kehittämisessä.

Sisäministeriön pelastuslaissa säädetty ohjaustehtävä vastaa perustuslain 68 §:ssä ministeriöille säädettyä tehtävää. Pelastustoimesta annetun valtioneuvoston asetuksen 4 §:n mukaan sisäministeriö huolehtii pelastustoimen yleisestä kehittämisestä ja valtakunnallisesta strategisesta suunnittelusta sekä pelastustoiminnan valtakunnallisen johtamisvalmiuden ylläpitämisestä. Sisäministeriölle kuuluu myös vastuu pelastustoimen valtakunnallisesta suunnittelusta poikkeusolojen ja muiden häiriötilanteiden varalta sekä muu ministeriölle kuuluva toimialan varautuminen.

Aluehallintovirasto tukee sisäministeriötä edellä mainituissa tehtävissä. Aluehallintoviraston tehtävänä on sen lisäksi, mitä pelastuslaissa säädetään: huolehtia pelastustoimen palvelujen saatavuuden ja tason raportoinnista sisäministeriölle; avustaa sisäministeriötä pelastustoiminnan johtamisessa tarvittavan tiedon hankinnassa ja tilannekuvan ylläpitämisessä; osallistua pelastuslaitosten ja pelastustoimeen osallistuvien muiden tahojen yhteistoimintaa edistävien suuronnettomuusharjoitusten suunnitteluun ja järjestämiseen; sekä edistää eri tahojen yhteistoimintaa pelastustoimessa toimialueellaan.

2.11.3 Julkisen talouden kokonaisohjaus

Julkisen talouden kokonaisohjausta on 2010-luvulta alkaen vahvistettu. Taustalla on ollut EU:n finanssipoliittisen koordinaation tiivistäminen. Lisäksi kansalliset lähtökohdat puoltavat julkisen talouden kokonaisohjausta, jonka keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. Julkisen talouden suunnitelma sisältää samalla Suomen vakausohjelman sekä vastaa EU:n vaatimukseen keskipitkän aikavälin budjettisuunnitelmasta.

Lainsäädännöllinen perusta uudelle ohjausjärjestelmälle on vuonna 2013 voimaan tullut laki talous- ja rahaliiton vakaudesta, yhteensovittamisesta sekä ohjauksesta ja hallinnasta tehdyn sopimuksen lainsäädännön alaan kuuluvien määräysten voimaansaattamisesta ja sopimuksen soveltamisesta sekä julkisen talouden monivuotisia kehyksiä koskevista vaatimuksista (869/2012). Sen nojalla annettu valtioneuvoston asetus julkisen talouden suunnitelmasta (120/2014) tuli voimaan 14.2.2014. Käytännössä uuteen julkisen talouden ohjausmalliin siirryttiin vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeen, jolloin pääministeri Juha Sipilän hallitus päätti ensimmäisestä julkisen talouden suunnitelmasta. Asetuksen mukaan valtioneuvosto asettaa julkisen talouden suunnitelmassa julkiselle taloudelle sekä sen alasektoreille rahoitusasemaa koskevan tavoitteen. Vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa asetetaan rakenteellista rahoitusasemaa koskeva keskipitkän aikavälin tavoite (MTO), minkä lisäksi asetetaan nimellistä rahoitusasemaa koskevat monivuotiset tavoitteet koko julkiselle taloudelle ja sen kullekin alasektorille (valtiontalous, kuntatalous, lakisääteiset työeläkelaitokset ja muut sosiaaliturvarahastot). Rahoitusasematavoitteet asetetaan siten, että ne valtiovarainministeriön ennuste huomioon ottaen johtavat vähintään julkisen talouden rakenteelliselle rahoitusasemalle asetetun tavoitteen saavuttamiseen. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa esitetään kunkin alasektorin osalta yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteen saavuttamiseksi. Toimenpiteet voivat olla muun muassa määrärahojen ja verojen tasoa ja perusteita koskevia muutoksia tai rakenteellisia toimia.

Julkisen talouden suunnitelma sisältää valtiontalouden kehyspäätöksen lisäksi kuntataloutta ja lakisääteisiä työeläkelaitoksia ja muita sosiaaliturvarahastoja koskevat osiot. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa valtioneuvosto asettaa kuntatalouden menorajoitteen, jolla on tarkoitus hillitä valtion toimenpiteistä kuntatalouden menoihin kohdistuvaa painetta. Menorajoite on euromääräinen raja valtion toimista kuntatalouteen aiheutuvalle toimintamenojen muutokselle. Tarkoituksena on, että menorajoite on yhdenmukainen hallituksen kuntatalouden rahoitusasematavoitteen kanssa. Valtioneuvosto asetti kuntatalouden menorajoitteen ensimmäisen kerran syksyn 2016 julkisen talouden suunnitelmassaan.

Julkisen talouden suunnitelma ja erityisesti siihen sisältyvä valtiontalouden kehyspäätös toimii ministeriöille talousarvioesityksen valmisteluohjeena. Valtiontalouden kehysjärjestelmä ei ole lakisääteinen, vaan se perustuu hallituksen poliittiseen päätökseen. Kehysjärjestelmästä ja sen keskeisistä linjauksista on vuodesta 2003 lähtien päätetty hallitusohjelmassa, ja hallituksen ensimmäisessä kehyspäätöksessä eli julkisen talouden suunnitelmassa on asetettu sitova nelivuotinen vaalikauden kehys. Hallitus antaa julkisen talouden suunnitelman selontekona eduskunnalle.

Kuntatalousohjelma valmistellaan osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja se sisältää julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskevan osan. Kuntatalousohjelma kattaa kuntatalouden rahoitusasematavoitteen ja yksilöidyt toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi. Nämä toimenpiteet koskevat kuntien veropohjaa, valtionosuuksia, kuntien tehtäviä ja velvoitteita, maksutuloja ja toiminnan tehostamista. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan kuntien toimintaympäristön, palveluiden kysynnän ja kuntien tehtävien muutokset sekä tehdään arvio kuntatalouden kehityksestä. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan rahoituksen riittävyyttä kuntien lakisääteisten tehtävien hoitamiseen eli rahoitusperiaatteen toteutumista. Kuntataloutta arvioidaan kokonaisuutena, osana julkista taloutta ja kuntaryhmittäin.

Kuntatalousohjelma valmistellaan aiemman peruspalveluohjelman tavoin valtion ja kuntien välisessä neuvottelumenettelyssä. Kuntatalousohjelman valmistelussa korostuu toisaalta eri ministeriöiden välinen yhteistyö kunta-asioissa sekä toisaalta valtion ja kuntasektorin välinen yhteistyö. Kuntatalousohjelman valmistelee valtiovarainministeriö ja valmisteluun osallistuvat muut ministeriöt. Kuntatalousohjelma ei ole kuitenkaan käytännössä sellainen väline, jolla voitaisiin ohjata eri hallinnonaloilla tapahtuvaa kuntien tehtäviä koskevan erityislainsäädännön valmistelua. Kuntasektoria kuntatalousohjelman valmistelussa edustaa Suomen Kuntaliitto.

2.11.4 ICT:n ja tietohallinnon ohjaus

Tiedonhallinnan ja ICT-palveluiden organisointi kuuluu kuntien itsehallinnon piiriin. Kunnan tiedonhallinnan organisointia sääntelevät hallinnon ja tiedonhallinnan yleiset säännökset sekä kuntien tehtäviin liittyvät erityissäännökset sekä perustuslain 124 §:n julkisen hallintotehtävän siirtämistä koskevat rajoitteet. ICT –palveluiden tuotannon järjestämisen osalta kuntien on otettava lisäksi huomioon erikseen säädetyt velvoitteet hyödyntää yhteisiä palveluja ja tietovarantoja sekä luovuttaa tietoja muille viranomaisille.

Valtionhallinnon kuntien tiedonhallintaan ja ICT-palvelujen järjestämiseen kohdistuva ohjaus painottuu kuntien käytössä olevien yhteisten tietojärjestelmien ja tietovarantojen sekä kuntien tietojen luovutusten ja tietojen käsittelyssä käytettävien tietomääritysten ohjaukseen. Valtiovarainministeriön tehtäviin kuuluvat julkisen hallinnon tiedonhallinnan, sähköisen asioinnin ja tietovarantojen käytön yleinen ohjaus ja kehittäminen (VNA 610/2003). Valtiovarainministeriö vastaa kuntien käyttämien hallinnon sähköisen asioinnin tukipalvelujen (Laki hallinnon yhteisistä sähköisen asioinnin tukipalveluista 571/2016, jäljempänä KaPa-laki) ja turvallisuusverkkotoimintaan liittyvien palvelujen (Laki turvallisuusverkkotoiminnasta 10/2015) ja palvelutuotannon ohjauksesta sekä kuntien käyttämien väestötietojärjestelmän, varmennepalvelujen, tulotietojärjestelmän sekä Tilastokeskuksen tilastojen laatimisen yleishallinnollisesta ohjauksesta. Kuntien tietojen luovutuksen osalta valtiovarainministeriö ohjaa muun muassa kuntien taloustietojen tuottamista ja tietojen toimittamista Valtiokonttorille edelleen hallinnossa hyödynnettäväksi (KuntaL 121 a §). Vuoden 2020 alusta voimaantullut tiedonhallintalaki (906/2019) velvoittaa valtiovarainministeriön ylläpitämään toimialallaan myös kuntia koskevia yleisiä linjauksia yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuuden edistämiseksi. Lisäksi valtiovarainministeriö ohjaa kuntien tiedonhallintaa ja ICT-palvelujen järjestämistä toimialaansa koskevilla ohjeilla ja suosituksille sekä kuntien digitalisoitumiskehitystä ja yhteisten palveluiden käyttöä tukevilla erityisavustuksilla.

Asiakastietolain nojalla sosiaali- ja terveysministeriö suunnittelee ja ohjaa osana sosiaali- ja terveydenhuollon muuta ohjausta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja siihen liittyvää tietohallintoa, sekä päättää merkittävien tietohallintohankkeiden kokonaisrahoituksesta. Ohjausmandaatti koskee sekä julkisia että yksityisiä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluntuottajia, kun ne järjestävät tai toteuttavat sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön on tiedonhallintalain 6 §:n mukaan huolehdittava omalla toimialallaan julkisen hallinnon tiedonhallintakartan sisällön ajantasaisuudesta sekä ylläpidettävä yleisiä linjauksia yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuuden edistämiseksi.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtäviin kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan suunnittelu, ohjaus ja seuranta sisältäen Kelan ylläpitämien Kanta-palveluiden kehittämisen ohjauksen, Laitoksen tiedonhallinataan liittyviä tehtäviä ovat myös sosiaali- ja terveydenhuollossa käytettävien käsitteiden, luokitusten ja koodistojen määrittely, asiakasasiakirjojen ja potilasasiakirjojen sisältöjen määrittely, asiakas- ja potilastietojärjestelmiin liittyvien olennaisten vaatimusten antaminen, valtakunnallisena sosiaali- ja terveydenhuollon tilastoviranomaisena sekä alan henkilörekisterien ylläpitäminen ja näihin liittyvien tiedonkeruiden suunnittelu ja toteutus.

Pelastustoimen osalta tietohallinnon ohjaus perustuu yleisiin kunnallista tietohallintoa koskeviin normeihin kuten sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pelastustoimen toimialakohtaiset tieto-hallinnon ohjausnormit ovat pelastuslain 13. luvun salassapitovelvollisuutta, tiedonsaantioikeutta ja henkilörekistereitä koskevat säädökset. Nykyinen ICT-toiminnan ohjaus perustuu hankekohtaisesti päätettyihin rakenteisiin, joiden sisältö vaihtelee hankkeittain.

2.11.5 Valtion ja kuntien välinen neuvottelumenettely

Kuntalain 11 §:n mukaan kuntia koskevaa lainsäädäntöä on aina käsiteltävä neuvottelumenettelyssä. Myös valtiontalouden ja kuntatalouden yhteensovittamista koskevat asiat kuuluvat neuvottelumenettelyn piiriin. Muut kuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat asiat käsitellään neuvottelumenettelyssä, jos ne ovat periaatteellisesti tärkeitä ja laajakantoisia. Edellä luvussa 2.11.3 mainittu kuntatalousohjelma käsitellään valtion ja kuntien neuvottelussa.

Kuntalain 13 §:ssä säädetään kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnasta, jonka tehtävänä on seurata ja arvioida kuntatalouden kehitystä sekä huolehtia, että kuntatalousohjelma otetaan huomioon kuntia koskevan lainsäädännön ja päätösten valmistelussa. Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan tarkemmista tehtävistä sekä kokoonpanosta ja jaostoista säädetään valtioneuvoston asetuksella (596/2015).

2.12 Tietohallinto ja ICT-palvelut

Julkinen hallinto tukeutuu tehtäviensä hoidossa ja palvelutuotannossa laajasti informaatio- ja viestintäteknologian (ICT) käyttöön. Lähtökohtaisesti kunnat voivat itse päättää, millä tavalla ja minkälaisin resurssein tietohallinto kunnassa organisoidaan.

2.12.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto ja ICT-palvelut

Sähköisen potilaskertomuksen levinneisyys on julkisessa terveydenhuollossa ollut 100 % jo vuodesta 2007. Useimmilla organisaatioilla sen käyttöhistoria on yli 10 vuotta ja käyttöaste on ollut hyvin korkea. Varsinaisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien lisäksi käytössä on merkittävä määrä muita niin sanottuja erillisjärjestelmiä. (THL raportti 5/2018.) Sosiaalihuollossa tietojärjestelmien käyttö on ollut vähäisempää, mutta kattaa kuitenkin suurimman osan toiminnan asiakasvolyymeista.

Käytössä olevia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmätuotemerkkejä on rajallinen määrä, mutta niiden käyttö on valtakunnallisesti sirpaloitunutta. Organisaatiokohtaisia tai korkeintaan sairaanhoitopiirin alueen kattavia tietojärjestelmiä (ns. instansseja) on edelleen runsaasti.

Tästä syystä erityisesti terveydenhuollon järjestelmät ovat voimakkaassa muutospaineessa. Potilastietojärjestelmät ovat osittain vanhentuneita ja niiden käytettävyyteen ollaan tyytymättömiä. Uudenmaan alueella ollaan käyttöönottamassa sairaanhoitopiirin ja kuntien yhteistä Apotti-järjestelmää. Useilla muilla alueilla valmistellaan potilastietojärjestelmien kilpailutusta ja hankintaa.

Laboratorio- ja röntgenpalveluiden tuottaminen on nykyisin toteutettu useilla alueilla sairaanhoitopiiri- tai ERVA-tasoisena yhtenäisenä toteutuksena (esim. Huslab, Islab sekä HUS-kuvantaminen). Tällöin käytössä on yleensä myös yhteinen vastaavan alueen laajuinen tietojärjestelmä.

Kuntien perustietotekniikan ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ylläpidon järjestämistapa vaihtelee merkittävästi kunnan koon perusteella. Suurimmissa kunnissa (yli 100 000 asukasta) järjestämistapana on useimmiten ostopalvelu. Keskisuuret kunnat (6000 – 40 000 asukasta) hyödyntävät laajasti alueellisia in-house –yhtiöitä. Tätä pienemmissä kunnissa korostuu omana toimintana järjestäminen ja kuntien välinen yhteistyö.

Kuntaliiton kartoituksen perusteella kuntayhtymien omistamien ICT-yhtiöiden kanssa tehtävä yhteistyö kuntasektorilla on lisääntynyt vuoden 2013 jälkeen. Muutos näkyy myös ICT-yhtiöiden henkilöstömäärissä ja liikevaihdossa. Vuonna 2012 suurimpien kuntien ja kuntayhtymien omistamien ICT-yhtiöiden henkilöstö oli noin 1500 ja liikevaihto 250 miljoonaa. Vuonna 2017 henkilöstömäärä oli kasvanut noin 1600 henkilöön ja liikevaihto noin 340 miljoonaa euroa. Viimeisimpien käytössä olleiden vuoden 2018 tilinpäätöstietojen mukaan kuntien omistamien ICT-yhtiöiden henkilöstömäärä oli noin 2 250 ja liikevaihto noin 350 miljoonaa euroa. Liikevaihdon perusteella arvioituna kuntien ICT-menoista noin 30 prosenttia kohdistuu kuntien omistamien yritysten asiakkailleen tuottamiin palveluihin. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.)

Terveydenhuollossa tietohallinnon alueellista yhteistyötä on toteutettu 1990-luvulta lähtien. Vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja sen mahdollistama julkisen terveydenhuollon potilastietojen yhteisrekisteri on osaltaan vauhdittanut alueellista yhteistyötä. Sen myötä yli puolella sairaanhoitopiirien alueista on käytössään yhteinen alueellinen terveydenhuollon potilastietojärjestelmä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on terveydenhuoltolain 33 §:n nojalla vastuu alueensa kunnallisen terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensovittamisesta sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin edellyttämistä koordinointitehtävistä.

Sosiaalihuollon tietojärjestelmäratkaisujen osalta ei toistaiseksi ole terveydenhuoltoa vastaavaa alueellista yhteistyövelvoitetta ja koordinaatiorakenteita. Sosiaalihuollon IT-ratkaisujen osalta on kuitenkin useilla seuduilla syntynyt vapaaehtoista yhteistyötä ja joissain tapauksissa sosiaalialan osaamiskeskukset ovat toimineet alueellisten kehittämishankkeiden organisoijina.

Asiakastietolaki ja laki sähköisestä lääkemääräyksestä tulivat voimaan vuonna 2007. Kyseiset lait vaikuttavat laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien vaatimuksiin. Säädöksissä on määritelty myös valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut (Kanta-palvelut), joista merkittävimpiä ovat valtakunnallinen potilastiedon arkisto ja tiedonhallintapalvelu, reseptikeskus, sosiaalihuollon arkisto sekä käyttöliittymä kansalaiselle (Omakanta). Valmisteilla olevassa uudessa asiakastietolaissa on tarkoitus säätää, että myös kaikkien sosiaalihuollon palvelunantajien olisi oltava liittyneinä valtakunnalliseen asiakastietojen arkistointipalveluun viimeistään 1.1.2026 mennessä.

Kanta-palvelut ovat vakiinnuttaneet paikkansa viimeisten vuosien aikana. Kanta-palveluiden ydintehtävänä on mahdollistaa asiakkaan ja potilaan tietojen hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalveluissa organisaatioriippumattomasti, toteuttaa asiakas- ja potilasasiakirjojen pitkäaikaissäilytys sekä antaa kansalaiselle pääsy häntä koskeviin tietoihin ja mahdollisuus suostumuksin ja kielloin hallita niiden luovuttamista organisaatioiden välillä. Lisäksi Kanta-palveluihin tallennettuja tietoja voidaan hyödyntää sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä annetun lain (552/2019) ja THL-lain mukaisesti.

Kanta-palvelut kattavat tällä hetkellä sisällöllisesti sähköiset lääkemääräykset sekä terveydenhuollon potilastiedot. Valmisteilla olevassa asiakastietolaissa sisältöjä laajennetaan sosiaalihuoltoon sekä kansalaisen omiin hyvinvointitietoihin, joita asiakas voi luovuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin hyödynnettäväksi hoidossa ja palveluissa sekä hyödyntää itse erilaisten hyvinvointisovellusten avulla. Myös kuvantamisen kansallisen tietovarannon käyttöönotto on parhaillaan käynnissä. Kanta-palveluihin kuuluva Omakanta-palvelu on yksi Suomen suosituimpia verkkopalveluita (kirjautumisia 1,6 - 1,8 miljoonaa/kk). Se mahdollistaa kansalaisille omien terveystietojen katselemisen, potilastietojen luovutusten hallinnoinnin sekä sähköisten lääkemääräysten uusimisen.

THL:n mukaan kansalaisille tarjottavien sähköisten palveluiden tarjonta vaihtelee paljon kunnittain ja palveluntuottajittain. Sähköisiä palveluita käyttäneiden määrä kasvaa koko ajan, mutta käyttöaste riippuu muun muassa asiakaskunnan ikäjakaumasta ja maakunta-alueesta. Eniten perinteisiä yhteydenottoja ovat vähentäneet palvelut, jolla yksittäinen henkilö voi seurata omaa terveyttään ja saada luotettavaa tietoa terveydestä ja hyvinvoinnista.

Viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisten palveluiden kehittämisessä on edetty erityisesti kahden valtakunnallisen palvelukokonaisuuden kautta. Valtio on tukenut Omaolo- ja Terveyskylä-palveluiden kehittämistä. Omaolo-palvelussa asukas voi muun muassa tehdä itseään koskevan oirearvion ja saada suosituksen siitä, tarvitseeko hän ammattilaisen apua ja minne hänen tulisi varata aika. Terveyskylä taas on erikoissairaanhoidon palvelu, jossa tarjotaan luotettavaa tietoa sekä tukea ja hoitoa potilaille sekä erilaisia työkaluja ammattilaisille. Omaolo-palvelun kehittäminen aloitettiin kuntien yhteistyönä, ja nykyisin siitä vastaa DigiFinland Oy (ent. SoteDigi Oy). Terveyskylän kehittäminen on alkanut HUS:ssa ja sitä kehitetään nykyisin yliopistollisten sairaanhoitopiirien yhteisessä yhtiössä. Mukana on myös suuri joukko kansalaisjärjestöjä.

Keskeinen kansallinen asiointipalvelu on SoteFinland Oy:n vastuulla oleva Päivystysapu 116117. Puhelinpalvelusta voi kysyä neuvoja äkillisiin sosiaali- ja terveysongelmiin. Palvelussa terveydenhuollon ammattihenkilö tekee arvion hoidontarpeesta ja ohjaa soittajan oikeaan, juuri hänen tilanteeseensa sopivan palvelun pariin tai antaa ohjeita itsehoitoon. Palvelun piirissä on tällä hetkellä 3,5 miljoonaa suomalaista.

Lisäksi alueellisesti on toteutettu useita itsearvioinnin, sähköisen asioinnin sekä asiakas- ja palveluohjauksen palveluja (esim. Hyvis, Oulun omahoito, OmaTAYS, Apotin Maisa). Esimerkiksi potilastietojärjestelmiin sisältyy usein asiakasportaali, jonka kautta voidaan muun muassa varata aikoja tai tarkastella omia tietoja. Lisäksi palveluseteleillä tarjottavia palveluja varten on toteutettu alueellisesti erilaisia palvelujen vertailu- ja valintapalveluja.

Tiedolla johtamisen valmiudet, osaaminen ja kyvykkyys vaihtelevat palveluntuottajien ja alueiden kesken. Monissa organisaatioissa tiedolla johtamisen kulttuuri on vasta muotoutumassa. Nykyistä tietotuotantoa tulee kehittää, jotta se vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien tarpeita johtamisessa, arvioinnissa ja vertailussa Nykyisessä palvelujärjestelmässä toiminta-, talous- sekä esimerkiksi henkilöstöhallinnolliset tiedot ovat hajallaan palveluntuottajien eri järjestelmissä ja tietojen vertailukelpoisuudessa on puutteita (vaihtelevat kirjanpito ja tiliöintikäytännöt toimintayksiköittäin).

2.12.2 Pelastustoimen tietohallinto ja ICT-palvelut

Pelastustoimen toimialakohtaiset alueellisesti hankitut tietojärjestelmät koostuvat muun muassa palotarkastusta, kulunvalvontaa, henkilöstöhallintoa, testausta, varahälytystä, väestön varoittamista, väestönsuojelua, varautumista sekä pelastuslaitoksen päätöksentekoa ja hallintoa tukevista järjestelmistä. Isäntäorganisaatioiltaan pelastuslaitokset saavat muun muassa tietoliikenne- ja työasemapalvelut, mobiilipalvelut, puhelinpalvelut, sähköpostin, asiahallinta- ja päätöksentekojärjestelmät sekä taloushallinnon. Pelastustoimen kansalliset tietojärjestelmäpalvelut on järjestetty osittain sisäministeriön ja osittain Pelastusopiston toimesta. Näitä ovat esimerkiksi pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitietojärjestelmä PRONTO, tilannekuvajärjestelmä JOTKE, paikkatietopalvelut ja kenttäjohtamisjärjestelmä.

2.12.3 ICT-toiminnan kustannukset

Kuntasektorin tietotekniikkamenot olivat Suomen Kuntaliiton kartoituksen tulosten perusteella vuonna 2018 noin 997 miljoonaa euroa, joka on 2,3 prosenttia kuntien ja kuntayhtymien tulos- ja rahoituslaskelman mukaisista kokonaismenoista. Muutos viiden vuoden takaiseen lukuun osoitti kasvua noin 166 miljoonaa euroa. Osaltaan kustannusten kasvuun olivat vaikuttaneet yleinen digitalisaatiokehitys, kuntaliitokset sekä uudesta sääntelystä tulevat velvoitteet. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.)

Eri arviot kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikkakustannuksista vaihtelevat 480 miljoonan (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018) ja 599miljoonan (Sote-ICT –menot kunnissa ja kuntayhtymissä 2015-2016, Kuntaliitto-Akusti) välillä.

Erikoissairaanhoidossa ICT:n osuus budjeteista vaihteli 0,78–5 prosentin välillä, mediaanin ollessa 2,8 prosenttia. Perusterveydenhuollon osalta vastaava mediaani oli noin 2 prosenttia. Osuuksissa ei ollut tapahtunut merkittäviä muutoksia viime vuosien aikana. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.)

Pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitietojärjestelmän mukaan alueellisten pelastuslaitosten ICT-palvelujen ostot olivat yhteensä 7,9 miljoonaa euroa vuonna 2019. Kuntien tukipalveluiden kustannukset on jyvitetty alueellisille pelastuslaitoksille hyvin vaihtelevasti. Mikäli sisäistä laskutusta ei ole, on riski että kunnissa on piilokustannuksia, jotka eivät näy alueellisten pelastuslaitosten kustannuksissa. Palvelujen ostojen lisäksi ICT-kustannuksia sisältyy investointeihin (poistojen alaisiin ja alle vuoden hankintoihin), joiden osuudesta ei ole tarkempaa tietoa. ICT-kustannusten todellinen osuus alueellisten pelastuslaitosten toimintamenoista voinee olla vuositasolla noin 10 prosentin luokkaa (noin 40 milj. euroa).

2.12.4 ICT-toiminnan varautuminen häiriö- ja poikkeustilanteisiin

Digitalisaatiokehityksen myötä perustoiminnot nojaavat yhä enenemässä määrin tietoliikenteen, viestintäyhteyksien ja tietojärjestelmien häiriöttömään toimintaan. ICT-toimintaan liittyvä varautuminen perustuu kunnan tehtäviä koskevaan sääntelyyn, jonka mukaan niiden on pystyttävä hoitamaan lakisääteiset tehtävänsä kaikissa tilanteissa. Kuntien palvelutoiminnassa keskeisessä roolissa on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien toimivuus häiriöttömästi kaikissa tilanteissa. Myös kuntien tietoliikenneyhteyksien toimivuus on tärkeässä roolissa, koska tietojärjestelmät eivät toimi ilman niitä. Tämä koskee niin järjestelmien käyttöä kunnan sisällä kuin yhteyksiä kansallisiin palveluihin. Häiriöt viestintäyhteyksissä voivat myös vaikeuttaa merkittävästi kunnan johtamisjärjestelmän toimintaa.

Kuntien jatkuvuussuunnittelun ja varautumisen sisältö sekä laatimisprosessit vaihtelevat kuntien koon, maantieteellisen sijainnin ja paikallisten olosuhteiden mukaan. Kuntien ICT- varautumisen taso vaihtelee myös merkittävästi kunnittain. Tietojärjestelmiin ja ICT:hen liittyvän varautumisen ohjeistus ja käytännöt on usein sisällytetty kuntien tietoturvasuunnitelmiin. Viime vuosina on ollut useita esimerkkejä tilanteista, joissa tietotekniset ongelmat ovat johtaneet merkittäviin vaikeuksiin palveluiden tuottamisessa. Ongelmia ovat aiheuttaneet niin ulkopuolelta tulleet hyökkäykset kuin laitteiden rikkoutumiset tai inhimilliset virheet. Näissä tilanteissa on jouduttu siirtämään jo sovittuja toimenpiteitä ja toiminnan ennalleen palautuminen on voinut viedä jopa kuukausia.

2.13 Omaisuus

2.13.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

2.13.1.1 Yleistä

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevaa omaisuutta on lähes kaikissa kunnan taseen erissä. Rakennukset, maa-alueet, kiinteät rakenteet ja laitteet sekä koneet ja kalusto, johon kuuluvat muun muassa kalusteet, tietoliikennevälineet sekä esimerkiksi terveydenhuollon laitteisto, sisältyvät pysyvien vastaavien aineellisiin hyödykkeisiin. Tähän samaan tase-erään sisältyvät myös keskeneräiset hankinnat ja ennakkomaksut, kuten rakennushankkeet tai esimerkiksi erikoissairaanhoidon vaatimien, kustannukseltaan merkittävien laitteiden hankinnat. Maa-alueisiin sisältyvät paitsi rakennetut tontit, niin myös mahdolliset rakentamattomat maa-alueet. Pysyvien vastaavien aineettomiin hyödykkeisiin sisältyy muun muassa tietojärjestelmien hankintaan liittyviä menoja sekä lisenssioikeudet.

Merkittävä osa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia erilaisissa yhteisöissä. Näitä ovat kuntayhtymäosuudet sekä kiinteistöosakeyhtiöiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuottavien yhtiöiden osakkeet. Omaisuuteen sisältyvät myös terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja muut hoitotarvikkeet.

Kirjanpitolain 5 luvun arvostus- ja jaksotussäännösten mukaan aineelliset ja aineettomat hyödykkeet merkitään kirjanpitoon hankintamenon määräisinä. Pysyviin vastaaviin kuuluvan aineellisen omaisuuden hankintameno aktivoidaan ja kirjataan vaikutusaikanaan poistona kuluksi, jolloin taseessa kirjanpitoarvoksi (ns. tasearvoksi) muodostuu hankintamenon ja poiston erotuksena poistamaton hankintameno.

2.13.1.2 Rakennukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjä on kuvattu Nordic Healthcare Groupin (NHG) syyskuussa 2016 julkistetussa selvityksessä (Selvitys kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa). NHG:n selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevien kiinteistöjä pinta-ala oli yhteensä noin 14 miljoonaa m2. Luvussa ovat mukana kaikki kyseisessä käytössä olevat kiinteistöt omistajatahosta riippumatta, eli kuntasektorin lisäksi myös yksityisten tahojen, yritysten ja säätiöiden sekä valtion omistamat kiinteistöt. Selvityksen pohjana on käytetty Väestörekisterikeskuksen kiinteistötietokannan tietoja. Koko kiinteistökannan (noin 14 miljoonaa m2) omistus jakautuu käytettävissä olevien tietojen mukaan seuraavasti:

Taulukko 9: Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten omistus

Kuntasektori eli kunnat, kuntayhtymät sekä kunnan tai kuntayhtymän määräysvallassa olevat yhteisöt omistavat siis sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta kiinteistökannasta noin 8,9 miljoonaa m2 eli noin 60 %. Tästä määrästä sairaanhoitopiirit ja erityishuoltopiirit omistavat noin 2,166 miljoonaa m2 eli noin 24 %. Kunnat ja niin kutsutut vapaaehtoiset sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät sekä näiden määräysvallassa olevat yritykset omistavat yhteensä noin 6,8 miljoonaa m2 eli noin 76 %.

Tilastojen perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevat rakennukset ovat todennäköisesti noin 20 prosenttia koko kuntasektorin rakennuskannasta ja niiden tasearvo on noin 6—6,5 miljardia euroa. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 2,3 miljardia euroa. Edellä kerrotussa NHG:n selvityksessä arvioitiin myös kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien omistamien sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistökannan arvoa. Arvonmääritysmenetelmänä käytettiin niin sanottuja vähennettyä jälleenhankintakustannusta. Tätä menetelmää käyttäen kuntien ja muiden kuntayhtymien omistuksessa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan arvoksi arvioitiin noin 4,2 miljardia euroa. Rakennusomaisuuden osuutta kuntien ja kuntayhtymien omaisuudesta kuvaavat jossain määrin myös niihin kohdistuvat poistot ja arvonalennukset, joita kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväalueelle noin 14,5 prosenttia kuntasektorin koko poistomäärästä.

Maakuntien tilakeskus Oy:n tekemän selvityksen mukaan vuonna 2019 kuntien sote-rakennuskannasta noin 8,6 prosenttia on alle 10 vuotta, 6,8 prosenttia 10 - 20 vuotta, noin 52,0 prosenttia on 20-50 vuotta ja 32,6 prosenttia yli 50 vuotta sitten rakennettuja. Tarkastelu ei sisältänyt kuntayhtymien tiloja.

Erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien omistuksessa on myös sosiaali- ja terveyden- huollon aktiivikäytöstä poistettuja tai vajaakäytössä olevia, kerrosalaltaan huomattavan suuria rakennuksia.

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan osuus kuntien taseissa vaihtelee huomattavasti. Osuuteen vaikuttaa merkittävästi se, miten kunta on järjestänyt perusterveydenhuoltonsa. Jos kunta on mukana perusterveydenhuollon kuntayhtymässä, myös rakennuskanta on pääsääntöisesti kuntayhtymän omistuksessa.

Kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista on NHG:n selvityksen mukaan noin 22 % vanhainkoteja ja noin 21 % on terveyskeskuksia. Lähes saman verran eli noin 20 % on tilastotietojen mukaan sairaalakäytössä. Seuraavaksi suurin osuus eli noin 12 % on asumiskäytössä eli esimerkiksi palvelutaloja. Loppuosa jakautuu muihin sosiaalitoimen rakennuksiin sekä erilaisiin erityislatoksiin.

2.13.1.3 Maa-alueet

Pääosa kuntien omistamasta sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta rakennuskannasta sijaitsee kunnan itse omistamalla maa-alueella. Kuntayhtymien rakennuksia sijaitsee sekä kuntayhtymien että niiden jäsenkuntien omistamilla maa-alueilla. Lisäksi monet kuntayhtymät omistavat myös sellaisia maa-alueita, jotka eivät suoraan liity niiden varsinaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoimintaan. Näitä ovat esimerkiksi virkistysalueet.

2.13.1.4 Osakkeet, osuudet

Kasvava osuus kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvästä omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia. Tilastotiedoista ei kuitenkaan löydy kattavaa informaatiota siitä, mikä osuus kuntien taseissa olevista osakkeista ja osuuksista liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon. Täsmällinen tieto on saatavissa vain kunkin kunnan tasetietoja tarkastelemalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on toinen, sillä lähtökohtaisesti kuntayhtymän omaisuus on tarkoitettu kuntayhtymän perussopimuksen mukaiseen toimintaan omaisuuden tyypistä riippumatta. Jos rakennus on kunnan tai kuntayhtymän tytär- tai osakkuusyhteisön omistuksessa, varsinainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotanto toimii yhtiöiden omistamissa tiloissa vuokrasopimusten nojalla.

Kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiöiden lisäksi kunnat ja kuntayhtymät omistavat joko enemmistön tai osakkuuksia erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tukevista tai niitä tuottavista yhtiöistä, kuten laboratorio- ja kuvantamisyhtiöistä, työterveyshuollon yhtiöistä, ruoka-, siivous- ja tilapalveluyhtiöistä sekä muun muassa seudullisista ict-yhtiöistä.

Monet kunnat ja kuntayhtymät ovat mukana myös säätiölain mukaan järjestetyssä toiminnassa. Sijoitukset säätiöiden peruspääomaan eivät kuitenkaan ole omistusosuuksiin verrattavia omaisuuseriä eivätkä ne näy kunnan taseessa.

2.13.1.5 Koneet, laitteet, vaihto-omaisuus

Kuntien ja kuntayhtymien omistuksessa on huomattava määrä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin käytettäviä koneita, laitteita ja sekä vaihto-omaisuudeksi luokiteltavaa irtaimistoa, kuten terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja välineet. Kuntien taseissa tämän omaisuuserän määrä vaihtelee erityisesti sen mukaan, järjestääkö kunta itse perusterveydenhuollon vai onko se järjestetty yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Tällaista omaisuutta koskevat tiedot ovat pääsääntöisesti löydettävissä vain kunkin kunnan tilinpäätöstietoja ja omaisuuseriä erikseen tutkimalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on erilainen, sillä kuntayhtymän koneet, laitteet ja vaihto-omaisuus voidaan kokonaisuudessaan katsoa liittyvän kuntayhtymän perussopimuksen mukaisen toiminnan harjoittamiseen.

2.13.2 Pelastustoimen käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

2.13.2.1 Yleistä

Pelastuslaitosten omaisuus on pääosin erotettavissa kuntien omaisuudesta, sillä valtaosa pelastuslaitoksista toimii kirjanpidollisesti eriytettynä yksikkönä. Aluepelastuslaitoksista 10 toimii kunnan taseyksikkönä, kuntalain mukaisena kunnan liikelaitoksena toimii kahdeksan laitosta, yksi toimii kunnan tulosyksikkönä ja yksi kunnan nettoyksikkönä, yksi toimii kuntayhtymän nettoyksikkönä ja yksi kuntayhtymän liikelaitoksena.

Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella alueiden pelastuslaitosten yhteenlaskettu kuntamaksuosuus oli 413 miljoonaa euroa. Pelastuslaitosten kuntien maksuosuudet vaihtelivat välillä 59 – 104 euroa/asukas. Summa sisältää kuntien maksuosuudet toimintamenoihin. Maksuosuudet eivät sisällä ensihoitoa. Tilinpäätöstiedoissa ei ole mukana valtion rahoittamia pelastustoimen investointeja, jotka on luovutettu pelastuslaitosten käyttöön.

2.13.2.2 Kiinteistöt ja toimitilat

Joulukuussa 2015 tehdyn selvityksen perusteella pelastuslaitosten käytössä olevien rakennusten yhteenlaskettu lukumäärä on 834. Näistä kunnat omistavat 603, sopimuspalokunnat 170, yksityiset tahot 46 ja muut 15 kohdetta. Toimitiloista tehtyjen vuokrasopimusten yhteenlaskettu vuokrakustannus vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella oli 62,1 miljoonaa euroa. Rakennusten lisäksi pelastuslaitoksilla on selvityksen mukaan käytettävissään 26 harjoitusaluetta.

2.13.2.3 Kalusto

Pelastuslaitosten taloudellisesti merkittävin kalusto koostuu ajoneuvoista ja vesikulkuneuvoista. Vuoden 2019 tietojen perusteella pelastuslaitosten käytössä on noin 4100 ajoneuvoa, jossa on mukana muun muassa ambulanssit ja sammutusautot. Osa ajoneuvoista leasingajoneuvoja. Lisäksi pelastuslaitoksilla on noin 800 vesikulkuneuvoa. Muuna kalustona pelastuslaitoksilla on erilaisia perävaunuja ja kontteja, moottorikelkkoja, hydrokoptereita, helikoptereita ja kauko-ohjattuja ilma-aluksia.

Pelastustoimen omistuksessa olevan kaluston yhteenlaskettu tasearvo oli vuoden 2019 tilinpäätöksen mukaan noin 85 miljoonaa euroa. Vuoden 2019 pelastustoimen nettoinvestoinnit olivat 10,4 miljoonaa euroa ja poistot 18 miljoonaa euroa.

2.13.3 Kuntasektorin lainakanta

2.13.3.1 Yleistä

Manner-Suomen kuntatalouden eli kuntien ja kuntayhtymien yhteenlaskettu lainakanta oli vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan vuoden 2019 lopussa noin 23,1 miljardia euroa. Yhteenlasketusta lainakannasta kuntien osuus oli noin 18,4 miljardia euroa ja kuntayhtymien osuus 4,7 miljardia euroa. Kuntasektorin lainakantaa käsitellään tarkemmin luvussa 2.13.3.

Kuntien lainanotto ei ole niin sanotusti korvamerkittyä. Valtuuston päätöksenteon yhteydessä ei erotella, mikä osuus lainojen lisäyksestä kohdistuu esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen investointiin tai muuhun määrättyyn rahoitustarpeeseen. Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien lainoista suurin osa johtuu investointien rahoittamisesta. Eräiden alijäämäisimpien kuntayhtymien lainoituksesta osa johtuu käyttötalouden alijäämäisyydestä. Asiasta käsitellään tarkemmin luvussa 2.7.7.

Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua.

2.13.3.2 Kuntien takauskeskus ja Kuntarahoitus Oyj

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain (487/1996) 1 §:n mukaan Kuntien takauskeskus on julkisoikeudellinen laitos, jonka tarkoituksena on turvata kuntien yhteinen varainhankinta ja kehittää sitä. Tarkoituksensa toteuttamiseksi takauskeskus voi, siten kuin lain 1 a §:ssä säädetään, myöntää takauksia kuntien suoraan tai välillisesti omistamien tai kuntien määräämisvallassa olevien luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen kunnille ja kuntayhtymille sekä kuntien kokonaan omistamille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille. Takauskeskus voi myöntää takauksia myös lain 1 §:ssä tarkoitettujen luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen valtion viranomaisten nimeämille asuntojen vuokraamista tai tuottamista ja ylläpitoa sosiaalisin perustein harjoittaville yhteisöille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille.

Kuntien takauskeskuksesta annetussa laissa tarkoitettuja, kuntien suoraan tai välillisesti omistamia tai kuntien määräämisvallassa olevia luottolaitoksia on tällä hetkellä yksi, Kuntarahoitus Oyj. Sen omistajina ovat kunnat, Keva ja valtio. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien lainoista merkittävä osa on tällä hetkellä Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on Kuntarahoitus Oyj:n kanssa solmittuja leasingsopimuksia erilaisia toimitila- ja laiteinvestointeja varten sekä merkittävä määrä johdannaissopimuksia. Asiaa kuvataan tarkemmin hallituksen esityksen luvussa 4.2.1.6.8.

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 2 §:n mukaan takauskeskuksen jäsenyhteisöjä ovat kunnat, jotka ovat olleet sen jäsenyhteisöjä 1. päivänä tammikuuta 2007. Muu kunta voi liittyä takauskeskukseen ilmoittamalla siitä kirjallisesti takauskeskuksen hallitukselle. Takauskeskuksen jäsenyydestä ei voi erota ja takauskeskuksen jäseneksi liittyvä kunta on vastuussa takauskeskuksen sitoumuksista samalla tavalla kuin kunnat, jotka liittyivät sen jäseneksi perustamisvaiheessa. Lain 10 §:n mukaan jäsenyhteisöt vastaavat yhdessä, asukaslukujensa mukaisessa suhteessa, takauskeskuksen sellaisten menojen ja sitoumusten rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuiksi.

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 1 ja 1 a §:stä ja niiden seurauksena Kuntarahoitus Oyj:n lainaehdoista johtuu, että Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä luottoja ei voida ilman lainsäädäntö-toimenpiteitä siirtää sellaisille toimijoille, joille suunnattuun antolainaukseen käytettävälle luottolaitoksen varainhankinnalle takauskeskus ei mainittujen lainkohtien perusteella voi myöntää takausta.

2.13.4 Kuntasektorin sopimukset

Kuntalain 8 §:n 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sille laissa säädetyt tehtävät itse tai sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa järjestämisvastuu on tällöin kunnan puolesta toimivalla toisella kunnalla tai kuntayhtymällä. Lain 9 §:n 1 momentin mukaan kunta tai kuntayhtymä voi puolestaan tuottaa järjestämisvastuuseensa kuuluvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Kokonaisuutena tarkastellen julkisyhteisöt tuottavat edelleen valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä palveluista, vaikka kunnallisia palveluja tuotetaan enenevässä määrin myös yksityisten palvelujentarjoajien toimesta.

Kuntatalouden näkökulmasta merkittävimmät sopimukset kohdistuvat palvelujen tuottamiseen ja materiaalien hankintaan. Kuntien ja kuntayhtymien palvelujen ostot olivat vuonna 2019 noin 24,9 miljardia euroa ja materiaaliostot olivat noin 3,7 miljardia euroa.

Merkittävä osa kuntasektorin sopimuksista koskee toimitiloja. Tavanomaisten vuokrasopimusten lisäksi käytössä on useita erilaisia malleja niin sanotuista kiinteistöleasing– sopimuksista, jotka lähtökohtaisesti ovat rakennusten pitkäaikaisia käyttöoikeussopimuksia. Erilaiset sopimustyypit eroavat toisistaan lähinnä sen suhteen, onko sopimuksessa oikeus tai velvollisuus lunastaa sopimuksen kohde sopimuskauden päätyttyä vai ei. Vuokrasopimuksia puolestaan solmitaan paitsi kuntasektorin ulkopuolisten toimijoiden kanssa, niin myös suuressa määrin kunnan tai kuntayhtymän tytäryhteisöjen eli edellä käsiteltyjen kiinteistöosakeyhtiöiden kanssa.

Pelastuslaitosten keskeinen sopimuskanta muodostuu vuokrasopimuksista, palokuntasopimuksista sopimuspalokuntien kanssa sekä leasing- ja hankintasopimuksista. Lisäksi alueilla on sopimuksia keskinäisestä yhteistoiminnasta, kuten pelastustoiminnan tilannekeskustoiminnoista, sopimuksia yhteistoiminnasta muiden turvallisuusviranomaisten kanssa ja sopimuksia ensihoitoon liittyen. Erilaisia sopimuksia on liittyen ICT-palveluihin tai talous- ja henkilöstöhallinnon palveluista. Sopimusten päättymisajankohdat vaihtelevat, eikä niistä ole valtakunnallista tietokantaa.

2.13.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät

2.13.5.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien talous

Käyttötaloudeltaan, henkilöstömäärältään ja omaisuudeltaan suurimmat sosiaali- ja terveyden- huollon kuntayhtymät ovat sairaanhoitopiirit. Tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien toimintatuotot olivat vuonna 2019 yhteensä noin 11,3 miljardia euroa ja toimintakulut yhteensä 11,0 miljardia euroa. Suurimman sairaanhoitopiirin eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimintakulut olivat noin 2,409 miljardia euroa ja pienimmän eli Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin noin 128,7 miljoonaa euroa.

Vuonna 2019 Manner-Suomen kuntayhtymien lainakanta oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan 4,7 miljardia euroa, jolloin kuntayhtymien lainakanta oli noin 850 euroa/asukas. Kuntayhtymien lainakannasta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus oli noin 2,8 miljardia euroa. Kuntayhtymien suhteellinen velkaantuneisuus vuoden 2019 lopulla oli 44,6 prosenttia ja omavaraisuusaste 33,5 prosenttia. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien suhteellisen velkaantuneisuuden vaihteluväli oli 15,5–138,2 prosenttia ja omavaraisuusasteen vaihteluväli 6,9–47,2 prosenttia. Manner-Suomen kuntayhtymillä oli vuoden 2019 taseessa merkittynä rakennuksia 3,945 miljardin euron arvosta, ja tästä 2,553 miljardia euroa oli sairaanhoitopiirien kuntayhtymillä. Vuoden 2019 lopussa kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä eniten lainaa oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (527 miljoonaa euroa) ja toiseksi eniten Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (434 miljoonaa euroa).

Osa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä on huomattavan alijäämäisiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien suurimmat taseisiin kertyneet alijäämät vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella (1000 €):

Taulukko 11: Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien merkittävimmät alijäämät vuoden 2019 tilinpäätöksissä (1 000 €)

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien konsernirakennetta on käsitelty edellä luvussa 2.7.6.4.

2.13.5.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien purkaminen

Kuntayhtymän tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä toiselle järjestäjälle kuntayhtymä on lähtökohtaisesti purettava tai sen perussopimusta on muutettava vastaamaan kuntayhtymän uusia, mahdollisesti jäljelle jääneitä tehtäviä.

Kuntalain 56 §:n mukaan kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Perussopimuksessa on sovittava myös kuntayhtymän purkamisesta, loppuselvityksen suorittamisesta sekä kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta. Kirjanpitolaissa tai muussa lainsäädännössä ei ole säännöksiä kuntayhtymän purkamisesta, vaan purkaminen on jäsenkuntien välinen sopimusasia, joka edellyttää jäsenkuntien valtuustojen päätöksiä.

Jäsenkunnan osuus kuntayhtymässä on jäsenkunnan taseeseen kuuluva erä. Jäsenkuntien taseissa (sijoitusten osakkeissa ja osuuksissa) esitetään kuntayhtymäosuuksien hankintamenot. Jäsenkunnan taseeseen merkitty hankintameno ja jäsenkunnan osuus kuntayhtymän peruspää- omasta eivät välttämättä vastaa toisiaan. Mahdollinen ero realisoituu kuntayhtymän purkautumisen yhteydessä ja vaikuttaa kunnan tilinpäätöksen tulokseen. Näiden erojen ei kuitenkaan pitäisi olla olennaisen suuria.

Viimeistään kuntayhtymien purkautuessa jäsenkunnat joutuvat vastaamaan osuudestaan kuntayhtymälle kertyneistä alijäämistä. Jäsenkuntien väliset vastuusuhteet alijäämien kattamisesta perustuvat kuntayhtymien perussopimustenmääräyksiin. Pääsääntöisesti jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän alijäämistä jäsenosuuksiensa suhteessa. Alijäämät ovat todennäköisesti aiheutuneet suurelta osin siitä, että kuntayhtymän palvelujen hinnat ja niiden tuottamisesta aiheutuneet menot eivät ole vastanneet toisiaan. Alijäämien taustassa ja laskentaperiaatteissa voi myös olla kuntayhtymien kesken eroja, jotka ovat osin syntyneet jo nykyiseen kirjanpitojärjestelmään siirryttäessä.

Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto on lausunnossaan 113/2015 ottanut kantaa kuntayhtymien alijäämien käsittelyyn jäsenkunnan kirjanpidossa. Lausunnon mukaan jäsenkunnan tulee kirjata kirjanpitoonsa osuus kuntayhtymään kertyneestä alijäämästä pakollisena varauksena, mikäli kuntayhtymän alijäämää ei todennäköisesti saada lähitulevaisuudessa katetuksi esimerkiksi kuntayhtymän päättämillä muilla toimenpiteillä. Mikäli kuntayhtymän alijäämän kattamistoimenpiteisiin ei ole ryhdytty taikka niitä ei ole suunniteltu, on jäsenkunnalla tällöin oltava erityiset perusteet, mikäli se katsoo, että pakollisen varauksen tekemisen edellytykset kunnan tilinpäätöksessä eivät täyty.

Kun jäsenkunnat ovat päättäneet kuntayhtymän purkamisesta, suoritetaan kuntayhtymän loppuselvitys. Loppuselvityksessä sovitaan, miten jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän sitoumuksista ja miten kuntayhtymän varat jaetaan. Myös kuntayhtymän voimassa olevien vastuiden siirtyminen on selvitettävä kuntayhtymää purettaessa.

Kirjanpitolain 5 luvun 14 §:ssä säädetään pakollisista varauksista. Säännöksen tarkoittamia pakollisia varauksia sairaanhoitopiirien kuntayhtymissä ovat erityisesti potilasvahinkovastuuvakuutukset. Uusi potilasvakuutuslaki (948/2019) tuli voimaan elokuussa 2019. Potilasvakuutusjärjestelmä toimii siten, että yhtä sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvakuutuskeskukselta nykyisen lain tarkoittaman vakuutuksen. Vakuutusmaksut jakautuvat käteismaksuun ja vastuuvelkaan. Tulevaisuudessa maksettavat korvausvaraukset jäävät velaksi. Koska kunakin vuonna aiheutuu uusia potilasvahinkoja, jotka eivät kuitenkaan suurelta osin realisoidu heti maksettaviksi, vaan niistä tehdään varaukset, on velan määrä kasvanut vuosittain. Vuosittain maksettavat maksut ovat viime vuosina olleet julkisella sektorilla 25–31 miljoonaa euroa. Velan kasvu on vaihdellut vuosittain 1–42 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirit vastaavat alueensa kuntien ja terveydenhuollon kuntayhtymien potilasvakuutuksen kustannuksista. Vuoden 2019 tasossa sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta ovat yhteensä noin 285,4 miljoonaa euroa. Kuntayhtymiä purettaessa on noudatettu käytäntöä, jossa purettavan kuntayhtymän pakolliset varaukset merkitään jäsenkunnan taseeseen, jos niiden perusteena olevat velvoitteet ja vastuut kohdistuvat takaisin jäsenkunnalle siirrettäviin tehtäviin.

2.14 Henkilöstö

2.14.1 Henkilöstön määrä ja rakenne

Viidennes Suomen palkansaajista työskentelee kunta-alalla. Lokakuussa 2019 kunnissa ja kuntayhtymissä työskenteli henkilöstöä yhteensä noin 422 000. Lisäksi palkattomilla työ- tai virkavapailla oli 28 000 henkilöä. (Tilastokeskus, Kunta-alan palkat.) Naisten osuus koko kunta-alan henkilöstöstä on 80 prosenttia ja henkilöstön keski-ikä on 45,7 vuotta.

Kuntien ja kuntayhtymien menoista noin puolet on henkilöstömenoja. Vuonna 2018 kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut työvoimakustannukset olivat 20,6 miljardia euroa, josta palkkakustannukset olivat 16,4 miljardia euroa ja työnantajien maksamat eläke- ja muut välilliset sosiaalivakuutusmaksut 4,2 miljardia euroa.

Vuonna 2019 kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveyspalveluissa työskenteli yhteensä 205 864 henkilöä. Tästä henkilöstöstä työskenteli kunnissa noin 44 % ja kuntayhtymissä noin 56 %. Sosiaali- ja terveyspalvelut kattavat muun muassa perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, hammashoidon, kotipalvelun ja muut vanhuspalvelut, vammaispalvelut, lastensuojelun ja muut sosiaalihuollon palvelut sekä näissä tarvittavan hallinnon. Tilastokeskuksen toimialaluokituksessa lasten päivähoito ja varhaiskasvatus sijoittuvat sosiaalitoimeen, mutta toiminta on siirretty kunnissa sivistystoimen alaisuuteen. Lasten päivähoito ja varhaiskasvatus eivät sisälly edellä mainittuun lukumäärään.

Kunta-alan yleisimpiä hoitoalan ammattinimikkeitä ovat sairaanhoitaja, lähihoitaja, terveydenhoitaja ja laitoshuoltaja.

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on noin 15 prosenttia virkasuhteisia ja 85 prosenttia työsuhteisia. Kunnallisista lääkäreistä pääsääntöisesti kaikki muut paitsi terveyskeskushammaslääkärit ovat virkasuhteessa. Sosiaalityöntekijöistä on virkasuhteisia 79 %.

Pelastustoimi on henkilöstövaltainen toimiala. Vuonna 2019 henkilöstökulujen osuus toimintamenoista oli 64 prosenttia. Lisäksi palvelujen ostojen osuus oli 13 prosenttia toimintamenoista. Palvelujen ostot sisältävät henkilöstökuluihin laskettavia tukipalveluiden ja sopimushenkilöstön kustannuksia.

Pelastuslain 25 §:n nojalla pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastuslaitos huolehtii pelastustoimen käytännön tehtävien suorittamisesta. Osa tehtävistä on yksilöity nimenomaisesti alueen pelastustoimen palveluksessa oleville pelastusviranomaisille. Viimeksi mainittuihin tehtäviin liittyy pääsääntöisesti merkittävää julkisen vallan käyttöä. Pelastustoimintaan osallistuvista valtaosa (70 %) on virkasuhteessa.

Alueen pelastustoimen virka- ja työsuhteessa oleva henkilöstö muodostuu päätoimisista ja osin myös sivutoimisista työntekijöistä. Pelastusviranomaisiksi määrätyt henkilöt ovat virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Päätoimista henkilöstöä oli vuonna 2019 yhteensä 6 217 henkilöä, joista hallinto- ja tukipalveluissa 599 henkilöä, pelastustoiminnassa 3 857 henkilöä ja yksinomaan ensihoitotehtävissä 1 416 henkilöä. Turvallisuuspalveluissa työskenteli päätoimisesti 345 henkilöä, mutta onnettomuuksienehkäisytyötä teki oman toimensa ohella suurin osa pelastuslaitosten henkilöstöstä. Lisäksi pelastustoimen henkilöstö tuotti valtaosan kiireellisistä ensihoitopalveluista. Sivutoimista henkilöstöä vuonna 2019 oli yhteensä 4 174 henkilöä. Pelastustoimen henkilöstön yleisimpiä ammattinimikkeitä ovat palomies, ensihoitaja, ylipalomies ja paloesimies.

Pelastuslain 25 §:n mukaan alueen pelastustoimi voi käyttää pelastustoiminnassa apunaan vapaaehtoista palokuntaa, laitospalokuntaa, teollisuuspalokuntaa, sotilaspalokuntaa (sopimuspalokunnat) tai muuta pelastusalalla toimivaa yhteisöä sen mukaan kuin niiden kanssa sovitaan. Sopimuspalokunnille ja muille pelastuslaissa tarkoitetuille yhteisöille ei kuitenkaan saa antaa tehtäviä, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Tällaisia ovat esimerkiksi viranomaistoimivaltuuksien käyttö taikka tarkastus- tai valvontatoimintaan kuuluvat tehtävät. Suomessa oli vuoden 2019 tietojen mukaan 703 sopimuspalokuntaa ja niissä oli 15 358 hälytyskelpoista jäsentä. Sopimuspalokunnilla tarkoitetaan yhdistyksen muotoon perustettuja vapaaehtoisia palokuntia ja yrityksen tai laitoksen omaa tarvetta varten perustettuja palokuntia, joiden kanssa alueen pelastustoimi on tehnyt sopimuksen tiettyjen alueen pelastustoimen tehtävien hoitamisesta.

Noin puolet sopimuspalokuntalaisista saa korvauksen pelastustoimintaan osallistumisesta. Palkanmaksajana voi toimia sopimuspalokunta tai pelastuslaitos. Henkilöstö voi olla suorassa sivutoimisessa työsopimussuhteessa pelastuslaitokseen tai sopimuspalokuntaan. Sopimushenkilöstöstä koituvat kustannukset ovat keskimäärin noin 18 % pelastuslaitosten kaikista kustannuksista. Kustannukset sisältävät yhdistyskorvaukset.

Pelastustoimen henkilöstön osaamisvaatimukset perustuvat pelastuslaitosten riski- ja toimintaympäristöanalyyseihin. Sopimuspalokuntien osalta henkilöstön osaamisvaatimukset määritellään palokuntasopimuksissa. Pelastustoimintaan osallistuvan pelastuslaitoksen päätoimisen miehistön, alipäällystön ja päällystön viran tai tehtävän kelpoisuusvaatimuksena on virkaa tai tehtävää vastaava pelastusalan tutkinto. Pelastustoimintaan osallistuvalta sivutoimiselta sekä sopimuspalokuntaan ja muuhun sopimuksen tehneeseen yhteisöön kuuluvalta henkilöltä vaaditaan Pelastusopiston opetussuunnitelman mukainen koulutus.

Palvelussuhteissa noudatetaan tehtävästä riippuen kunnallisten viranhaltijoiden työehtosopimusta tai kunnallisten teknisten alojen työehtosopimusta. Vakinaisten viranhaltijoiden palkkaus muodostuu yleisesti kaikille samasta peruspalkasta, kokemusvuosiin perustuvasta ammattialalisästä sekä henkilökohtaisesta palkanosasta. Lisäksi henkilöstölle maksetaan hälytysraha hälytyksiin tulosta virka-ajan ulkopuolella ja mahdolliset ylityökorvaukset. Sopimushenkilöstö saa lisäksi tuntikorvauksen harjoituksista ja hälytyksiin osallistumisesta.

Kunta-alan koko henkilöstön sukupuolijakaumasta poiketen pelastustoimen toimiala on vahvasti miesvaltainen. Vuonna 2019 pelastustoimen 6 217 päätoimisestä henkilöstä oli naisia 312 eli 5 prosenttia henkilöstömäärästä. Sopimuspalokuntatoiminnassa oli mukana kaikkiaan 1 204 naista eli 7,8 prosenttia sopimuspalokuntien henkilöstöstä.

Operatiivisessa pelastustoiminnassa työskentelee päätoimisesta henkilöstöstä eniten 50 - 59 vuotiaita, joita oli noin 29 prosenttia henkilöstöstä vuonna 2019. Toiseksi suurin ikäryhmä oli 30–39 -vuotiaat (28,6 %).

2.14.2 Henkilöstöön sovellettava lainsäädäntö

Kuntalain mukaan kunnallista tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kunnallisesta virkasuhteesta säädetään kuntalaissa ja laissa kunnallisesta viranhaltijasta (304/2003). Kuntalaissa säädetään muun muassa viran perustamisesta ja lakkauttamisesta. Kunnallisesta viranhaltijasta annettuun lakiin sisältyvät muun muassa virkasuhteen alkamista ja viranhaltijan yleisiä velvollisuuksia, virkasuhteen irtisanomista ja purkamista, lomautusta ja määräaikaista virkasuhdetta koskevat säännökset.

Kunnan työntekijöitä eli työsuhteista henkilöstöä koskevat keskeiset säännökset ovat työsopimuslaissa (55/2001). Kunnan työntekijän oikeudellinen asema määräytyy pääosin samoin kuin yksityisellä sektorilla, mutta kunnan työntekijällä on kuitenkin yksityisen sektorin työntekijää laajempi rikosoikeudellinen vastuu. Myös työnantajan oikeus tehdä työehtosopimuksia poikkeaa yksityissektorista.

Erityislainsäädännössä voi olla tiettyjä viranhaltijaryhmiä koskevia erityissäännöksiä. Rikoslaissa (39/1889) säädetään viranhaltijan rikosoikeudellisesta virkavastuusta. Viranhaltijan vahingonkorvausvastuu määräytyy vahingonkorvauslain (412/1974) mukaan.

Kunnan palveluksessa olevan henkilöstön vahingonkorvausvastuu ei riipu palvelussuhteen muodosta, vaan julkisyhteisö on vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n perusteella velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Sama korvausvelvollisuus on muulla yhteisöllä, joka lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen nojalla hoitaa julkista tehtävää.

2.14.3 Eläkkeet

Kunta-alan, valtion, kirkon ja Kelan henkilöstön eläkeasioista huolehtii Keva. Se on itsenäinen julkisoikeudellinen yhteisö, jonka toiminta perustuu Kevasta annettuun lakiin (66/2016). Keva hoitaa noin 1,3 miljoonan julkisen sektorin työntekijän ja eläkkeensaajan työeläkepalvelut.

Kevalla oli vuoden 2019 lopussa työnantaja–asiakkaana noin 1 100 jäsenyhteisöä. Jäsenyhteisöjä ovat kaikki Suomen kaupungit, kunnat ja kuntayhtymät sekä osa kunnallisista yhdistyksistä ja osakeyhtiöistä. Lisäksi Kevalla on noin 900 valtion ja kirkon työnantaja–asiakasta. Myös Kela on Kevan työnantaja–asiakas.

Keva vastaa kunta–alan henkilöstön eläkkeiden rahoituksesta ja eläkevarojen sijoittamisesta. Eläkkeet rahoitetaan kunta–alan työnantajilta ja työntekijöiltä perittävillä maksuilla. Kunnallisen eläkejärjestelmän rahoituksen lähtökohtana on koko kuntasektorin yhteisvastuu. Eläkelaitoksen valtuuskunta päättää eläkelaitoksen menojen jakamisesta jäsenyhteisöjen kesken. Valtuuskunta vahvistaa myös kunnallisen eläkemaksun suuruuden. Vuonna 2019 Kevan maksutulo oli noin 5,1 miljardia euroa.

Tuleviin eläkevastuisiin varaudutaan eläkevastuurahaston avulla. Rahasto on luonteeltaan puskurirahasto. Eläkevastuurahastoon siirrettävästä määrästä päättää vuosittain Kevan valtuuskunta. Rahaston sijoitukset on tehtävä Kevasta annetun lain mukaan niin, että huolehditaan niiden varmuudesta, tuotosta ja rahaksi muutettavuudesta sekä hajauttamisesta. Sijoitusomaisuus on noin 56,2 miljardia euroa (31.12.2019).

Seuraavien kymmenen vuoden aikana kunta-alalta jää eläkkeelle yli 170 000 henkilöä, noin kolmasosa kaikista työeläkevakuutetuista kuntatyöntekijöistä (noin 523 000 työ– ja virkasuhteista vakuutettua 31.12.2018). Tämä lisää huomattavasti kuntasektorin menoja eläkekustannusten muodossa ja asettaa suuria vaatimuksia rekrytoinnille. Eläkekustannusten rasitusta pystytään osaksi hillitsemään eläketurvan rahastoinnilla.

Kunnallisessa eläkejärjestelmässä oli vakuutettuja vuoden 2018 lopussa 535 493 henkilöä, joista naisia on noin 77 prosenttia. Vakuutettujen keski-ikä oli 45,2 vuotta, mikä on matalampi kuin julkisella sektorilla keskimäärin.

Kevan jäsenyhteisön maksuosuudet muodostuvat 1.1.2019 alkaen palkkaperusteisesta eläkemaksusta ja eläkemenoperusteisesta maksusta. Kevan jäsenyhteisön palkkaperusteinen eläkemaksu lasketaan noudattaen Kevan valtuuskunnan 30.11.2018 vahvistamia laskuperusteita. Palkkaperusteisen maksun määrään vaikuttavat työansiopohjainen eläkemaksu, keskimääräinen työkyvyttömyyseläkemaksu sekä työkyvyttömyysriskikertoimen yläraja vahvistetaan vuosittain valtuuskunnan päätöksellä.

Palkkaperusteisen eläkemaksun muodostumisperiaatteet vastaavat soveltuvin osin läheisesti TyEL-maksun vastaavia periaatteita. Samankaltaisuus TyEL-maksun kanssa on tärkeää, jotta eläkemaksut eivät vaikuttaisi palvelurakenteen muotoutumiseen. Kevan maksurakenne kohtelee kaikissa jäsenyhteisöissä vuosittain tehtävää työtä TyEL-järjestelmän kanssa neutraalisti.

Palkkaperusteista eläkemaksua täydentää eläkemenoperusteinen maksu, jolla kerätään se loppuosa maksuista, joita TyEL-tasoinen eläkemaksutulo ei kata. Sen suuruus vaihtelee vuosittain 4–6 prosenttia välillä. Eläkemenoperusteisella maksulla katetaan henkilöstön ennen eläkeuudistuksia karttunut parempi eläketurva sekä kunta-alan naisvaltaisesta rakenteesta, kuten pidemmästä eliniästä aiheutuva lisäkulu. Eläkemenopohjaista maksua eivät maksa ne organisaatiot, jotka on perustettu vuoden 2005 jälkeen, joten pääosan lisävastuista kantavat kunnat ja kuntayhtymät. Vain osa kuntien yksityisoikeudellisista organisaatioista, kuten kuntien yhtiöistä, maksaa eläkemenoperusteisia maksuja.

2.14.4 Julkisen vallan käyttö ja virkavastuu

Kunnissa ja kuntayhtymissä on sekä virkasuhteista että työsuhteista henkilöstöä. Kuntalain 87 §:n 2 momentin mukaan tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa.

Kunnassa ja kuntayhtymässä on terveydenhuoltolain 57 §:n 3 momentin mukaisesti oltava tarpeenmukainen henkilöstö terveydenhuollon toimintayksikölle kuuluvia julkista valtaa sisältäviä tehtäviä varten. Henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Sosiaalihuoltolain 49 a §:n mukaan jokaisen kunnan käytettävissä tulee olla sellaisen asiakastyöhön osallistuvan viranhaltijan palveluja, jolla on sosiaalityöntekijän ammatillinen kelpoisuus.

Edellä mainitut virkasuhteen käyttöalaa koskevat yleissäännökset ohjaavat palvelussuhteen lajin valintaa kunnassa tai kuntayhtymässä. Niistä on kuitenkin mahdollista poiketa säätämällä tällaisesta poikkeuksesta erikseen laissa. Jos kyse on samalla julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle, sääntelyn on täytettävä perustuslain 124 §:n mukaiset edellytykset.

Perustuslain 118 §:ssä säädetään virkatoimia koskevasta vastuusta. Virkavastuu sisältää sekä vahingonkorvausoikeudellisen että rikosoikeudellisen vastuun. Rikosoikeudellisesta virkavastuusta säädetään rikoslain 40 luvussa. Se, keitä on pidettävä virkamiehinä, ja muut virkarikossäännösten soveltamisalaan kuuluvat henkilöryhmät määritellään 40 luvun 11 §:ssä. Luvun 12 §:n 1 momentin mukaan virkamiestä koskevia säännöksiä sovelletaan myös julkista valtaa käyttävään henkilöön. Julkisyhteisön työntekijään sovelletaan saman pykälän 2 momentin perusteella luvun 1–3, 5 ja 14 §:n säännöksiä, viraltapanoseuraamusta lukuun ottamatta. Julkisyhteisön työntekijällä tarkoitetaan rikoslain 40 luvun 11 §:n 3 kohdan mukaan henkilöä, joka on työsopimussuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään taikka muuhun pykälässä mainittuun julkisyhteisöön tai laitokseen. Jos julkisyhteisön työntekijä käyttää tehtävässään julkista valtaa, häntä pidetään julkista valtaa käyttävänä henkilönä ja häneen soveltuvat julkista valtaa käyttävää henkilöä koskevat säännökset. Vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännöstä julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa. Säännöksen mukaan julkisyhteisö on velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Korvausvelvollisuus toteutuu kuitenkin vain, milloin toimen tai tehtävän suorittamiselle sen laatu ja tarkoitus huomioon ottaen kohtuudella asetettavia vaatimuksia ei ole noudatettu.

2.14.5 Liikkeenluovutus

Työsopimuslain 1 luvun 10 §:n mukaan työsuhteista johtuvat oikeudet ja velvollisuudet siirtyvät liikkeen luovutuksen yhteydessä sellaisinaan liikkeen uudelle haltijalle. Kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain 25 §:ssä säännellään liikkeenluovutustilanne viranhaltijan osalta vastaavasti. Säädökset on tarkoitettu vastaamaan liikkeenluovutusdirektiivin (2001/23/EY) 1 artiklan säännöksiä.

Yleisesti liikkeen luovutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa yritys tai sen toiminnallinen osa luovutetaan toiselle yritykselle siten, että luovutettu liiketoiminta säilyttää identiteettinsä ja sen toiminta jatkuu keskeytyksettä. Työsopimuslain säätämiseksi annetussa hallituksen esityksessä (HE 157/2000) on myös edellytetty, että liike pysyy luovutuksen jälkeen samana tai samankaltaisena.

Liikkeenluovutustilanteissa luovutushetkellä luovutettavan liiketoiminnan palveluksessa olevat henkilöt siirtyvät luovutuksensaajalle niin sanottuina vanhoina työntekijöinä olemassa olevine työ- tai virkasuhde-ehtoineen.

2.14.6 Henkilöstöön sovellettavat virka- ja työehtosopimukset

Kunnan viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista on määrätty kunnallisissa virka- ja työehtosopimuksissa. Kunnalliset virka- ja työehtosopimukset koskevat pääsääntöisesti henkilöstöä palvelussuhteen lajista riippumatta. Joitakin sopimusmääräyksiä sovelletaan vain viranhaltijoihin ja joitakin vain työntekijöihin.

Kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa (669/1970) säädetään menettelystä, jonka mukaisesti viranhaltijoiden palkkauksesta ja muista virkasuhteen ehdoista sovitaan sekä asioista, joista ei voida sopia.

Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa (254/1993) säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä.

Kuntien ja kuntayhtymien henkilöstön palvelussuhteen ehdoista on seuraavat erilliset sopimukset:

kunnallinen yleinen virka- ja työehtosopimus (KVTES; koskee kaikkia aloja, joita alla mainitut sopimukset eivät koske, ml. terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstö sekä varhaiskasvatuksen henkilöstö);

opetushenkilöstön virka- ja työehtosopimus (OVTES);

lääkärien virkaehtosopimus (LS);

teknisen henkilöstön virka- ja työehtosopimus (TS); sekä

tuntipalkkaisen henkilöstön työehtosopimus (TTES).

Näistä kaikki muut kuin OVTES koskevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen henkilöstöä.

Nykyiset kunnalliset liikelaitokset (kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä) ovat osa kunnan tai kuntayhtymän varsinaista organisaatiota ja niiden henkilöstö ja edunvalvonta rinnastuvat kuntasektorin palveluksessa oleviin. Maakuntien liittojen henkilöstöön sovelletaan kunnallista yleistä virka- ja työehtosopimusta (KVTES).

Kuntien ja kuntayhtymien määräämisvallassa olevien osakeyhtiöiden tai säätiöiden, muiden yhteisöjen tai säätiöiden sekä yksityisten palvelujentuottajien työnantajaedunvalvojana toimii Avaintyönantajat AVAINTA ry. Sen päätöksenteko on kytketty Suomen Kuntaliiton, kuntien ja sanottujen yhteisöjen edustuksellisiin käsiin. AVAINTA ry:n sopimustoiminnan piirissä on kaikkiaan noin 610 organisaatiota ja 42 500 henkilöä. Näistä sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla on noin 7800 henkilöä (hoito-, hoiva- ja huoltolaitokset, palvelutalot, työterveysasemat, lääkäriasemat, kotitalouspalvelut ym.).

AVAINTA ry:llä on yksi yleinen työehtosopimus, joka kattaa kaikki sen toimialat. Palvelussuhteen ehdoissa on pieniä eroja yksityisen sektorin ja kuntien sopimuksiin, mutta palkkaukset ja muut ehdot ovat pääosin saman tasoisia.

Lisäksi osa kuntayhtiöistä, kuntayhtymistä ja säätiöistä sekä yhdistyksistä on sopinut edunvalvontansa Elinkeinoelämän keskusliiton jäsenliittojen kanssa, jolloin sovelletaan näiden alojen sopimuksia (henkilöstömäärä vajaa 3000).

2.14.7 Työnantajaedunvalvonta

Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä. Lain mukaan kunnallinen työmarkkinalaitos toimii työmarkkina-asioissa kuntien ja kuntayhtymien edunvalvojana, joka neuvottelee ja sopii niiden puolesta kunnallisten viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista. Kunnallinen työmarkkinalaitos voi myös antaa suosituksia yleisistä palvelussuhdetta koskevista asioista, palvelutuotannon tuloksellisuudesta ja työelämän laadusta. Lakiin sisältyy myös työmarkkinalaitoksen taloudenhoitoa ja kuntien maksuosuuksia koskevia määräyksiä. Työmarkkinalaitoksen menot peritään kunnilta maksuosuuksina, jotka määräytyvät puoliksi kunnallisveroprosentin ja puoliksi asukaslukujen mukaisessa suhteessa.

Kunnallinen työmarkkinalaitos on ollut vuodesta 1993 osa Suomen Kuntaliittoa. Se otti vuonna 2010 käyttöönsä myös KT Kuntatyönantajat -nimen.

Kunnallisen työmarkkinalaitoksen päätösvaltaa käyttää sen valtuuskunta. Valtiovarainministeriö määrää valtuuskunnan jäsenet ja varajäsenet nelivuotiskaudeksi, joka alkaa kunnallisvaalien jälkeisen vuoden lokakuun alusta. Valtuuskuntaan kuuluu 11 jäsentä, joista jokaisella on henkilökohtainen varajäsen. Kunnallisen työmarkkinalaitoksen valtuuskunnan jäsenet edustavat kunnallista työnantajaa ja ovat keskeisessä luottamushenkilö- tai palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään tai kuntien keskusjärjestöön. Jäseniä määrättäessä otetaan huomioon kunnissa vallitsevat poliittiset voimasuhteet sekä tasapuolisuusnäkökohdat.

Kunnallisesta virka- ja työehtosopimusjärjestelmästä on säädetty kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa ja kunnallisista työehtosopimuksista annetussa laissa.

Kunta-alan sopimusjärjestelmän piirissä ovat Manner-Suomen kunnat ja kuntayhtymät sekä kunnalliset liikelaitokset ja niiden palveluksessa oleva henkilöstö.

Kunta-alan työ- ja virkaehtoehtosopimukset sovitaan ja neuvotellaan henkilöstöä edustavien pääsopijajärjestöjen kanssa. Neuvottelu- ja sopijaosapuolista on sovittu kunta-alan pääsopimuksella. Neuvottelujärjestelmää on uudistettu tarpeen mukaan vastamaan työmarkkinajärjestökenttää. Kunnallisen työmarkkinalaitoksen ja paikallisten työnantajien neuvotteluosapuolet ovat nykyisin Julkisen alan unioni JAU, Sosiaali- ja terveysalan neuvottelujärjestö Sote ja Julkisalan koulutettujen neuvottelujärjestö JUKO.

Kuntien liikelaitosten edunvalvonta toteutetaan samassa järjestyksessä. Kuntien omistamien tai niiden määräysvallassa olevien yhtiöiden työnantajaedunvalvontaa ei kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetä Kunnallisen työmarkkinalaitoksen tehtäväksi. Osa näistä yhtiöistä on järjestäytynyt työmarkkinoiden keskusjärjestöihin kuulumattomaan AVAINTA ry:hyn, osa taas Elinkeinoelämän keskusliiton alaisiin työnantajaliittoihin.

2.15 Hallinnon yleissääntely

Julkisen hallinnon institutionaalinen rakenne muodostuu kahdesta hallinnon tasosta, valtionhallinnosta ja kunnallishallinnosta. Julkisen hallinnon toimintaa säännellään yleisesti niin sanotuissa hallinnon yleislaeissa, joita sovelletaan hallintoasian käsittelyyn ja muuhun viranomaistoimintaan aina, ellei erikseen ole toisin säädetty, sekä useissa muissa, osin myös yksityisoikeudelliseen toimintaan sovellettavissa laeissa. Toisaalta monien lakien säännösten soveltaminen edellyttää viranomaisen määrittelemistä laissa.

Edellä tarkoitettuja lakeja ovat esimerkiksi kielellisiä oikeuksia sääntelevät lait (näitä on kuvattu edellä luvussa 2.1.4), hallintolaki, laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999) jäljempänä julkisuuslaki) laki julkisen hallinnon tiedonhallinnasta, laki digitaalisten palvelujen tarjoamisesta (306/2019, jäljempänä digipalvelulaki), arkistolaki (831/1994), hankintalaki, laki oikeudenkäynnistä hallintoasioissa (808/2019), laki oikeudenkäynnin viivästymisen hyvittämisestä (362/2009), yhdenvertaisuuslaki (1325/2014), laki naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta (609/1986), oikeudenkäymiskaari (4/1734), konkurssilaki (120/2004), kirjanpitolaki sekä rikoslaki.

2.16 Nykytilan arviointi

2.16.1 Kunnallinen ja alueellinen itsehallinto

Viime vuosien uudistuksista huolimatta Suomen kuntarakenne on edelleen pirstaleinen ja maassa on paljon pieniä ja resursseiltaan heikkoja kuntia. Kunta- ja palvelurakenne ei koko- naisuutena ole vahvistunut kaikilla alueilla siten, että se turvaisi pitkällä aikavälillä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon saatavuuden ja laadun. Kuntien yhteistoimintatarve ja -velvoitteet ovat jatkuvasti lisääntyneet. Yhteistoiminnan lisääntyminen on tarkoittanut, että yhä suurempi osa kunnan budjetista sidotaan hallinnollisesti raskaiden yhteistoimintaorganisaatioiden päätöksillä. Lisäksi palvelujen järjestäminen ja niiden hallinto on eriytynyt sektoreittain, koska yksittäisen kunnan resurssit ja osaaminen eivät riitä vastaamaan kaikista kunnan järjestämisvastuussa olevista palveluista. Tältä osin kunnan päätösvaltaa ei käytä kunnalliseen itsehallintoon kuuluvan kansanvaltaisuusperiaatteen mukaisesti asukkaiden valitsema valtuusto, vaan demokratia perustuu välillisempiin muotoihin.

Suomessa ei ole toteutettu tähän mennessä perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla, mutta tällaistä uutta hallintotasoa koskeva esitys annettiin eduskunnalle edellisellä vaalikaudelle. Esitys raukesi.

Perustuslaki ei sisällä erityissäännöksiä kuntia suuremmilla hallintoalueilla toteutetun itsehallintoyksikön aluejaosta. Kuntien, kuntien yhteistoimintarakenteiden ja valtion viranomaisten aluejakoja ei ole voimassa olevassa lainsäädännössä säännelty yhdenmukaisesti, vaan valitut sääntelyratkaisut ja aluejaot poikkeavat huomattavasti toisistaan. Hallinnolliset jaotukset ja palvelurakenteet eivät muodosta selkeitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia, mikä vaikeuttaa julkisten palvelujen tarkoituksenmukaista järjestämistä ja niiden saatavuutta sekä julkisen hallinnon suunnitelmallista ohjausta ja kehittämistä.

2.16.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta, sen tarkemmasta toteuttamisesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöstä säädetään useissa eri laeissa, jotka ovat usealta eri vuosikymmeneltä. Osittaisuudistuksin toteutetun hajanaisen lainsäädännön ja monikanavaisen rahoitusjärjestelmän seurauksena sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokonaisuus on osin vaikea hahmottaa ja epäselvä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu, erityisesti vastuu palvelujen ja muiden toimenpiteiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta, viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä ja palveluiden rahoituksesta, edellyttää järjestäjältä huomattavaa osaamista, ja valmiutta sekä riittävää henkilöstöä ja muita resursseja. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien määrä on viime vuosina vähentynyt, järjestämisvastuu jakautuu edelleen 294 kunnalle, 20 sairaanhoitopiirille ja 16 erityishuoltopiirille. Suuri osa järjestäjistä on edelleen kansainvälisesti arvioiden varsin pieniä eikä niillä ole riittävää osaamista väestön palvelutarpeen arviointiin ja ennakointiin eikä tähän perustuvaan palveluiden määrän ja laadun määrittelyyn. Tuottamisen valvonnassa (oma tuotanto ja ostopalvelut) on puutteita. Erityisesti pienen järjestäjän on haastavaa selvitä palveluiden ja tehtävien rahoituksesta ja kustannusten vaihtelusta esimerkiksi yksittäisten asiakkaiden palvelutarpeesta aiheutuvien suurten kustannusten vuoksi.

Vuonna 2018 kuntien talous heikkeni selvästi, mikä heikentää monien kuntien kykyä rahoittaa lakisääteisiä ja väestön tarpeen mukaisia sosiaali- ja terveyspalveluja. Kunnista vain noin kolmasosan talous oli tasapainossa, kun taloustilannetta arvioidaan vuosikatteiden ja poistojen perusteella. Kuntien heikko taloudellinen tilanne ja väestön etenkin ikärakenteen muutoksen seurauksena kasvavat palvelutarpeet ovat yhtälö, jossa erityisesti pienillä kunnilla on hyvin vähän liikkumavaraa. Lopputuloksena järjestämisvastuu ja siten palvelut eivät toteudu eri puolilla maata yhdenmukaisella ja perustuslain edellyttämällä, yhdenvertaisella tavalla. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020.)

Järjestämisvastuu on jakautunut sekä sosiaali- että terveydenhuollon osalta ja se on johtanut osa-optimointiin eri palveluiden välillä. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla ja yhteistyö on ollut vähäistä tai kapea-alaista. Paras-puitelain muutoksella kunnat kuitenkin velvoitettiin järjestämään myös sosiaalipalvelut väestöpohjavelvoitteet täyttävillä rakenteilla. Koska uudistus kuitenkin jäi kesken, perustason sosiaalihuollon palveluiden siirtoa ei tehty yhteistoiminta-alueille ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integrointi jäi keskeneräiseksi. Paras-uudistuksen jäädessä kesken sosiaalihuollon palvelujen järjestämisrakenne jäi hajanaisemmaksi.

Terveydenhuollossa kunnat vastaavat perusterveydenhuollosta ja sairaanhoitopiirit erikoissairaanhoidosta. Vastuun jakautuminen eri tahoille on ongelmallista ja on johtanut niin sanottuun osa-optimointiin, kun oman organisaation kustannuksia on pyritty vähentämään. Kunnat ovat myös kokeneet, etteivät ne pysty vaikuttamaan sairaanhoitopiirin toimintaan ja kustannuksiin riittävästi. Perusterveydenhuollossa kuntien yhteistyötä on pyritty lisäämään terveydenhuoltolain mukaisilla terveydenhuollon järjestämissuunnitelmilla, jotka laaditaan sairaanhoitopiirikohtaisina. Viime vuosina joidenkin sairaanhoitopiirien alueella on pyritty lisäämään koko sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä laatimalla kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tasot kattava järjestämissuunnitelma. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2014 tekemän selvityksen mukaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien laajuus, sisältö ja painotukset vaihtelivat kuitenkin huomattavasti sairaanhoitopiirien välillä. (Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma. THL 2014.)

Erikseen säädetyn erityishuoltoa tarvitsevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisrakenteen osalta järjestämisvastuut ovat jakautuneet, kun erityishuoltopiirit vastaavat laajaa väestöpohjaa vaativista erityispalveluista ja peruspalvelut ovat suurelta osin kuntien järjestämisvastuulla. Erityishuollon ja muiden vammaispalveluiden järjestämisen nykytilaa arvioidaan tarkemmin jäljempänä luvussa 2.16.7.4.

Tilanne sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellisen järjestämisrakenteen osalta on ollut pitkään sekava ja yhdenvertaisuuden toteutumisen näkökulmasta huolestuttava. 1990-luvun alun sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusuusuudistuksessa luovuttiin korvamerkitystä valtion rahoituksesta ja samalla vähennettiin keskushallinnon ohjausta (desentralisaatio). Uudistus sopeutti kuntien valtionavustusta palvelujärjestelmän paikallisiin oloihin ja kunnan kokonaisuuteen sekä selkeytti taloudellisen vastuun kantamista. Samalla se kuitenkin aiheutti vakavia ongelmia järjestelmän ohjattavuudelle, palvelujen yhdenvertaisuudelle ja tasalaatuisuudelle sekä kustannusten hallittavuudelle. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisten että vapaaehtoisten kuntayhtymien ja muiden kuntien lakisääteisten ja vapaaehtoisten yhteistyömuotojen seurauksena sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaava taho vaihtelee alueittain.

2.16.3 Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollossa

2.16.3.1 Järjestämisen integraatio

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatio toteutuu maassa vaihtelevasti. Vuonna 2019 vain pieni osa väestöstä (noin 15 %) asui sellaisen vapaaehtoisen kuntayhtymän aluella, jolla oli toteutettu järjestämisen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon sekä näiden eri tasojen välillä. THL:n asiantuntija-arvion mukaan myönteistä on, että useat alueet ovat integroineet perus- ja erityistason palvelut (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020.)

Järjestämisen integraatio mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisen yhtenä kokonaisuutena, voimavarojen allokoinnin väestön tarpeiden mukaisesti ja asiakastason palveluintegraation. Kun kukin palvelujärjestelmän erillinen osa tarkastelee vain omien asiakkaidensa palveluita ja näiden kustannuksia, tämä voi johtaa erilaiseen osa-optimointiin, jossa asiakkaita tai potilaita voidaan esimerkiksi lähettää toisen järjestäjän kustantamiin palveluihin omien kustannusten minimoimiseksi. Väestön tarpeista ei muodostu kokonaiskuvaa ja tällöin voimavaroja suunnataan palveluiden kysynnän, ei tarpeen mukaan. Tällöin tyypillisesti erikoissairaanhoidon palveluiden ja laitoshoidon käyttö korostuu ja perustason palvelut sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen jäävät vähemmälle. Tämä nostaa kokonaiskustannuksia. THL:n asiantuntija-arvion mukaan kuntien tiukkeneva talous on kuitenkin viime vuosina pakottanut parantamaan palvelujen tuottavuutta ja keventämään palvelurakennetta lisäämällä avo-, etä- ja liikkuvia palveluja (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020).

2.16.3.2 Asiakastason palveluintegraatio

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta. Asiakastason palveluintegraatio takaa sujuvat palveluketjut ja -kokonaisuudet. Palvelujen tuotannossa, etenkin ikääntyneiden ja vammaisten palveluissa, korostuu yksityinen tuotanto. Perusterveydenhuollossa ja suun terveydenhuollossa on tehty ulkoistuksia, mutta niiden osuus palvelutarjonnasta on melko pieni. Työterveyshuollon rooli työikäisten perusterveydenhuollon palvelujen tarjoajana on merkittävä. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020).

THL:n raportin mukaan asiakastason palveluintegraatiota (toiminnallista integraatiota) on toteutettu pitkään, mutta hajanaisesti eri alueilla (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). Vaikka toiminnallisen integraation toimintamalleja on ollut käytössä, niin ne eivät ole olleet riittävän kokonaisvaltaisia eikä niiden kehittäminen ole ollut systemaattista. Sairaanhoitopiireissä toteutettu integraatio koskee erityisesti terveydenhuollon perus- ja erikoistason integraation tiivistymistä, mutta jonkin verran viitteitä on myös terveys- ja sosiaalipalvelujen integraation vahvistumisesta.

THL:n monialaisten palvelutarpeiden tunnistamisesta tehdyn selvityksen mukaan Suomessa on vasta viime vuosina kiinnitetty enenevässä määrin huomiota sellaisten henkilöiden tunnistamiseen, jotka voisivat hyötyä monialaisesta palvelujen yhteensovittamisesta. Selvityksen mukaan Suomessa on käytössä työmalleja ja menetelmiä monialaista palvelua tarvitsevien tunnistamiseksi ja palvelutarpeiden ennakoimiseksi. Keskeinen haaste on, mitä monialaista palvelujen yhteensovittamista tarvitsevan asiakkaan asiakaspolulla tapahtuu tunnistamisen jälkeen ja miten vaikuttavasti yhteensovittaminen onnistuu sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijoiden toimesta ja eri palvelujen välillä. (Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys ja työvoimapalveluissa. VNK 2020.)

THL:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen valmistelu on ollut askel kohti systemaattisempaa toiminnallisen integraation valmistelua ja käytännön toimintaa. Tästä huolimatta terveydenhuollon hoidon koordinaatiossa on edelleen ongelmia erityisesti yksityisten ja julkisten tuottajien välillä, vaikka hoidon integrointia onkin pyritty parantamaan eri keinoin ja paikallistasolla on kehitetty joitain innovatiivisia malleja. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020.) THL:n raportissa sairaanhoitopiirien alueet on jaettu toiminnallisen integraation nykytilan näkökulmasta tunnustelijoihin, integraatiotilanteen analysoijiin, osallistajiin ja edellytysten luojiin. Tunnustelijat ovat dokumenttien perusteella sellainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueilta, joissa toiminnallinen integraatio on vielä alkuvaiheessa. Tunnustelijoihin lukeutuvat Itä-Savon, Kymenlaakson, Lapin ja Satakunnan sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.)

Integraatiotilanteen analysoijat koostuvat sairaanhoitopiirien alueista, joiden dokumenteissa on tehty käsitemäärittely ja analyysi integraatiotilanteesta sekä sen kehittämistarpeista ja haasteista. Analyysin pohjalta alueet ovat lähteneet viemään toiminnallista integraatiota käytännön toimintaan. Alueiden toimintaedellytykset ja -mallit ovat alkavalla tai kehittyvällä tasolla. Integraatiotilanteen analysoijiin kuuluvat Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.)

Osallistajat ovat sairaanhoitopiirien alueita, jotka ovat tehneet kehitystyötä erityisesti tarvelähtöisen ja osallistavan työotteen parissa. Tarvelähtöinen ja osallistava työote kytkeytyy näillä alueilla myös muihin integraation alkaviin tai kehittyviin toimintaedellytyksiin ja -malleihin. Osallisuus erottuu OYS- ja TAYS-erityisvastuualueilla, sillä Kainuun ja Keski-Pohjanmaan sekä Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen ja Pohjois-Karjalan alueet kuuluvat osallistajien ryhmään. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.)

Edellytysten luojat ovat hajanainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueita, koska alueet ovat edenneet integraatiossa eri tavoin. Osassa alueista hallinnollinen integraatio on tehty ja osassa ei. Edellytysten luojiin kuuluu siis alueita, jotka vasta suunnittelevat tai valmistelevat toiminnallisen integraation jalkauttamista sekä niitä alueita, joissa toimintaedellytyksiä ja -malleja on ollut käytössä jo pidemmän aikaa. Tässä ryhmässä olevia sairaanhoitopiirien alueita kuitenkin yhdistää se, että alueiden dokumenteissa integraatio on määritelty ja integraatiotilanne on kehittyvällä tasolla. Edellytysten luojiin on luettu kuuluvaksi Vaasan Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan, Pohjois-Savon ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.)

2.16.4 Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen

Kuntien ja alueiden toiminnassa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on vahvistunut strategisena tavoitteena. Väestön terveyden edistämistä ja sairauksien ehkäisyä koskevia hyviä käytäntöjä on levitetty ja juurrutettu Suomessa monin tavoin, muun muassa vuosina 2017–2018 hallituksen Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta -kärkihankkeessa (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Hyvien käytäntöjen leviäminen on vaatinut kunnilta ja alueilta vastuutahojen nimeämistä sekä päätöksenteon, järjestämissuunnitelmien ja hyvinvointikertomusten kehittämistä. Kuntien vastuulla oleva väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei kehittämistyöstä huolimatta saa aina riittävää painoarvoa päätöksenteossa ja toimeenpanossa.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuoden 2019 Kuntajohdon kyselyn mukaan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on kehittynyt kunnissa myönteisesti. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuutahot ja poikkihallinnolliset työryhmät on nimetty lähes kaikissa kunnissa. Monialaisissa ryhmissä sosiaali- ja terveystoimen edustajuudet ovat kuitenkin vähentyneet huomattavasti vuoden 2015 jälkeen, mikä voi heikentää toiminnan vaikuttavuutta. Valtuuston hyväksymä laaja hyvinvointikertomus on laadittu lähes kaikissa kunnissa (94 %). Valtuustolle oli vuonna 2018 raportoitu yleisimmin kuntalaisten elinoloista, elinympäristön terveellisyydestä, väestön terveydentilasta sekä elintavoista. Eniten oli yleistynyt raportointi väestön elämänhallinnasta.

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tavoitteiden kytkentä kunnan toimintaan toteutuu kuitenkin vain osittain. Kunnista vain noin puolet oli määritellyt toiminta- ja taloussuunnitelmassa mittarit tai tunnusluvut, joilla seurataan väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tavoitteiden toteutumista. Päätösten vaikutuksia väestön hyvinvointiin, terveyteen ja turvallisuuteen arvioidaan ennalta vain harvoissa kunnissa. Päätöksen väestön hyvinvointiin, terveyteen ja turvallisuuteen vaikuttavien päätösten ennakkoarviointimenetelmän käyttöönotosta oli vuonna 2019 tehnyt vain 28 prosenttia kunnista.

Alueellisesti hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on toteutunut vaihtelevasti. Monialainen yhteistyö alueilla edellyttää rakenteita, jotka mahdollistavat ja tukevat eri toimijoiden yhteistä vastuun ottamista ja työnjakoa hyvinvointitavoitteisiin pääsemiseksi. Toimijoina ovat olleet muun muassa sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset, maakuntien liitot ja aluehallintovirastot. Esimerkiksi perusterveydenhuollon yksiköiden rooli hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen toimijana vaihtelee siten, että osa yksiköistä tekee laaja-alaista yhteistyötä kuntien kanssa, osa on rajannut toiminnan koskemaan vain perusterveydenhuollon kanssa tehtävää yhteistyötä ja osalla perusterveydenhuollon yksiköistä hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen ei sisälly lainkaan yksikön tehtäviin.

Järjestämissuunnitelmissa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen näkyy myös eri alueilla eri tavoin. Parhaimmillaan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen painopisteet saavat näkyvyyttä, ja suunnitelma tukee kunnissa tehtävää hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen työtä. Yleisesti haasteena kuitenkin on suunnitelman ja siinä asetettujen tavoitteiden seuranta. Samoin voidaan todeta sosiaalialan osaamiskeskusten sekä maakunnan liittojen roolin vaihtelevan alueellisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimijana. Aluehallintovirastot ovat nimenneet terveyden edistämisen yhdyshenkilöt, jotka ovat verkostomaisella työotteella linjanneet toimintaa yhdenmukaisemmaksi.

Alueellisen hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen suunnittelun ja seurannan tueksi on tehty alueellisia hyvinvointikertomuksia ja -suunnitelmia. Kertomustyön koordinoijina ovat olleet esimerkiksi maakunnan liitot, sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset ja aluehallintovirastot. Alueellinen hyvinvointikertomus ja -suunnitelma kokoaa merkittävimmät paikallisesti esiin nousevat teemat. Kertomus ei toista yksityiskohtaisesti kaikkia kuntien tunnistamia asioita, vaan yleistää alueellisella asiantuntemuksella oleellisimman kuntien tunnistamasta nykytilasta. Alueellisia hyvinvointikertomuksia on tehty lähes kaikilla alueilla.

Alueellinen hyvinvointikertomustyö on kehittymisvaiheessa. Keskeisiä kehittämisen alueita ovat muun muassa monialaisuuden varmistaminen sekä kootun tietopohjan parempi hyödyntäminen konkreettisessa tavoitteenasettelussa, toimenpiteiden kohdentamisessa ja seurannassa. Näiden toteutumisessa on havaittu puutteita. Lisäksi alueellisen kertomuksen mahdollisuuksia väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen tunnistamiseen ei ole kyetty hyödyntämään vielä parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntaliitto on tehnyt yhteistyötä alueellisten toimijoiden kanssa sähköisen hyvinvointikertomus –työkalun kehittämisessä vastaamaan alueellisia tarpeita.

2.16.5 Sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus ja saavutettavuus

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden saatavuuden osalta on keskeistä, onko palveluita saatavilla perustuslain edellyttämällä, yhdenvertaisella tavalla. Saavutettavuuden osalta arvioidaan tosiasialliset mahdollisuudet käyttää palveluita esimerkiksi pitkien välimatkojen, esteettömyyden, taloudellisten seikkojen tai muun vastaavan syyn vuoksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä saatavuudessa että saavutettavuudessa on vaihtelua eri alueiden ja eri väestöryhmien välillä. Julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on krooninen henkilöstöpula, mikä heijastuu ongelmina perustason palvelujen saatavuudessa (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Saavutettavuuden osalta on viime vuosina otettu merkittäviä kehitysaskeleita esimerkiksi julkisia digipalveluja koskevan direktiivin (2016/2102) julkisen sektorin elinten verkkosivustojen ja mobiilisovellusten saavutettavuudesta (jäljempänä saavutettavuusdirektiivin) ja esteettömyyteen liittyvän kehittämistyön ansiosta. Tästä huolimatta Suomi on vielä kaukana tilanteesta, jossa kaikki voisivat yhdenvertaisesti ja esteettömästi saavuttaa sosiaali- ja terveyspalvelunsa esimerkiksi sosioekonomiseen asemaan, vammaisuuteen tai etnisyyteen katsomatta.

Suuret alueelliset ja väestöryhmien väliset erot sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudessa ovat palvelujärjestelmän keskeinen ongelma (Peruspalvelujen tila 2020, VM 2020). Alueelliset erot palvelujen saatavuudessa ja sisällöissä johtuvat muun muassa henkilöstön saatavuudesta, palveluverkosta, väestörakenteen eroista ja järjestämisvastuussa olevan tahon taloudellisesta kantokyvystä. Esimerkiksi lääkäreitä ja sosiaalityöntekijöitä on suhteellisesti enemmän pääkaupunkiseudulla ja muissa suurissa kaupungeissa kuin syrjäisillä ja harvaan asutuilla alueilla. Sen sijaan pääkaunkiseudulla ja väestökeskittymissä on enemmän esimerkiksi ulkomaalaistaustaisia palvelunkäyttäjiä, joista alle puolet ilmoitti saaneensa aina yhteyden terveydenhuoltoon ja päässeensä tutkimuksiin sujuvasti.

Sosioekonomiset erot palvelujen käytössä ovat selvät. Pienituloisilla tyydyttämättömien lääketieteellisen hoidon tarpeista ilmoittaneiden osuus oli yli kaksi kertaa suurempi kuin suurituloisilla. Terveydenhuollossa erot muodostuvat pääosin eroista yksityisten ja työterveyshuollon palvelujen käytössä, vaikka lääkäripalveluissa näyttää tapahtuneen muutosta tuloneutraalimpaan suuntaan. Työterveyshuoltoa ja yksityisiä sairausvakuutuksia hyödyntävät ovat pääosin ylemmistä sosioekonomisista ryhmistä. He pääsevät hoitoon nopeammin, koska valittavissa on muitakin kuin julkisen sektorin palveluja. Sitä vastoin alempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvat ja ikääntyvät henkilöt käyttävät pääosin julkisia palveluja ja joutuvat siksi odottamaan pidempään palveluihin pääsyä. (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019.) Vaikka sairaalapalvelujen käyttö jakautuu samansuuntaisesti kuin sairastavuus, hoidon sisällössä on myös sosiaaliryhmittäisiä eroja. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.)

Sosiaalihuollon osalta väestön luottamus palvelujen tarpeenmukaiseen saatavuuteen on vähentynyt viimeisen kymmenen vuoden aikana, vaikka se on Suomessa yleisesti ottaen hyvä. Vanhuspalvelujen saatavuuteen luotetaan vähiten. Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät suhtautuvat palvelujen saamiseen muita ryhmiä kriittisemmin. (Sosiaalipalvelut väestön ja asiakkaiden arvioimana THL 2016). Luottamuksen heikentyminen voi kertoa universaalien eli kaikille kuuluvien palvelujen karsimisesta ja aluekohtaista eroista palvelujen tarjonnassa ja saatavuudessa. Myös sosiaalihuollon ammattihenkilön tapaamiseen ja palveluihin pääsyssä on viiveitä ja alueellisia eroja, sillä esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Lisäksi tyydyttämätöntä palvelutarvetta esiintyy sosiaalipalveluissa aiempaa useammin esimerkiksi ikääntyneiden palveluissa (kysely). Peruspalvelujen toimimattomuus on kasvattanut erityispalvelujen tarvetta ja nostattanut koko järjestelmän kustannuksia (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Tilanteen parantamiseksi sosiaalihuoltolakiin tehtiin vuonna 2015 muutoksia, joiden tavoitteena oli siirtää sosiaalihuollon palvelurakennetta ja painopistettä varhaisempiin palveluihin. Lisäksi Suomessa on yhteinen näkemys siitä, että palveluja tulisi tarjota yhä enemmän asiakkaan kotiin, joten uudentyyppisten palvelujen kehittämisestä on hyviä esimerkkejä.

Terveyspalvelujen tarpeenmukaisen ja tasa-arvoisen käytön tavoite ei näytä kaikilta osin toteutuvan Suomessa. Vuonna 2017 lähes 4 prosenttia suomalaisista ilmoitti, että heillä oli taloudellisista syistä, maantieteellisistä esteistä tai odotusajoista johtuvia tyydyttämättömiä lääketieteellisen hoidon tarpeita. Vastaava luku koko EU:n alueella oli keskimäärin vain hieman yli 3 prosenttia. Ylivoimaisesti yleisin suomalaisten ilmoittamien tyydyttämättömien tarpeiden syy olivat odotusajat. (Eurostat, Health care.) OECD:n mukaan keskeiset kehittämiskohteet ovat perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus eli pitkät odotusajat kiireettömään hoitoon sekä koordinaatio perusterveydenhuollon tuottajien ja sairaaloiden välillä (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan ongelmana ovat erityisesti perusterveydenhuollon lääkärille pääsy (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Koska joissakin kunnissa palvelut ovat puutteellisia ja odotusajat pitkiä, perusterveydenhuollon tuottajat eivät aina pysty toimimaan portinvartijoina, vaan potilaat hakeutuvat toisinaan suoraan erikoissairaanhoitoon ja päivystyspoliklinikoille, vaikka tällaiset käynnit saattavat usein olla tarpeettomia.

2.16.6 Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden laatu ja vaikuttavuus

Kansallisten tietovarantojen tietosisältöjä ja ajantasaisuutta kehitetään, koska palvelujen laadusta ja vaikuttavuudesta sekä erityisesti sosiaalipalvelujen käytöstä ja saatavuudesta on kansallisesti kattavaa tietoa vain rajallisesti käytettävissä. (Peruspalvelujen tila 2020. VM 2020). Käytettävissä olevien tietojen perusteella sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on pääsääntöisesti hyvä ja terveyspalvelujen piiriin päässeet asiakkaat ovat tyytyväisiä saamiinsa palveluihin. Sen sijaan ehkäisevässä ja edistävässä toiminnassa on kehitettävää. OECDn mukaan kuolleisuus, joka olisi ollut ehkäistävissä kansanterveyden toimilla, on Suomessa hieman yleisempää kuin EU:ssa keskimäärin (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019).

Sosiaali- ja terveyspalveluiden laatu sekä potilas- ja asiakasturvallisuus vaihtelevat alueittain. Osin vaihtelu voi selittyä resurssien vähyydellä tai henkilöstövajeella. Myös OECD on kiinnittänyt huomiota vaihteluun palvelujen laadussa (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019). Esimerkiksi lääkehoidosta tiedetään, että käytännöt eri alueilla sekä avohoidon lääkkeiden määräämisessä, että sairaalalääkkeiden käytössä ovat olleet vaihtelevia eikä potilaiden yhdenvertaisuus toteudu. Tiedetään myös, että esimerkiksi potilasvahinkoilmoitusten määrä vaihtelee sairaanhoitopiireittäin - osin toimintakulttuurin eroista johtuen. Käytettävissä olevan tiedon perusteella potilasvahinkojen määrä näyttäisi kuitenkin kasvaneen Suomessa yli kolme prosenttia vuosien 2015 ja 2018 välillä. Yleisimpiä potilas- ja asiakasturvallisuusongelmia ovat lääkityspoikkeamat, sillä vain noin puolet lääkehoidoista toteutuu suunnitellusti. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019). Viime vuosina valvontaviranomaisten huomio asiakasturvallisuuden osalta on kiinnittynyt erityisesti ikääntyneiden palvelujen, vammaispalvelujen ja lastensuojelun sijaishuollon epäkohtiin sekä lisääntyneisiin kantelujen ja yhteydenottojen määrään.

Hyvinvointivaltion arvopohja on Suomessa edelleen vahva. Valtaosa väestöstä kokee, että järjestelmän rahoituspohjan tulee perustua vastedeskin ainakin pääosin julkisiin verovaroihin. Vankin kannatus on julkisilla terveyspalveluilla. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.) Valtaosa luottaa palvelujen toimivuuteen ja saatavuuteen sekä henkilöstön ammattitaitoon ja osaamiseen. Lisäksi katsotaan, että sosiaalipalveluilla voidaan lisätä yhteiskunnallista tasavertaisuutta ja oikeudenmukaisuutta. (Sosiaalipalvelut väestön ja asiakkaiden arvioimana, THL 2016.). THL:n asiakastyytyväisyyskyselyssä vuodelta 2018 vastaajat ilmaisivat ongelmia terveyskeskuksen palveluihin pääsyssä, mutta he olivat tyytyväisiä palveluihin päästyään niiden piiriin.

2.16.7 Eri sosiaali- ja terveyspalveluiden arviointia

2.16.7.1 Perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus

Terveyspalvelujen kansainvälisissä vertailuissa sekä perusterveydenhuolto että sairaalapalvelut ovat pärjänneet hyvin. Hoidon laatuun, asiakastyytyväisyyteen ja erityisesti saatavuuteen liittyvät mittarit ovat pääsääntöisesti myönteisempiä erikoissairaanhoidon kuin avoterveydenhuollon osalta. Kiireettömäksi kirjatuista avosairaanhoidon käynneistä toteutuu seitsemän vuorokauden aikana noin puolet (joskin tietopohjan puutteiden vuoksi arviointi on vain suuntaa antava). Kiireetön hoitoonpääsy lääkärin avosairaanhoidon vastaanotolle vaihtelee alueittain. Esimerkiksi maaliskuussa 2019 pitkiä odotusaikoja oli suhteellisesti eniten Pohjois-Suomessa (8 prosenttia). Lukumääräisesti eniten pitkiä odotusaikoja oli Espoossa ja Etelä-Karjalassa Eksoten terveyskeskuksissa. (Hoitoonpääsy perusterveydenhuollossa, THL.)

Erikoissairaanhoidon keskittämistä koskevien säädösmuutosten yhtenä tavoitteena on ollut potilasturvallisuuden parantaminen. Säädösmuutosten vaikutuksia on arvioitu vuonna 2019. Selvityshenkilöt arvioivat kehittämistyön monilta osin muuttaneen erikoissairaanhoidon työnjakoa erityisesti päivystyksen ja leikkaustoiminnan osalta. Samalla se on luonut pohjaa ajanmukaiselle sairaalaverkon rakenteelle. (Erikoissairaanhoidon työnjaon ja päivystyksen toteutuminen kansallisessa kokonaisuudessa. STM 2019.)

Erikoissairaanhoidossa hoitotakuu toteutuu pääsääntöisesti hyvin ja lähetteet käsitellään tehokkaasti. Elokuun 2019 lopussa kuitenkin noin 130 000 potilasta odotti hoitoonpääsyä sairaanhoitopiirien sairaaloihin. Hoitoa odottaneista vajaa 3 000 (2,2 %) oli odottanut yli puoli vuotta pääsyä kiireettömään erikoissairaanhoitoon. Saman vuoden kevääseen verrattuna yli puoli vuotta odottaneiden määrä oli kasvanut ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Kolmesta kuuteen kuukautta odottavia oli noin 27 000 (21 %). Näiden potilaiden lukumäärä oli kasvanut edellisestä vuodesta ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Potilaat olivat odottaneet sairaanhoitopiirien sairaaloihin keskimäärin noin 1–2 kuukautta. Lyhyin odotusaikojen mediaani oli Itä-Savossa ja pisin Vaasan sairaanhoitopiirissä. Viimeaikaiset lainsäädännön muutokset ovat vaikuttaneet erikoissairaanhoitoon siten, että erikoissairaanhoidon päivystyspisteiden määrät ovat vähentyneet ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyspisteiden määrät ovat lisääntyneet. Vaativimpia sairaalahoitoja ja toimenpiteitä on keskitetty yliopistosairaaloihin. (Peruspalvelujen tila 2020. VM julkaisuja 2020:26.) Covid-19 koronaviruspandemian seurauksena hoitoon pääsyyn liittyvät tilastot näyttävät vuoden 2020 osalta entistäkin heikompaan suuntaan.

Terveydenhuoltolain mukainen lääkinnällinen kuntoutus ja siihen liittyvät apuvälinepalvelut on järjestetty sairaanhoitopiireissä ja kunnissa hyvin eri tavoin ja resurssit vaihtelevat paljon. Tästä johtuen sairastumisen tai vammautumisen jälkeinen lääkinnällinen kuntoutus viivästyy ja hoitoketju katkeaa joillain alueilla. Osalla sairaanhoitopiirejä on viime vuosina tehty lääkinnällisen kuntoutuksen toteutukseen ja kohdentamiseen ohjeita yhtenäistämään alueellisia toimintatapoja ja edistämään asiakkaiden yhdenvertaisia kuntoutuspalveluja.

2.16.7.2 Lasten, nuorten ja perheiden palvelut

2.16.7.2.1 Perustason palvelut

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen arvioiden mukaan neuvolapalvelut toimivat hyvin. Erityistä tukea tarvitsevien perheiden palvelujen saatavuudessa on kuitenkin ongelmia ja runsaasti eroja kuntien välillä. Erot kuntien palvelujärjestelmän rakenteissa, sisällöissä, resursseissa ja toimintamalleissa ovat ilmeisiä, eikä perustason palveluja ole lasten, nuorten ja perheiden saatavilla yhdenvertaisesti. Perustason palvelujen toimimattomuus on kasvattanut erityispalvelujen tarvetta ja nostanut koko järjestelmän kustannuksia. (THL Päätöksenteon tueksi 2:2020.)

Pääministeri Sannan Marinin hallitusohjelman puitteissa tapahtuva lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja lapsiperheiden palveluiden parantaminen jatkaa lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (2016–2019) tehtyä kehittämistyötä.

2.16.7.2.2 Opiskeluhuolto

Opiskeluhuollon palveluista koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ovat terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaisesti terveydenhuollon palveluja, mutta kuraattori- ja psykologipalveluja järjestetään kunnan päätöksen mukaan opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa. Suurimmassa osassa kunnista kuraattori ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimessa. Tämä on johtanut siihen, että useimmissa kunnissa opiskeluhuollon palvelut ovat jakautuneet kahdelle toimialalle. Palvelujen jakautuminen on vaikeuttanut niiden kokonaisuuden hallintaa ja yhteistyötä eri ammattikuntiin kuuluvien opiskeluhuollon toimijoiden välillä. Pahimmillaan oppilaita on lähetetty työntekijältä toiselle, eikä tieto ole siirtynyt työntekijöiden välillä. Nuoret ovat nähneet nykyisissä opiskeluhuoltopalveluissa epäkohtina esimerkiksi tiedon puutteen eri palvelujen sisällöistä, työntekijältä toiselle siirtämisen ja palvelujen saavutettavuuden.

Suuremmissa kunnissa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa omissa yksiköissään, joita johtavat alan ammattilaiset. Tämä on mahdollistanut sen, että työntekijöiden tehtävänkuvat ja työnjako ovat tarkoituksenmukaiset, työ on asianmukaisesti ohjeistettu ja valvonta on riittävää. Näissä suuremmissa yksiköissä on myös voitu varmistaa työntekijöiden ammatillinen osaaminen ja tuki. Yli puolet Suomen kunnista on kuitenkin pieniä alle 6000 asukkaan kuntia. Pienemmissä kunnissa yksittäiset kuraattorit ja psykologit saattavat toimia yksin opetustoimen alaisuudessa. Ongelmaksi on tällöin muodostunut sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön puutteellinen tuntemus, epäselvät tehtävänkuvat, työntekijöiden ammatillisen osaamisen varmistaminen ja tuen puute. Pienissä kunnissa pulmana on myös ollut opiskeluhuollon tietojärjestelmien puuttuminen sekä henkilöstön saatavuus. Joistain kunnista palvelut ovat puuttuneet kokonaan.

Opiskeluhuollon palvelujen hajaantuminen eri hallintokuntien ja palveluntarjoajien alaisuuteen on vaikeuttanut palvelujen ohjausta, pirstaloinut palvelujärjestelmää ja aiheuttanut merkittävää vaihtelua palveluihin. THL:n selvitysten mukaan sekä psykologien että kuraattorien työn edellytyksissä, kuten oppilas-, opiskelija- ja toimipistemäärissä, täydennyskoulutuksessa sekä työn johdossa oli suurta vaihtelua. Myös työn sisällöt sekä työtavat olivat selvitysten mukaan erilaisia eri kunnissa. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.) Myös opetus- ja kulttuuriministeriön eduskunnalle 18.6.2018 antaman selvityksen mukaan alueelliset ja oppilaitoskohtaiset erot opiskeluhuollon palveluissa olivat suuria. Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelujen toteuttamisedellytysten suuri vaihtelu on johtanut siihen, että oppilaat ja opiskelijat ovat eriarvoisessa asemassa opiskeluhuollon palvelujen saannin sekä palvelujen laadun ja sisällön suhteen.

Opiskeluterveydenhuolto on toteutunut selvitysten mukaan hyvin eri tavoin oppilaitosten sijaintipaikkakuntien opiskeluterveydenhuollon toimipisteissä. Opiskeluterveydenhuollon pirstoutuminen eri paikkoihin ja eri ammattilaisten tekemäksi vaikeuttaa opiskelijoiden palvelujen saatavuutta ja käyttöä. Pirstoutuminen estää opiskeluterveydenhuollon ammattilaisia havitsmasta opiskelijan kokonaistilannetta ja vaikeuttaa opiskeluterveydenhuollon koordinaatiovastuuta sekä opiskelijan opiskelukyvyn tukemista. (STM 2014:10) Valvontaviranomaisten vuoden 2019 erityisvalvonnan kohteena oli opiskeluterveydenhuollon hoitoonpääsy. Valviran erityinen huoli syntyi opiskelijoiden mielenterveyspalvelujen pirstaleisuudesta. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia Valviran mukaan. (Valviran tiedote 2019)

Vuoden 2021 alusta voimaan tuleva laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta parantaa ja yhdenmukaistaa korkea-asteen opiskelijoiden palveluja. Jatkossa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) tuottaa kaikkien korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut. Tämän muutoksen seurauksena eri koulutusasteilla opiskele-vien nuorten palvelut eroavat toisistaan entistä korostuneemmin, jolloin tarve toisen asteen koulutuksessa olevien opiskelijoiden terveydenhuollon toimivaan järjestämiseen nousee entistä selkeämmin ja voimakkaammin esille.

2.16.7.2.3 Lastensuojelupalvelut

Sosiaalihuoltolakiin vuonna 2015 tehdyn muutoksen tavoitteena oli vaikuttaa lastensuojelupalvelujen tarvetta vähentävästi. Lastensuojelutilastojen mukaan vuonna 2015 voimaan tullut muutos aiheutti sen, että osa aiemmin lastensuojelun avohuollon asiakkaina olleista perheistä saa palveluja nykyisin yleisenä sosiaalihuoltolain mukaisena tukena ja lastensuojelun avohuollon tukea saavien lasten, nuorten ja perheiden määrä on viime vuosina vähentynyt (esim. Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020). Vuonna 2019 lastensuojelun avohuollon asiakkaina oli kaikkiaan 52 858 lasta ja nuorta (4,3 % väestön 0–20 vuotiaista). Saman vuoden aikana kodin ulkopuolelle sijoitettiin kaikkiaan 18 928 0–20-vuotiasta lasta ja nuorta, joista huostaan otettuina oli 11 178 lasta. Yhteensä 4 522 lasta sijoitettiin kiireellisesti, mikä oli 4 % enemmän kuin vuonna 2018. Viimeisimmän sijoituspaikan mukaan kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista lapsista ja nuorista 41,6 % (7 521) oli perhehoidossa. Kuitenkin pitkäaikaisissa sijoituksissa perheisiin sijoitettujen osuus on yli puolet kaikista sijoitusmuodoista. Huostassa olleista lapsista vuoden 2018 lopussa oli 55 % sijoitettuina perheisiin ja näistä reilu 13 % sukulaisten ja läheisten perheisiin. Laitoshoidossa viimeisimmän sijoituspaikan mukaan katsoen oli vuoden 2018 lopussa kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista 38,7 % (7 173). Laitoksissa olleiden lasten ja nuorten osuus kasvoi vuonna 2018 0,8 % edellisestä vuodesta. Sijoitusten kestot vaihtelevat suuresti. Lastensuojeluilmoitusten määrä kasvoi 51 % vuosien 2012 ja 2019 välillä (156 200 ilmoitusta vuonna 2019). Kasvua voivat osin selittää lastensuojelun ilmoituskynnyksen madaltamiseen ja ilmoitusvelvollisten määrän laajentamiseen tähdänneet toimet. Lastensuojelun asiakasmäärän kasvun myötä myös kodin ulkopuolelle sijoittamisen kokonaiskustannukset ovat kasvaneet selvästi 2000-luvulla. Vuoden 2010 ja 2018 välillä laitos- ja perhehoidon käyttökustannukset kasvoivat 42 % lähes 881 miljoonaan euroon. Vuonna 2018 lastensuojelun avohuollon palvelujen käyttökustannukset olivat lähes 306 miljoonaa euroa.

Kunta- ja aluekohtaiset erot näkyvät lastensuojelussa avo- ja sijaishuollon palveluihin ohjautuvien lasten ja nuorten määrässä, sijaishuoltopaikkojen käytössä sekä lastensuojelun kustannuksissa. Kuntien lastensuojelun kokonaiskustannukset asukasta kohden olivat pienimmillään 160 euroa ja suurimmillaan 234 euroa (keskimäärin 245 euroa). Asiakaskohtaiset kustannukset olivat pienimmillään 7 584 euroa, suurimmillaan 10 276 euroa. (THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.) Myös kustannusrakenne lastensuojelun avohuollon palvelujen ja sijaishuollon välillä vaihtelee kunnissa paljon. Lisäksi julkisen ja yksityisen palvelutuotannon osuudet vaihtelevat, sillä yksityisten palveluntuottajien yksiköt sijoittuvat maakuntiin epätasaisesti. Kaiken kaikkiaan lastensuojelulaitosten ylläpitäjistä yksityisiä oli vuonna 2018 noin 80 %, mikä on huomattavasti enemmän kuin 2000-luvun alussa (THL työpaperi 21/2018.) Lastensuojelun toteutuksen kirjavuus asettaa lapset, nuoret ja perheet eriarvoiseen asemaan. Vaihtelevien ratkaisu- ja toimintakäytäntöjen lisäksi eroja selittää muun muassa se, että yhden lastensuojelun sosiaalityöntekijän vastuulla olevien lasten ja perheiden lukumäärä vaihtelee alueittain ja se, että kaikissa kunnissa ei ole riittävästi osaamista eikä kokeneita työntekijöitä vaativimpien tapausten hoitamiseen. (Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020; Alueiden arvioinnit 2018: Asiantuntija-arviot. THL 2020. THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.)

Lastensuojelun ja muiden palvelujen saumaton yhteistoiminta on keskeinen edellytys lasten, nuorten ja perheiden tarpeisiin vastaamiselle (Esim. HuosTa-hankkeen loppuraportti THL 3/2016; Nuoret luukulla, tutkimuksesta tiiviisti 3/2015; Päätösten tueksi, THL 50/2018). Lastensuojelun asiakkaana olevat lapset ja nuoret ovat usein myös muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeessa ja useimmat ovat varhaiskasvatuksessa ja koulussa tai opiskelevat toisella asteella. Muiden palvelujen kuten mielenterveyspalvelujen ja nuorisoikäisten erityistarpeita huomioon ottavien palvelujen riittämättömyys tai saavuttamattomuus voi aiheuttaa lastensuojelun tarvetta. Lastensuojelutyöstä vastaavat sosiaalityöntekijät raportoivat sijoittavansa usein lapsia sijaishuoltoon, koska lapsen tarvitsema mielenterveyshoito ei mahdollistunut. (Suomen Kuntaliitto 2018.) Sijoitetuista 13–17 vuotiaista 53 % oli nuorisopsykiatrian asiakkaana (Päätösten tueksi, THL 50/2018). 60 % valtion koulukotiin sijoitetuista on psykiatrinen diagnoosi, kun ikätovereiden vastaava luku on 7 %. Vuonna 1997 syntyneellä kodin ulkopuolelle sijoitetulla lapsella oli huomattavasti muita lapsia useammin vanhempi, jolla oli diagnosoitu psykiatrinen häiriö. (Suomi lasten kasvuympäristönä, THL raportti 7/2018.) Lastensuojelun laatua ohjataan STM:n ja Suomen Kuntaliiton julkaisemalla päivitetyllä lastensuojelun laatusuosituksella, johon sisältyy erilliset sijaishuollon laatukriteerit (STM & Suomen Kuntaliitto 2019, STM julkaisuja 8/2019). Nykytila ei kuitenkaan ole laadukkaan palvelun eikä lapsen oikeuksien toteutumisen kannalta riittävä.

2.16.7.2.4 Yhteistyö ja perhekeskukset

Lasten ja nuorten palveluilta edellytetään yhteistoimijuutta kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä varhaiskasvatuksen ja opetuksen toimijoiden välillä. Kunnat ovat järjestäneet oman alueensa lasten ja nuorten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä kasvatus- ja sivistyspalvelut haluamallaan tavalla. Opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyörakenteet sekä -käytännöt ovat muotoutuneet kunnissa erilaisiksi. Käytännössä toimialojen välistä yhteistyötä tehdään kaikilla tasoilla, lastensuojelulain mukaisen valtuustokausittaisen strategisen lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelman laatimisesta aina yksittäisen tukea tarvitsevan lapsen palvelujen suunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Muun muassa neuvolat ja varhaiskasvatus ovat tottuneet tekemään säännöllistä yhteistyötä lasten kasvun ja kehityksen tukemiseksi. Yhteistyö on tiivistä erityisesti lasten laajojen nelivuotistarkastusten yhteydessä sekä tilanteissa, joissa lapsella on erityistarpeita. Haasteita yli toimialojen ulottuvaan yhteistyöhön ovat aiheuttaneet muun muassa tiedonsiirron tekniset pulmat soveltuvien tietojärjestelmien puuttuessa. Toimialojen välinen yhteistyö on ollut vakiintunutta, vaikkakin yhteistyön toimivuudessa on eri kunnissa ollut vaihtelua.

Lasten ja nuorten palvelujen yhteensovittamista on pidetty ajoittain haasteellisena, erityisesti silloin, kun lapsella tai nuorella on erityistarpeita ja tarvetta useille eri palveluille. Tähän haasteeseen on vastattu kehittämällä vuosina 2016–2019 perhekeskuksia. Perhekeskus on lähipalvelujen kokonaisuus, joka sisältää lapsille ja perheille suunnatut varhaisen tuen ja hoidon palvelut. Se verkostoi ja sovittaa yhteen lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalvelut sekä kolmannen sektorin toiminnan siten, että jokainen lapsi ja perhe saa tarvitsemansa tuen ja avun. Keväällä 2019 perhekeskuksia oli 138 ja avoimia, matalan kynnyksen kohtaamispaikkoja oli 500. Pienissä kunnissa on yksi oma tai toisten kuntien kanssa yhteinen perhekeskus. Suurissa kunnissa perhekeskuksia on useita. Perhekeskusten kehittämistyön myötä palvelujen saavutettavuus on parantunut ja perheiden tarpeiden mukainen apu ja tuki ovat vahvistuneet ja varhentuneet. (THL Työpaperi 6:2020.) THL:n tutkimuksen mukaan monialaisen perhekeskuksen tarjoama lähipalvelujen kokonaisuus vähensi korjaavien lapsiperhepalvelujen tarvetta. Tutkimus myös osoitti, että suuntaamalla taloudellisia voimavaroja ennaltaehkäiseviin palveluihin, asiakaslähtöisyyteen ja selkeisiin palveluprosesseihin voidaan pienelläkin panostuksella saavuttaa vaikuttavuutta, joka pidemmällä tähtäimellä tuottaa säästöä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksissa. (THL Tutkimuksesta tiiviisti 17:2019.)

2.16.7.7 Iäkkäiden palvelut

Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti.

Palvelutarpeiden voimakkaasta kasvusta johtuen kunnilla palvelujen järjestäjinä on ollut vaikeuksia huolehtia asiakkaiden tarvitsemista palveluista. Suurelta osalta iäkkäiden henkilöiden hoidon ja huolenpidon palveluissa toimitaan vanhuspalvelulain, muun sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön sekä iäkkäiden palveluja koskevan laatusuosituksen tavoitteiden ja hengen mukaisesti. Iäkkäät henkilöt pääsevät palvelutarpeen arviointiin kiireellisissä tilanteissa nopeasti, mutta monet kunnat ja kuntayhtymät ovat tiukentaneet varsinaisten palvelujen myöntämiskriteerejä johtaen tyydyttämättömään palvelutarpeeseen.

Iäkkäiden henkilöiden palveluissa on valvonnan ja asiakaspalautteen pohjalta havaittu epäkohtia erityisen voimakkaasti alkuvuodesta 2019 lähtien. Valvontaviranomaisten havaitsemien puutteiden ja epäkohtien arvioitiin vaarantavan heidän oikeuttaan hyvään hoitoon ja ihmisarvoiseen kohteluun. Havaitut puutteet ovat liittyneet muun muassa henkilöstön vähyyteen suhteessa asiakkaiden palvelujen tarpeeseen, vastuuhenkilöiden ja muun henkilöstön nopeaan vaihtumiseen, lääkitysturvallisuuden asianmukaisuuteen, puutteellisiin omavalvontasuunnitelmiin ja omavalvonnan toimeenpanoon, asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien päivittämiseen, asiakkaiden toimintakyvyn, hoitoisuuden ja palvelutarpeen arviointiin, terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen ja henkilökunnan tehtävien organisointiin. Yleisesti voidaan todeta, että valvonnassa hoivakodeissa havaitut puutteet hoivan ja hoidon laadussa ja sisällössä ovat olleet vahvasti sidoksissa liian vähäiseen osaavan henkilöstön määrään.

2.16.7.8 Vammaispalvelut

Kehitysvammaisten ja muiden erityishuoltoa tarvitsevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta järjestämisvastuut ovat jakautuneet. 1990- ja 2000-luvuilla tapahtui rakennemuutos, jonka myötä erityishuoltopiirit vastaavat laajaa väestöpohjaa vaativista erityispalveluista ja peruspalvelut ovat suurelta osin kuntien järjestämisvastuulla. Monissa kunnissa ei ole riittävää henkilöstöä, osaamista, taloudellista kantokykyä ja muita voimavaroja ylläpitää laadukkaita ja yhdenvertaisia vammaispalveluja. Monissa kunnissa merkittävä osa vammaispalveluista järjestetään ostopalveluina. Niiden hankinnassa, laatukriteereissä ja laadun seurannassa on yhtenäistämisen tarvetta. Vammaisten henkilöiden laitoshoito on vähentynyt olennaisesti, mutta valtioneuvoston periaatepäätöksessä vuonna 2012 asetettua tavoitetta pitkäaikaisen laitoshoidon lopettamisesta ja korvaamisesta muilla palveluilla vuoteen 2020 mennessä ei ole saavutettu.

Yleiset peruspalvelut ovat ensisijaisia vammaisten henkilöiden kohdalla, mutta niiden saatavuudessa, laadussa, myöntämisperusteissa, toimintakäytännöissä ja esteettömyydessä olevat puutteet ja kuntien väliset erot ohjaavat vammaisia henkilöitä erityispalveluihin. Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammaisten henkilöiden terveyspalveluja järjestetään kuitenkin edelleen osittain kehitysvammalain mukaisena erityishuoltona. Tämä on turvannut terveyspalvelujen maksuttomuuden erityishuollon maksuttomuuden perusteella, mutta ei ole taannut kaikkien tarpeellisten terveyspalvelujen saamista. Selvitysten mukaan erityisesti mielenterveyspalvelujen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon saatavuus vaihtelee. Vammaisten henkilöiden eliniänodotteen piteneminen lisää tulevaisuudessa painetta vammaispalvelujen kustannusten kasvuun, elleivät yleiset palvelut ole riittäviä ja laadukkaita. Palveluja on alettu järjestää entistä yksilöllisemmin, mutta palveluintegraatio, moniammatillisuus, palvelutarpeen arviointi ja oikea-aikaisuus ovat monelta osin puutteellisia. Vammaisten palveluihin liittyvät kuntakohtaiset erot ja puutteet heikentävät vammaisten henkilöiden valinnan mahdollisuuksia, osallisuutta ja yhdenvertaisuutta suhteessa muuhun väestöön ja eri vammaisryhmien kesken.

Erityishuollon palvelujen eriyttämisen tavoitteena oli turvata palvelujen saatavuus ja erityishuollon henkilöstön osaaminen eri puolilla Suomea. Se on kuitenkin STM:n selvityshenkilöiden mukaan luonut erityishuoltopiireille liian kapean ja kehitysvammapainotteisen osaamispohjan. Osa eri tavoin toimintarajoitteisista henkilöistä on jäänyt väliinputoajiksi erityishuoltopiirien syvään juurtuneista kulttuurisista tekijöistä johtuen. Palvelujen eriyttäminen on monelta osin eriyttänyt erityishuoltoon liittyvän kehittämisen ja erityishuoltoa tarvitsevat henkilöt muusta sosiaali- ja terveydenhuollosta. Lisäksi järjestämisvastuun eriyttäminen on heikentänyt mahdollisuuksia muodostaa asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista integroituja palvelukokonaisuuksia. Se on myös lisännyt järjestämisrakenteiden kirjavuutta sekä perus- ja erityispalvelujen epätarkoituksenmukaisia rajanvetoja, jotka aiheuttavat päällekkäistä toimintaa, väliinputoamisia sekä muita toiminnallisia ja taloudellisia ongelmia. Pahimmassa tapauksessa erityishuoltopiirit saattavat selvityshenkilöiden mukaan jopa perusteettomasti rajoittaa vammaisten oikeuksia. Selvityshenkilöiden näkemyksen mukaan vammaisten palvelut ja tuki tulisi jatkossa järjestää yleisiä ja yhteisiä sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisuja hyödyntäen, pääsääntöisesti lähipalveluina. (Selvityshenkilöraportti erityishuoltopiirien asemasta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. STM 2018.)

Kårkulla samkommun on turvannut ruotsinkielisten erityishuollon asiakkaiden kielellisten oikeuksien toteutumista ja sillä on merkittävää osaamista mukaan lukien vaativat erityistason palvelut. Toisaalta Kårkulla tuottaa palveluja suhteellisen pienelle kohderyhmälle. Ruotsinkielisten erityishuollon palvelujen järjestämisen eriyttäminen vaikeuttaa palvelujen integrointia muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin, heikentää ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta lähipalveluina ja vähentää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia.

Kehitysvammalain ja vammaispalvelulain yhdistäminen on ollut tavoitteena koko 2000-luvun ja vammaispalvelulainsäädännön uudistus sisältyy pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelmaan. Lakien yhdistämisen ja lainsäädännön kokonaisuudistuksen tarpeet nousevat kahden rinnakkaisen vammaispalveluja koskevan lain soveltamisen haasteista, epäyhtenäisestä ja osittain vanhentuneesta säädöspohjasta sekä tarpeesta purkaa palvelujärjestelmien erillisyys. Myös Suomea sitovan YK:n vammaisyleissopimuksen perusteella vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely.

2.16.7.9 Mielenterveys- ja päihdepalvelut

Mielenterveyspalveluja tuotetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluja on tarjolla yhä enemmän terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon henkilöstön kyky hoitaa mielenterveys- ja päihdeongelmia on parantunut (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019). Hoitoon pääsyn lisäksi tarvittavien psykososiaalisten hoitojen saatavuus on kuitenkin edelleen puutteellista. Tilanne on odottavien potilaiden kannalta kohtuuton, lisää riskiä ongelmien pahenemiselle ja heijastuu myös yhteispäivystysten ruuhkautumisena. Vuoden 2020 alussa julkaistussa kansallisessa mielenterveysstrategiassa (STM 2020) on arvioitu, että mielenterveyspalveluissa alueelliset erot oikea-aikaisessa hoitoon pääsyssä ja monipuolisten avohoitopalveluiden saatavuudessa ovat suuret. Mielenterveyshäiriöiden hoito erikoissairaanhoidossa on lisääntynyt viime vuosikymmenellä vuosittain. Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys ei ainakaan merkittävästi ole muuttunut, vaan kyse on sairauksien alihoidon vähenemisestä. Mielenterveysstrategiassa on arvioitu hoidon kattavuutta: masennushäiriöitä sairastavista nuorista noin 75 % on hoitokontaktissa ja itsemurha-ajatuksia kokeneista korkeintaan puolet hakee apua. Arvioiden perusteella hoidon tarve lisääntyy edelleen, ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.

Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut ja mielenterveyttä tukevat palvelut on järjestetty maassa monin eri tavoin. Palvelujärjestelmän toimijoiden roolit ja vastuut eivät ole aina selkeitä. Esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvonnan palvelut ovat eri puolella Suomea hyvin erilaisia, ja nämä palvelut toimivat usein erillään muista lasten, nuorten ja perheiden palveluista. Kouluikäisille ei ole tarjolla riittävästi varhaista mielenterveyden tukea ja hoitoa, eikä hoitavaa tahoa ole määritelty. Eri organisaatioiden välillä on järjestelmän toimivuutta haittaavia raja-aitoja, jonka seurauksena järjestelmä toimii tehottomasti. Kun lasten ja nuorten ongelmat pääsevät pitkittymään ja kroonistumaan hoidon aloituksen viivästyessä, erikoissairaanhoito ylikuormittuu. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia. Erityisesti huoli syntyy esimerkiksi opiskelijoiden mielenterveyspalveluiden pirstaleisuudesta. (THL Päätösten tueksi 2:2020.)

2.16.7.10 Ensihoito

Ensihoidon tehtävämäärät ovat kasvaneet viime vuosina muutaman prosentin vuosivauhtia. Ensihoidon kuormituksen kasvuun on useita syitä. Ikääntyneiden määrän kasvu, sosiaali- ja terveyspalvelujen organisoinnin muutokset ja ikäihmisten asuminen entistä pidempään kotonaan vaikuttavat ensihoitopalvelun tehtävämääriin. Yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen organisaatiolla ja toteutustavalla on suuri merkitys ensihoitopalvelun suunnitteluun ja käyttöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysrakenteen uudistus vuonna 2017 keskitti päivystystoimintaa suurempiin yksiköihin, mikä pidensi ensihoidon kuljetusmatkoja.

Ensihoitopalvelun ja sosiaali- ja terveydenhuollon kotiin vietävien palveluiden integrointi on sekä kansainvälisesti että kansallisesti erittäin tärkeässä roolissa suunniteltaessa näiden palveluiden tarkoituksenmukaista toteutusta tulevaisuudessa. Myös Valtiontalouden tarkastusvirasto kiinnitti tarkastuskertomuksessaan huomiota ensihoidon ja kotihoidon yhteistyön tiivistämiseen. Yhteistyön ja tiedonkulun tulisi olla tiiviimpää, jotta resurssien käyttö olisi tehokasta. Tämä helpottaisi ensihoidon tehtäväkuormaa. Ensihoidon ja kotihoidon yhteistyötä ja tiedonkulkua on kehitetty ja työtä on tärkeää jatkaa edelleenkin.

Nykyiset ensihoitopalvelun uhkakuvat, joihin on varauduttava toiminnan suunnittelussa, edellyttävät toiminnan ja resurssien käytön suunnittelua yhtä sairaanhoitopiiriä suuremmilla alueilla. Ensihoitopalvelun resursseja käytetään tarvittaessa joustavasti yli sairaanhoitopiirirajojen. Ensihoitokeskukset ovat laatineet erityisvastuualeilleen yhtenäisiä toimintaohjeita ja viiden erityisvastuualueen ohjeet ja toimintamallit on sovitettu yhteen valtakunnallisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysuudistuksen yhteydessä vahvistettiin ensihoitokeskusten tehtäviä muun muassa palvelutasopäätösten laadinnan ja ensihoidon ohjeistuksen yhdenmukaistamisessa. Samalla lisättiin yhteistyötä sosiaalipäivystyksen kanssa hälytysohjeiden laadinnassa ja valmiussuunnittelussa. Ensihoitokeskusten työ toimintamallien yhdenmukaistamiseksi on edennyt hyvin ja sitä on tarpeen jatkaa tulevaisuudessakin. Erityisvastuualueiden rooli on tärkeä myös yhtenäisen valmiussuunnittelun toteuttamiseksi ja tilannekuvan muodostamiseksi häiriötilanteiden hoitamisessa.

Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi kesäkuussa 2019 tarkastuskertomuksen ”Ohjauksen vaikutus ensihoitopalvelun toimivuuteen” (Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastuskertomukset 2019). Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi kertomuksessaan, että ensihoidon toiminnan ja vaikuttavuuden mittareita tarvitaan resurssien tehokkaan käytön suunnittelussa. Ensihoitopalvelun resurssien suunnittelua ei voida tehdä selkeästi, koska tällä hetkellä ei ole valtakunnallista, yhtenäistä ensihoitopalvelun tilastointia eikä toimintaa kuvaavia mittareita. Ensihoitopalveluun tulisi kehittää valtakunnallisia mittareita, joilla voitaisiin arvioida luotettavasti palvelun vaikuttavuutta, kustannuksia ja laatua erilaissa ensihoitotehtävissä.

Ensihoitopalvelun toiminnan arvioinnissa ja kehittämisessä on avainasemassa luotettavan ja kansallisesti yhtenäisen toimintatiedon saaminen. Tähän antavat mahdollisuuden jo käyttöön otettu kansallinen hätäkeskustietojärjestelmä ERICA ja vuonna 2020 tuotantokäyttöön otettava viranomaisten yhteinen kenttäjärjestelmä KEJO. Nämä kaksi järjestelmää muodostavat jatkossa ensihoitopalvelun operatiivisessa toiminnassa käytettävien tietojen ytimen. Ensihoitopalvelu on ensimmäisenä viranomaistoimintana aloittamassa KEJOn tuotantokäytön vuoden 2020 lopulla KYS erityisvastuualueella. KEJO:n yksi keskeinen osa on kansallinen sähköinen ensihoitokertomus, jonka tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon Kantaan. ERICAssa ja KEJOssa muodostuvat ensihoitopalvelun operatiiviset tiedot on suunniteltu hyödynnettäväksi toiminnan analysoinnissa ja kehittämisessä siten, että STM:n ja THL:n johdolla tehtävässä Valtava-hankkeessa muodostetaan ensihoidon kansallinen tietovaranto.

2.16.8 Väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden tilanne

Valtaosa väestöstä voi elämänlaadulla ja koetulla terveydellä mitaten hyvin. Tuloryhmien välisten kuolleisuuserojen kasvu näyttäisi pysähtyneen ja lisäksi viime vuosikymmenten aikana sukupuolten väliset elinajanodotteen erot ovat kaventuneet. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.)

Suomalaiset ilmoittavat kuitenkin muita eurooppalaisia enemmän toimintarajoitteista, joiden vuoksi heillä on vähemmän terveitä elinvuosia kuin muilla EU:n kansalaisilla. Merkittäviä väestön toimintakykyä heikentäviä ja ennenaikaista kuolleisuutta aiheuttavia sairausryhmiä ovat krooniset kansantaudit, mielenterveyden häiriöt sekä tartuntataudit. Vuonna 2017 kolme viidestä vähintään 65-vuotiaasta kertoi sairastavansa ainakin yhtä kroonista sairautta, mikä on enemmän kuin EU:ssa keskimäärin. Useimmat ikääntyneet ihmiset pystyvät jatkamaan itsenäistä elämää, mutta noin yksi kahdeksasta kertoi, että heillä on rajoituksia päivittäisissä perustoiminnoissa, kuten pukeutumisessa ja syömisessä ja että he tarvitsevat niissä apua.

Arviot osoittavat, että Suomessa lähes 40 prosenttia kuolemista voidaan selittää käyttäytymiseen liittyvillä riskitekijöillä, kuten ravintoon liittyvillä riskeillä, tupakoinnilla, alkoholin käytöllä ja liikkumattomuudella. Ravintoon liittyvillä riskeillä voidaan selittää kaikista kuolemista noin 20 prosenttia (11 000), mikä on hieman suurempi osuus kuin EU:ssa keskimäärin. Alkoholin kulutus on vähentynyt, mutta useampi kuin kolmasosa aikuisista ilmoitti käyttävänsä kausittain runsaasti alkoholia. Määrä ylittää selvästi EU:n keskiarvon (20 %). Lihavien aikuisten määrä on kasvanut: lihavien osuus on 20 prosenttia (EU:n keskiarvo 15 %). Lisäksi aikuisista 14 prosenttia tupakoi Suomessa päivittäin – osuus on laskenut ja alittaa EU:n nykyisen 19 prosentin keskiarvon. (OECD Maaraportti 2019.)

Vaikka hyvinvoinnin arvioidaan parantuneen viime vuosina, kohennukset ovat kohdentuneet alueellisesti vaihtelevasti tai tuki on ollut riittämätöntä haasteisiin nähden. Edelleen eniten huolta kannetaan tukea tarvitsevista nuorista ja lapsiperheistä sekä monia ongelmia kokevista. Viiden viime vuoden aikana monia palveluja tarvitsevien hyvinvointi ei ole juuri kohentunut. (Sosiaalibarometri SOSTE 2019.). Erityisesti ongelmia on myös työelämän ulkopuolella olevien ja matalasti koulutettujen ihmisten saamissa palveluissa. Palvelujen käytössä on myös suuria sosiaalisia eroja. Työssäkäyvät ja hyvin koulutetut ihmiset käyttävät paljon ennaltaehkäiseviä palveluja, mutta heikommassa olevassa asemassa olevat ihmiset hyötyisivät niistä eniten.

Myös väestön elinajanodotteessa on edelleen sekä sukupuoleen että sosioekonomiseen asemaan liittyvää eriarvoisuutta. Terveyseroja on sosioekonomisten ryhmien välillä esimerkiksi koetussa terveydessä, mielenterveydessä, pitkäaikaissairastavuudessa ja suun terveydessä. Eroja on myös elintavoissa, minkä vuoksi esimerkiksi ylipaino on yleisempää alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä. Matalimmin koulutettujen 30-vuotiaiden miesten elinajanodote oli vuonna 2016 noin 5,5 vuotta lyhyempi kuin korkeimmin koulutettujen. Tämä koulutustasoon liittyvä ero keskimääräisessä eliniässä oli naisilla pienempi eli 3,5 vuotta.

Elinajan odotteen sosioekonomisista syistä johtuva ero Suomessa johtuu suuressa määrin siitä, miten alttiita ihmiset ovat erilaisille riskitekijöille ja elämäntavoille, joita ovat matalammin koulutettujen ihmisten yleisempi tupakointi, huonommat ruokailutottumukset ja suurempi lihavuus. Nuorten ja työikäisten miesten kuolleisuus tapaturmiin on moninkertainen naisiin verrattuna. Erot ovat erityisen suuria, jos verrataan heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien miesten ja hyvässä asemassa olevien naisten menetettyjä elinvuosia toisiinsa. Humalahakuisuus ja syrjäytyminen ovat merkittävä tekijä tapaturmien taustalla. Koulutukseen liittyvä elinajanodotteen ero on myös kytköksissä tulo- ja elintasoeroihin, jotka voivat vaikuttaa altistumiseen muille riskitekijöille ja terveydenhuollon piiriin pääsemiseen.

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden eriarvoisuus ilmenee myös maantieteellisten alueiden välillä. THL:n kansallisen asiantuntija-arvion mukaan alueiden väliset erot sairastavuudessa ovat säilyneet selvinä, vaikka väestön terveys onkin parantunut kautta maan. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, HL 2020). Ennenaikaisen kuolleisuuden vuoksi menetettyjen elinvuosien määrä on kuitenkin vähentynyt kaikkien sairaanhoitopiirien alueilla.

Rokotuskattavuudessa on alueellisia eroja ja sen on jäänyt joillakin alueilla jälkeen. Lähes kaikki lapset (99 prosenttia) on rokotettu kurkkumätää, jäykkäkouristusta ja hinkuyskää vastaan ja 96 prosenttia lapsista on rokotettu tuhkarokkoa vastaan. Joillakin alueilla kattavuusluvut ovat kuitenkin alle 85 prosentin, mikä lisää epidemiariskiä huomattavasti. Tuhkarokkotapauksien määrä on edelleen pieni (alle 20 vuosina 2017–2018), mutta tuhkarokkoa esiintyy taas Suomessa. Influenssa-rokotuksen on saanut vain alle puolet vähintään 65-vuotiaista suomalaisista, mikä on reilusti alle WHO:n 75 prosentin suosituksen. Suuri enemmistö (87 %) suomalaisista kokee oman turvallisuutensa hyväksi Silti tapaturmat ja onnettomuudet ovat merkittävin terveiden elinvuosien menetyksiä Suomessa aiheuttava kuolinsyy aina myöhäiseen keski-ikään asti, kaikki ikäryhmät huomioiden neljänneksi yleisin kuolinsyy. Vuonna 2018 Suomessa kuoli tapaturmaisesti 2 600 henkilöä, joista 2 250 (87 %) kotona ja vapaa-ajalla. Parisuhteessa olleista naisista 30 % ilmoittaa kokeneensa nykyisen tai entisen kumppaninsa tekemää väkivaltaa. Lähisuhdeväkivallan tekijöille suunnattujen katkaisuohjelmien saatavuudessa on alueellisia puutteita.

2.16.9 Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminnan erilainen säädöspohja ja kehittämistyön kulttuuri ovat johtaneet merkittäviin eroavuuksiin terveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämis-, tutkimus ja koulutustoiminnan välillä.

Myös alueellisessa panostamisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoimintaan on suuria eroja. Se ei kaikkialla integroidu riittävästi palvelutoiminnan kehittämiseen.

Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat vuodesta 2001 lähtien luoneet ja ylläpitäneet koko maan kattavaa alueellista yhteistyörakennetta sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Osaamiskeskukset ovat toimineet sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman alueellisten johtoryhmien ohella kansallisen kehittämisohjelman alueellisina koordinoijina ja verkostojen kokoajina. Verkostomainen ja monialainen työskentelytapa on tukenut sekä sosiaalialan tutkimusta ja kehittämistä että sosiaalialan tutkimus- ja kehittämistoiminnan yhteyttä muihin aloihin. Sosiaalialan osaamiskeskusten suhteellisen pienet resurssit ovat kuitenkin rajoittaneet niiden mahdollisuutta kattavasti toimia laajemmin tutkimusta ja käytännön työtä yhdistävinä toimijoina. Sosiaalialan osaamiskeskuksilla on muodostunut vaihtelevasti yhteistyötä perusterveydenhuollon kehittämisyksiköiden kanssa.

Terveydenhuoltolain mukaisten perusterveydenhuollon yksiköiden tilanne vaihtelee huomattavasti eri sairaanhoitopiireissä. Koska perusterveydenhuollon yksiköillä ei ole erillisrahoitusta, useiden sairaanhoitopiirien alueilla on kuntien taloustilanteen vuoksi toimintaa supistettu tai lakkautettu. Vuoden 2019 lopulla useimmissa sairaanhoitopiireissä oli perusterveydenhuollon kehittämistoimintaa. Joissain sairaanhoitopiireissä on yhdistetty perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämistä samaan organisaatioon, osassa terveyden ja hyvinvoinnin kehittäminen on yhdistetty perusterveydenhuollon kehittämiseen. Lisäksi eri kunnilla ja perustason kuntayhtymillä on vaihtelevasti omaa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämistoimintaa ja sitä koskevat rakenteet.

Terveydenhuoltolain 42 §:n 2 momentin mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava samaan erityisvastuualueeseen kuuluvien kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon kehittämisen järjestämisessä. Erikoissairaanhoidon kehittämisestä ei kuitenkaan ole kattavampaa sääntelyä, ja erikoissairaanhoidon kehittämistyöstä ole koottu vain vähäisessä määrin tietoa.

Sosiaalihuollosta puuttuvat yliopistollisia keskussairaaloita vastaavat toimintayksiköt, joissa sosiaalityön tieteellinen tutkimus, tieteellisammatillinen koulutus ja käytännön työ yhdistyisivät. Sosiaalityön koulutusta antavat yliopistot ovat pyrkineet omalta osaltaan vahvistamaan tilannetta perustamalla yhteyteensä opetus- ja tutkimuskeskuksia, joiden kautta on pystytty vastaamaan yliopistotasoisten sosiaalityöntekijöiden koulutuksen ohella työelämän tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan tarpeisiin.

Kuten luvussa 2.4.9.1 on kuvattu, valtion varoista korvataan yliopistoille ja useille eri palveluntuottajille useista eri terveydenhuollon koulutuksista aiheutuvia kustannuksia. Sosiaalihuoltoalan koulutuksen osalta on mahdollista korvata valtion varoista ainoastaan yliopistoille sosiaalityön erikoistumiskoulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Toisin kuin terveydenhuollon tutkimukseen, vastaavaa sosiaalihuollon tutkimustoiminnan järjestämiseen kohdennettua valtion rahoitusta ei pitkään ollut lainkaan. Tätä koskeva sosiaalihuoltolain muutos tuli kuitenkin voimaan 1.9.2020. Muutoksen arvioidaan vahvistavan tutkimusperusteista toimintakulttuuria sosiaalityössä. Sen kautta arvioidaan voitavan kehittää tutkimusnäyttöön perustuvia työmenetelmiä ja tukea tutkijanuria sosiaalityössä. Lisäksi sosiaalityön tutkimusta arvioidaan olevan mahdollista kohdistaa aiempaa vahvemmin palvelujärjestelmään, jolloin erityisesti palvelujen vaikuttavuuteen liittyvä tieto lisääntyisi.

Valtion sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus- ja tutkimuskorvausten nykyistä paremman yhteensovittamisen ja mahdollisten muiden muutostarpeiden arviointi olisi kuitenkin edelleen perusteltua. Tarkoituksenmukaisen kokonaisrakenteen määrittäminen vaatii laajaa valmistelutyötä, joka edellyttää myös rahoituksellisten näkökulmien huomioimista sekä yhteensovittamista opetus- ja kulttuuriministeriön hallinnonalan kanssa muun muassa ammattikorkeakoulutuksen tarpeiden selvittämiseksi.

2.16.10 Valmius ja varautuminen sosiaali ja terveydenhuollossa

Sosiaali- ja terveydenhuollon valmiutta ja varautumista koskevat uhkakuvat ovat nykyään pääsääntöisesti sairaanhoitopiiri- ja maakuntarajat ylittäviä. Kunnat, sairaanhoitopiirit ja muut kuntayhtymät vastaavat omasta valmiussuunnittelustaan ja varautumisestaan. Järjestelmä on pirstaleinen, eikä valmiuden ja varautumisen yhteensovittamisesta tai yhteisestä valmiussuunnittelusta ole kattavia säädöksiä. Erilaisissa häiriötilanteissa ajantasaisen tilannekuvan kerääminen on vaikeaa useiden järjestäjätahojen vuoksi. Aluehallintovirastot ovat tärkeässä roolissa erilaisissa häiriötilanteissa tilannekuvan keräämisessä kunnilta.

Covid-19-pandemia on osoittanut, että tilanteen johtaminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon ajantasaisen tilannekuvan olemassaoloa. Pandemian aikana keväällä 2020 tilannekuva luotiin ja sitä ylläpidettiin terveydenhuollon osalta pääosin viiden yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin kautta. Keskussairaaloihin ja perusterveydenhuollon akuuttisairaaloihin vuodeosastohoitoon otettujen potilasmäärien ja teho-osastohoitoon otettujen potilasmäärien avulla oli mahdollista seurata epidemian leviämisvauhtia ja sen aiheuttamaa terveydenhuollon kuormitusta ja kapasiteettia maan eri osissa. Covid-19-tautiin kuolleiden potilaiden määrät erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja hoivayksiköistä kerättiin osana erikoissaanhoidon tilannekuvakyselyä. Tiedot kerättiin päivittäin kaikilta sairaanhoitopiireiltä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Covid-19-pandemiaa varten tekemään kyselyalustaan.

Sosiaalihuollon tilannekuva kerättiin kuntatoimijoilta aluehallintovirastojen avulla viikoittain. Perusterveydenhuollon resursseja ja kuormitusta koskevan tilannekuvan kerääminen yhdistettiin sosiaalihuollon tietojenkeruuseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuotti perusterveydenhuollon toimintaa kuvaavat AVO-HILMO-rekisteritiedot sekä avusti alkuvaiheen jälkeen aineiston avovastausten analysoimisessa. Epidemia-aikana sosiaali- ja terveysministeriö toteutti myös erilliskyselyjä, jotka koskivat muun muassa sosiaalihuollon yksikössä sairastuneiden ja menehtyneiden määrää sekä digitalisaation hyödyntämistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa.

Suurissa häiriötilanteissa, esimerkiksi onnettomuuksissa, yhden sairaanhoitopiirin tai kunnan resurssit eivät useinkaan riitä tilanteen hoitamiseen ja apua tarvitaan muilta alueilta. Sen vuoksi yhtenäiset toimintamallit ovat tärkeitä. Valtakunnallisen kokonaisuuden ja yhtenäisten toimintamallien merkitys korostuvat viranomaisyhteistyössä. Esimerkiksi Hätäkeskus toimii valtakunnallisesti ja eri hätäkeskukset voivat ottaa vastaan myös muun alueen hätäpuheluja.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa laajentuvia ja uusia tehtäviä, joista tulee huolehtia. Terveydenhuollossa kriittisiä toimintoja ja palveluja ovat tilanteesta riippuen esimerkiksi ensihoito, päivystys, laboratorio- ja kuvantamispalvelut, rokotukset, vainajien käsittely ja lääkehuolto. Terveydenhuollossa riskitekijöiksi erilaisissa häiriötilanteissa on tunnistettu muun muassa terveydenhuollon kriittisten tarvikkeiden, lääkkeiden sekä lääkeraaka-aineiden saatavuuteen liittyvät ongelmat. Ongelmat korostuvat esimerkiksi pandemiatilanteessa, jolloin tarvitaan nopeaa ympärivuorokautista diagnostiikkaa, erikoislääkkeitä, valtakunnallisesti yhtenäisiä periaatteita ja resursointia suurten potilasmäärien hoitamiseksi.

Sosiaalihuollossa kriittisiä toimintoja ovat esimerkiksi sosiaalipäivystys, lastensuojelu, toimeentulotuki, laitos- ja asumispalvelut ja kotiin vietävät palvelut sekä tilanteessa mukana olleiden altistuneiden henkilöiden palveluntarpeen arviointi. Sosiaalihuollossa tulee pelastuslain nojalla varautua evakuointikeskusten perustamiseen ja hoitamiseen tai pienempimuotoiseen majoitukseen, vaatetukseen ja ruokahuoltoon. Sosiaalihuollosta puuttuu terveydenhuoltoa vastaava sääntely, joka ohjaisi kuntia yhteistoimintaan myös valmiuden ja varautumisen osalta. Sosiaalihuoltoa järjestävien kuntien merkittävien kokoon, alueellisiin olosuhteisiin ja palvelujen järjestämistapoihin liittyvien erojen vuoksi apua tarvitsevat eivät ole tällä hetkellä yhdenvertaisessa asemassa. Myös kuntien varautumiseen liittyvät toimintatavat ja valmiudet vaihtelevat merkittävästi (esim. Rapeli 2017).

2.16.11 Ostopalvelut sosiaali- ja terveydenhuollossa

Voimassa olevassa lainsäädännössä ei ole tällä hetkellä kaikilta osin perustuslain 124 §:n edellytykset täyttäviä tarkkarajaisia säännöksiä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen hankkimisesta ostopalveluna. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:ää on kuitenkin tulkittu ja sovellettu yleisesti kunnissa ja valvontaviranomaisissa siten, että se on katsottu mahdollistavan laajasti sote-palvelujen hankkimisen ostopalveluna ja palvelusetelillä lukuun ottamatta julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä. Säännöksen nojalla kunnissa on katsottu voitavan hankkia huomattaviakin määriä tosiasiallisena hallintotoimintana pidettäviä palveluja kuten kotipalveluja ja kotihoitoa, asumis- ja laitospalveluja, lastensuojelun perhehoitoa ja laitoshoitoa, lääkärin vastaanottokäyntejä, suunhoidon palveluja, kirurgisia toimenpiteitä, vaikkei näitä tehtäviä ole yksityiskohtaisesti luetteloitu laissa tai vaikkei lain perusteluissa ole perusteltu tehtävän siirron tarkoituksenmukaisuutta kunkin siirrettävän tehtävän osalta. Myös palveluseteli on otettu käyttöön ostopalvelujen tapaan tosiasiallisena hallintotoimintana pidettävissä edellä kuvatuissa palveluissa.

Kunnat ovat tehneet mainitun sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n säännöksen nojalla myös kokonaisulkoistuksia, joissa esimerkiksi koko terveysaseman toiminta, koko kunnan sosiaali- ja terveydenhuolto tai sairaanhoitopiirin toiminta on annettu yksityisen palveluntuottajan hoidettavaksi. Ulkoistustilanteissa julkista valtaa sisältäviä tehtäviä ovat hoitaneet kunnassa virkalääkärit ja sosiaalihuollon viranhaltijat.

Jossain määrin raja tosiasiallisen hallintotoiminnan ja julkisen vallan käytön välillä on ollut häilyvä tai vaikeasti määriteltävissä. Yksityiset ostopalvelujen tuottajat ovat tosiasiassa tehneet terveydenhuollossa esimerkiksi hoidon tarpeen arviointia ja laatineet hoitosuunnitelmia, sillä tämän on katsottu sisältyvän tosiasiallisena hallintotoimintana pidettävään potilaan hoitoon. Terveydenhuolto eroaa sosiaalihuollosta muun muassa siinä, että sosiaalihuollossa asiakkaalle on annettava valituskelpoinen hallintopäätös palvelun antamisesta päätettäessä, kun taas terveydenhuollossa lääkärin tekemät hoitoon liittyvät hoitopäätökset eivät ole valituskelpoisia hallintopäätöksiä. Hoidon tarpeen arviointia ja hoitopäätöstä ei ole myöskään käytännössä useinkaan tarkoituksenmukaista erottaa varsinaisesta hoidon antamisesta, kun nämä tapahtuvat samalla vastaanottokäynnillä (esimerkiksi korvatulehdusdiagnoosin tekeminen ja siihen liittyen hoito-ohjeiden antaminen ja lääkereseptin laatiminen).

Sosiaalihuollossa yksilötasolla toteutettava sosiaalipalvelujen tarpeen arviointi kytkeytyy puolestaan niin kiinteästi palvelujen myöntämistä koskevaan päätöksentekoon ja toisaalta asiakassuunnitelman laatiminen täsmentää päätöksen perusteella annettavien palvelujen sisältöä, että myös niihin voidaan katsoa liittyvän julkisen vallan käytön piirteitä. Sosiaali- ja terveysministeriön tilaamassa selvityksessä (47/2019) selviteltiin julkisen vallan käyttöä sosiaalityössä ja siihen liittyviä oikeustulkintoja. Selvityksen mukaan epäselvyyttä on erityisesti siitä, millä edellytyksillä ja miltä osin sosiaalihuoltolain mukaisia tehtäviä voidaan siirtää julkisen hallinnon ulkopuolisille toimijoille. Voimassa olevan oikeuskäytännön mukaan sosiaalihuollon tehtävät ovat julkisia hallintotehtäviä, ja niiden siirto yksityisten palveluntuottajien vastuulle edellyttää nimenomaista sääntelyä. Selvityksessä nousivat esille asiakkaiden oikeusturva sosiaalihuoltolain mukaista neuvontaa ja ohjausta järjestettäessä sekä sosiaalihuollon työprosessin kokonaisvaltaisuus, jossa julkinen vallan käyttö limittyy palvelutoimintaan siten, että niitä on epätarkoituksenmukaista erotella eri toimijoille. Selvityksessä ilmeni, että kunnissa käsitys viranomaisroolissa toimivien sosiaalihuollon ammattihenkilöiden kokonaisvaltaisesta asiakasvastuusta ei ole aina selvä. Joissakin kunnissa sosiaalihuollon palvelutoimintaa on esimerkiksi ulkoistettu siten, että lähinnä vain sosiaalihuoltoon kuuluva päätöksenteko on jäänyt kunnan omaksi toiminnaksi. Selvityksen perusteella tilanne on ongelmallinen oikeudellisesti, sillä palvelutarpeen arviointi on julkisen vallan käyttöä sisältävää päätöksentekoon kiinteästi kytkeytyvää toimintaa, jonka irrottaminen muusta viranomaistoiminnasta ei ole mahdollista ilman nimenomaista sääntelyä, jollaista voimassa olevaan lainsäädäntöömme ei kiistattomasti sisälly. Järjestely on pulmallinen myös käytännön työn näkökulmasta, sillä näin yhteys palvelutarpeen arvioinnin, päätöksenteon ja suunnitelmallisen työskentelyn välillä katkeaa.

Nykyisin erityisesti niin sanottuihin kokonaisulkoistuksiin on liittynyt tilanteita, joissa palveluja ulkoistaneen kunnan tai kuntayhtymän ei ole enää voitu katsoa tosiasiallisesti itse vastaavan järjestämisvastuuseen liittyvästä päätösvallasta ja ohjauksesta, kuten palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta tai palvelun tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä. Tällä on voinut olla vaikutusta niin palvelujen saatavuuden turvaamisen kuin palvelujen kustannustenkin kannalta. Kokonaisulkoistusten yhteydessä myös julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä on voitu organisoida erilaisilla näennäisjärjestelyillä, jotka eivät turvaa virkavastuun tai hyvän hallinnon periaatteiden toteutumista. Lisäksi yksityiset toimijat ovat voineet käytännössä tehdä esimerkiksi palvelutarpeen arviointia myös niiltä osin, kuin se kuuluisi julkiselle järjestäjälle.

Voimassa olevassa lainsäädännössä ei ole ollut säännöksiä yksityisen palveluntuottajan oikeudesta siirtää edelleen kolmannen tahon tuotettavaksi (subdelegointi) lakisääteisiä sosiaali- ja terveyspalveluita, jotka kunta tai kuntayhtymä hankkii yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n perusteella. Käytännössä kunnat ovat hankkineet terveyspalveluja yksityisiltä lääkäriasemilta, jotka hankkivat usein ainakin jossain määrin palveluja alihankintana siten, että lääkärit tai muut terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat toimeksiantosopimussuhteessa (eli toimivat alihankkijoina) yksityiseen palveluntuottajaan, jolta kunta palveluja hankkii. Kuntien palvelutuotannossa käytetään yleisesti myös esimerkiksi henkilöstövuokrausta yksityisiltä palveluntuottajilta (esimerkiksi vuokralääkärit). Henkilöstövuokraus kuitenkin eroaa alihankinnasta siten, että siinä kyse ei ole palvelutoiminnan hankinnasta vaan henkilötyövoiman vuokraamisesta, jossa vuokratyöntekijä työskentelee työvoimaa vuokraavan kunnan työnjohdollisessa alaisuudessa.

Ostopalvelujen hankintamenettelynä on pääsääntöisesti käytetty avoimella menettelyllä toteutettuja tarjouskilpailuja, mutta myös neuvottelumenettelyä on hyödynnetty. Osassa sopimuksia ulkoistuksen ehdoista on määrätty tarkemmin ja niissä huomioidaan erilaisia toimintaan liittyviä riskejä, kuten mahdolliset palvelun keskeytymistilanteet, mutta osassa sopimuksia ehdot ovat hyvin yleistasoisia ja ne jättävät enemmän tulkinnanvaraa palvelun tarjoajalle.

Ulkoistussopimuksissa kunnat ovat antaneet lähes poikkeuksetta omat tilansa palveluntuottajien käyttöön, joko vuokrasopimuksella tai käyttöoikeussopimuksella ja samoin henkilöstö on siirtynyt palveluntuottajan palvelukseen liikkeenluovutuksen periaattein etenkin silloin, kun kunta on ulkoistanut joko kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tai osan niistä (esim. tietyt terveysasemat). Näissä tilanteissa joskus myös kunnan laitteet ja välineet sekä olemassa olevat tietojärjestelmäratkaisut on annettu ostopalvelutuottajien käyttöön, joko vuokrasopimuksella tai käyttöoikeussopimuksella. Osa kunnista on myös myynyt sosiaali- tai terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa käytetyt rakennukset ulkoistuksen yhteydessä. Tilanteissa, joissa tilat ja laitteet on siirretty palvelutuottajalle, kunnan mahdollisuudet puuttua mahdollisessa poikkeus- tai sopimuksen katkotilanteissa (esimerkiksi palveluntuottajan konkurssitilanteessa tai sopimuksen irtisanomistilanteissa) voivat olla heikot. Omaisuus kuuluu konkurssipesälle tai muulle kuin kunnalle, eivätkä kunnat voi jatkaa palvelutuotantoa sopimatta asiasta erikseen. Käytännössä tällaisissa neuvottelutilanteissa kunnan asema on ollut heikko, koska muuta vaihtoehtoa ei ainakaan pienemmissä kunnissa ole ollut.

Ulkoistustilanteissa palvelujen tuottajalla on myös palveluksessaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö. Konkurssitilanteissa henkilöstö on todennäköisesti rekrytoitavissa takaisin kunnan palvelukseen, koska työntekijöiden siteet asuinpaikkakunnalle ovat usein vahvat, eikä suomalaisten muuttohalukkuus työn perässä ole erityisen suurta (henkilöstön liikkuvuutta on tutkittu viime vuosina tehdyissä selvityksissä, muun muassa Tilastokeskuksen työvoimatutkimuksen lisätutkimus vuodelta 2016 ja Nordean teettämä kyselytutkimus vuodelta 2018). Kunnalla ei ole kuitenkaan mitään etuoikeutta palkata henkilöstöä ja henkilöstö voi siirtyä myös jollekin toiselle tuottajalle, joka ostaa toiminnan. Näissäkin tilanteissa kunnan asema neuvotteluissa voi jäädä heikoksi ja ulkoistustilanteisiin liittyy siten tältä osin riskejä.

Kunnat seuraavat palvelun laatua ja palveluntuottajien toimintaa eri tavoin. Osa kunnista on edellyttänyt, että he hyväksyvät kaikki alihankintasopimukset. Osa kunnista seuraa palvelutuotantoa säännöllisesti muun muassa erilaisten laatukriteerien avulla. Osa kunnista on esimerkiksi perustanut ohjausryhmiä, joissa ovat sekä kunta että palveluntuottaja edustettuina. Osa sopimuksista on kuitenkin varsin ylimalkaisia eivätkä mahdollista kunnalle tosiasiallisia mahdollisuuksia seurata tai ohjata palvelutuotantoa. Läpikäydyissä sopimuksissa on lisäksi heikosti varauduttu mahdollisiin riskeihin.

Sopimusten sisällön lisäksi huomiota tulee kiinnittää ulkoistusten suunnitteluun, valmisteluun ja muuhun hallinnointiin sekä sopimuksenaikaiseen valvontaan. Kunnissa ja kuntayhtymissä toteutettavien hankintojen hallinnoinnista on niukalti koottua tietoa, mutta viitteitä on, että isojenkin kuntien hankintaosaamisessa ja -käytännöissä on parannettavaa. (Utilization of private purchasing best practices in procurement of services in Finnish municipalities - The case of housing services for the elderly. Väänänen E. 2017.).

2.16.12 Pelastustoimi

Muuttuvassa toimintaympäristössä pelastustoimen haasteena on yhdenmukaisuus ja vaikuttavuus onnettomuuksien ehkäisyssä, riittävä pelastustoiminnan toimintavalmius voimakkaasti kehittyvissä keskuksissa ja harvaan asutuilla alueilla sekä valtakunnallinen tehokkuus suuronnettomuuksissa, häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa, mukaan lukien kansainvälinen pelastustoiminta.

Pelastustoimen järjestämisvastuu siirrettiin vuonna 2004 yksittäisiltä kunnilta kuntien lakisääteiseksi yhteistoiminnaksi (alueen pelastustoimi). Tämä on osaltaan kaventanut alueellisia eroja pelastustoimen palvelutasossa. Pelastustoimi on kuitenkin edelleen kunnallinen järjestelmä, jossa vahva kunnallinen itsehallinto viime kädessä määrittää alueen pelastustoimen palvelutason. Alueelliset kustannuserot ovat suuria. Edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja.

Pelastustoimen nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on vaikeaa saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin ja yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin sekä yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä on muodostunut hajanainen, eikä se kykene riittävän tehokkaasti vastaamaan valtakunnallisiin tai alueellisiin suorituskykyvaatimuksiin tai toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. Keskushallinnossa tehdyt valtakunnalliset strategiat eivät ole jalkautuneet alue- ja paikallishallintoon.

Toimialan yhtenäistäminen edellyttää pelastustoimen valtakunnallisen ohjauksen tehostamista. Yhtenäisempi toimiala voisi nykyistä paremmin tuottaa ja kehittää palveluja yhteistyössä muiden viranomaisten ja vapaaehtoisten toimijoiden kanssa väestön turvallisuuden varmistamiseksi sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla kaikissa olosuhteissa.

Pelastuslaitosten palvelutuotanto perustuu lähipalveluperiaatteelle eli palvelut viedään pääsääntöisesti asiakkaan luo. Tämä edellyttää toimivaa ja riittävän tiheää paloasemaverkostoa sekä toimivaa yhteistyötä sopimuspalokuntien ja muiden toimijoiden kanssa. Pelastustoimen lähipalvelut tulee siksi säilyttää pääsääntöisesti nykyisen kaltaisina ja vähintään nykyisen tasoisina, jotta nopean avun tuottaminen voidaan varmistaa onnettomuustilanteissa. Pelastustoimi on lähipalvelujen lisäksi valtakunnallinen organisaatio, jota johtaa, ohjaa ja kehittää sisäministeriö. Pelastuslaitosten on oltava johdettavissa valtakunnallisesti ja niiden on kyettävä toimimaan yhteistyössä keskenään sekä muiden pelastustoimen tehtäviin osallistuvien viranomaisten kanssa kaikissa turvallisuustilanteissa.

Pelastustoimen voimavarojen käytön tehostaminen, valtakunnallisen ohjauksen vahvistaminen sekä palvelujen saatavuuden ja laadun parantaminen edellyttävät pelastustoimen ja sen ohjausjärjestelmän uudelleenorganisointia.

Haasteisiin vastaaminen edellyttää myös toimialan valtioneuvostotason strategisten tavoitteiden suunnitelmallista määrittelyä, valtakunnallisien voimavarojen vahvistamista, riittävän rahoituksen turvaamista, toimialan johtamisen ja ohjauksen vahvistamista, tutkimus-, kehittämis- ja arviointitoiminnan ja kansainvälisen toiminnan kehittämistä sekä alan toimijoiden yhteistyön tiivistämistä.

2.16.13 Kielelliset oikeudet

Sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden kannalta keskeistä on, miten kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Olennaisia tekijöitä kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisen kannalta ovat kielivähemmistön suhteellinen osuus väestöstä alueella, kielitaitoisen henkilökunnan saatavuus, mahdollisuudet järjestää palveluja kieliperusteisesti sekä erilaiset ohjauskeinot.

Vuosia 2004–2016 koskevan Kielibarometrin (Kielibarometri 2004–2016, Oikeusministeriön julkaisu 52/2016) perusteella kielellisten oikeuksien toteutumisessa on suurehkojakin aluekohtaisia eroja. Ruotsinkielisiltä sosiaali- ja terveydenhuolto saa parhaimmat arviot Pohjanmaalla ja huonoimmat Varsinais-Suomessa. Alueelliset erot ovat suurimmat eräissä terveyskeskusten palveluissa. Suomenkielisten osalta tilanne on päinvastainen, parhaimmat arviot Varsinais-Suomessa ja huonoimmat Pohjanmaalla. Suomenkieliset ovat kuitenkin huomattavasti tyytyväisempiä palveluihin kuin ruotsinkieliset. Alakohtaiset erot ovat suurimmillaan päivystyspalveluissa sekä ympärivuorokautisessa osastohoidossa.

Tyytyväisyys kielellisiin palveluihin on suurempi alueilla, joilla kielivähemmistön osuus on suuri. Kielivähemmistön osuus ja koko vaikuttavat myös kielitaitoisen henkilökunnan rekrytointiin. Kielitaitoista henkilöstöä on parhaiten saatavissa paikkakunnilla, joilla vähemmistökielisen väestön osuus on suuri. Manner-Suomessa ruotsinkielentaitoista ammattihenkilöstä ei ole riittävästi, ja etenkin pääkaupunkiseudulla tilanne on haastava mikä on johtanut omakielisten palveluiden puutteelliseen saatavuuteen.

Saamelaisten kielellisten oikeuksien toteuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa on käytännön tasolla osoittautunut haastavaksi (Hallituksen kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2017. Hallituksen julkaisusarja 8/2017). Asiaan vaikuttavat muun muassa puutteet saamenkielisen ammattihenkilöstön saatavuudessa, harva asutus ja pitkät etäisyydet. Saamelaisten palvelutyytyväisyys ja palvelujen saatavuus kotiseutualueella ovat yleistasoltaan selvästi Suomen keskimääräistä tasoa alhaisempia (Heikkilä, Lydia ym. (2013): Saamelaisten hyvä elämä ja hyvinvointipalvelut, s. 97–157). Lisäksi on koettu, että joidenkin viranomaisten asenteet kielellisiä oikeuksia kohtaan ja tiedonpuute vaikeuttavat saamenkielisten palveluiden toteutumista (Saamebarometri 2016. Selvitys saamenkielisistä palveluista saamelaisalueella. Selvityksiä ja ohjeita 39/2016).

Hallituksen kielikertomuksen 2017 valmistelua varten viittomakieliseltä yhteisöltä saadun palautteen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ollut kertomuksen laatimisen aikaan yhtenenäisiä käytäntöjä tulkkauksen järjestämiseksi ja tulkkauksen järjestämisvastuusta oli epäselvyyksiä. Sekä tulkkausta tarvitsevien että terveyspalvelujen työntekijöiden keskuudessa oli epätietoisuutta siitä, kenen vastuulle viittomakielen tulkin tilaus kuuluu, millaisissa tilanteissa tulkki tulee tilata, ja kuka maksaa tulkkauksesta aiheutuneet kulut. Lisäksi saatujen lausuntojen mukaan viranomaisten asenteet viittomakielisten kielellisiä tarpeita kohtaan olivat usein vähätteleviä tai kielteisiä. Toisaalta on tuotu esiin, että osa sosiaali- ja terveyspalveluista on luonteeltaan sellaisia, että niissä tarvittaisiin tulkkauksen sijaan omakielisiä palveluita. Tällaisia ovat palvelut, joissa asiakassuhteet muodostuvat pitkiksi sekä haavoittuvien ryhmien palvelut, kuten nuorten terapiapalvelut, osa vanhuspalveluista, mielenterveyspalvelut, lasten, muistisairaiden, maahanmuuttajien tai syrjäytyneiden palvelut. Esille on myös nostettu tarve saada asiakirjakäännöksiä viittomakielelle tilanteissa, joissa viittomakieltä käyttävän henkilön lukutaito on heikko. Myös sosiaali- ja terveyspalveluiden saavutettavuudessa on todettu edelleen parannettavaa viittomakieltä käyttävien näkökulmasta. Saavutettavuus liittyy esimerkiksi ajanvaraus- ja asiakaspalvelutilanteisiin. (Hallituksen kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2017. Hallituksen julkaisusarja 8/2017.)

Eduskunnan perustuslakivaliokunta on useissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota viittomakielen tulkkauksen järjestämiseen ja toteutumiseen. Esimerkiksi hallituksen vuosikertomuksesta 2019 antamassaan lausunnossa valiokunta on viitannut viittomakielilakiehdotusta koskevaan mietintöönsä, jossa se totesi, ettei esimerkiksi oikeus saada viranomaisen kustantamaa tulkkausapua viranomaisaloitteisia asioita käsiteltäessä aina toteudu, vaan viittomakielinen joutuu itse huolehtimaan tulkkausavusta (PeVM 10/2014 vp, s. 5/I). Saamansa selvityksen valossa valiokunta kiinnittää edelleen huomiota tulkkauksen asianmukaiseen toteutumiseen myös esimerkiksi terveydenhuollossa ja koulutuksessa (ks. myös PeVL 22/2018 vp, s. 2). Ottaen huomioon tulkkauksen merkityksen viittomakieltä käyttävien yhdenvertaisuuden ja osallisuuden kannalta valiokunta painottaa, että tilannetta mahdollisesti heikentäviä muutoksia tulkkauksen järjestämisessä tulee tarkoin seurata ja havaittuihin epäkohtiin puuttua (PeVL 2/2019 vp - K 3/2019 vp).

Kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisella on merkitystä myös pelastustoimen palveluissa. Vuosia 2004–2016 koskevasta Kielibarometri-tutkimusraportista (Kielibarometri 2004–2016, Oikeusministeriön julkaisu 52/2016) käy ilmi, että suomenkieliset ovat huomattavasti tyytyväisempiä kunnallisiin ja valtiollisiin kielipalveluihin kuin ruotsinkieliset. Erot ovat suuria muun muassa pelastustoimen palvelusta annetuissa arvioissa. Ruotsinkielisten keskimääräinen arvosana pelastuslaitokselle on 7,3 ja suomenkielisten 9,1. Paikalliset ja alueelliset erot ovat suhteellisen suuret. Kielibarometrin mukaan ruotsinkielisten tyytyväisyys pelastuslaitosten toimintaan on heikentynyt vuodesta 2012 lähtien. Myös valtioneuvoston kielikertomuksessa vuodelta 2013 käy ilmi, että kansalaiset ovat kokeneet puutteita pelastustoimen tiedottamisessa ja palveluissa kansalliskielten osalta (Valtioneuvoston kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2013). Tämä on huolestuttavaa, koska henkilö on yleensä jo valmiiksi heikossa ja haavoittuvassa asemassa, kun tällaisia palveluja tarvitaan. Pelastuslaitoksen kanssa voi olla vaikea viestiä silloinkin, kun voi puhua omaa kieltä, ja jos pitää tulla vaikeissa ja joskus henkeäkin uhkaavissa tilanteissa ymmärretyksi toisella kielellä, tehtävä voi olla lähes mahdoton.

Vuoden 2013 kielikertomuksessa on myös käsitelty pelastusopiston henkilöstön kielitaitovaatimuksia. Ruotsinkielentaitoisen pelastustoimen henkilöstön rekrytoinnin kannalta on olennaista, että ruotsinkielentaitoisia rekrytoidaan riittävästi myös pelastusalan koulutusohjelmiin.

Saamelaisten kotiseutualueen kuntien pelastustoimen järjestämisestä vastaa nykyisin Lapin alueen pelastustoimi. Palveluiden tuottamisesta vastaavan Lapin pelastuslaitoksen Internet-sivuilla ei kuitenkaan ole lainkaan tietoa saamen kielillä. Valtioneuvoston kielikertomuksen 2013 valmistelua varten kerätyn aineiston mukaan Lapin pelastuslaitoksessa ei ollut kertomuksen laatimisen aikaan saamen kielen taitoista henkilöstöä, mutta mahdollisissa ongelmatilanteissa tulkkaus voitiin järjestää joko puhelimitse tai vapaaehtoisen palokunnan saamenkielentaitoisen henkilön avustuksella (Valtioneuvoston kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2013). Lapin pelastuslaitoksen onnettomuuksien ehkäisyyn liittyvään ohjaukseen ja neuvontaan on olemassa yksittäistä aineistoa saamen kielillä. Lisäksi vaaratiedotteiden malleista on olemassa saamenkieliset versiot. Pelastustoiminnassa ei ole olemassa tulkkausjärjestelyitä sellaisten tilanteiden varalle, jossa asiakas olisi saamenkielinen ja haluaisi käyttää omaa kieltään.

Yllä mainittujen seikkojen valossa pelastustoimen palveluissa on tarvetta kiinnittää erityistä huomiota kielellisten oikeuksien käytännön toimeenpanoon sekä niiden valvontaan ja ohjaukseen. Pelastustoimen palveluja käyttävät henkilöt voivat olla erityisen haavoittuvassa asemassa ja tällöin palvelun ja avun saaminen omalla kielellä on tärkeää. Pelastustoimen rekrytoinnissa ja henkilöstöpoliittisilla toimilla, kuten koulutuksen järjestämisellä, on myös huolehdittava siitä, että henkilöstöllä on riittävä kielitaito tehtävien hoitamiseksi.

2.16.14 Peruspalvelujen menokehitys

Nykymuotoiset hyvinvointipalvelut ja muut julkisen sektorin toiminnot on rakennettu aikana, jolloin talouskasvu oli nopeaa ja väestökehitys suotuisa. Tulevaisuuden kasvunäkymät ovat kuitenkin historiaan nähden vaisut. Talouden kasvumahdollisuuksia heikentää väestörakenteen raju muutos, sillä työikäisten määrä vähenee ja yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa merkittävästi. Samalla syntyvyys on viime vuosina kääntynyt nopeaan laskuun. Väestörakenteen muutos heikentää siten verotulojen kasvumahdollisuuksia eli julkisen talouden rahoituspohjaa. Samalla väestön ikääntymisestä aiheutuu merkittäviä menopaineita erityisesti terveys- ja hoivapalveluihin.

Maltillisen talouskasvun ja kasvavien menopaineiden vuoksi julkisen talouden tulot eivät pitkällä aikavälillä riitä menojen katteeksi. Julkisessa taloudessa on kestävyysvaje, joka on pysy- nyt sopeutustoimista huolimatta mittavana. Julkinen talous on jäämässä rakenteellisesti alijäämäiseksi samaan aikaan, kun tulevaan väestökehitykseen varautuminen edellyttäisi julkisen talouden rakenteellista ylijäämää.

Ilman menojen kasvua hillitseviä rakenteellisia uudistuksia ikärakenteen muutoksesta aiheutuvat menopaineet johtavat tulevaisuudessa kuntien ja valtion velan nopeaan kasvuun. Suuret alueittaiset erot väestön ikärakenteessa asettavat kunnat myös keskenään hyvin erilaiseen asemaan. Siksi alueellisesti tasa-arvoisen palvelutarjonnan turvaaminen muuttuu nykyrakenteilla tulevaisuudessa entistä haastavammaksi. Velan nopea kasvu lisää myös painetta veroprosenttien tuntuviin korotuksiin ja kokonaisveroasteen nousuun.

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset olivat vuonna 2018 noin 18,3 miljardia euroa. Koko maan sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten ennakoidaan kasvavan vuoteen 2030 mennessä reaalisesti noin 17 prosenttia, mutta alueelliset erot kasvussa ovat suuret. THL:n arvion mukaan sairaanhoitopiiritasolla arvioituna menojen kasvun vaihteluväli on 0,9–27 prosenttia. Kaikilla alueilla ikääntyneiden palvelujen kustannusten ennustetaan kasvavan eniten (koko maassa 50 prosenttia). Kustannusten kasvuennuste on suurinta Helsingin ja Uudenmaan alueella. (THL, Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018, Päätöksenteon tueksi 2/2020.)

Ikääntymisen lisäksi osa menopaineesta johtuu siitä, että tuotantokustannukset ovat kasvaneet ja niiden oletetaan jatkossakin kasvavan kansantalouden yleistä hintakehitystä nopeammin. Sosiaali- ja terveydenhuollon tuleville vuosille ennakoitu menokehitys vaikuttaa merkittävästi julkisen talouden kestävyyteen. Väestörakenteen muutos seuraavan parinkymmenen vuoden aikana lisää palveluntarvetta sosiaalipalveluissa noin 30 prosentilla ja terveydenhuollossa noin 20 prosentilla nykytasoon verrattuna. Siten sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen ja tehokkuuden parantaminen ovat välttämättömiä, mikäli halutaan samanaikaisesti sekä lunastaa hoivalupaukset että turvata julkisen talouden kestävyys.

Kuntien ja kuntayhtymien alueen pelastustoimen nettokustannukset (sis. poistot) vuonna 2018 oli yhteensä 420 miljoonaa euroa ja vuonna 2019 yhteensä 442 miljoonaa euroa. Nimellinen nousu oli 5,2 prosenttia. Sen sijaan alueen pelastustoimien toimintakulujen nimellinen nousu oli 3,1 prosenttia vuodesta 2018 vuoteen 2019 verrattuna.

Paineita kustannusten nousulle aiheuttavat nykyisen palvelutason mukaisen toimintavalmiuden parantaminen lain edellyttämälle tasolle, varallaolon korvaava järjestelmä, suojatut ICT- ja viestintäratkaisut sekä Öljysuojarahaston korvaavan rahoituksen mahdollinen loppuminen.

Riskien ja uhkien monimuotoistuminen tulee lisäämään pelastustoimen tehtävämääriä ja muuttamaan tehtävien sisältöä seuraavan kymmenen vuoden aikana. Väestörakenteen muutoksella on arvioitu olevan vaikutuksia myös pelastustoimen tehtävämäärien ja kustannusten nousulle. Julkisen talouden kehittyminen vaikuttaa suoraan toimialan resursseihin ja sitä kautta pelastustoimen suorituskykyyn, palvelutuotantoon ja mahdollisuuksiin tuottaa yhdenvertaisia palveluita.

2.16.15 Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusperusteisiin tehtiin merkittäviä muutoksia vuoden 2015 alusta. Määräytymisperusteita vähennettiin ja niiden keskinäisiä päällekkäisyyksiä poistettiin. Valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään uudistuksen jälkeen pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen perustuvia laskennallisia kustannuksia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muut laskennalliset valtionosuusperusteet ovat työttömyyskerroin, vieraskielisyyskerroin, kaksikielisyys, saaristoisuus, asukastiheyskerroin ja koulutustaustakerroin. Lisäksi kunnan peruspalvelujen valtionosuutta koskevassa laissa säädetään lisäosien määräytymisperusteista, joita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa. Vuoden 2015 uudistuksessa muutettiin myös verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausta tasausrajaa korottamalla ja laskemalla tasausvähennystä järjestelmän kannustavuuden lisäämiseksi. Lisäksi veroperustemuutoksista aiheutuva kuntien veromenetysten korvaus on erotettu valtion talousarviossa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta erilliselle momentille vuodesta 2020 alkaen. Muutoksen tarkoituksena on selkeyttää kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää ja mahdollistaa määrän aikaisempaa läpinäkyvämpi arviointi.

Valtionosuusjärjestelmän perusrakennetta ei ole tarvetta muuttaa. Valtionosuusjärjestelmän tarkoituksen kannalta on perusteltua, että valtionosuusjärjestelmä perustuu jatkossakin tarve- ja olosuhdetekijöiden tasaukseen ja toisaalta tulojen tasaukseen. Myös valtiovarainministeriön maaliskuussa 2019 julkaiseman kuntien valtionosuusjärjestelmän kehittämistarpeiden esiselvityksen (Valtiovarainministeriön julkaisuja 2019:18) perusteella valtionosuusjärjestelmää pidetään pääosin toimivana. Yksittäisten määräytymistekijöiden laskentaperusteiden osalta valtionosuusjärjestelmässä on kuitenkin havaittu kehittämistarpeita.

Joidenkin kriteerien laskentaperusteita olisi syytä muuttaa siten, että laskentaperuste olisi yhteneväinen. Yksittäisistä laskentatekijöistä eniten kasvava on vieraskielisyys. Sen osalta on syytä pohtia, tulisiko sen laskentaperustetta muuttaa sillä tavoin, että se ottaisi täysimääräisesti huomioon vieraskielisten määrän muutoksen. Tällä olisi olennainen muutos erityisesti niissä kunnissa, joissa vieraskielisten määrä kasvaa selvästi muita kuntia enemmän.

Verotuloihin perustuvan valtionosuuden perusteita ei sinällään ole tarvetta muuttaa. Kuitenkin jos kuntien verotulojen määrään tulisi suuria muutoksia, nykyinen tulojen tasauksen mekanismi ei olisi kaikilta osin toimiva. Huomiota olisi kiinnitettävä erityisesti tasauslisä- ja –vähennysprosenttien tasoon. Myös kiinteistöveron asemaa tasauksessa olisi syytä tarkastella erikseen.

Nykyiseen valtionosuusjärjestelmään sisältyy useita aikaisempien vuosien kuntien rahoitusjärjestelmämuutosten tasauksia. Valtionosuusjärjestelmän yksinkertaistamiseksi näistä olisi pyrittävä luopumaan.

Eri tahoilla on myös esitetty niin sanotun hyte-kriteerin, eli kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävään perustuvan kriteerin, sisällyttämistä kuntien valtionosuusjärjestelmään.

2.16.16 Verojärjestelmä

2.16.16.1 Yleistä

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa rahoitetaan Suomessa tällä hetkellä pääasiassa kuudesta eri rahoituslähteestä: valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla ja vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla sekä työnantaja- ja asiakasmaksuilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien budjeteista on nykyisin keskimäärin noin puolet. Kunnat kattavat menoistaan noin puolet omilla verotuloillaan ja valtio osallistuu tehtävien rahoitukseen maksamalla valtionosuutta. Palveluiden kustannukset ovat kasvaneet ja niiden on ennustettu kasvavan edelleen myös tulevina vuosina. Tämä aiheuttaa omalta osaltaan paineita kunnallisveroprosenttien korottamiseen. Koska kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella, syntyy sosiaali- ja terveydenhuollon ennustetusta kustannusten kasvusta tällä hetkellä merkittäviä paineita tuloverotuksen kiristymiseen. Tuloverotusta pidetään talouskasvun kannalta haitallisempana kuin kulutusverotusta, ja verotuksen painopistettä onkin viime vuosina pyritty siirtämään tulojen verottamisesta kulutuksen verottamiseen.

2.16.16.2 Ansiontuloverotus

Ansiotuloverojärjestelmää on uudistettu viimeksi ansio- ja pääomatuloverouudistuksen yhteydessä vuonna 1993. Sen jälkeen ansiotuloverotusta on muutettu vuosittain pääosin keventämällä työn verotusta. Tuloverojärjestelmän vähennysten rakenteet, lukumäärä ja yhteisvaikutukset ovat kehittyneet nykyiseen muotoonsa vuosittaisten muutosten myötä, eivätkä ne enää kaikilta osin vastaa hyvälle verojärjestelmälle asetettuja tavoitteita selkeyden ja läpinäkyvyyden osalta. Tämän vuoksi ansiotuloverojärjestelmää tulisikin kehittää nykyistä yksinkertaisempaan ja selkeämpään suuntaan.

2.16.16.3 Kuntien verotulot

Kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kunnat rahoittavat toimintaansa osittain myös keräämänsä kiinteistöveron tuotolla. Kiinteistöveroa pidetään taloustieteellisessä kirjallisuudessa erityisen hyvänä paikallistason verona, koska kiinteistöt ja etenkin maapohja on paikkaan sidottuja. Täten kiinteistövero on tehokas ja vakaa tapa rahoittaa paikallisia julkisia palveluja. Kiinteistöverot muodostavat tällä hetkellä noin 8 prosenttia kuntien verotuloista.

Kunnat saavat osuuden yhteisöveron tuotosta kuntien jako-osuuden kautta. Osa kunnille jaettavasta yhteisöverosta jaetaan kunnille niin sanotun metsäerän perusteella. Yhteisöverot muodostavat noin 8 prosenttia kuntien verotuloista, mutta yhteisöveron osuus yksittäisten kuntien tuloista vaihtelee kuitenkin huomattavasti. Metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella, ja yhteisövero voi olla yli viidenneksen kunnan verotuloista.

Taloustieteellisessä kirjallisuudessa yhteisöveroa ei pidetä erityisen hyvin soveltuvana verona kuntien tulolähteeksi suhdanneherkkyytensä vuoksi. Toisaalta kuntien saamat yhteisöverotulot kannustavat kunnan elinkeinopolitiikan kehittämistä. Oman alueen yritystoimijoiden verotulot kannustavat kuntia omalta osaltaan edistämään paikallista ja seudullista yritystoimintaa ja sitä kautta työllisyydenhoitoa. Paikallistason verotuksessa veropohjan ei kuitenkaan tulisi olla kovin liikkuva.

2.16.16.4 Arvonlisäverotus

Nykyisin julkisen sektorin hankinnat kuuluvat laajalti hankintaneutraalisuutta parantavien menettelyjen soveltamisalaan. Menettelyjä sovelletaan yleisesti kaikissa sellaisissa julkisissa toiminnoissa, joissa ei ole kyse toiminnasta, jossa julkisen sektorin veroton palvelu kilpailee markkinoilla yksityisen palvelun kanssa. Kuntalain mukaan kunnan hoitaessa tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sillä on velvollisuus yhtiöittää kyseinen toiminta. Yhtiömuodossa harjoitettu kunnallinen toiminta ei kuulu arvonlisäveron palautusjärjestelmän piiriin. Myöskään valtion hankintoihin sovellettava talousarviomenettely ei koske yhtiömuodossa tai muun yksityisoikeudellisen yhteisön muodossa harjoitettua toimintaa.

2.16.17 Valvonta

2.16.17.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon nykymuotoisen valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen nykytilaa ja sen kehittämistarpeita on arvioitu vuonna 2014 sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa aluehallintovirastojen ja Valviran työnjakoa ja yhteistyötä kehittäneessä työryhmässä (STM:n raportteja ja muistioita 2014:24) sekä vuonna 2015 sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta tehdyssä Valviran ulkoisessa arvioinnissa (STM:n raportteja ja muistioita 2015:30).

Sosiaali- ja terveydenhuollossa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon vaatimukset ja valvonta ovat tällä hetkellä epäyhdenmukaisia. Terveydenhuollon- ja ympärivuorokautisten sosiaalipalvelujen tuottaminen yksityisesti edellyttää lupaviranomaisen lupaa, tilojen ja laitteiden tarkastusta sekä omavalvontasuunnitelmaa, kun taas kunnallisessa palveluntuotannossa vastaavia menettelyjä ei ole. Julkisia palveluja ei siksi ole mahdollista valvoa ennakkoon yhtä säännöllisesti ja järjestelmällisesti kuin yksityisiä. Tämä on saattanut johtaa tilanteisiin, joissa yksityisille ja julkisille toimijoille on asetettu erilaiset vaatimukset tiloista ja henkilöstöstä tai muista laadullisista vaatimuksista. Myöskään mahdollisuudet riskiperusteiseen valvontaan eivät ole nykyisin yhtäläiset julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa, koska julkisista toimintayksiköistä ei ole rekisteriä eikä riskiprofiileja pystytä tuottamaan kaikille yhtäläisesti.

Omavalvonnan roolia sekä palvelujen järjestämisessä että tuottamisessa tulisi edelleen vahvistaa. STM:n raportissa 2014:24 ehdotettiin, että laissa säädettäisiin järjestämisvastuussa olevan tahon velvoitteesta laatia omavalvontaohjelma, joka koskisi palvelujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuutta. Omavalvontaan tulisi liittää toiminnan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointia sekä asiakaspalautteen käyttö. Palvelujen tuotannossa yksityisen ja julkisen palvelutuotannon omavalvontaa koskevat säännökset ovat tällä hetkellä erilaisia. Toimintayksiköiden omavalvontaa koskevia säännöksiä ja käytäntöjä tulisikin yhtenäistää ja täsmentää ja säännöksiin tulisi sisältyä selkeät omavalvontasuunnitelman laatimis- ja seurantavelvoitteet siten, että niiden laiminlyöntiin voidaan soveltaa valvontaviranomaisten käytössä olevia seuraamuksia.

Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatoiminnassa onkin muun muassa hallintolain sekä potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain muutoksin mahdollistettu valvontaresurssien ja -toiminnan painopisteen siirtyminen reaktiivisesta yksittäistapauksellisesta jälkikäteisvalvonnasta kohti ennakollista ja oma-aloitteista valvontaa ja ohjausta, on tätä kehityssuuntaa edelleen tarpeen vahvistaa. Samoin valvonnan sisältöä tulisi suunnata uudelleen. Palvelujen laatutasoa valvotaan nykyisin lähtökohtaisesti erilaisilla kvantifioitavilla asioilla. Tarve olisi siirtyä enemmän sosiaali- ja terveydenhuolloin toimintayksiköiden laatu- ja toimintajärjestelmien sekä indikaattoriperustaiseen tulosten valvontaan nykyisten yksittäisten yksityiskohtien asemasta. Myös nykyistä toimivampia ja aitoon vuoropuheluun pohjautuvia yhteistyörakenteita keskeisten valvonnan kohteiden kanssa tulisi rakentaa. STM:n raportissa 2014:24 on ehdotettu, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislainsäädäntöön tulisikin ottaa säännös valvontaviranomaisen ohjaus- ja arviointikäynneistä. Lisäksi ryhmä on ehdottanut riskiperusteisen valvonnan vahvistamista sekä valvontaviranomaisten harkintavallan lisäämistä valvonta-asioiden käsittelyssä. Työryhmä nosti myös esille, että STM:n strategista ohjausotetta valvonnan painopisteiden suuntaamisessa tulisi vahvistaa.

Valvonnan tietotarpeet eivät tule tällä hetkellä riittävästi täytetyiksi. Hyvin toimivan ennakollisen valvonnan edellytys on luotettavan ja vertailukelpoisen tiedon saanti, mikä korostuu erityisesti riskiperusteisessa valvonnassa ja valvonnan vaikuttavuuden seurannassa. THL kerää laajalti tietoja tilastointitarkoituksiin, mutta tiedot eivät ole riittävästi hyödynnettävissä valvontatoiminnassa.

2.16.17.2 Pelastustoimen valvonta

Aluehallintovirastojen alueen pelastustoimiin kohdistama valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa. Valvonnassa ei ole otettu kantaa tarkoituksenmukaisuuskysymyksiin.

Aluehallintovirastot ovat viime vuosina yhteistoiminnassa keskenään kehittäneet pelastustoimen sekä sen palveluiden riittävyyden ja tason oma-aloitteista valvontaa. Valvontapäätökset ovat tämän johdosta entistä yhdenmukaisempia. Voidaan arvioida, että tästä johtuen valvontapäätöksiä ja aluehallintovirastojen toimivaltaa on nykyisin riitautettu tuomioistuinkäsittelyyn vain harvoissa yksittäistapauksissa.

Kanteluiden perusteella suoritettava valvonta ja siihen liittyvä ohjaus on pääosin siirretty aluehallintovirastojen tehtäväksi myös silloin, kun kantelu on tehty sisäministeriölle.

2.16.18 Ohjaus

2.16.18.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus on hajanaista, koska järjestäviä tahoja on liian monta ja ne eroavat toisistaan liian paljon. Lisäksi lainsäädännön mahdollistamia ohjaustapoja on niukasti ja niitä hyödynnetään satunnaisesti. Toimintaa ja taloutta ei myöskään ole ohjattu kokonaisuutena tiedolla johtaen, osin siksi, että tarvittavat tiedot eivät ole vertailukelpoisesti ja automaattisesti yhdisteltävissä. Tämä hankaloittaa yhdenvertaisten palvelujen turvaamista kansallisen ohjauksen keinoin.

Kansallinen ohjaus perustuu pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen, korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään ei-velvoittavaan informaatio-ohjaukseen. Normiohjaus säädösten perusteella on nykytilassa liian raskas ja muutosten kannalta jäykkä ohjausmuoto, eikä sovi kaikkiin tilanteisiin. Kohdennetumpi resurssiohjaus on käytössä lähinnä vain kehittämistyössä.

Informaatio-ohjaus on pääsääntöisesti passiivista, yksisuuntaista ja hierarkkista tiedon jakamista, eikä se perustu yhtenäiseen, laadukkaaseen tietopohjaan. Hajanainen palvelujärjestelmä on aiheuttanut, että sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan ja tiedolla johtamisen kehittäminen on ollut hajanaista. Tämä on hankaloittanut vaikuttavamman informaatio-ohjauksen kehittämistä kansallisella tasolla. Proaktiivinen vuorovaikutus suuren ja epäyhtenäisen järjestäjäjoukon kanssa ei ole ollut mahdollista.

Hajanainen ja epäyhtenäinen järjestäjäkenttä yhdistettynä monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään ja valtion heikkoihin ohjausmahdollisuuksiin on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä on sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon kehittyminen. Erikoissairaanhoito on kehittynyt selvästi vahvemmin kuin kuntien vastuulla oleva perusterveydenhuolto (Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018, THL 2020). Edellä kuvattu terveyspalvelujen laadun ja käytön nykytila (ks. luvut 2.4.3.2 ja 2.4.3.3) heijastaa tätä kehitystä. Väestöryhmien erot palvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveys- ja hyvinvointierot kasvaneet.

Terveydenhuoltolain 43 §:n mukaisen järjestämissopimuksen aikaansaaminen on osoittautunut haasteelliseksi erityisesti väestöpohjaltaan pienimpien, mutta etäisyyksiltään suurimpien erityisvastuualueiden ja sairaanhoitopiirien osalta. Järjestämissopimus edellyttää, että kaikkien alueen sairaanhoitopiirien toimivaltaiset elimet päättävät siitä samansisältöisenä. Esimerkiksi OYS-erityisvastuualueella järjestämissopimuksesta ajalle 2018 - 2021 päätettiin vasta kesällä 2019. KYS-erityisvastuualueella ei ole meneillään olevalla kunnallisvaalikaudella saatu aikaan lain edellyttämää sopimusta. Vaikeimpia kysymyksiä ovat olleet työnjaon, päivystysten ja synnytystoiminnan ratkaisut sairaaloiden välillä, joita ei ole kaikin osin voimassa olevissa sopimuksissakaan kyetty ratkaisemaan. Päätökset, joilla erityisvastuualueen sisällä tiettyjä leikkauksia tai synnytyksiä siirrettäisiin toteutettavaksi vain osassa sairaaloita ovat osoittautuneet sopimuspohjaisesti haasteelliseksi. Laadun, vaikuttavuuden, osaamisen saatavuuden ja päivystysvalmiuden ylläpidon vaatimusten rinnalla ovat sopimista vaikeuttaneet myös voimakkaat aluepoliittiset ja aluetaloudelliset näkökulmat. Erityyppisiä toimenpiteitä (mm. osuuskunta, potilasvirtojen ohjaaminen) on erityisvastuualueilla tehty, jotta osaamisen, henkilöstövoimavarojen ja kustannustehokkuuden näkökulmasta kyettäisiin vastaamaan työnjako- ja keskittämisasetuksen ja päivystysasetuksen velvoitteisiin. Valtioneuvosto on pyrkinyt edesauttamaan järjestämissopimusten aikaansaamista lähinnä informaatio-ohjauksen keinoin. Valtioneuvosto ei ole toistaiseksi käyttänyt terveydenhuoltolain 43 §:n 3 mom. mukaista toimivaltaansa määrätä järjestämissopimuksen sisällöstä, mikäli sopimukseen ei erityisvastuualueella päästä tai sopimus ei täytä kaikkia edellytyksiä.

Edellisellä hallituskaudella aloitettiin uudenlaiseen kansalliseen ohjaukseen liittyvä ideointi- ja kehittämistyö. Kehittämistyössä visioitiin uutta hybridiohjausta, joka yhdistelee eri ohjaustapoja ja vahvistaa strategisilla tavoitteilla ohjaamisen merkitystä. Kehittämistyöhön liittyi kokeiluja, joissa lisättiin proaktiivista vuorovaikutusta valtioneuvoston ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa järjestävien alueellisten toimijoiden välillä. Erityisesti tuollon perustettavaksi ehdotettujen uusien maakuntien ja STM:n väliset ohjausneuvottelut ja simulaatioharjoitukset saivat hyvää palautetta. Ohjaukseen liittyviä kehittämistarpeita havaittiin myös alueellisessa ohjauksessa. Tämä johti jo nykylainsäädännön puitteissa kehittämistyöhön, kokeiluihin ja uusiin ohjausrakenne-ehdotuksiin esimerkiksi Uudenmaan alueella (Sote-järjestäjän työkalupakki, Kuntaliitto 2019). Kansallisen ja alueellisen ohjauksen kehittämistä vaikuttavampaan suuntaan on jatkettu tällä hallituskaudella.

2.16.18.2 Pelastustoimen ohjaus

Pelastustoimen nykyinen organisointimalli ei ole tukenut voimavarojen mahdollisimman tehokasta käyttöä ja toiminnan välttämätöntä kehittämistä. Nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on vaikea saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin tai yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin taikka yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä on muodostunut hajanainen eikä se kykene riittävän hyvin toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. Järjestelmä ei myöskään sovellu hyvin vastaamaan Euroopan unionin pelastuspalvelumekanismin ja kansainvälisen toiminnan haasteisiin. Pelastustoimessa ei ole panostettu riittävästi tutkimukseen ja kehittämiseen.

Pelastustoimen johtamista ja ohjausta tulisi selkeyttää. Pelastustoimen palvelut tulisi mitoittaa nykyistä paremmin riskiarvioinnin sekä palvelujen tarpeen perusteella. Tämä merkitsee tietojohtamisen menetelmien käyttöönottoa ja tiedon hyödyntämistä palvelujen suunnittelun perusteena. Pelastustoimen rooli suuriin onnettomuustilanteisiin varautumisessa ja niiden johtamisessa on keskeinen, koska pelastustoimi vastaa näiden tilanteiden yleisjohtajuudesta. Yhteiskunnan varautuminen edellyttää nykyistä parempaa viranomaisten ja muiden toimijoiden tätä tarkoittavaa yhteistä suunnittelua. Viranomaisten tilanne- ja johtokeskustarpeet tulee arvioida uudelleen niin, että niissä voidaan hyödyntää eri viranomaisten yhteisiä ratkaisuja.

2.16.18.3 Julkisen talouden ohjaus

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on luvussa 2.11.3 kuvattu julkisen talouden suunnitelma. Valtiontalouden kehykset ovat osa julkisen talouden suunnitelmaa, joka sisältää Euroopan unionin lainsäädännön edellyttämät finanssipolitiikan tavoitteet ja säännöt sekä luo keskeistä perustaa Euroopan unionin oikeuden edellyttämille keskipitkän aikavälin julkisen talouden suunnitelmalle ja vakausohjelmalle. Julkisen talouden suunnitelman realistisuutta ja kattavuutta koskevat siten myös Euroopan unionin lainsäädännön vaatimukset.

Valtiontalouden kehyspäätös on keskeinen väline valtiontalouden pitemmän aikavälin suunnittelussa. Budjettitalouden menoille asetettavat menokehykset eivät oikeudellisesti sido, mutta niiden tosiasiallinen sitovuusaste on korkea niin valtioneuvoston kuin eduskunnan budjettipäätöksissä. Lähtökohtana on, että menokehykset asetetaan hallituskausittain ottaen huomioon tiedossa olevat menot sekä varautuen ennakoimattomiin menotarpeisiin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä vastaavien kuntien rahoitukseen sovelletaan rahoitusperiaatetta. Arvioitaessa kunnille uusista tehtävistä ja velvoitteista tulevia menoja huomioidaan objektiivisesti perusteltu ja käytettävin tiedoin paras mahdollinen arvio menojen määrästä.

Vakiintunut tapa on, että julkisen talouden suunnitelmassa varataan rahoitusta hallituskaudelle suunniteltujen lainsäädäntöhankkeiden mukaisesti. Vaalikauden aikana laaditaan tämän raamin kanssa linjassa hallituksen lainsäädäntöesityksiä, joille osoitetaan rahoitus valtion talousarviossa. Toimintatavan noudattaminen on osaltaan taannut menokehysten pitävyyden ja kehysjärjestelmän uskottavuuden.

Julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskeva osa sisältää kuntatalouden menorajoitteen ja hallituksen muut kuntataloutta ja kuntien tehtäviä koskevat linjaukset. Se sisältää myös tarkastelun valtion toimenpiteiden vaikutuksesta kuntatalouteen sekä kuntatalouden keskipitkän aikavälin kehitysnäkymät kuntien kirjanpidon käsittein. Menorajoitteen toteutumista seurataan vuosittaisissa julkisen talouden suunnitelman tarkistuksissa. Valtio ei kuitenkaan voi pelkästään omin toimin taata kuntatalouden tasapainottumista, sillä esimerkiksi menorajoitteeseen sisältyvien hallituksen kuntataloutta vahvistavien toimien vaikutus riippuu myös siitä, miten kunnat ja kuntayhtymät toteuttavat suunniteltuja toimia.

Kuntatalousohjelman laadinta osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja tarkastelua sekä erikseen vahvistettavan kuntatalouden menorajoitteen asettaminen ovat muodostaneet ennakoitavuutta sekä valtion että kuntien talouden suunnitteluun. Ne ovat myös lisänneet oikeusvarmuutta kuntien toimintaa koskevan rahoitusperiaatteen toteutumisesta.

2.16.18.4 ICT:n ja tietohallinnon ohjaus

Kunnilla on laaja itsehallinto tietohallinnon järjestämisessä. Valtio on kuitenkin ohjannut kehitystä monin eri tavoin.

Valtiovarainministeriön ohjauksessa on korostunut informaatio-ohjaustyyppinen suositusten ja hyvien käytäntöjen kehittäminen, erilaiset resurssiohjauksen muodot muun muassa valtionavustusten muodossa sekä normiohjaus muun muassa julkisten palveluiden keskeisissä tukipalveluista (ns. Suomi.fi-palvelut). Uusi tiedonhallintalaki on vasta astunut voimaan ja toimeenpanovaiheessa, joten sen vaikutuksia on vielä liian aikaista arvioida.

Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta ohjaus on erityisesti kohdistunut asiakas- ja potilastietojen käsittelyyn ja niitä tukevien Kanta-palveluiden käyttöönottoon. Asioinnin ja omahoidon ratkaisujen kehittämistä on lähinnä tuettu resurssiohjauksella, mutta ei voimakkain normein. Tiedolla johtamisen kokonaisuutta ei ole ohjattu ennen toisiolain säätämistä.

Monet keskeisimmät edistysaskeleet ovat vaatineet selkeää lainsäädäntöä. Esimerkiksi sähköinen lääkemääräys on ollut jo pidempään osa terveydenhuollon arkea. Asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittäminen vahvalla lainsäädäntöpohjalla on yhtenäistänyt tietojärjestelmien toiminnallisuuksia ja yhteentoimivuutta, mutta kaikkia kansallisia tavoitteita ei ole täysin saavutettu. Esimerkiksi Kanta-palveluiden käyttöönotoissa on ollut haasteita ja erityisesti palveluiden hyödyntämisessä on vielä paljon käyttämätöntä potentiaalia useissa organisaatioissa.

Asioinnin ja omahoidon tilannetta voi pitää hajanaisena. Asiakkaan näkökulmasta tilanne on monilla kohdin epätoivottava, sillä erilaisia palveluita on paljon ja ne ovat usein palveluntuottajakohtaisia. Omakanta-palvelulla on selkeästi oma paikkansa ja se on kansalaisten parissa erittäin suosittu.

Tietojohtamisen ratkaisujen ohjaus on laajemmin vasta aloitettu ja siinä onnistumista on vielä liian aikaista arvioida. Lähtötilanne on kuitenkin hyvin hajanainen ja tämän vuoksi monen alueen kohdalla melko haastava. Keskeistä tällä alueella on myös yhteistyön kehittäminen kansallisten viranomaisten ja alueiden välillä.

2.16.19 Tietohallinto ja ICT palvelut

2.16.19.1 Yleistä

Nykyisillä kunnilla on hyvin erilaisia valmiuksia kehittää tiedonhallintaa ja ICT-ratkaisuja. Erityisesti pienissä kunnissa tietohallintoon käytettävät talous- ja henkilöstöresurssit ovat usein varsin rajalliset. Näiden kuntien on vaikea varmistaa osaamisen, prosessien ja tietojärjestelmien asianmukaista kehittymistä digitalisoituvassa maailmassa. Samaan aikaan kehittämistarve on suuri.

Tietohallinto- ja ICT-menojen osuus kuntien kokonaismenoista oli vuonna 2018 noin 2,3 prosenttia, mikä on prosenttiyksikön enemmän kuin vuoden 2013 tasolla (Kuntaliitto (2018): Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018: Kuntien tietotekniikan tunnusluvut, organisointi, toiminnan kehittäminen ja haasteet.). Kustannusten nousua selittävät muun muassa kuntaliitosten toteuttaminen, uuteen sääntelyyn mukautuminen (EU:n tietosuoja-asetus, saavutettavuusdirektiivi, KaPa-laki) sekä yleinen digitalisaatiokehitys. Kustannusten arviointiin sisältyy kuitenkin merkittäviä epävarmuustekijöitä muun muassa kuntien erilaisten kustannusten kirjaamiskäytäntöjen takia. Esimerkiksi lääketieteelliset laitteet ja rakennuksiin liittyvä infrastruktuuri sisältää paljon tietoverkkoon yhdistettäviä toimintoja ja tietojärjestelmiä, jonka takia myös yksiselitteinen kuntien ICT-kustannusten arviointi on hankalaa. Huomioitavaa on myös se, että palveluiden järjestämismallit vaihtelevat ja ovat muuttuneet. Tietojärjestelmiin liittyvien kustannusten sijaan huomio tulisi kiinnittää erilaisiin palvelumalleihin - laajasti ymmärrettynä yhteentoimivuuteen liittyviin kysymyksiin.

2.16.19.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät ja tiedonhallinta

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tiedonhallintaan liittyy suuri uudistamistarve. Yhtäältä uudistamistarve kohdistuu nykyisiin asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. Suomi on ollut edelläkävijä sähköisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttöönotossa. Tästä johtuen olemassa olevat järjestelmät ovat monin paikoin vanhentuneet ja parhaillaan otetaan käyttöön tai valmistaudutaan hankkimaan uuden sukupolven asiakas- ja potilastietojärjestelmiä.

Apotti on HUS:n, Helsingin, Vantaan, Kirkkonummen, Tuusulan, Keravan ja Kauniaisten yhteinen uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Järjestelmää otetaan parhaillaan käyttöön ja se korvaa suurimman osan olemassa olevista tietojärjestelmistä. Apotti-hanke kattaa noin 25 % väestöstä. Vastaavia uudistamishankkeita suunnitellaan myös Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johdolla sekä UNA-konsortiossa. Yhteensä näiden hankkeiden vaikutus kattaa valtaosan väestöstä.

Perustuen Apotti-hankkeen kustannuksiin, arvioidaan että kansallinen investointitarve asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamiselle on noin 2 - 3 miljardia euroa.

Toisaalta, kustannusten hillinnän tavoite sekä yleinen digitalisaatiokehitys asettavat kunnat laajemman kehittämishaasteen eteen. Niiden on pystyttävä hyödyntämään muun muassa tietoon perustuvan johtamisen, sähköisen asioinnin ja tekoälyavusteisen päätöksenteon toimintamalleja. Edellytyksenä on kyky yhdistää toimintalähtöistä kehittämistä uusimpaan käytettävissä olevaan teknologiaan.

Asioinnin ja omahoidon ratkaisuilta odotetaan paljon. Omaolon ja Terveyskylän nopea leviäminen ja niiden saama hyvä vastaanotto niin asiakkaiden kuin ammattilaistenkin toimesta osoittavat, että palveluille on kysyntää. Onkin oletettavaa, että tällä alueella tulee tapahtumaan paljon lähitulevaisuudessa. Digitaaliset palvelut mahdollistavat uusia toimintamalleja ja niitä pystytään kehittämään ja ottamana käyttöön joustavasti verrattuna esimerkiksi isoihin asiakas- ja potilastietojärjestelmähankintoihin.

Tällä alueella on paljon mahdollisuuksia myös yksityisillä toimijoilla. Erilaisia hyvinvointisovelluksia on jo nykyisin saatavilla tuhansittain ja niiden hyödyntäminen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on vasta alkamassa. Esimerkiksi Iso-Britanniassa National Healh Service 18 on koonnut listoja luotettavista hyvinvointisovelluksista, joita voidaan hyödyntää palveluiden parissa. Hyötynäkökulman kannalta olennaista on sovellusten tuottaman tiedon yhteentoimivuus ja mahdollisuus välittää tietoa ammattihenkilölle. Tähän vastataan osittain Omakannan Omatietovarannon avulla.

Erilaiset etävastaanottoratkaisut ovat laajemmin käytössä yksityisillä sosiaali-ja terveydenhuollon toimijoilla kuin julkisessa palvelutuotannossa. Muun muassa chat-palveluiden ja mobiililaitteisiin perustuvien videoyhteyksien avulla voidaan antaa asiakkaalle neuvontaa tai korvata vastaanottokäyntejä. Julkisilla palvelunantajilla tällaisia ratkaisuja on otettu käyttöön vielä vaihtelevasti, vaikkakin esimerkiksi terveydenhuollossa on pitkään käytetty videopohjaisia ratkaisuja etäkonsultaatioon. Erilaisia kokeiluja on tehty muun muassa etäkuntoutuksessa ja ikäihmisten palveluissa.

Asiointiin ja omahoitoon liittyviin ratkaisujen laajamittainen käyttöönotto ja levittäminen edellyttää investointeja lähivuosina. Tarkkoja arviota tästä tarpeesta ei ole saatavilla, mutta jo nykyisin kehitettyjen ja käyttöönotettujen palveluiden perusteella voidaan arvioida kehitys- ja ylläpitokulut alhaisemmiksi kuin asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittämisen osalta. Lähivuosien investointitarpeet asettuvatkin kymmeniin tai korkeintaan muutamaan sataan miljoonaan euroon. Tämän alueen kehittymisessä olennaisinta on toimintamallien muutokset ja henkilöstön aktiivisuus niiden käyttöönotossa.

Alueellisen tietojohtamisen kehittäminen on yksi kriittisimpiä asioita sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta. Laadukkaaseen ja ajantasaiseen tietoon perustuva johtaminen mahdollistaa resurssien kohdentamisen mahdollisimman vaikuttavasti. Keskeistä on oikea käsitys taloudesta, palveluiden käytöstä, laadusta, asiakaskokemuksesta ja vaikuttavuudesta. Näihin tiedolla johtamisen tavoitteisiin pääseminen edellyttää pitkäjänteistä useiden vuosien mittaista työtä. Olennaista on tiedon yhdenmukaisuuden varmistaminen kansallisten määrittelyjen avulla.

Onnistumisen edellytyksenä on alueellisen yhteistyön toimivuus. Tietosisältöjen yhdenmukaistamisen lisäksi olennaista on myös yhteistyö tietojärjestelmähankinnoissa. Tiedolla johtamiseen liittyvät tietojärjestelmäratkaisut vaativat kokonaisuutena suuria investointeja. Lähtökohtana on, että jatkossa DigiFinland Oy koordinoisi alueiden tiedolla johtamisen kehittämistä ja mahdollisesti tarjoaisi niille keskitetysti siihen liittyviä tietojärjestelmäratkaisuja.

Johtamisen, ohjauksen ja valvonnan ICT-ratkaisujen kehittämisestä saatavat hyödyt konkretisoituvat onnistuessaan paremman päätöksenteon kautta. Näin voidaan kohdentaa resursseja ja palveluita nykyistä oikea-aikaisemmin ja vaikuttavammin. Tämän edellytyksenä kuitenkin on onnistunut muutosjohtaminen. Hyötyjä on mahdollista saada myös tiedontuotantoprosessin paranemisen kautta, jolloin esimerkiksi henkilökunnan työaikaa kuluu vähemmän ylimääräiseen kirjaamiseen.

Valmiuksiltaan sekä resursseiltaan erilaisista toimijoista koostuva järjestämismalli ei anna parhaita lähtökohtia edellä kuvatun kehityksen hallitulle läpiviemiselle. Kuntaliiton tekemän selvityksen perusteella 52 % kunnista pitää digitalisaation haasteena osaavan henkilöstön saatavuutta. Vastaavasta strategisen ohjauksen puutteellisuuden oli tunnistanut 61 % vastaajista. Nämä haasteet korostuvat erityisesti henkilöstöltään ja resursseiltaan pienempien järjestäjien kohdalla. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.)

Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismalli ei ole synnyttänyt pysyvää yhteistyömallia, joka tukisi eri alueilla tehtävää tiedonhallinnan kehittämistä. Toimialalla on kuitenkin tunnistettu tarve laajemmalla alueelliselle yhteistyölle muun muassa yhteentoimivuuden ja kansallisesti kehitettävien tiedonhallinnan ratkaisujen edistämiseksi. Tämän kaltaista roolia on suunniteltu SoteFinland Oy:lle, mutta nykyisessä hajanaisessa toimijakentässä kestävän yhteistyömallin luominen on todettu haasteelliseksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisen lisäksi myös niiden tuottamista tukevien ICT-palvelujen tuotannossa kuntien yhteistyön laajuus ja intensiteetti vaihtelevat alueittain. Useilla alueilla yhteistyö on organisoitu vahvan alueellisen toimijan varaan, kuten Pohjois-Karjalassa ja Etelä-Karjalassa, ja toimintaa tukevat tietojärjestelmät sekä ICT-infrastruktuurin ratkaisut on pitkälti yhtenäistetty. Esimerkkinä seudullisesta yhteistyöstä voidaan pitää Kainuun maakuntaa. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tuottaa pääosin ICT-tukipalvelut maakunnan alueen kunnille ja kuntayhtymille. Seudullisen yhteistyön lisäksi kuntien tietohallintoyhteistyössä on korostunut erilaisten kansallisten verkostojen rooli. Osassa nykyisten maakuntien liittojen alueita lähtötilanne on puolestaan hajanainen, ja käytännössä kaikilla toimijoilla on omat tietojärjestelmäratkaisut, eikä alueella ole laajasti palvelevaa ICT-palvelutuottajaa, kuten Uudellamaalla ja Pohjois-Pohjanmaalla.

Kansainvälisessä vertailussa Suomi pärjää hyvin. Vertailua on tehty pohjoismaisella, EU:n ja OECD:n ja WHO:n tasolla. Suomi on kaikissa vertailuissa yksi e-terveyden kärkimaiden joukossa. Perusterveydenhuollon digitalisaatioastetta on EU:ssa selvitetty vuosina 2007 ja 2014. Vuonna 2007 edelläkävijöiksi todettiin Tanska, Hollanti, Suomi ja Ruotsi. Vuoden 2014 vertailussa oli mukana 31 maata. Suomi oli yksi kuudesta kärkimaasta (Tanska, Espanja, Norja, Viro, Hollanti ja Suomi).

Erikoissairaanhoidosta on EU-tasolla tehty vastaavat kyselyt vuonna 2011 ja 2014. Vuonna 2011 Suomi oli EU:n (27 maata) keskiarvoa parempi 11/13 indikaattorin osalta. Vuonna 2014 Suomi oli EU-keskiarvoa parempi kaikkien 13 indikaattorin osalta ja yksi parhaista suoriutujista. Kokonaissuoriutumisjärjestys oli: Tanska, Viro, Ruotsi ja neljäntenä Suomi.

OECD:n vuonna 2017 laatiman arvion mukaan Suomi sijoittui vertailun parhaaksi, kun arvioitiin asiakas- ja potilastietojärjestelmien sisältämän tiedon soveltuvuutta johtamisen ja tutkimuksen tarpeisiin (OECD Health Working Papers No. 99, 2017.)

2.16.19.3 Pelastustoimen tietojärjestelmät ja tiedonhallinta

Pelastustoimen epäyhtenäiset tietojärjestelmät, toimintaprosessit ja puutteet palveluverkon digitalisoinnissa eivät tue riittävästi valtakunnallisen ohjauksen kehittämistä, tiedolla johtamista, tai tiedon tilastointi- ja analyysimenetelmien uudistusta ja kehittämistä. Puutteet digitaalisessa toimintaympäristössä eivät vastaa varautumisen ja tietoturvallisuuden vaatimuksia. Nykyiset ratkaisut eivät tue pelastustoimen uudistamista tai laajempia alueita palvelevien tilanne- ja johtokeskusten luomista.

2.16.20 Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen omaisuus

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä oleva omaisuus on tällä hetkellä hajautunut useille eri omistajatahoille; kunnille, kuntayhtymille ja näiden tytäryhteisöille sekä erilaisille, myös yksityisen sektorin omistajatahoille. Omaisuutta hallitaan paitsi omistuksen, niin myös erityyppisten vuokra- tai muiden käyttöoikeussopimusten perusteella. Toimitilojen omistuksen ja toimitilahallinnon keskittymistä on tähän saakka tapahtunut lähinnä yksittäisten kuntaorganisaatioiden ja kuntayhtymien sisällä. Kunnat ja kuntayhtymät ovat perustaneet kiinteistöyhtiöitä ja muita toimitilahallinnan yhtiöitä tai liikelaitoksia, mutta alueellisia tai valta- kunnallisia yhtiöitä näistä ei juurikaan ole muodostunut.

Kunnissa tapahtuu jatkuvasti vähittäistä muutosta tilojen käytössä. Palvelupisteitä lakkautetaan tai niiden käyttötarkoitusta muutetaan ja uusi tiloja rakennetaan esimerkiksi osana kaupunkirakenteen kehittämistä tai uusien palveluiden syntyessä. Toistaiseksi kuitenkin käytössä oleva kiinteistöala ei tyypillisesti ole vähentynyt, vaan vapautuvalle toimitilalle on useimmiten löytynyt uusi käyttäjä kunnan omasta organisaatiosta. Tilanne on kuitenkin muuttumassa. Yhä useammin vapautuva kiinteistö on niin huonokuntoinen, ettei sitä enää oteta käyttöön eikä peruskorjata. Yhä useamman kunnan ja sairaanhoitopiirin tavoitteena on myös vähentää käytössä olevaan kiinteistöalaa ja parantaa sen käyttöastetta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käytössä tällä hetkellä olevan omaisuuden tarve ja käyttö tulee tulevaisuudessa väistämättä muuttumaan. Muutoksiin johtavia tekijöitä ovat muun muassa väestön ikääntyminen, työikäisen väestön siirtyminen kasvukeskuksiin sekä myös terveydenhuollon hoitokäytäntöjen muuttuminen ja digitalisaation seurauksena syntyvät muutokset. Erikoissairaanhoidon hoitopäivät, vuodeosastohoito sekä vanhainkotien määrä ovat jatkuvasti vähentyneet ja tulevina vuosina laitoshoidon paikat vähenevät edelleen. Samanaikaisesti asumispalveluiden määrä on kasvanut. Asumispalveluille on tyypillistä, että ne toteutetaan kunnissa erilaisilla ostopalvelutavoilla, jolloin kuntien omien investointien määrä kyseisiin palveluihin on ollut vähäisempi.

Tällä hetkellä monissa kunnissa on paljon erilaisia pieniä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupisteitä, mutta useissa kunnissa on jo nähtävissä tavoite keskittää avopalveluita suurempiin, niin sanottuihin hyvinvointikeskuksiin. Palveluverkko on myös kehittymässä monimuotoisemmaksi ja erilaiset, liikkuvat palvelut ovat yleistymässä sähköisten palvelujen ohella. Samalla asiakaskäytössä olevan tilan tarve vähenee ja käyttöaste paranee.

Palvelu- ja toimitilaverkkoon tulevaisuudessa kohdistuvia muutoksia on vaikeaa tyhjentävästi ja yksityiskohtaisesti arvioida. On oletettavissa, että osa tällä hetkellä käytössä olevista toimitiloista jää tulevaisuudessa pois nykyisestä käytöstä ja että tällä kehityksellä tulee olemaan myös kuntataloudellisia vaikutuksia. Samanaikaisesti toimitiloihin kohdistuu kuitenkin mittavia investointi- ja peruskorjaustarpeita, kun ikääntyneitä tiloja on ryhdyttävä muuttamaan uudenlaisiin hoitokäytäntöihin soveltuviksi. Tilanne näkyy jo muun muassa sairaanhoitopiirien mittavissa investointisuunnitelmissa.

Pelastuslaitosten käytössä on sekä uusia että vanhoja rakennuksia. Pelastuslaitosten käytössä olevista paloasemista osa on rakennettu jo 1960-luvulla. Vaikka osa paloasemarakennuksista on uudistettu vastaamaan toiminnallisia vaatimuksia, on tarve korjaus- tai perusparannusinvestoinneille suuri. Pelastustoimen käytössä on myös paloasemarakennuksia, joilla on merkittävää kulttuurihistoriallista arvoa.

Pelastustoimen käytössä olevat kiinteistöt ovat pääosin kuntien, sopimuspalokuntayhdistysten ja muiden tahojen omistuksessa. Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää jatkossakin riittävän tiheää paloasemaverkkoa.

2.16.21 Tukipalveluiden organisointi

2.16.21.1 Hankinnat

2.16.21.1.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon hankinnat

Sairaanhoitopiirin hankinnat on organisoitu yleensä sairaanhoitopiirin hankintakeskuksen tehtäväksi. Erityisvastuualueilla (erva) terveydenhuollon hoito- ja yleistarvikkeiden sekä lääkintälaitteiden ja kaluston hankintoja on keskitetty alueellisille hankintakeskuksille, jotka järjestävät myös logistiikkapalvelut joko itse tai sopimuskumppanin kautta. Nämä keskukset palvelevat alueensa yliopistollista sairaalaa, jäsenkuntia ja sairaanhoitopiirejä useassa hankintakategoriassa. Alueellisia keskuksia on viisi ja ne ovat HUS-logistiikka liikelaitos (HYKS), Sansia Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tuomi Logistiikka Oy (TAYS) ja VSSHP hankinta- ja logistiikkapalvelut (TYKS). Lääkehankinnat on yleensä keskitetty yliopistosairaalan apteekille. Sairaanhoitopiiri sekä alueen keskuskaupunki ja lähikunnat ovat tehneet yhteisiä hankintoja myös esimerkiksi hankintarenkaiden muodossa ja yhteishankintoina.

Vuonna 2019 voimaan tulleen Hansel Oy -nimisestä osakeyhtiöstä annetun lain (1096/2008) muutoksen (1060/2018) seurauksena kunnat ja kuntayhtymät ovat voineet tehdä hankintoja myös käyttämällä Hansel Oy:n palveluja. Myös KL-Kuntahankinnat Oy:n toiminta sulautui Hansel Oy:hyn syyskuussa 2019.

Sairaanhoitopiirit ja kaupungit ovat viime vuosina enenevässä määrin yhdistäneet logistiikka- ja varastointipalvelujaan, jolloin sama organisaatio hoitaa sekä alueen kuntien että sairaanhoitopiirin terveydenhuollon tavaroiden varastoinnin ja jakelun.

Hankintavolyymien kokoamisessa pääpaino on ollut kuntayhtymä- ja erva-tason hankintayhteistyössä. Yliopistollisten sairaaloiden yhteyteen ryhmittyneet erva-alueiden hankintakeskukset ovat toimineet tässä kehityksen moottorina ja muodostaneet alueellisia hankintarenkaita. Valtakunnallista hankintayhteistyötä on sairaanhoitopiirien kesken toteutettu vähemmän ja hankintayhteistyön tiivistämisessä ja hankintojen keskittämisessä on tunnistettu merkittävää tehostamisen ja säästön mahdollisuutta.

Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa tarvittavien hankintojen toteutunut volyymi oli noin 4 miljardia euroa vuonna 2018. Sairaanhoitopiirien palveluostoihin kohdentui tästä noin 1,5 miljardia euroa ja niiden tarvikehankintoihin noin 1,2 miljardia euroa. Volyymien koon vuoksi on yhteistyön lisäämisen kautta edelleen mahdollista saavuttaa kustannushyötyjä.

Terveydenhuollon laite- ja tarvikekirjo on laaja, ja niiden saatavuus ja käyttökunnon varmistus edellyttää laajoja resursseja ja erityisjärjestelmiä hankintoja tekeviltä organisaatioilta. Yli 95 % käytettävistä terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista valmistetaan muualla kuin Suomessa. Kotimaisten toimijoiden osuus keskittyy tuotteiden tuontiketjuun ja saatavuuden varmistamiseen.

Keskitetysti hankittavaksi sopivia hankintoja ovat erityisesti hallinnolliset ja tukitoimintojen hankinnat sekä tutkimus- ja hoitotarvikkeiden, lääkkeiden ja apteekkitarvikkeiden, kuntoutuksen apuvälineiden sekä puhdistusaineiden ja tarvikkeiden hankinnat.

2.16.21.1.2 Pelastustoimen hankinnat

Pelastuslaitosten hankinnat jakaantuvat käyttötalousarviosta tehtäviin hankintoihin ja investointeihin. Investoinneiksi katsotaan lähinnä ajoneuvohankinnat. Käyttötalouden puolelta tehtäviin hankintoihin kuuluvat lähinnä työkalut ja suojavarusteet, joissa ei tarvita poistoaikoja. Investointitason vaihteluväli pelastuslaitoksittain on noin 5 %. Pelastuslaitosten hankinnat toteutetaan keskitetysti ja jaetaan paloasemille palvelutason edellyttämin ehdoin. Hankinnat kilpailutetaan kilpailutuslainsäädännön asettamissa puitteissa. Useat pelastuslaitokset ovat muodostaneet hankintapiirejä, joissa hankintoja kilpailutetaan suurempina määrinä saaden yksikkökustannuksia alentamiseksi.

2.16.21.4 Muut tukipalvelut

Yhtenäisten hallinnollisten tukitoimintojen hoitaminen palvelukeskuksissa on 2000-luvulla yleistynyt sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Palvelukeskuksissa hoidetaan tyypillisesti niin sanottuja volyymitehtäviä, eli tehtäviä joissa käsitellään tai toteutetaan suuria määriä toistensa kaltaisia tapahtumia, sekä sellaisia erikoistuneita tehtäviä, jotka ovat kuitenkin yhtenäisiä useille toimintayksiköille. Palvelukeskustoiminnan tavoitteena on standardoida ja kehittää toimintatapoja sekä parantaa toiminnan laatua ja asiakaslähtöisyyttä.

Kunnat ja kuntayhtymät ovat uudistaneet ja tehostaneet tukipalvelujen tuotantoaan. Valtakunnallisia, kuntien ja kuntayhtymien omistamia palveluyhtiöitä on useita ja lisäksi osa isoista kunnista ja sairaanhoitopiireistä on keskittänyt palvelutuotantoaan omiin liikelaitoksiinsa. Osa kunnista on ulkoistanut tukipalveluita kokonaan, mutta merkittävä osa tukipalveluita tehdään edelleen omana hajautettuna tuotantona.

Kuntasektorilla erityisesti talous- ja henkilöstöhallinnon sekä ICT- toimintoja tuotetaan palvelukeskuksissa, jotka palvelevat joko laajaa asiakaskuntaa tai esimerkiksi yksittäistä sairaanhoitopiiriä. Talous- ja henkilöstöhallinnon palveluissa keskeisiä toimijoita ovat muun muassa HUS Asvia, Sarastia Oy ja Monetra Oy. Toimitila- ja kiinteistöpalveluja tuotetaan kaupunkien ja kuntien tilakeskuksissa, jotka toimivat pääasiassa virasto- tai liikelaitosmuodossa. HUS-yhtymään kuuluu HUS-tilakeskus, joka edustaa omistajaa, tuottaa tilat ydintoiminnalle ja liikelaitoksille sekä tilaa kiinteistöjen hoitoon liittyvät palvelut, sekä tuottajaroolissa toimiva HUS-Kiinteistöt Oy.

Hallinnollisten ja teknisluonteisia toimitiloja koskevien tukipalvelujen lisäksi sairaanhoitopiirit ovat koonneet myös lääkinnällisiä tukipalveluja esimerkiksi kuvantamis- ja laboratoriopalveluja tuotettavaksi yhdessä.

2.16.22 Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen henkilöstö

Väestön ikääntyminen ja suurten ikäluokkien eläkkeelle siirtyminen yhdistettynä sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen ja kysynnän kasvuun vaikeuttaa kuntien mahdollisuuksia palkata riittävästi pätevää henkilöstöä. Myös koulutuksesta valmistuvien määrät ja alueellinen sijoittuminen vaikuttavat työvoiman saatavuuteen. Riittävien henkilöstövoimavarojen puute vaikuttaa palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen ja laatuun.

Vaikka sosiaali- ja terveysalan ammattioikeuksia on myönnetty aiempaa useammalle, vaivaa etenkin julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa krooninen henkilöstöpula, mikä heijastuu ongelmina perustason palvelujen saatavuudessa. Henkilöstön saatavuus vaihtelee alueittain ja ammattiryhmittäin. Työvoimapula-ammattien kärjessä on viime vuosina ollut pääosin sosiaali- ja terveysalan ammatteja, kuten lääkärit, hammaslääkärit ja sosiaalityöntekijät. Erikoissairaanhoidossa henkilöstöpulaa on joillakin erikoisaloilla. Suomessa erityisesti sairaanhoitajien määrä on kansainvälisesti tarkasteltuna korkea, mutta esimerkiksi kotihoitoon on vaikea saada ammattitaitoista henkilöstöä. Myös sosiaalihuollon erityisosaajista on pulaa. Valtiovarainministeriön mukaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tarvitaan 2030-luvun puoliväliin mennessä noin 200 000 uutta työntekijää.

Henkilöstömenot ovat sosiaali- ja terveyspalveluissa keskimäärin 55 prosenttia käyttökustannuksista. Niiden osuus korostuu jatkossa entisestään, kun menojen kasvupaine kohdistuu työ- voimavaltaisimpiin hoivapalveluihin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä oli vuonna 2018 työsuhteisia 85 prosenttia ja virkasuhteisia 15 prosenttia. Tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kahden palvelussuhdelajin mallille on perustuslaista johtuva tarve ja sen on katsottu toimivan hyvin.

Palvelussuhteen ehdot määräytyvät nykyisin kunta-alan ja yksityisen alan työ- ja virkaehtosopimusten perusteella. Ammattiryhmien sisällä palkkauksessa on jonkin verran eroja, jotka perustuvat eroihin muun muassa työn vaativuudessa tai työkokemuksessa. Kunnissa ja kuntayhtymissä sovelletaan palkkausjärjestelmää eri tavoin ja myös paikallisilla sopimuksilla on voitu sopia määrätyistä palvelussuhdeasioista.

Pelastustoimen osalta erityisesti sopimuspalokuntatoiminnan tulevaisuuteen vaikuttaa tällä hetkellä pelastustoimen toimintaympäristössä useita tekijöitä. Sosiaalisesta näkökulmasta korostuvat alueellinen rakennemuutos, ikärakenteen muutos ja arvojen hajanaisuus. Alue- ja ikärakenteen muuttuminen sekä arvojen hajanaisuus vaikuttavat tulevaisuuden tehtävämääriin ja palokuntatoiminnan resursseihin. Tämä kokonaisuus vaikuttaa pelastustoimen palveluiden saatavuuteen ja riittävän tasapuoliseen palvelukykyyn alueilla, joissa vapaaehtoisen toiminnan merkitys on keskeinen.

Arvojen hajanaisuus ja yleinen sitoutumattomuus vapaaehtoistoimintaan vaikuttaa jatkossa uusien vapaaehtoisten saamista mukaan palokuntatoimintaan. Vaikka Suomi on perinteisesti ollut aktiivinen vapaaehtoistoiminnan maa, on viime vuosina erityisesti 10–14-vuotiaiden ja 15–24- vuotiaiden osallistuminen vapaaehtoistyöhön vähentynyt huomattavasti. Jo tällä hetkellä haja-asutusalueilla on haasteita saada henkilöstöä pelastustoimintaan.

Pelastustoimessa on jatkuva henkilöstöpula jokaisessa henkilöstöryhmässä. Pelastajatutkinnon suorittaneita ei tahdota saada pienien tai keskikokoisten kuntien virkoihin. Pelastusopistosta valmistuneet hakevat yleensä kaupunkimaisiin palokuntiin suuremman operatiivisen tehtävämäärän johdosta. Koska viranhaltijoiden saaminen pienemmille paloasemille on vaikeaa, joudutaan virkoja usein täyttämään määräaikaisesti kelpoisuutta vailla olevilla henkilöillä. Sopimuspalokuntien on ajoittain vaikea saada rekrytoitua uusia jäseniä. Uusia tapoja rekrytointiin kehitetään ja paikoin tehdään yhteistyötä pelastuslaitosten kanssa.

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistuksen keskeisinä tavoitteina on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut kaikille Suomessa asuville sekä parantaa näiden palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Uudistuksen tavoitteena on myös turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen, ja hillitä osaltaan julkisen talouden kustannusten kasvua.

Tarkoituksena on koota sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, joita kutsuttaisiin hyvinvointialueiksi. Uudellamaalla uudistus on tarkoitus toteuttaa alueen erityispiirteet huomioiden. Tehtävien kokoamisella suorilla vaaleilla valitun hyvinvointialueen aluevaltuuston ohjaukseen vahvistettaisiin hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien demokraattista ohjausta. Tavoitteena on myös vahvistaa hyvinvointialueen asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia.

Tavoitteena on vahvistaa hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta ja velvollisuutta turvata sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelut kaikissa tilanteissa. Hyvinvointialueet tuottaisivat järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut pääosin julkisina palveluina, ja yksityinen ja kolmas sektori toimisivat täydentävinä palvelujen tuottajina. Ehdotus mahdollistaa hyvinvointialueen tarkoituksenmukaiseksi arvioimat monituottajaratkaisut lainsäädännön reunaehdot huomioiden. Henkilöstön siirtoa koskevien säännöksien tarkoituksena on turvata henkilöstön asema uudistuksessa. Lisäksi tavoitteena on, ettei verorakenteen muutokset voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä tai muutoksia hyvinvointialueelle siirtyvän toiminnan asemaan verotuksessa.

Uudistuksessa vahvistetaan resurssien oikeudenmukaista jakautumista väestön palvelutarpeita vastaavasti. Uudistuksessa tavoitteena on muodostaa nykyistä kantokykyisempien toimijoiden yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelurakenne, jolloin palvelut koottaisiin yhden päätöksenteon, johtamisen ja budjetoinnin alle. Hallinnollisilla, rakenteellisilla ja toiminnallisilla muutoksilla tehostettaisiin palvelutuotantoa sekä tavoiteltaisiin tehokkuutta ja vaikuttavuutta kustannusten kasvun hillitsemiksi. Palvelurakenne, jossa yksi järjestäjä vastaisi lähtökohtaisesti asiakkaan kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluista, sisältäisi kannusteen huolehtia asiakkaan palveluista tarveperusteisesti, oikea-aikaisesti ja kustannusvaikuttavasti. Rahoitusjärjestelmään sisältyy myös sosiaali- ja terveysmenojen kustannusten kasvua hillitseviä elementtejä.

Tavoitteena on vahvistaa ja turvata hyvinvointialueen järjestämät laadukkaat ja asiakaslähtöiset palvelut suomen, ruotsin ja saamen kielillä. Tarkoituksena on myös vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tietoon perustuvaa ohjausta, johtamista ja kehittämistä, mikä osaltaan tukisi uudistuksen tavoitteiden saavuttamista.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa uudistuksen tavoitteena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, yhteentoimivat ja kustannusvaikuttavat palvelut koko maassa. Ensisijaisena tarkoituksena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen ja tätä kautta väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen. Tämä myös hillitsee kustannusten kasvua pitkällä aikavälillä. Tarkoituksena on luoda asianmukaiset edellytykset hoitoon ja palvelujen piiriin pääsylle ja sille, että koko maassa on saatavilla riittävästi ja yhdenvertaisesti palveluja sekä palveluja tarvitsevien ihmisten tarpeet ja niissä tapahtuvat muutokset huomioon ottava palvelurakenne. Samalla palvelurakenteen tulisi olla kustannusvaikuttava siten, että käyttävissä olevilla voimavaroilla pystytään kantamaan vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon erityislakien mukaisten palvelujen järjestämisestä. Tavoitteena on aikaansaada toiminnan muutoksia, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ensisijainen painopiste siirtyy perustason palveluihin ja ehkäisevään työhön. Hyvinvointialueen itsehallinnon tarkoituksena on mahdollistaa näiden tavoitteiden toteuttaminen alueen asukkaiden tarpeiden ja olosuhteiden mukaisesti.

Tavoitteena on tiivis yhteistyö hyvinvointialueen, järjestöjen sekä alueen kuntien kesken. Hyvinvointialueen ja sen alueella olevien kuntien järjestämisvastuulla olevat palvelut sovitetaan yhteen ihmisten kannalta parhaalla mahdollisella tavalla.

Pelastustoimessa uudistuksen tavoitteena on turvata ja ylläpitää pelastustoimen palvelujen saatavuutta, kattavuutta ja laatua sekä kehittää pelastustoimen palvelujen valtakunnallista yhdenmukaisuutta ja tehostaa toiminnan vaikuttavuutta. Tarkoituksena on varmistaa, että hyvinvointialueiden pelastuslaitoksilla on mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja koko maassa. Lisäksi tavoitteena on vahvistaa sekä osallistumista pelastustoimen ja siviilivalmiuden kansainväliseen yhteistyöhön että pelastustoimen kansallista kykyä antaa ja ottaa vastaan apua pelastustoiminnassa.

Tavoitteena on, että kunnat toimisivat uudistuksen voimaantulon jälkeenkin asukkaidensa paikallisen osallistumisen, demokratian, sivistyksen ja elinvoiman yhteisöinä, jotka hoitavat kunnan yleiseen toimialaan kuuluvia itsehallintotehtäviä sekä laissa säädettyjä paikallisia tehtäviä. Tarkoituksena on, että kunnat vastaisivat uudistuksen jälkeen edelleen muun muassa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä yhteistyössä hyvinvointialueiden ja järjestöjen kanssa. Kunnat vastaisivat edelleen myös työllisyyden hoidosta ja edistämisestä sekä paikallisesta elinkeinopolitiikasta. Koska uudistus merkitsisi huomattavaa muutosta kuntien toimintaan ja kuntatalouteen, tavoitteena on kuntien rahoitusjärjestelmän uudistaminen säilyttäen kuntatalouden suhteellinen tasapainotila lähes samana kuin ennen uudistusta.

Uudistuksessa on tarkoitus turvata hyvinvointialueiden käyttöön järjestämistehtävän edellyttämä omaisuus ja toimitilat kokonaistaloudellisesti tehokkaalla tavalla. Tavoitteena on, että omaisuusjärjestelyissä kuntia kohdellaan tasapuolisesti, eikä järjestelyillä vaarannettaisi rahoitusperiaatteen toteutumista kuntien vastuulle jäävissä tehtävissä.

4.1 Keskeiset ehdotukset

4.1.1 Yleistä

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi pääministeri Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelman mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä koskevan uudistuksen toteuttamisen edellyttämät keskeiset lait. Esitys sisältää säännökset hyvinvointialueiden alueista, tehtäväsiirroista, hallinnon ja taloudenhoidon järjestämisestä sekä rahoituksesta, kuntien valtionosuusjärjestelmän muutoksista, verotuksen muutoksista, henkilöstön ja omaisuuden siirroista sekä uuden hallintotason perustamisen edellyttämistä muutoksista hallinnon yleislakeihin.

4.1.2 Hyvinvointialueet, aluejako ja niiden hallinnon ja talouden järjestäminen

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu kunnilta uudelle perustettavalle hallintotasolle, hyvinvointialueille. Suomeen ehdotetaan perustettavaksi 21 hyvinvointialuetta pääosin nykyisen maakuntajaon pohjalta. Uudenmaan maakunnassa olisi kuitenkin neljä hyvinvointialuetta ja näiden lisäksi Helsingin kaupunki vastaisi kaupunkina sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä. Lisäksi Uudenmaalla toimisi HUS-yhtymä, joka vastaisi sille laissa säädetyistä sekä HUS-järjestämissopimuksessa sovituista tehtävistä.

Hyvinvointialueet olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto siten kuin siitä uudessa hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin. Julkisessa hallinnossa olisi jatkossa kolme organisatorisesti itsenäistä toimijaa: valtio, hyvinvointialueet ja kunnat. Koska hyvinvointialueet olisivat kokonaan uusia julkisen hallinnon viranomaisia, niihin ei voitaisi suoraan soveltaa kuntia tai valtion viranomaisia koskevaa sääntelyä. Tämän johdosta lailla tulee säätää muun muassa hyvinvointialueiden muodostamisesta ja aluejaosta, suhteesta valtioon ja kuntiin, toimialasta ja tehtävistä, hallinnosta, päätöksenteosta ja taloudesta, henkilöstön asemasta, rahoituksesta, vaalimenettelystä sekä asukkaiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa. Lisäksi olisi muutettava hallinnon yleislakeja hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien huomioon ottamiseksi.

Hyvinvointialueet perustettaisiin uudella sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan uudistuksen toimeenpanosta ja sitä koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annettavalla lailla (voimaanpanolaki), ja ne aloittaisivat toimintansa heti lain vahvistamisen jälkeen vuonna 2021. HUS- yhtymä perustettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin valtuustojen hyväksymällä perussopimuksella vuonna 2022.

Perustettavista hyvinvointialueista ja kuntien sijoittumisesta hyvinvointialueisiin säädettäisiin voimaanpanolaissa. Tähän esitykseen sisältyvässä uudessa hyvinvointialue- ja maakuntajakolaissa määriteltyjen kriteerien perusteella valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhdistymisestä tai kunnan siirtämisestä toiseen hyvinvointialueeseen. Hyvinvointialueiden yhdistymisen tai muun niiden aluejaon muutoksen perusteella muuttuisi myös muiden viranomaisten toimialajakona oleva maakuntajako. Myös maakuntajaosta uudistuksen voimaantullessa säädettäisiin voimaanpanolaissa.

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös hyvinvointialueen toiminnan käynnistämisestä vastaavasta väliaikaisesta valmistelutoimielimestä, jonka tehtävänä olisi vastata hyvinvointialueen toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen saakka, kunnes ensimmäinen aluevaltuusto olisi valittu ja aluevaltuuston asettama aluehallitus olisi aloittanut toimintansa. Hyvinvointialueen alueen kuntien, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoiminta-alueiden, sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin ja alueen pelastustoimen olisi sovittava välittömästi lain voimaantultua väliaikaisen valmistelutoimielimen kokoonpanosta ja asetettavasta kunnallisesta viranomaisesta. Jos valmistelutoimielintä ei olisi asetettu viimeistään kahden kuukauden kuluessa lain voimaan tulosta, asettaisi valtioneuvosto valmistelutoimielimen valtiovarainministeriön esityksestä.

HUS-yhtymän hallinnon ja toiminnan käynnistämisestä vastaisi Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin sekä HUS-sairaanhoitopiirin jäsenistä koostuva väliaikainen HUS-valmisteluryhmä. Se toimisi HUS-sairaanhoitopiirin osana ja vastaisi toiminnasta, kunnes HUS- yhtymän hallitus olisi valittu.

Hyvinvointialueiden toimintaa, taloutta ja hallintoa sekä hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat keskeiset säännökset koottaisiin niitä koskevaan yleislakiin, hyvinvointialueesta annettavaan lakiin, vastaavalla tavalla kuin kuntien osalta niistä on säädetty kuntalaissa. Hyvinvointialueiden hallintoa ja taloutta koskevassa sääntelyssä jätettäisiin liikkumavaraa itsehallintoon kuuluvalle päätöksenteolle ja kunkin hyvinvointialueen alueellisten erityispiirteiden huomioon ottamiselle. Nykyisen kuntalain tapaan hyvinvointialueiden hallintoa koskeva sääntely olisi siten luonteeltaan mahdollistavaa.

Hyvinvointialueen yleisestä toimialasta ja mahdollisuudesta järjestää palveluja yhtiömuodossa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa. Hyvinvointialueella olisi lakisääteisten tehtävien lisäksi oikeus ottaa alueellaan hoitaakseen sen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä. Näiden tehtävien hoito ei saisi vaarantaa sen lakisääteisten tehtävien hoitamista. Lisäksi hyvinvointialue voisi alueellaan tai yhdessä toisen hyvinvointialueen kanssa myös tämän toisen hyvinvointialueen alueella harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Samoin edellytyksin hyvinvointialue voisi ottaa hoidettavakseen kuntien yleiseen toimialaan kuuluvia tehtäviä, jotka alueen kaikki kunnat sopimuksella antavat hyvinvointialueen hoidettavaksi ja jotka lisäksi liittyvät hyvinvointialueen tehtäväalaan. Kuntien olisi myös osoitettava hyvinvointialueelle rahoitus tehtävän hoitoon.

Hyvinvointialueiden perustuminen itsehallintoon edellyttää, että niiden ylin päättävä toimielin eli aluevaltuusto valitaan suorilla aluevaaleilla, joissa hyvinvointialueen asukkailla olisi yleinen ja yhtäläinen äänioikeus. Aluevaaleista säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa ja valtuuston vaalimenettelystä vaalilainsäädännössä. Ensimmäiset aluevaalit toimitettaisiin tammikuun lopussa vuonna 2022 ja sen jälkeen vaalit toimitettaisiin aina kuntavaalien yhteydessä. Aluevaaleja koskevassa sääntelyssä noudatettaisiin mahdollisimman pitkälti voimassa olevan vaalilainsäädännön mukaisia periaatteita. Hyvinvointialue muodostaisi yhden vaalipiirin, eikä hyvinvointialuetta jaettaisi sisäisiin vaalipiireihin.

Esityksessä ehdotetaan, että pienimmillä hyvinvointialueilla (enintään 200 000 asukasta) valtuustoon valittaisiin vähintään 59 jäsentä. Suuremmilla hyvinvointialueilla valittaisiin valtuutettuja vähintään 69 (enintään 400 000 asukasta), 79 (enintään 600 000 asukasta) tai 89 (yli 600 000 asukasta). Valtuusto voisi kuitenkin päättää, että valtuuston koko olisi suurempikin.

Kunnilta siirtyvien tehtävien siirtyessä hyvinvointialueille säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa alueen asukkaiden oikeuksista osallistua ja vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan. Äänioikeuden lisäksi hyvinvointialueen asukkailla olisi äänestysoikeus hyvinvointialueen kansanäänestyksissä. Asukkailla ja palvelujen käyttäjällä olisi lisäksi oikeus osallistua ja vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan muun muassa tekemällä aloitteita. Aluevaltuuston tehtävänä olisi vastata siitä, että asukkailla olisi käytössään monipuolisia osallistumisen mahdollisuuksia. Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia voitaisiin edistää esimerkiksi järjestämällä keskustelu ja kuulemistilaisuuksia, asukasraateja sekä ottamalla asukkaita mukaan palvelujen suunnitteluun ja kehittämiseen. Aluehallituksen tulisi lisäksi asettaa hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimet eri väestöryhmien vaikuttamismahdollisuuksien turvaamiseksi. Hyvinvointialueen tulisi myös turvata asukkaiden, palvelujen käyttäjien, järjestöjen ja muiden yhteisöjen riittävä tiedonsaanti sen toiminnasta.

Aluevaltuuston lisäksi hyvinvointialueella tulisi hyvinvointialueesta annettavan lain mukaan olla aluehallitus ja tarkastuslautakunta sekä kaksikielisillä hyvinvointialueilla kansalliskielilautakunta sekä Lapin hyvinvointialueella saamen kielen lautakunta. Muut toimielimet olisivat hyvinvointialueen päätettävissä. Hyvinvointialuetta johdettaisiin aluevaltuuston hyväksymän hyvinvointialuestrategian mukaisesti, jossa valtuusto linjaisi hyvinvointialueen toiminnan ja talouden pitkän aikavälin tavoitteet. Hyvinvointialueen toimintaa, hallintoa ja taloutta johtaisi aluehallitus, jonka alaisena toimisi hyvinvointialuejohtaja.

Hyvinvointialueella olisi tehtävistään järjestämisvastuu. Sekä hyvinvointialueesta ehdotetussa laissa että esitykseen sisältyvässä uudesssa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavassa laissa (sote-järjestämislaki) tarkennettaisiin järjestämisvastuun kantoa ja ostopalveluja koskevia säännöksiä nykyiseen kuntalakiin ja sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön nähden. Hyvinvointialueesta annettavan lain mukaan hyvinvointialue voisi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden hyvinvointialueiden kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelun tuottajalta taikka tuottaa palvelusetelin perusteella. Hyvinvointialueet voisivat tehdä yhteistyötä toistensa kanssa perustamalla yhteisen toimielimen tai viran, sopimalla viranomaistehtävän hoitamisesta taikka ostopalvelusopimuksen perusteella. Lisäksi hyvinvointialueet voisivat perustaa hyvinvointiyhtymän tuottamaan tukipalveluja. Hyvinvointiyhtymälle ei voitaisi siirtää tehtävän järjestämisvastuuta.

Hyvinvointialue voisi perustaa yhtiöitä omalla alueellaan lakisääteiseen tehtäväalaan liittyvissä tehtävissä ja siten, ettei toiminta vaarantaisi sen lakisääteisten tehtävien hoitoa. Laissa säädettäisiin kilpailluilla markkinoilla toimimisen edellytyksenä olevasta yhtiöittämisvelvollisuudesta sekä sitä koskevista poikkeuksista kuntalain tapaan.

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen taloudesta sekä investointien rahoittamiseen tarkoitettua lainanottovaltuutta koskevasta menettelystä. Hyvinvointialueen taloutta koskevien säännösten lähtökohtana on edellytys hyvinvointialueen talouden pysymisestä tasapainossa, jotta sillä on edellytykset huolehtia lainsäädännön edellyttämistä palveluista ja muista tehtävistä. Hyvinvointialueen taloussuunnitelma olisi laadittava siten, että se on tasapainossa tai ylijäämäinen viimeistään talousarviovuotta seuraavan toisen vuoden päättyessä. Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin myös alijäämän kattamisvelvollisuudesta määräajassa.

Valtion rahoitusvastuusta johtuen hyvinvointialueen taloussuunnitelmassa ei rahoitustarvetta saisi kattaa pitkäaikaisella lainalla. Poikkeuksena tähän kieltoon hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen lainanottovaltuudesta. Esityksen mukaan valtioneuvosto päättäisi hyvinvointialueen tilikausittaisen valtuuden ottaa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. Hyvinvointialueen lainanottovaltuus perustuisi lähtökohtaisesti hyvinvointialueen taloudelliseen kantokykyyn ja olisi laskennallinen. Valtuus määriteltäisiin hyvinvointialueen laskennalliseen lainanhoitokatteeseen perustuvan enimmäismäärän ja tilikauden alun ennakoidun lainamäärän erotuksena. Toimitila- ja muut investoinnit voitaisiin rahoittaa hyvinvointialueen budjettivarojen lisäksi vain tämän lainanottovaltuuden puitteissa otetulla pitkäaikaisella lainalla. Laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueen velvollisuudesta laatia investointisuunnitelma sekä investointisuunnitelman yleisistä sisältövaatimuksista. Hyvinvointisunnitelma ei saisi olla ristiriidassa hyvinvointialueen lainanottovaltuuuden kanssa. Investointisuunnitelma koostuisi sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelmasta ja pelastustoimen osasuunnitelmasta, joiden tarkemmasta sisällöstä ja käsittelystä valtioneuvostossa toimivaltaisissa ministeriöissä säädettäisiin sote-järjestämislaissa ja pelastustoimen järjestämisestä annettavassa laissa (pelastustoimen järjestämislaki). Investointisuunnitelmaa ja sen hyväksymismenettelyä koskevan sääntelyn tarkoituksena olisi varmistaa, että hyvinvointialueet suunnittelevat investoinnit taloudellisesti kestävästi siten, että niihin käytettävissä oleva rahoitus riittää. Lisäksi tarkoituksena on varmistaa, että eri hyvinvointialueiden laajoja investointeja koskevat hankkeet suunnitellaan valtakunnallisten strategisten tavoitteiden mukaisesti ja kustannusvaikuttavasti huomioiden muiden hyvinvointialueiden vastaavat suunnitelmat. Valtioneuvosto voisi myöntää lainanottovaltuuden puitteissa otetulle lainalle valtiontakauksen.

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueiden yhtiömuotoisesta toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksesta, jossa valtio voisi olla osakkaana. Osaamiskeskuksen tehtävänä olisi ylläpitää hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää, ja sillä voisi olla myös muita hyvinvointialueiden päättämiä tehtäviä.

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen talouden ja hallinnon tarkastuksesta. Tarkastusoikeus olisi myös valtiontalouden tarkastusvirastolla. Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain muutosehdotuksen mukaan tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan hyvinvointialueita ja hyvinvointialuekonserniin kuuluvia yhteisöjä ja säätiöitä. Lisäksi tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan sellaisia hyvinvointialuekonserniin kuulumattomia yhteisöjä, säätiöitä ja laitoksia, joissa hyvinvointialue yhdessä yhden tai useamman hyvinvointialueen, yhden tai useamman kunnan tai valtion kanssa käyttää määräysvaltaa. Esityksen tavoitteena on varmistaa valtion mahdollisuus valvoa pääosin valtiolta saatavin varoin rahoitettavien ja monin osin perusoikeuskytkentäisten palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyviä järjestelyjä.

Hyvinvointialueen muuttamista voisivat hyvinvointialue- ja maakuntajakolain mukaan esittää muutoksen kohteena olevat hyvinvointialueet ja kunnat. Lisäksi valtiovarainministeriö voisi käynnistää hyvinvointialueen muuttamista koskevan selvityksen omasta aloitteestaan, kunnan tai hyvinvointialueen aloitteesta taikka hyvinvointialueen asukkaiden tehtyä aloitteen. Hyvinvointialueen muuttamista koskeva selvitys voisi tulla vireille myös hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn arviointimenettelyn kautta. Hyvinvointialueiden muuttamisen edellytyksenä olisi hyvinvointialueen alueen yhtenäisyyden ja toiminnallisuuden lisäksi se, että muutos parantaa hyvinvointialueen vastuulla olevien palvelujen järjestämisedellytyksiä tai asukkaiden elinolosuhteita.

Hyvinvointialueiden yhdistäminen olisi mahdollista myös hyvinvointialueiden vastustuksesta huolimatta. Tällöin edellytettäisiin ensinnäkin, että hyvinvointialueella täyttyvät hyvinvointialueen arviointimenettelyn edellytykset. Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen arviointimenettelystä ja hyvinvointialueen toimivallan rajoittamisesta menettelyn johdosta. Valtiovarainministeriö voisi käynnistää sote-järjestämislaissa säädettyjen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvien tai hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettyjen hyvinvointialueen taloutta ja talouden tunnuslukuja koskevien edellytysten täyttyessä arviointimenettelyn. Ensiksi mainitussa tapauksessa menettely käynnistettäisiin sosiaali- ja terveysministeriön aloitteesta ja jälkimmäisessä valtiovarainministeriön omasta aloitteesta. Menettelyssä valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön, sisäministeriön ja hyvinvointialueiden edustajista sekä puolueettomasta puheenjohtajasta koostuva arviointiryhmä arvioisi hyvinvointialueen edellytyksiä selvitä tehtävistään. Arviointiryhmä tekisi ehdotuksen talouden tervehdyttämiseksi sekä palvelujen järjestämisen edellytysten turvaamiseksi tarvittavista toimista. Valtiovarainministeriö voisi päättää toimenpide-ehdotusten ja aluevaltuuston niitä koskevien päätösten perusteella hyvinvointialue- ja maakuntajakolaissa tarkoitetun aluejakoselvittäjän asettamisesta selvittämään hyvinvointialueen muuttamista, jos se arvioisi hyvinvointialueiden yhdistymisen olevan ratkaisu tilanteeseen. Valtiovarainministeriön asettama yksi tai useampi aluejakoselvittäjä valmistelisivat yhdistymistä koskevan ehdotuksensa yhdessä hyvinvointialueiden kanssa. Selvittäjän ehdotuksen perusteella valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhdistymisestä.

HUS-htymään sovellettaisiin hyvinvointialueesta annettavan lain hyvinvointiyhtymää koskevaa sääntelyä. Helsingin kaupungin toimintaan sovellettaisiin lähtökohtaisesti kuntalakia mutta sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen hallinnon ja talouden eriyttämiseen sovellettaisiin lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla annettavaa lakia (Uusimaa-laki). Helsingin kaupungille säädettäisiin velvollisuus eriyttää sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen talous kunnan kirjanpidossa. Helsingin kaupunki ei voisi käyttää edellä mainittuihin tehtäviin saamaansa rahoitusta kaupungin muun toiminnan rahoitukseen.

4.1.3 Sosiaali- ja terveydenhuolto

Esityksessä ehdotetaan sekä sosiaali- että terveydenhuollon perus- ja erikoistason järjestämisvastuun kokoamista yhden järjestäjän eli hyvinvointialueiden vastuulle. Ehdotus kokoaisi myös toiminnan yhden budjetin alaisuuteen.

Esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevista keskeisistä säännöksistä säädettäisiin sote-järjestämislaissa. Esityksen mukaan hyvinvointialue vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja olisi järjestämisvastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollosta. Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän välillä säädettäisiin Uusimaa-laissa. Sote-järjestämislakia sovellettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueisiin ja Helsingin kaupunkiin sekä HUS-yhtymään siltä osin, kuin kullakin olisi järjestämisvastuu ja Uusimaa-laissa ja sote-järjestämislaissa ei säädettäisi asiasta toisin.

Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväsiirron ajankohdasta ja uudistuksen perusteella kumottavista laeista säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun sisällöstä eri tehtävien osalta säädettäisiin lisäksi edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislakien muuttamista koskeva hallituksen esitys on tarkoitus antaa myöhemmin eduskunnalle, kuitenkin siten, että myös nämä lainsäädäntömuutokset olisi hyväksytty ennen uudistuksen voimaantuloa. Erillinen hallituksen esitys sisältäisi erityislakien tekniset muutokset liittyen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtymiseen kunnilta hyvinvointialueille.

Esityksen mukaan hyvinvointialueilla olisi vastuu huolehtia asianmukaisesta palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Palvelut tulisi toteuttaa yhdenvertaisesti, yhteen sovitettuina palvelukokonaisuuksina sekä hyvinvointialueen väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, lähipalveluina. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin hyvinvointialueen alueella silloin, kun se on tarpeen niiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi tai kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin myös valtakunnallisesti siten kuin terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa säädetään tai jäljempänä selostettavan hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen taikka kaksikielisten hyvinvointialueidenvälisen sopimuksen perusteella.

Kunnalla olisi jatkossakin vastuu asukkaittensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä ja ympäristöterveydenhuollosta. Myös hyvinvointialueen ja HUS-yhtymän olisi edistettävä alueensa asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä. Kunnalla, hyvinvointialueella ja HUS-yhtymällä olisi kullakin ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin, kun tämä tehtävä kytkeyy niiden kunkin muihin lakisääteisiin tehtäviin. Kunnan, hyvinvointialueen ja Uudellamaalla HUS-yhtymän olisi toimittava hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyössä ja tuettava toisiaan asiantuntemuksellaan. Lisäksi niiden olisi tehtävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyötä alueellaan toimivien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Kunnan ja hyvinvointialueen olisi lisäksi edistettävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien järjestöjen toimintaedellytyksiä ja vaikutusmahdollisuuksia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Hyvinvointialueen olisi neuvoteltava vähintään vuosittain yhdessä alueen kuntien ja Uuudellamaalla HUS-yhtymän sekä muiden edellä mainittujen hyvinvointialueella hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien toimijoiden kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevista tavoitteista, toimenpiteistä, yhteistyöstä ja seurannasta.

Ehdotuksessa säädettäisiin perustuslakivaliokunnan viime vaalikaudella antamien sote-uudistusta koskevien lausuntojen (PeVL 26/2017, 15/2018 ja 65/2018) perusteella täsmällisemmin hyvinvointialueen järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen ja työvoiman hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä. Esityksen mukaan hyvinvointialueella olisi oltava riittävä osaaminen, toimintakyky ja valmius vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja sen olisi huolehdittava asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi hyvinvointialueella olisi oltava palveluksessaan toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö, hallinnollinen ja muu henkilöstö ja muut tarvittavat toimintaedellytykset sekä riittävä oma palveluntuotanto. Erilaisissa palveluntuotannon häiriötilanteissa hyvinvointialueen olisi pystyttävä turvaamaan palvelut oman tuotantonsa, varautumissuunnitelmien sekä muiden hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien kanssa tehtävän yhteistyön avulla.

Hyvinvointialue voisi hankkia asiakkaalle annettavia sosiaali- ja terveyspalveluja yksityiseltä palveluntuottajalta sopimukseen perustuen, jos palvelujen hankkiminen olisi tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Hyvinvointialueen olisi huolehdittava järjestämisvastuustaan sekä sen järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhdenvertaisesta toteutumisesta myös palveluja hankkiessaan. Yksityiseltä palveluntuottajalta voitaisiin hankkia kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joiden hankkimista ei olisi erikseen kielletty laissa. Hankittavien palvelujen olisi oltava sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta. Ostopalveluna ei saisi hankkia julkisen vallan käyttöä sisältäviä palveluja, jollei muussa laissa erikseen toisin säädetä, sosiaalityötä, sosiaalipäivystystä, terveydenhuollon ympärivuorokautista päivystystä eikä ensihoitopalveluun kuuluvia järjestämistehtäviä.

Yksityisen palveluntuottajan olisi suoritettava palvelut lainsäädännössä julkiselle sosiaali- ja terveydenhuollolle säädettyjen vaatimusten, hyvinvointialueen kanssa tekemänsä sopimuksen ja hyvinvointialueen määrittelemien ohjeiden mukaisesti. Hyvinvointialueen olisi huolehdittava palvelutarpeen arvioinnista ja muista järjestämisvastuuseen kuuluvista tehtävistä myös ostopalvelujen osalta. Yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi voitaisiin kuitenkin antaa, osana asiakkaalle annettavaa hoitoa, hoidon tarpeen arviointi ja siihen liittyvät hoitoratkaisut perusterveydenhuollon palveluissa sekä niiden yhteydessä toteutettavissa olevissa ja niihin kiinteästi liittyvissä erikoissairaanhoidon palveluissa, joissa asiakkaan hoitovastuu säilyy perusterveydenhuollossa ja jotka eivät vaadi erikoissairaanhoidon sairaala- tai poliklinikkaolosuhteita. Muilta osin erikoissairaanhoidon palveluissa hoidon tarpeen arvioinnin, hoitoratkaisut ja ratkaisun asiakkaan ottamisesta erikoisssairaanhoitoon tekisi virkasuhteessa oleva lääkäri tai hammaslääkäri, jonka tekemän hoidon tarpeen arvioinnin perusteella yksityiseltä palveluntuottajalta olisi kuitenkin mahdollista hankkia monenlaisia erikoissairaanhoidon palveluja.

Hyvinvointialue voisi vastaavin ostopalveluja koskevin edellytyksin myös hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimaa ja vuokrata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöä vuokratyövoimaksi itse tuottamiinsa palveluihin. Hankittu tai vuokrattu työntekijä ei olisi työsuhteessa hyvinvointialueeseen vaan yksityiseen palveluntuottajaan tai vuokrausyritykseen, mutta sen tulisi toimia hyvinvointialueen suorassa työnjohdollisessa alaisuudessa. Hankittua ja vuokrattua työvoimaa voitaisiin käyttää täydentävästi myös terveydenhuollon ympärivuorokautisessa päivystyksessä. Hankitun ja vuokratun työvoiman käyttö olisi tilapäisesti tai henkilöstön saatavuusongelmissa sallittua ympärivuorokautisessa päivystyksessä muutoinkin kuin täydentävästi kiireellisen hoidon saatavuuden ja saavutettavuuden turvaamiseksi. Hankittuna tai vuokrattuna työvoimana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri voisi tehdä hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisuja myös ympärivuorokautisessa päivystyksessä ja erikoissairaanhoitoon otetun potilaan osalta. Hoidon kiireellisyyden tai hoidon saatavuuden turvaamisen sitä edellyttäessä hankittuna tai vuokrattuna työvoimana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri voisi tehdä myös ratkaisun asiakkaan ottamisesta erikoissairaanhoidoon. Virkasuhteessa olevan lääkärin tai hammaslääkärin olisi tällöin kuitenkin viivytyksettä arvioitava tehty ratkaisu ja ratkaistava asia tarvittaessa uudelleen.

Sote-järjestämislaissa säädettäisiin lisäksi ostopalveluntuottajia koskevista vaatimuksista ja velvollisuuksista, ostopalveluntuottajan alihankinnan edellytyksistä, hallinnon yleislakien soveltamisesta ostopalveluissa sekä ostopalveluntuottajan ja tämän alihankkijan henkilöstöön sekä hankittuun ja vuokrattuun työvoimaan kohdistuvasta rikosoikeudellisesta virkavastuusta. Hyvinvointialueen hankintapäätöksestä olisi ilmettävä, kuinka hyvinvointialue kykenee toteuttamaan järjestämisvastuunsa hankkiessaan palveluja, sekä perustelut sille, että ostopalvelujen hankkimisen edellytykset täyttyvät. Lisäksi hankintapäätöksestä olisi ilmettävä, miten hyvinvointialue on varautunut sopimuksen päättymiseen ja erilaisiin häiriötilanteisiin sekä huolehtinut toiminnan jatkuvuuden hallinnasta.

Hyvinvointialueella ja hyvinvointialueelle palveluja tuottavalla yksityisellä palveluntuottajalla olisi omavalvontavelvollisuus, jolla osaltaan varmistettaisiin tehtävien lainmukainen hoitaminen ja sopimusten noudattaminen. Hyvinvointialueen ja yksityisen palveluntuottajan olisi laadittava vastuulleen kuuluvista tehtävistä ja palveluista omavalvontaohjelma, josta tulisi ilmetä, miten edellä todettujen velvoitteiden noudattaminen kokonaisuutena järjestetään ja toteutetaan, sekä miten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumista, turvallisuutta ja muuta laatua sekä yhdenvertaisuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. Lisäksi hyvinvointialueen olisi huolehdittava yksityisten palveluntuottajien ja näiden alihankkijoiden ohjauksesta ja valvonnasta.

Voimaanpanolaissa säädettäisiin hyvinvointialueelle siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä ja irtisanomismahdollisuudesta. Mitättömyys olisi sidottu laissa sote-järjestämislaissa säädettyihin ulkoistusrajoituksiin ja sellaisiin sopimuksiin, joissa on sovittu järjestämisvastuun toteuttamisesta siten, että on ilmeistä, että hyvinvointialue ei tosiasiallisesti vastaa tehtäviensä järjestämisestä. Irtisanominen mahdollistettaisiin sellaisten sopimusten osalta, joissa sopimuksien irtisanominen edellyttäisi hyvinvointialueiden kokonaisarviota sopimuksen yhteensopivuudesta sote-järjestämislain kanssa. Tällaisten sopimusten voimassaolo päättyisi vuoden 2025 lopussa, mutta palvelujen saatavuuden turvaamiseksi irtisanomisuhan alaista sopimusta voisi pidentää kahdella vuodella.

Myös opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut siirrettäisiin hyvinvointialueiden tehtäväksi. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa, terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa säädettäisiin hyvinvointialueen yleisestä velvollisuudesta turvata näiden palvelujen helppo saavutettavuus, velvollisuudesta järjestää ne kouluissa ja oppilaitoksissa tai tarkoitukseen soveltuvien tilojen puuttuessa niiden välittömässä läheisyydessä sekä hyvinvointialueen ja opetuksen järjestäjän välisistä yhteistyövelvoitteista.

Hyvinvointialue olisi rekisterinpitäjä sen järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneille sekä sille kuntien ja kuntayhtymien hallinnasta voimaanpanolain mukaisesti siirtyneille sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjoille. Hyvinvointialueen olisi myös huolehdittava sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisesta, yhteen sovitettuja palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Lisäksi hyvinvointialueen olisi huolehdittava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta yhteistyössä muiden hyvinvointialueiden kanssa palveluja keskitettäessä ja hyvinvointialueiden työnjaosta sovittaessa, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta hyvinvointialueen muiden palvelujen kanssa, yhteen sovitettava osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja kunnan ja valtion muiden palvelujen kanssa sekä edistettävä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujensa yhteensovittamista muiden toimijoiden palvelujen kanssa.

Hyvinvointualueet laatisivat taloutensa ja toimintansa suunnittelua ja johtamista varten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategian osana hyvinvointialuestrategiaa. Siinä hyvinvointialue päättäisi sen järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet. Lisäksi hyvinvointialue asettaisi palvelustrategiassa tavoitteet sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan ottaen huomioon hyvinvointialueen asukkaiden tarpeet, paikalliset olosuhteet sekä palvelujen saatavuus ja saavutettavuus.

Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi sosiaali- ja terveydenhuollolle valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Tavoitteissa otettaisiin huomioon valtioneuvoston asettamat julkisen talouden finanssipoliittiset tavoitteet. Strategisten tavoitteiden toteutumista seurattaisiin ja arvioitaisiin vuosittain ja niitä muutettaisiin tarvittaessa. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaisi nelivuosikaudeksi. Sen tehtävänä olisi sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumisen seuranta ja arviointi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisen ohjauksen tukeminen. Neuvottelukunnan jäseninä olisivat hyvinvointialueet ja niitä ohjaavat ministeriöt.

Sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelisi vuosittain erikseen kunkin hyvinvointialueen kanssa hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien toteuttamisesta. HUS-yhtymän kanssa käytäisiin vastaava neuvottelu, johon osallistuisivat myös Uudenmaan alueen hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki. Myös valtiovarainministeriö osallistuisi neuvotteluihin, jotta hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta pystyttäisiin tarkastelemaan kokonaisuutena. Neuvottelut yhteen sovitettaisiin myös sisäminiteriön vuosittain kunkin hyvinvointialueen kanssa käymien pelastustoimen tehtävien järjestämistä koskevien neuvottelujen kanssa.

Hyvinvointialueiden ohjauksen yhteinen tietopohja muodostuisi hyvinvointialueen väestöä, taloutta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevista tiedoista. Hyvinvointialue laatisi vuosittain selvityksen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ja talouden tilasta. Valvira ja aluehallintovirastot laatisivat valvonnan yhteydessä saatujen tietojen perusteella selvityksen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaisesta toteutumisesta hyvinvointialueilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos valmistelisi edellä mainittuja selvityksiä hyödyntäen valtakunnallisesti, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueittain ja hyvinvointialueittan vuosittain asiantuntija-arvion väestön hyvinvoinnin ja terveyden sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tilasta. Sosiaali- ja terveysministeriö hyödyntäisi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija-arvioita laatiessaan vuosittain valtakunnallisen selvityksen, jossa arvioitaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaista toteutumista ja rahoituksen tason riittävyyttä.

Sosiaali- ja terveysministeriö voisi tehdä valtiovarainministeriölle aloitteen hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämisestä, jos hyvinvointialueen kyky järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto olisi ilmeisesti vaarantunut. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi niin ikään tehdä valtionvarainministeriölle aloitteen lisärahoituksen myöntämiseksi hyvinvointialueelle ja lisärahoituksen ehdoista.

Hyvinvointialueille, joiden alueella sijaitsevat Turun, Oulun ja Tampereen yliopistot ja Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta, sekä HUS-yhtymällä olisi oltava yliopistollinen sairaala. Hyvinvointialueiden järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten olisi ehdotuksen mukaan viisi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat hyvinvointialueet säädettäisiin valtioneuvoston asetuksella siten, että edellä mainitut yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä kuuluisivat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueiden olisi oltava maantieteellisesti yhtenäisiä sekä alueen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen, potilas- ja asiakasturvallisuuden ja palvelujen saavutettavuuden kannalta toiminnallisia kokonaisuuksia. Kullakin yhteistyöalueella laadittaisiin hyvinvointialueiden yhteistyösopimus valtuustokausittain. Yhteistyösopimuksen tarkoituksena olisi varmistaa samaan yhteistyöalueeseen kuuluvien hyvinvointialueiden työnjako, yhteistyö ja yhteensovittaminen siltä osin kuin se on tarpeellista hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien toteutumisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden turvaamiseksi. Valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksesta ja sen sisällöstä siltä osin kuin hyvinvointialueet eivät pääse sopimukseen yhteistyösopimuksen sisällöstä; yhteistyösopimuksessa ei ole sovittu lain edellyttämistä asioista siten, että se turvaisi hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien toteutumisen; tai yhteistyösopimuksessa ei ole sovittu lain edellyttämistä asioista siten, että se turvaisi kustannusvaikuttavan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueella. Yhteistyösopimuksen toteutumista seurattaisiin ja arvioitaisiin vuosittain sosiaali- ja terveysministeriön ja yhteistyöalueen hyvinvointialueiden välisissä neuvotteluissa, johon osallistuisivat myös valtiovarainministeriö ja sisäministeriö.

Sote-järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettävän hyvinvointialueen investointisuunnitelman sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelman tarkemmasta sisältövaatimuksista sekä investointisuunnitelman hyväksymismenettelystä. Sosiaali- ja terveysministeriö hylkäisi hyvinvointialueen investointisuunnitelman kokonaisuudessaan, jos se olisi ristiriidassa hyvinvointialueen lainanottovaltuuden kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi lisäksi jättää sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelman hyväksymättä, jos 1) siinä ei olisi osoitettu rahoitusta kaikille siihen sisältyville investoinneille; 2) se olisi ristiriidassa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueella laaditun hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen kanssa; 3) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin hyvinvointialueiden välisenä yhteistyönä; tai 4) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi tai tällainen omaisuuden luovutus ei edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavaa järjestämistä.

Kaksikielisten hyvinvointialueiden olisi sovittava keskinäisestä yhteistyöstä ja työnjaosta ruotsinkielellä annettavien sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa, kun se on tarpeellista ruotsinkielisten palvelujen edellyttämän osaamisen, palvelujen saatavuuden tai laadun varmistamiseksi taikka asiakkaiden kielellisten oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Jos kaksikieliset hyvinvointialueet eivät pääsisi sopimukseen keskinäisestä yhteistyöstään tai sopimuksen sisältö ei turvaisi sosiaali- ja terveyspalvelujen asianmukaista järjestämistä, valtioneuvosto voi päättää sopimuksen sisällöstä.

Hyvinvointialue vastaisi alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä sekä koordinoisi ja ohjaisi palvelutuotannossa tapahtuvaa, integroitua kehittämistyötä ja tukisi alueensa kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvässä kehittämistyössä. Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen tehtävänä olisi tukea ruotsinkielisten palvelujen ja Lapin hyvinvointialueen tehtävänä saamenkielisten palvelujen kehittämistä koko maassa.

Hyvinvointialueen olisi varauduttava ennakkoon tehtävillä valmiussuunnitelmilla sekä muilla toimenpiteillä yhteistyössä alueensa kuntien ja yhteistyöalueensa hyvinvointialueiden kanssa häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin. HUS-yhtymällä olisi vastaava velvollisuus Uudenmaan alueella siltä osin kuin se järjestää terveydenhuoltoa. Lisäksi HUS-yhtymä koordinoisi Uudenmaan alueella HUS-yhtymän ja hyvinvointalueiden varautumista. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue ja HUS-yhtymä ohjaisivat sosiaali- ja terveydenhuollon valmiussuunnittelua valtakunnallisten yhtenäisten periaatteiden mukaisesti yhteistyöalueellaan. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävässä hyvinvointialueessa ja HUS-yhtymässä tulisi olla sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuskeskus, jonka tehtävänä olisi muodostaa yhteistyöalueensa tilannekuvaa ja jakaa sitä valtakunnallisen tilannekuvan muodostamiseksi ja yhteistyöalueensa hyvinvointialueiden käyttöön.

Lisäksi sote-järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueeseen kohdistuvasta viranomaisvalvonnasta, joka kuuluisi aluehallintovirastoille ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle sekä yleisellä tasolla sosiaali- ja terveysministeriölle, valvontaviranomaisten toimivaltuuksista sekä eräistä muista asioista.

4.1.4 Pelastustoimi

Esityksen mukaan pelastustoimen järjestämisvastuusta säädettäisiin uudessa pelastustoimen järjestämislaissa. Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta pelastustoimen järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin välillä säädettäisiin Uusimaa-laissa. Pelastustoimen järjestämislakia sovellettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueisiin ja Helsingin kaupunkiin siltä osin, kuin Uusimaa-laissa ei säädettäisi asiasta toisin.

Pelastustoimen tehtäväsiirron ajankohdasta ja uudistuksen perusteella kumottavista laeista säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa. Pelastustoimen järjestämisvastuun sisällöstä eri tehtävien osalta säädettäisiin lisäksi edelleen pelastuslaissa. Edellä luvussa 4.1.3 mainittu erillinen hallituksen esitys sisältäisi pelastuslain tekniset muutokset liittyen pelastustoimen järjestämisvastuun siirtymiseen kunnilta hyvinvointialueille.

Esityksen mukaan hyvinvointialueilla olisi vastuu huolehtia asianmukaisesta palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin silloin, kun se on tarpeen niiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi tai kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä.

Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi pelastustoimelle valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Tavoitteissa otettaisiin huomioon valtioneuvoston asettamat julkisen talouden finanssipoliittiset tavoitteet. Strategisia tavoitteita seurattaisiin vuosittain ja muutettaisiin tarvittaessa. Sisäministeriön yhteyteen perustettaisiin pelastustoimen neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaisi nelivuosikaudeksi. Sen tehtävänä olisi pelastustoimen toteutumisen seuranta ja arviointi sekä pelastustoimen kansallisen ohjauksen tukeminen ja jäseninä hyvinvointialueet ja ohjaavat ministeriöt.

Sisäministeriö ja hyvinvointialueet neuvottelisivat vuosittain hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvien pelastustoimen tehtävien toteuttamisesta. Myös valtiovarainministeriö osallistuisi neuvotteluihin, jotta hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta pystytään tarkastelemaan kokonaisuutena. Neuvottelut yhteen sovitettaisiin myös sosiaali- ja terveysministeriön vuosittain kunkin hyvinvointialueen kanssa käymien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevien neuvottelujen kanssa.

Hyvinvointialueen pelastustoimen ohjauksen yhteinen tietopohja muodostuisi hyvinvointialueen väestöä, taloutta sekä pelastustoimen järjestämistä koskevista tiedoista. Hyvinvointialue laatisi vuosittain selvityksen pelastustoimen palveluiden toteutumisesta ja talouden tilasta alueellaan.

Aluehallintovirasto valmistelisi alueellaan pelastustoimen palvelutason ja rahoituksen tason riittävyyden arvioimiseksi hyvinvointialueittain vuosittain asiantuntija-arvion. Aluehallintovirastojen arvioista koottaisiin valtakunnallinen asiantuntija-arvio.

Sisäministeriö voisi tehdä valtionvarainministeriölle aloitteen lisärahoituksen myöntämiseksi hyvinvointialueille ja lisärahoituksen ehdoista.

Pelastustoimen järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn hyvinvointialueen investointisuunnitelman pelastustoimen osasuunnitelman tarkemmasta sisältövaatimuksista sekä sen hyväksymisestä. Sisäministeriö voisi jättää pelastustoimen osasuunnitelman hyväksymättä, jos 1) siinä ei olisi osoitettu rahoitusta kaikille siihen sisältyville investoinneille; 2) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin hyvinvointialueiden välisenä yhteistyönä; tai 3) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi tai tällainen omaisuuden luovutus ei edistäisi pelastustoimen kustannusvaikuttavaa järjestämistä.

Hyvinvointialue olisi pelastustoimen järjestämislain mukaisessa toiminnassaan varmistettava omavalvonnalla tehtäviensä lainmukainen hoitaminen sekä pelastustoimen palvelujen saatavuus laatu ja vaikuttavuus. Hyvinvointialueen olisi laadittava järjestämisvastuuseensa kuuluvista pelastustoimen palveluista omavalvontaohjelma. Ohjelmassa tulisi määritellä, miten edellä tarkoitettujen velvoitteiden noudattaminen järjestetään ja toteutetaan. Omavalvontaohjelmassa olisi todettava, miten pelastustoimen palvelujen saatavuutta ja toteutumista, laatua sekä vaikuttavuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan.

4.1.5 Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä ja kuntien verotulojen vähentäminen ja siirto hyvinvointialueille

Hyvinvointialueille siirtyviä tehtäviä vastaava kuntien verotulojen alentaminen toteutettaisiin sekä kuntien yhteisöveroa että kunnallisveroa alentamalla. Kuntien yhteisveron jako-osuutta alennettaisiin alustavan arvion mukaan 10,71 prosenttiyksiköllä siten, että se vastaisi kolmanneksen siirtoa kuntien yhteisöverosta hyvinvointialueiden rahoitukseen vuoden 2020 tasolla. Tämä uusi jako-osuus olisi uudistuksen voimaatulon jälkeen voimassa toistaiseksi. Loppuosa kuntien tuloista vähennettäisiin alentamalla kunnallisveroprosentteja tasasuuruisesti 13,26 prosenttiyksiköllä, jolloin hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtyisi 12,1 miljardin euron kunnallisverotulo.

Hyvinvointialueelle siirrettävä valtionosuusrahoitus

Kunnan peruspalvelujen laskennallisiin kustannuksiin perustuvasta valtionosuusrahoituksesta siirrettäisiin hyvinvointialueille sairastavuuteen perustuvat kustannukset täysimääräisesti. Ikärakenteeseen perustuvista kustannuksista siirrettäisiin 65 prosenttia ja muista kustannuksista 13 prosenttia. Yhteensä peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisista kustannuksista siirtyisi hyvinvointialueille keskimäärin 70 prosenttia, joka vastaa kyseisen toimialan osuutta valtionosuustehtävien laskennallisista kustannuksista vuonna 2018. Tämän lisäksi lisäosista siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen edellä mainitun 70 prosentin mukainen osuus. Vastaava osuus siirrettäisiin myös veroperustemuutoksista aiheutuvista veromenetysten korvauksista. Kokonaisuudessaan kuntien peruspalvelujen valtionosuutta siirrettäisiin hyvinvointialueisiin vuoden 2020 tasossa yhteensä 4,9 miljardia euroa ja kuntien valtionosuusjärjestelmään jäisi noin 3,0 miljardia euroa ja laskennallisia kustannuksia noin 8,2 miljardia euroa. Veromenetysten korvauksista siirrettäisiin noin 1,6 mrd. euroa, minkä jälkeen kuntiin jäisi kompensaatioita 0,8 mrd. euroa.

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Voimassa oleva laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta siihen myöhemmin tehtyine muutoksineen kumottaisiin ja säädettäisiin uusi laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää muutettaisiin, jotta valtionosuusjärjestelmän perusteena käytettävät valtionosuusperusteet kuvaisivat uudistuksen jälkeen kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja. Muutoksia tehtäisiin sekä valtionosuusjärjestelmän laskennallisiin valtionosuusperusteisiin, lisäosien määräytymisperusteisiin että verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Rahoitusperiaatteen toteutumisen turvaamiseksi rajattaisiin ja tasattaisiin uudistuksessa syntyviä kuntakohtaisia muutoksia.

Lain soveltamisalassa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien muuttuminen tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueelle. Laskennallisten kustannusten ikärakenteessa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien painottuminen varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen eli 0—15-vuotiaiden ikäluokkiin. Edellä mainittujen ikäluokkien lisäksi laissa säädettäisiin vain yhdestä yhtenäisestä 16 vuotta täyttäneiden ikäluokasta.

Ikäluokkiin sitomattomat laskennalliset kustannukset olisivat sairastavuutta lukuun ottamatta voimassa olevan lain mukaiset eli laissa säädettäisiin vieraskielisyydestä, kaksikielisyydestä, saaristoisuudesta, työttömyyskertoimesta, asukastiheyskertoimesta sekä koulutustaustakertoimesta. Vieraskielisyyden laskentaa muutettaisiin siten, että kunnan suhteellisen osuuden verrattuna vastaavaan alimpaan osuuteen kunnista sijaan käytettäisiin vieraskielisten määrää. Koulutustaustan laskentatapaa muutettaisiin siten, että koulutustaustakertoimen laskennassa käytettäisiin suhteellisen osuuden vertailuna koko maan vastaavaa osuutta nykyisessä valtionosuusjärjestelmässä käytössä olevan maan alimman osuuden sijaan.

Kunnan vastuulle edelleen jäävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosalla, jolla pyrittäisiin kannustamaan kuntia ennaltaehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Lisäksi säädettäisiin uudesta asukasmäärän kasvun lisäosasta, jonka tarkoituksena olisi korvata kasvaville kunnille asukasmäärän kasvusta aiheutuvia kustannuksia ja investointitarpeita. Uudet lisäosat rahoitettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuuden sisältä. Muina lisäosina laissa säädettäisiin voimassa olevaa lakia vastaavasti syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden sekä saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteista. Syrjäisyyden laskennassa otettaisiin huomioon tiestö nykyisen linnunteitse tehtävän laskennan sijaan.

Voimassa olevaan valtionosuusjärjestelmään sisältyy useita aikaisempien rahoitusuudistusten siirtymätasauksia, jotka järjestelmän yksinkertaistamiseksi poistettaisiin. Vastaavasti poistettaisiin myös työmarkkinatukimenoihin perustuvat valtionosuuksien lisäykset ja vähennykset ja niistä siirtyvä nettovaltionosuus lisättäisiin lisäosiin.

Verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa huomioitaisiin myös kiinteistövero 50 prosentin osuudella lukuun ottamatta muita voimalaitoksia paitsi ydinvoimalaitoksia. Ydinvoimalaitosten ja ydinpolttoaineen loppusijoituslaitosten osalta laskennassa käytetään kiinteistöverolain (654/1992) 11 §:ssä tarkoitettua kuntien yleisten kiinteistöveroprosenttien perusteella laskettua keskimääräistä kiinteistöveroprosenttia. Lisäksi verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen laskentatapaa muutettaisiin voimassa olevaan lakiin verrattuna. Tasausvähennysprosentiksi säädettäisiin kiinteä 10 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä ja tasauslisää kunta saisi 90 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta.

Tehtävien järjestämisvastuun siirrosta seuraavia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä. Määräytymistekijällä tasattaisiin kunnista hyvinvointialueisiin siirtyvien tulojen ja kustannusten kuntakohtaista epätasapainoa sekä kuntien verotuloissa tapahtuvien muutosten vaikutusta verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Edellä mainittu muutos esitetään rajattavaksi 60 prosenttiin tulojen ja menojen erotuksesta, kunnille jäisi siis 40 prosentin omavastuu muutoksesta. Muutosrajoitin koskee sekä valtionosuuden lisäystä että vähennystä.

Koska uudistuksen kokonaisvaikutukset tulevat olemaan kunnissa merkittävät, edellä kuvattuja rahoitusjärjestelmään tehtäviä muutoksia täydennettäisiin valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. Järjestelmämuutoksen tasauksella turvattaisiin uudistusta edeltävä taloudellinen tilanne eli vuonna 2022 vallinneen kuntakohtaisen tasapainotilan säilyminen jokaisessa kunnassa ennallaan uudistuksen voimaantulovuonna. Tämän lisäksi voimaantulon jälkeisinä vuosina rajoitettaisiin muutoksen asukaskohtaisesti laskettuja euromääräisiä vaikutuksia. Muutos voisi olla enintään +/- 60 euroa asukasta kohden viiden vuoden aikana.

Voimaantulosäännöksissä säädettäisiin uudistuksen voimaantuloon liittyvien laskemien tarkistamisesta. Valtionosuuksien laskemiseksi vuodelle 2023 tehdyt laskelmat tarkistettaisiin Valtiokonttorin vuosilta 2021 ja 2022 laatimien lopullisten kunnittaisten kustannustietojen keskiarvon ja vuoden 2022 tulotietojen perustella.

4.1.6 Hyvinvointialueiden talouden kokonaisohjaus

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. Ottaen huomioon hyvinvointialueille osoitetut tehtävät ja toiminnan laajuus hyvinvointialueiden taloutta, tehtäviä ja valtion hyvinvointialueiden talouteen kohdistamia toimenpiteitä olisi tarpeen tarkastella julkisen talouden suunnitelmassa omana kokonaisuutenaan. Hyvinvointialueiden taloudelle olisi myös perusteltua asettaa oma rahoitusasematavoitteensa. Hyvinvointialueiden talouden käsittelystä julkisen talouden suunnitelmassa säädettäisiin hyvinvointialueesta annetussa laissa.

Hyvinvointialueille lailla osoitetut tehtävät ja niihin osoitettava rahoituksen taso tulisi sovittaa yhteen julkisen talouden tilan kanssa ottaen huomioon myös julkisen talouden pidemmän aikavälin kestävyys. Käytännössä tämä yhteensovitus tehtäisiin vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa, jossa valtioneuvosto asettaa rahoitusasematavoitteet ja esittää yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteiden saavuttamiseksi. Julkisen talouden suunnitelma tarkistetaan vuosittain, jolloin arvioidaan toimenpiteiden riittävyyttä suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ottaen huomioon kokonaistaloudellinen kehitys. Samassa yhteydessä arvioitaisiin rahoitusperiaatteen toteutumista niin koko maan kuin yksittäisen hyvinvointialueen tasolla. Valtion rahoitus hyvinvointialueille muodostaa pääosan hyvinvointialuiden rahoituksesta, mikä tarkoittaa sitä, että valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta hyvinvointialuilla on suuri.

Hyvinvointialueesta annetun lain mukaan julkisen talouden suunnitelma ohjaisi ministeriöitä niiden valmistellessa hyvinvointialueita koskevaa lainsäädäntöä ja ohjausta. Kuntatalousohjelman kaltainen hyvinvointialueiden talouden erillistarkastelu ei välttämättä olisi tarpeellinen, vaan hyvinvointialueiden kokonaisohjaus ja sen yhteensovitus julkisen talouden kokonaisohjaukseen sisällytettäisiin osaksi julkisen talouden suunnitelmaa edellä kuvatulla tavalla.

4.1.7 Hyvinvointialueiden rahoitus

Valtion rahoitus hyvinvointialueille

Hyvinvointialueiden tehtäväala muodostuu taloudellisesti ja toiminnallisesti erittäin merkittäväksi kokonaisuudeksi. Valtion rahoituksen tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla hyvinvointialueilla on olosuhteista ja hyvinvointialueen asukkaiden palvelutarpeiden eroista huolimatta edellytykset toteuttaa lakisääteiset tehtävänsä. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu kattavaan valtion rahoitukseen, minkä lisäksi hyvinvointialueiden käyttöön tulisi lähinnä sosiaali- ja terveyspalveluista perittävien asiakasmaksujen ja myyntituottojen sekä pelastustoimen maksu- ja myyntituottojen osuus. Hyvinvointialueille kohdennettavan valtion rahoituksen periaatteista ja tarkemmista määräytymisperusteista on tarkoitus säätää erillisellä hyvinvointialueiden rahoituksesta annettavalla lailla (hyvinvointialueiden rahoituslaki).

Valtion rahoitus olisi hyvinvointialueelle yleiskatteellista, joten hyvinvointialue päättäisi rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itsehallintonsa ja toimivaltansa rajoissa.

Hyvinvointialueiden kustannuksiin sisällytetään myös poistot ja siten vastaavasti hyvinvointialueiden rahoituksessa otettaisiin huomioon investoinnit. Hyvinvointialueet rahoittaisivat valtion yleiskatteisella rahoituksella korvausinvestoinnit. Lisäksi hyvinvointialueesta annetussa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen lainanottovaltuudesta. Hyvinvointialue voisi valtioneuvoston tilikausittain päättämän valtuuden nojalla nostaa lainaa, jonka se saisi käyttää uus- ja laajennusinvestointeihin.

Hyvinvointialueilla olisi oikeus periä sosiaali- ja terveyspalvelujen ja pelastustoimen palveluista asiakasmaksuja niitä koskevien erityissäädösten mukaan ja päättää maksutulojen käytöstä. Asiakasmaksujen osuus ei välittömästi vaikuttaisi valtion rahoituksen määräytymiseen, mutta se otettaisiin vähennyksenä huomioon tarkasteltaessa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valtakunnallisia käyttökustannuksia.

Hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymistekijät

Rahoitusmallin valmistelun ja hyvinvointialueiden rahoituksen perusteena olevien laskennallisten kustannusten määräytymisperusteiden lähtökohtana on ollut yksinkertainen, mahdollisimman hyvin eri puolilla maata hyvinvointialueiden toiminnan kustannusten keskeiset perusteet kattava malli. Huomioon on otettu ne pääsääntöisesti tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Lähtökohtana on, että valittu rahoitusmalli olisi sellainen, joka varmistaa, että julkinen valta turvaa perusoikeuksien toteutumisen suuntaamalla rahoituksen oikein eri puolilla maata. Palvelutarvetekijät perustuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) huhtikuussa 2020 julkaistuun tutkimukseen.

Valtion rahoituksen kohdentuminen hyvinvointialueille perustuisi pääosin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja olosuhdetekijöitä koskeviin määräytymisperusteisiin. Tämän lisäksi osa valtion rahoituksesta maksettaisiin asukaskohtaisena euromääräisenä rahoituksena, ja osa perustuisi hyvinvointialueiden toimintaan alueellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rahoituksen kohdentamisen painoarvoista säädettäisiin uudistuksen voimaantulovuotta edeltävän vuoden tilanteen mukaan. Kokonaisrahoituksesta yhteensä 14,613 prosenttia kohdennettaisiin asukasperusteisesti ja 79,572 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen perusteella. Muiden määräytymistekijöiden perusteella kohdennettaisiin 5,815 prosenttia rahoituksesta (ks. taulukko).

Tarkasteltaessa pelkästään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, tarve- ja olosuhdetekijöiden osuus rahoituksesta olisi yhteenlaskettuna 85,576 %, asukaskohtaisesti maksettavan rahoituksen osuus 13,424 % sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella maksettava osuus 1 %.

Pääosa (81,450 %) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta kohdennettaisiin hyvinvointialueiden ikäryhmäkohtaisen asukasmäärän ja palvelutarpeiden perusteella. Käytettävät 9 eri ikäryhmää sekä pääosa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta selittävistä tekijöistä vastaisi nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annetussa laissa säädettyjä perusteita. Hyvinvointialueille yleisesti asukaskohtaisesti määrättävällä euromääräisellä rahoituksen osuudella on tarkoitus kattaa osa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä aiheutuvista kustannuksista. Tässä muodossa rahoituksen määräytymisperusteelle ei ole vastinetta nykyisessä kuntien valtionosuusjärjestelmässä.

Olosuhdetekijöinä otettaisiin edelleen huomioon asukastiheys, vieraskielisyys ja kaksikielisyys, jotka vastaisivat nykyisiä kuntien valtion osuusjärjestelmän mukaisia perusteita. Lisäksi muina tekijöinä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, saaristoisuus ja saamenkielisyys. Asukastiheyden osuus koko rahoituksesta olisi 1,5 %, vieraskielisyyden 2 %, kaksikielisyyden 0,5 %, saamenkielisyyden 0,013 % ja saaristoisuuden 0,113 %.

Nykyiseen kuntien valtionosuusjärjestelmään verrattuna uutena määräytymisperusteena otettaisiin käyttöön hyvinvointialueiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin. Kerroin kuvaisi hyvinvointialueen toimintaa asukkaidensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Kertoimen muodostamisen lähtökohtana olisivat hyvinvointialueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintaa kuvaavat indikaattorit ja tulosindikaattorit. Käytettävät indikaattorit liittyisivät keskeisten kansansairauksien ennaltaehkäisyyn, tapaturmien vähentämiseen sekä syrjäytymisen ja työelämän ulkopuolelle joutumisen ehkäisyyn ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseen. Toimintaa kuvaavia indikaattoreita olisi 8 ja niiden painoarvo olisi kertoimen laskennassa 50 prosenttia, tulosindikaattoreita olisi 5 ja myös niiden painoarvo olisi kertoimen laskennassa 50 prosenttia. Kertoimen käyttöönottovaiheessa toimintaa kuvaavien ja tuloksia koskevien indikaattoreiden samansuuruiset painoarvot olisivat perusteltuja, jotta minimoitaisiin mahdolliset tarkastelun vääristymät. Tällä pyritään minimoimaan, ettei yksittäisen indikaattorin merkitys kasvaisi liian suureksi.

Pelastustoimen tehtävistä aiheutuvia kustannuksia rahoitettaisiin asukasperusteisuuden, asukastiheyden ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella.

Hyvinvointialueiden rahoituksen tason tarkistaminen

Hyvinvointialueiden rahoitusmallin perustuslaillisena reunaehtona voidaan pitää sitä, että valtion tulee huolehtia siitä, että riittävien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelujen rahoitus turvattaisiin. Rahoitusmallin tulisi samalla sisältää tämän tavoitteen kanssa yhteensopivat kannusteet kustannusten kasvun hallintaan. Tällä turvattaisiin osaltaan julkisen talouden kestävyyttä.

Hyvinvointialueiden valtion rahoituksen perusteena käytettäisiin hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävistä aiheutuneita käyttökustannuksia sekä suunnitelman mukaisia poistoja, joista vähennetään vuosikohtaisesti hyvinvointialueiden perimät asiakas- ja käyttömaksut, hyvinvointialueiden saamat myyntitulot sekä valtionavustukset. Käyttökustannuksina ei pidettäisi hankintoihin sisältyvää arvonlisäveroa.

Valtion rahoituksen taso kullekin varainhoitovuodelle perustuisi hyvinvointialueiden edellisen vuoden laskennallisiin kustannuksiin. Koko maan tasolla hyvinvointialueiden rahoituksen taso ehdotetaan tarkistettavaksi vuosittain. Tarkistuksen tulisi mahdollisimman tarkasti vastata rahoituksen tarpeeseen vaikuttavien tekijöiden kehitystä, mutta samalla ottaa huomioon hyvinvointialueille jäävä kannuste toiminnan ja palvelujen kehittämiseen ja uudistamiseen. Rahoituksen tason tulisi myös olla hyvinvointialueiden etukäteen ennakoitavissa, mikä tukee itsehallinnollista päätöksentekoa ja mahdollistaa suunnitelmallisen toiminnan.

Hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien laajuuden tai laadun muutos otettaisiin huomioon valtion rahoituksen tarkistuksessa, jos se aiheutuisi laista tai asetuksesta, lakiin tai asetukseen perustuvasta valtion viranomaisen määräyksestä tai valtion talousarviosta. Lisäksi otettaisiin huomioon arvioitu kustannustason muutos, joka määräytyisi uuden hyvinvointialueiden hintaindeksin mukaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu otettaisiin etukäteen huomioon sosiaalimenojen kehityksen pitkän aikavälin ennustemallin (some-malli) osoittaman muutoksen mukaisesti siten, että some-mallin osoittamasta palvelutarpeen kasvusta otettaisiin huomioon 80 prosenttia. Hyvinvointialueiden alkuvaiheen rahoituksen turvaamiseksi rajoite ei olisi voimassa uudistuksen voimaantulovuonna ja sitä seuraavana vuonna. Pelastustoimen rahoituksen tason tarkistaminen poikkeaisi osin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoituksen tarkistamisesta, koska pelastustoimessa ei ole sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja vastaavaa palvelutarpeen kasvupainetta. Pelastustoimen rahoituksessa otettaisiinkin huomioon vain kustannustason muutos sekä mahdolliset tehtävien muutokset.

Kustannustason muutos otettaisiin huomioon talousarviovuoden rahoituksessa hyvinvointialueiden rahoitukseen sovellettavan kustannustason nousua kuvaavan indeksin (hyvinvointialueiden hintaindeksi) avulla. Hyvinvointialueiden hintaindeksi muodostettaisiin hyvinvointialueiden kustannusten kehitystä kuvaavien indeksien painotettuna keskiarvona, kuten nykyään kuntien valtionosuuksissa käytettävä peruspalvelujen hintaindeksi.

Hyvinvointialueiden hintaindeksi muodostuisi seuraavista osatekijöistä:

Osatekijä: Painoarvo:

yleinen ansiotasoindeksi 60 %

kuluttajahintaindeksi 30 %

työnantajan sosiaaliturvamaksut 10 %

Mikäli hyvinvointialueindeksissä käytettäisiin esimerkiksi yleisen ansiotasoindeksin sijasta hyvinvointialueiden ansiotasoindeksiä, hyvinvointialueilla ei olisi kannusteita ansiotasokehityksen hillintään, koska valtio rahoittaisi palkankorotuksen täysimääräisesti.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen some-malli arvioi nykytilanteessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen vuosittaiseksi laskennalliseksi kasvuksi noin 1 prosentti seuraavan kymmenen vuoden aikana. Some-malli ei sisällä oletuksia tuottavuuden kasvusta eli kyseessä on väestörakenteen muutoksen vaikutus palvelutarpeeseen nykyisillä rakenteilla ja palvelutasolla. Palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä uudistuksen siirtymäaikana vuosina 2023—2029.

Laskennallista arviota palvelutarpeen kasvusta ei tulisi ottaa etukäteen täysimääräisesti huomioon, jotta hyvinvointialueille jää kannuste kehittää toimintatapojaan ja uudistaa palveluja. Kustannusten kasvun hallinnan tavoitteen näkökulmasta rahoitusmallissa käytettäisiin palvelutarpeen huomioivana muutosprosenttina 80 prosenttia some-mallin mukaan arvioidusta kasvuprosentista. Rajoitinta ei kuitenkaan sovellettaisi voimaantulovuonna ja sitä seuraavana vuonna. Rahoituslaissa säädettäisiin, että sovellettava prosentti tarkistetaan vähintään neljän vuoden välein ottaen huomioon uusimmat some-mallin päivitykset. Ehdotettu 0,2 prosenttiyksikön vuosittainen korotus vuosina 2023—2029 otettaisiin huomioon 80-prosenttisesti huomioitavassa palvelutarpeen kasvussa.

Hyvinvointialueiden rahoituksen taso koko maan tasolla tarkistettaisiin jälkikäteen vuosittain tehtävällä kustannustason tarkistuksella. Kustannustason tarkistuksella tarkoitetaan laskennallisen rahoituksen tarkistamista vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Koska kustannustason tarkistus viime kädessä varmistaa rahoituksen vastaavuuden toteutuneiden kustannusten kanssa, käytettävän maakuntaindeksin ja tehtävien laadun ja laajuuden muutosten kustannusvaikutusarviointien osuvuudella ei olisi lopulta kovin suurta merkitystä.

Sama mekanismi on nykyisin käytössä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä, sillä erotuksella, että siinä puhutaan kustannustenjaon tarkistuksesta, koska valtio osallistuu peruspalvelujen rahoitukseen vain osittain, eli vuosittaisen valtionosuusprosentin mukaisesti (vuoden 2020 tasolla noin 25 %).

Kustannustason tarkistus ehdotetaan tehtäväksi täysimääräisenä. Tällöin laskennallinen rahoitus ja toteutuneet kustannukset vastaisivat vuosittain toisiaan.

Kustannustason tarkistus tehtäisiin ajallisesti vuoden viiveellä tilinpäätösten valmistumisen jälkeen. Esimerkiksi vuoden 2023 tarkastelu otettaisiin huomioon vuoden 2025 rahoituksessa. Hallituspuolueet sitoutuvat lisäämään eduskuntakäsittelyssä eduskunnan lausuman siitä, että rahoituksen jälkikäteistarkistusmekanismin toimivuutta seurataan ja mikäli yksittäisen tai yksittäisten maakuntien muita heikompi taloudenpito johtaa toistuvasti koko maan rahoituksen tarkistamiseen jälkikäteisrahoituksen kautta, tulee mekanismia tarkistaa.

Hyvinvointialueen lisärahoitus

Jos edellä mainitun perustein hyvinvointialueelle tulevan rahoituksen taso ei turvaa perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettuja riittäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai perusoikeuksien toteutumiseen liittyviä pelastustoimen palveluja hyvinvointialueella, hyvinvointialueella on oikeus saada valtiolta lisärahoitusta. Lisärahoituksen rahoittaa valtio. Lisärahoitusta voidaan myöntää talousarviovuoden aikana hyvinvointialueen hakemuksesta tai valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön tai sisäministeriön aloitteesta. Lisärahoitukseen koskevaan päätökseen voidaan ottaa ehtoja palvelujen vaikuttavuutta, laatua, määrää tai järjestämisen tehokkuutta koskien.

Hyvinvointialueiden saamaa lisärahoitusta ei otettaisi erikseen huomioon koko maan rahoituksen tasossa, mutta se tulisi ehdotetussa rahoitusmallissa otetuksi huomioon osana toteutuneita kustannuksia rahoituksen jälkikäteisessä tarkistuksessa.

Lisärahoituksen saaminen toistuvasti olisi yhtenä hyvinvointialueesta annetussa laissa säädettävän hyvinvointialueiden arviointimenettelyn käynnistämisen kriteerinä muiden taloudellisten tunnuslukujen ohella. Tällöin arviointiryhmä arvioisi hyvinvointialueen mahdollisuuksia ja käytettävissä olevia keinoja turvata riittävien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelujen rahoitus. Lisäksi arviointimenettely voitaisiin käynnistää palvelujen järjestämisedellytyksiin liittyvien kriteerien perusteella.

Lisärahoituspäätös valmistellaan valtiovarainministeriön asettamassa valmisteluryhmässä, johon valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö sekä asianomainen hyvinvointialue nimeäisivät edustajansa. Valmisteluryhmän tehtävänä olisi arvioida lisärahoituksen edellytyksiä, tarvittavan lisärahoituksen määrää sekä hyvinvointialueelle asetettavia lisärahoituksen ehtoja.

Lisärahoituksesta päättäisi valtioneuvosto valtiovarainministeriön esityksestä.

Rahoituksen riittävyyden arviointi ja hallinnointi

Hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden sekä hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisten kriteerien toimivuuden arviointiin liittyy oleellisesti vuosittainen hyvinvointialueiden ohjaus- ja arviointiprosessi, jonka avulla tunnistetaan ennakoivasti toimintaympäristössä tapahtuvia, sekä paikallisia että valtakunnallisia, muutoksia. Hyvä ennakointi mahdollistaa myös palveluiden ja toimintatapojen kehittämisen taloudellisen tasapainon säilyttämiseksi.

Julkisen talouden suunnitelmassa hyvinvointialueiden rahoitus ja hyvinvointialueiden tehtävät asetetaan rahoitusperiaatteen edellyttämällä tavalla tasapainoon. Hyvinvointialueiden ohjaukseen liittyvässä palvelujen saatavuuden turvaamisen arvioinnissa otetaan huomioon palveluiden saatavuuden kehitys ja riskit sekä hyvinvointialueiden mahdollisuudet toteuttaa talouden ja toimintansa muutoksia.

Valtion rahoituksen hallinnointia, myöntämistä ja maksamista koskevat säännökset, rahoitukseen liittyvät erinäiset säännökset sekä muutoksenhakua koskevat säännökset sisältyisivät hyvinvointialueiden rahoituslakiin. Näiden säännösten sisältö vastaisi pitkälti nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä säädettyjä menettelyjä.

Valtion rahoitukseen liittyvät voimaantulo ja siirtymäsäännökset

Hyvinvointialueiden rahoituslaki tulisi voimaan vuoden 2023 alusta samoin kuin pääosin muutkin uudistukseen liittyvät uudet säädökset. Hyvinvointialueiden uudentyyppisen valtion rahoituksen käyttöönottoon liittyisi siirtymäsäännöksiä.

Hyvinvointialueiden valtion rahoituksen valtakunnallinen taso vuonna 2023 perustuisi kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen lakisääteisten tehtävien kustannusten yhteismäärään, joka laskettaisiin vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Näin saatua rahoituksen tasoa korotettaisiin hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisesti varainhoitovuodelle 2023 kustannusten nousun, palvelutarpeen kasvun sekä mahdollisten hyvinvointialueiden uusien tehtävien perusteella.

Kunnilta siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien kustannustiedot tarkistettaisiin vielä vuoden 2022 kuntien tilinpäätöstietojen perusteella vuonna 2023. Mahdollinen talousarviotietojen ja tilinpäätöstietoihin perustuvien kustannusten erotus otettaisiin huomioon korjaamalla hyvinvointialueiden vuoden 2023 laskennallisia kustannuksia.

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaiset määräytymisperusteet ja valtion rahoituksen kustannuspohja poikkeavat sisällöllisesti monelta osin nykyisestä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä. Tarkoituksena on laissa säätää siirtymäaika vuosille 2023–2029, jonka kuluessa hyvinvointialueiden tulisi sopeuttaa toimintaansa nykyisen järjestelmän kustannusperusteisesta rahoituksesta uuden järjestelmän mukaiseen laskennalliseen rahoitukseen. Toiminnan hallitun mukauttamisen mahdollistamiseksi hyvinvointialueiden ensimmäisinä toimintavuosina muutokset nykytilaan olisivat maltillisemmat kuin siirtymäkauden lopussa.

Laskennallinen rahoitusmalli ehdotetaan otettavaksi käyttöön heti uudistuksen voimaantulovuotena, jolloin koko maan rahoituksen tasoon tehtäisiin rahoituslain mukaiset tarkistukset ja myös hyvinvointialuekohtaiset muutokset määräytymistekijöissä otettaisiin heti huomioon. Voimaantulovuonna hyvinvointialuekohtaisten siirtyvien kustannusten ja laskennallisen rahoituksen erotus kuitenkin tasattaisiin täysimääräisesti hyvinvointialueiden välillä siirtymätasauksella.

Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna siirtymäkaudella on enintään

vuosi: 0 euroa/as

vuosi: +/- 10 euroa/as

vuosi: +/- 30 euroa/as

vuosi: +/- 60 euroa/as

vuosi: +90 / -75 euroa/as

vuosi: +150 / -90 euroa/as

vuosi: +200 / -100 euroa/as

Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Siirtymätasaussääntely arvioitaisiin viimeistään vuonna 2027 tai tätä aikaisemmin mahdollisen hyvinvointialueiden verotusoikeuden yhteydessä.

4.1.8 Tuloverotus

Ansiotulojen verotus

Uudistuksen yhteydessä sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoitusvastuut siirtyvät kunnilta valtiolle. Tämän johdosta valtion tuloja olisi lisättävä ja kuntien vastaavasti vähennettävä siirtyvän rahoitusvastuun verran. Kaiken kaikkiaan kunnilta arvioidaan siirtyvän valtiolle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien rahoitusvastuuta 19,9 miljardia euroa. Arvio on vuoden 2020 tasossa ja se tulee tarkentumaan vuonna 2022 ennen uudistuksen voimaantuloa. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia ehdotetaan poistettavaksi kunnilta arviolta 6,5 miljardia euroa, joten verotuksen kautta siirrettäväksi jäisi 12,9 miljardia euroa. Valtion verotuloja kasvatettaisiin määrällä, joka vastaisi noin 68 prosenttia koko sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksesta. Hallitusohjelman mukaan verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä.

Valtion verotulojen kasvattaminen

Valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Kuntien verotulojen alentaminen on toteutettavissa ennen kaikkea kunnallisveron määrää alentamalla, koska kiinteistöveron tuotto ja kuntien yhteisövero-osuus eivät riittäisi kattamaan kunnilta verotuloina siirrettävää määrää. Kiinteistöveron myös katsotaan sopivan hyvin kuntien rahoitus lähteeksi, joten kiinteistöveron siirtäminen kunnilta valtiolle ei olisi perusteltua. Myös kuntien yhteisövero-osuuden osittaiselle säilyttämiselle on katsottu löytyvän perusteita kuntien elinkeino ja työllisyyspolitiikan kannustimena. Koska kuntien verotulojen alentaminen ehdotetaan pääosin toteutettavaksi ansiotuloista perittävää kunnallisveroa alentamalla ja jotta rahoitusuudistuksesta aiheutuisi mahdollisimman vähän verovelvolliskohtaisia muutoksia, valtion verotulojen kasvattaminen ehdotetaan toteutettavan valtion ansiotuloverotusta kiristämällä. Valtion ansiotuloverotusta voitaisiin kullakin tulotasolla kiristää lähtökohtaisesti saman verran kuin kunnallisverotusta kevennetään, jolloin verovelvollisten verotuksen taso ei lähtökohtaisesti muuttuisi uudistuksen voimaantulovuonna. Jos valtion verotulojen lisääminen toteutettaisiin esimerkiksi välillistä verotusta kiristämällä, uudistuksen vaikutukset yksittäisen verovelvollisen maksamien verojen kokonaismäärään vaihtelisivat muun muassa kulutustottumuksista riippuen.

Ansiotuloveroperusteisiin ehdotettavat muutokset

Valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen ehdotetaan toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä useita eri ansiotuloverotuksen vähennysten parametreja. Lisäksi valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin 13,26 prosenttiyksiköllä. Verojärjestelmän rakenne säilyisi muilta osin nykyisellään. Kunnallisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa, ja sitä käsitellään jäljempänä tämän luvun lopussa ja voimaanpanolain verotusta koskevan luvun säännöskohtaisissa perusteluissa.

Valtion tuloveroasteikkoa muokattaisiin siten, että siinä olisi viisi porrasta ja ensimmäinen porras alkaisi nollasta eurosta. Lisäksi asteikkoa kiristettäisiin siten, että asteikon alimmalla portaalla marginaaliveroprosentti vastaisi prosenttiyksikköinä määrää, jolla kunnallisveroprosentteja alennettaisiin ja muiden portaiden marginaaliveroprosentteja korotettaisiin vastaavalla määrällä. Nykyinen kahdeksan euron vero ensimmäisen alarajan kohdalla poistettaisiin.

Valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjien yhdistäminen toteutettaisiin siten, että kunnallisverotuksen perusvähennys, kunnallisverotuksen ansiotulovähennys ja kunnallisverotuksen opintorahavähennys myönnettäisiin jatkossa samoin perustein myös valtionverotuksessa. Vähennysten nimet muutettaisiin perusvähennykseksi, ansiotulovähennykseksi ja opintorahavähennykseksi. Merityötulovähennyksen niin sanottu cross-trade vähennys myönnettäisiin jatkossa myös valtionverotuksessa. Valtion- ja kunnallisverotuksen eläketulovähennykset yhdistettäisiin siten, että kunnallisverotuksen eläketulovähennyksen rakenteeseen perustuva eläketulovähennys myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena valtion- ja kunnallisverotuksessa. Veropohjien yhdistämisellä olisi vaikutusta vain tulosta tehtäviin vähennyksiin. Työtulovähennys on verosta tehtävä vähennys ja se myönnettäisiin nykyiseen tapaan ensisijaisesti valtion tuloverosta. Vähennyksen parametreja kuitenkin muutettaisiin.

Nyt ehdotettavat muutokset ansiotulojen veroperusteisiin on laskettu vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2017 pohja-aineistolla, ja niiden on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2023 alusta. Koska vuoden 2023 veropohjaa sekä kunnilta valtiolle siirrettävien verotulojen määrää koskevat ennusteet tulevat päivittymään ja veroperusteisiin tulee todennäköisesti muutoksia ennen lakien voimaantuloa, tullaan vuoden 2022 aikana antamaan uusi esitys, jossa ehdotetaan muutoksia nyt esitettäviin ansiotulojen veroperusteisiin. Tarkoitus on, että uudistuksesta aiheutuvat muutokset verovelvollisten verotukseen uudistuksen voimaantulovuonna olisivat mahdollisimman neutraalit, ja että verorakenteen muutokset eivät voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä.

Myös edellisellä vaalikaudella valmistelussa olleessa sote-uudistuksessa (HE 15/2017 vp) valtion verotulojen kasvattaminen ehdotettiin toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän veroperusteita muokkaamalla. Merkittävin muutos edelliseen valmisteltuun on valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjien yhdistäminen. Tällä yksinkertaistettaisiin verojärjestelmää ja lievennettäisiin muutosten verovelvolliskohtaisia vaikutuksia. Verovelvolliskohtaisia veroprosentin muutoksia aiheutuisi edelleen joillakin tulotasoilla, mutta niiden arvioidaan olevan kokonaisuuden kannalta sellaisia, että ne eivät ole esteenä muutoksen toteuttamiselle. Verovelvolliskohtaisten vaikutusten erot korkeimman ja matalimman kunnallisveroprosentin kunnissa olisivat pieniä. Ehdotuksen verovelvolliskohtaisia vaikutuksia käsitellään tarkemmin esityksen vaikutuksia koskevassa osuudessa.

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta sekä osittain verovelvollisten yhteisöjen tuloveroprosentti

Tehtävien siirto kunnilta hyvinvointialueille rahoitetaan pääasiassa valtionosuuksia pienentämällä ja siirtämällä kunnallisverotuottoa valtiolle. Pelkästään kunnallisveron tuoton ja valtion osuuksien alentaminen johtaisi siihen, että yhteisöveron tuoton suhteellinen osuus kuntien rahoituksesta kasvaisi selvästi nykyistä suuremmaksi. Yhteisövero ei myöskään suhdanneherkkyytensä vuoksi sovellu hyvin kuntien tehtävien rahoituslähteeksi. Näistä syistä kuntien osuutta yhteisveron tuotosta ehdotetaan alennettavaksi.

Kuntien yhteisövero-osuutta ehdotetaan alennettavaksi yhdellä kolmasosalla ja valtion osuutta korotettavaksi vastaavasti. Verontilityslain 12 §:n mukainen pysyvä kuntien yhteisöveron jako-osuus alenisi 10,43 %-yksikköä eli 20,87 prosenttiin ja valtion pysyvä jako-osuus kasvaisi 79,13 prosenttiin. Verontilityslain 12 f §:n mukaiset verovuosien 2023-2027 kuntien yhteisöveron jako-osuudet alenisivat yhdellä kolmasosalla.

Tuloverolain 124 §:n 3 momentissa tarkoitettu osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta. Koska kuntien osuus yhteisöveron tuotosta alenisi yhdellä kolmasosalla, ehdotetaan myös tuloverolain 124 §:n 3 momentissa säädettyä pysyvää tuloveroprosenttia alennettavaksi vastaavasti. Tällöin osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentti alenisi 6,26 prosentista 4,17 prosenttiin. Tuloverolain 124 b §:n mukaiset verovuosien 2023–2027 osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentit alenisivat yhdellä kolmasosalla.

Yksittäisten kuntien yhteisöveron jako-osuudet

Yksittäisen kunnan yhteisöveron jako-osuus muodostuu verontilityslain 13 §:n mukaan yritystoimintaerästä ja metsäerästä. Laskentaperusteena käytetään keskiarvoa kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella lasketuista jako-osuuksista. Metsäeränä jaettava metsävero-osuus määräytyy bruttokantorahatulojen perusteella. Vuosille 2023 ja 2024 jako-osuudet lasketaan nykyisillä ennen tässä esityksessä ehdotetun verontilityslain muuttamisesta annetun lain voimaantuloa sovelletuilla laskentaperusteilla, jolloin yhteisöveron alentaminen yhdellä kolmasosalla kohdistuu suhteellisesti saman suuruisena kaikkiin kuntiin riippumatta kunnan yhteisöveron jako-osuuden määräytymisestä yritystoimintaerän ja metsäerän suhteen. Jotta kuntien yhteisöveron aleneminen myös vuodesta 2025 sovellettavien jako-osuuksien laskentaperusteisiin kohdistuisi suhteellisesti saman suuruisena kaikkiin kuntiin, ehdotetaan verontilityslain 13 §:n 3 momenttia muutettavaksi siten, että metsävero-osuudesta otettaisiin jako-osuuslaskentaperusteena huomioon vastaava suhteellinen osuus kuin mitä kuntien yhteisöverotuotosta jää kunnille yhteisövero-osuuden alentamisen jälkeen. Tällöin metsävero-osuudesta otettaisiin laskentaan mukaan 66,67 prosenttia.

Kirkollisvero

Verotuksen painopisteen siirtämisellä kunnilta valtiolle on vaikutusta myös kirkollisveron tuottoon. Valtion tuloveron määrän kasvaessa merkittävästi, ensisijaisesti valtion tuloverosta tehtävät vähennykset kohdistuisivat nykyistä enemmän valtion tuloveroon ja nykyistä vähemmän kunnallis- ja kirkollisveroon. Tämä johtaisi siihen, että kirkollisveron tuotto kasvaisi arviolta noin 60 miljoonalla eurolla. Kirkko siis saisi verouudistuksen yhteydessä perusteetonta hyötyä ja vastaavasti seurakuntaan kuuluvat verovelvolliset maksaisivat kirkollisveroa nykyistä enemmän. Jotta uudistus olisi mahdollisimman neutraali myös seurakuntien rahoitusaseman osalta, tulisi kirkon tulojen kasvu estää.

Seurakuntien perusteetonta tulojen kasvua voitaisiin estää kolmella eri tavalla:

Kirkollisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin lailla.

Alennettaisiin seurakuntien budjettimäärärahaa.

Sovittaisiin kirkollisveroprosenttien vapaaehtoisesta alentamisesta seurakuntien kanssa.

Jos kirkollisveron tasosta haluttaisiin säätää lailla, tulisi tästä säätää kirkkolaissa (1054/1993) noudattaen kirkkolain säätämisjärjestystä. Kirkkolain 2 luvun 2 §:n mukaan kirkolla on yksin oikeus ehdottaa kirkkolain muuttamista ja kirkon ehdotuksen tekee kirkolliskokous. Kirkolliskokouksen ehdotuksen tutkiminen ja vahvistaminen ovat tasavallan presidentin ja eduskunnan tehtävä. Kun edellä mainitun lisäksi huomioidaan se, että vaikutukset kirkollisveron kohdalla ovat huomattavasti pienemmät kuin kunnallisveron osalta ja kirkollisvero on luonteeltaan vero, jolta voi välttyä eroamalla kirkosta, kirkollisveroprosenttien alentamisesta ei ehdoteta säädettäväksi lailla.

Evankelisluterilaisen kirkon budjettirahoitus perustuu lakiin valtion rahoituksesta evankelisluterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin (430/2015). Budjettirahoitus kohdistuu eräisiin kirkolle kuuluviin lakisääteisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin, kuten esimerkiksi hautaustoimeen ja väestökirjanpitoon. Budjettirahan leikkaus ei vaikuttaisi seurakuntaan kuuluvien verovelvollisten kirkollisveron tasoon. Budjettirahan leikkaus johtaisi siihen, että seurakuntien jäsenet kattaisivat enenevässä määrin kaikille kansalaisille suunnattuja palveluja. Seurakunnille säädettyjen yhteiskunnallisten tehtävien luonteen vuoksi rahoituksen alentaminen ei sovellu kompensoimaan kirkollisveron tuoton perusteetonta kasvua, minkä johdosta sitä ei tässä yhteydessä esitetä.

Jotta uudistus olisi kirkollisveron osalta neutraali, tulisi seurakuntien alentaa kirkollisveroprosentteja oma-aloitteisesti. Valtiovarainministeriön laskelmien mukaan keskimääräinen alentamistarve olisi kokonaistasolla noin 0,1 prosenttiyksikköä. Kirkollisveroprosenttien alentamistarve jakautuu kuitenkin seurakuntien välillä eri tavalla, johtuen erilaisista veropohjista. Kirkkolain 15 luvun 2 §:n mukaan kirkollisveroprosentti määrätään 0,05 prosenttiyksikön tarkkuudella, minkä johdosta pienin mahdollinen veroprosentin alentaminen on 0,05 prosenttiyksikköä. Koska joidenkin seurakuntien kohdalla alentamistarve olisi vähemmän kuin pienin mahdollinen alentaminen, kirkollisvero todennäköisesti kiristyisi uudistuksen yhteydessä hieman joissakin seurakunnissa. Mikäli kaikki ne seurakunnat, joilla kirkollisveroprosentin laskennallinen alentamispaine olisi suurempi kuin pienin mahdollinen kirkollisveroprosentin muutos alentaisivat veroprosenttejaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi tämän hetkisen arvion mukaan yhteensä noin 20 miljoonalla eurolla. Valmistelun aikana on oltu yhteydessä Kirkkohallitukseen. Kirkkohallituksen kanssa on keskusteltu siitä, että he pyrkivät omilla toimillaan edistämään sitä, että seurakunnat alentaisivat kirkollisveroprosenttejaan oma aloitteisesti. Kirkkohallitukselle on toimitettu laskelmat, joissa on esitetty kirkollisveroprosenttien alentamistarve seurakunnittain.

Sairausvakuutusmaksu

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta, jotka sisältyvät ennakonpidätysprosenttiin ja ennakkoveron määrään. Työnantaja maksaa työnantajan sairausvakuutusmaksua. Sairausvakuutus maksutuotot tilitetään Kansaneläkelaitokselle.

Vakuutetun sairaanhoitomaksulla rahoitetaan esimerkiksi Kelan maksamia lääkekorvauksia, korvauksia lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista, matkakorvauksia sekä kuntoutuspalvelu ja. Sairaanhoitomaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain (1224/2004) 18 luvussa. Palkansaajan ja etuustuloa saavan sairaanhoitomaksun perusteena on pääsääntöisesti kunnallisverotuksessa verotettava tulo. Yrittäjän ja joissakin tapauksissa myös apurahansaajan sairaanhoitomaksun perusteena ovat yrittäjien eläkelain mukaiset työtulot.

Palkansaajan päivärahamaksulla ja työnantajan sairausvakuutusmaksulla rahoitetaan sairaus vakuutuksen työtulovakuutuksen menoja. Näitä ovat esimerkiksi Kelan maksamat sairauspäivärahat, kuntoutusrahat ja vanhempain päivärahat, joiden määrä riippuu etuuden saajan työtulosta. Myös päivärahamaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain 18 luvussa. Pääsääntöisesti päivärahamaksu määrätään vakuutetun veronalaisen palkkatulon ja työtulon perusteella. Yrittäjien kohdalla päivärahamaksu perustuu pääsääntöisesti yrittäjien eläkelain mukaisiin työtuloihin.

Sairausvakuutuslain 18 luvun 23 §:n mukaan sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksu prosenttia tarkistetaan siten, että sairaanhoitomaksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut sairaanhoitovakuutuksen kulut. Tämän johdosta sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosentista säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtioneuvoston asetuksella.

Lain 18 luvun 24 §:n mukaan päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosenttia tarkistetaan vuosittain siten, että maksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut työtulovakuutuksen kulut. Myös sairausvakuutuksen päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosentista sekä yrittäjän lisärahoitusosuuden suuruudesta säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtio neuvoston asetuksella. Koska voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan sairausvakuutuksen maksut tarkistetaan vuosittain siten, että niiden tuotolla voidaan kattaa laissa tarkoitetut kustannukset, ei tässä yhteydessä esitetä muutoksia sairausvakuutusmaksuihin. Veroperustemuutosten mitoituksessa on kuitenkin oletettu, että sairaanhoitomaksua tarkistetaan siten, että maksutuotto ei muutu.

Invalidivähennykset

Invalidivähennyksen ongelmana on nähty yhteiskunnan tuen epätarkoituksenmukainen kohdentuminen ja verotuen läpinäkymättömyys. Tuki kohdentuu suurelle joukolle ihmisiä ja tasoltaan suhteellisen matalana saajaa kohti. Pienten tulojen tai muiden kuin eläketulojen puuttumisen takia läheskään kaikki vammaiset henkilöt eivät hyödy verovähennyksen kautta myönnetystä tuesta.

Invalidivähennyksen korvaamista suoralla tuella on esitetty jo 1990-luvun puolivälistä alkaen. Vammaistyöryhmä `96 ehdotti, että invalidivähennys poistettaisiin ja tästä kertyneet lisäverotulot käytettäisiin vammaisetuuksien ja palvelujen kehittämiseen. SATA–komitea ehdotti harkittavaksi invalidivähennyksestä luopumista ja verotuen kohdentamista omaishoidon tukeen. Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa VAMPO 2010–2015 ehdotettiin valtion ja kunnallisverotuksen invalidivähennyksen poistamista ja näihin verotukiin käytettyjen varojen ohjaamista aktiiviseen vammaispolitiikkaan.

Uudistuksen yhteydessä valtion verotuloja kasvatetaan ja kuntien verotuloja pienennetään. Valtion verotulojen kasvattaminen johtaa siihen, että henkilöt alkavat maksaa valtion tuloveroa nykyistä alemmalla tulotasolla, eli huomattavasti nykyistä suurempi määrä ihmisiä tulee maksamaan valtion tuloveroa. Muutoksella on vaikutusta verosta tehtävien vähennysten kohdentumiseen, myös sellaisten, jotka tehdään vain valtion tuloverosta. Vain valtion tuloverosta tehtäviä vähennyksiä Suomessa ovat valtionverotuksen invalidivähennys ja valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys. Kun huomattavasti useampi ihminen maksaisi uudistuksen jälkeen valtion tuloveroa, näiden vähennysten piiriin tulisi merkittävästi lisää ihmisiä. Erityisesti valtionverotuksen invalidivähennyksen osalta fiskaaliset muutokset olisivat merkittäviä. Verotuksen painopisteen siirtämisen johdosta vähennyksen verotuottoja alentavan vaikutuksen arvioidaan kasvavan nykyisestä noin 12 miljoonasta eurosta 51 miljoonaan euroon.

Tietyn verotuen moninkertaistumista hallinnollisen uudistuksen johdosta ei voida pitää perusteltuna. Kun lisäksi huomioidaan aikaisemmat ehdotukset invalidivähennyksen uudelleen kohdentamisesta, esityksessä ehdotetaan, että verotuksen invalidivähennyksestä luovutaan ja tästä säästyvät varat kohdennettaisiin vammaispalveluiden kehittämiseen. Varojen tarkempi kohdentaminen selvitettäisiin sosiaali- ja terveysministeriössä käynnissä olevan vammaispalvelulainsäädännön uudistuksen jatkovalmistelussa. Koska kunnallisverotuksen ja valtionverotuksen invalidivähennykset muodostavat yhden verotukikokonaisuuden, ehdotetaan sekä kunnallisverotuksen invalidivähennys että valtionverotuksen invalidivähennys kumottavaksi. Näin saadaan myös enemmän varoja kohdennettavaksi vammaispalveluiden kehittämiseen.

Muutos toteutettaisiin valtio kuntasuhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla tämä kuntien verotulomenetysten kompensaatiossa.

Hyvinvointialueiden asema tuloverotuksessa

Koska hyvinvointialueista muodostuisi julkisoikeudellisia yhteisöjä, tuloverolain 3 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueet määritellään verotuksessa yhteisöiksi valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan. Hyvinvointialueesta annetulla lailla ja voimaanpanolain perusteella perustettavien hyvinvointialueiden verotuksellisesta asemasta tuloverotuksessa ehdotetaan säädettäväksi erikseen siten, että hyvinvointialueet määriteltäisiin valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitetuiksi osittain verovapaiksi yhteisöiksi.

Koska kyse on alueellisesta itsehallinnosta, tuloverolain 21 §:n 4 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueiden verovelvollisuus vastaisi kuntien ja kuntayhtymien verovelvollisuutta. Hyvinvointialueet olisivat siten verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Vero määräytyisi tuloverolain 124 §:n 3 momentin mukaisen alennetun verokannan mukaan. Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan kunnat eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eivätkä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Sääntelyn taustalla on se, että kuntien ei tarvitsisi maksaa itselleen veroa omalla alueellaan harjoittaman toiminnan tuottamasta tulosta. Koska hyvinvointialueille ei ehdoteta omaa verotusoikeutta, ei tätä poikkeusta ole perusteltua ulottaa koskemaan hyvinvointialueita. Kyseinen poikkeus ei koske myöskään kuntayhtymiä.

HUS-yhtymän ja hyvinvointiyhtymien verovelvollisuus vastaisi hyvinvointialueiden verovelvollisuutta.

Maakuntakonserniin kuuluvien yhtiöiden ja yhteisöjen verotuksellinen asema tuloverotuksessa määräytyisi yleisten säännösten mukaisesti.

Verotuskustannusten jako

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi ansiotulojen verotusta siten, että valtion verotuloja kasvatettaisiin ja kunnallisveron tuottoa alennettaisiin. Kyseessä olisi merkittävä muutos kuntien ja valtion verokertymien jakautumiseen. Koska verotuskustannusten jakautumiseen veronsaajien kesken vaikuttaa muun muassa verojen kokonaiskertymä sekä verolajien lukumäärä, ehdotetaan Verohallinnosta annetun lain verotuskustannusten jakoa koskevia säännöksiä muutettavaksi.

Kuntaryhmän nykyinen osuus verotuskustannuksista (29,1 prosenttia) voidaan johtaa siten, että verolajien lukumäärän painoarvona käytetään 0,16 ja veronsaajakohtaisen verokertymän painoarvona 0,84. Uudistuksen yhteydessä kunnallisveron kertymä alenisi noin kahdella kolmasosalla, mutta verolajien määrä pysyy samana Kun verolajien lukumäärän painoarvona käytetään edelleen kerrointa 0,16 ja kertymän painokertoimena niin ikään 0,84, kuntien osuudeksi verotuskustannuksista ehdotetaan 14,2 prosenttia. Kuntien osuus verotuskustannuksista alenisi siten 14,9 prosenttiyksiköllä. Koska muiden veronsaajien veroihin tai verokertymiin ei lakiesityksellä ole suoraa vaikutusta, kunnilta vähennetty osuus siirrettäisiin valtiolle. Valtion osuudeksi verotuskustannuksista tulisi siten 77,0 prosenttia. Seurakuntien osuus verotuskustannuksista olisi edelleen 3,2 prosenttia ja Kansaneläkelaitoksen 5,6 prosenttia.

Verotuskustannuksia peritään vuosittain noin 460 miljoonaa euroa. Kuntien verotuskustannukset pienenisivät noin 132 miljoonasta eurosta noin 64 miljoonaan euroon. Valtion kustannusosuus puolestaan kasvaisi noin 68 miljoonalla eurolla. Uudistus toteutettaisiin valtiokuntasuhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla muutos kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa.

Verotuskustannusten jakautumista koskevat laskelmat tullaan päivittämään vuoden 2022 aikana ennen uudistuksen voimaantuloa ja tältä osin tullaan antamaan uusi esitys.

Omaisuuden siirtoihin liittyvät verotuskysymykset

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi erikseen uudistukseen liittyvien omaisuuden siirtojen verotuskohtelusta. Säännökset sisältyisivät voimaanpanolakiin. Voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi, että tuloverotuksessa ja varainsiirtoverotuksessa ei syntyisi veroseuraamuksia siirrettäessä kuntayhtymät varoineen ja velkoineen voimaanpanolaissa tarkoitetulla tavalla hyvinvointialuille tai HUS-yhtymälle.

Kunnallisveroprosenttien tarkkuus

Koska uudistuksen voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi kunnallisveroprosenttien alentamisesta siten, että veroprosentit eivät olisi nykyiseen tapaan neljännesprosenttiyksikön tarkkuudella, ehdotetaan verotusmenettelystä annettuun lakiin lisättäväksi väliaikaisesti säännös, jossa säädettäisiin kuntien tuloveroprosentin tarkkuudesta vuodelle 2023. Vuonna 2023 kunta ilmoittaisi tuloveroprosentin prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. Koska kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa nykyistä huomattavasti alhaisemmat, ehdotetaan lisäksi verotusmenettelystä annetun lain 91 a §:ää muutettavaksi siten, että vuodesta 2024 alkaen kunnat ilmoittaisivat tuloveroprosentin prosenttiyksikön kymmenyksen tarkkuudella nykyisen neljännesprosenttiyksikön tarkkuuden sijaan. Jos vuoden 2024 tuloveroprosenttia koskevaa ilmoitusta ei toimitettaisi määräaikaan mennessä tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaisi 91 a §:ssä säädetystä, verotuksessa voitaisiin noudattaa vuoden 2023 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen.

Verotusmenettelystä annetun lain 91 a §:ssä säädetään, että mikäli kunta ei ole toimittanut veroprosenttia koskevaa ilmoitusta säädettynä aikana taikka Verohallinnon myöntämässä myöhemmässä määräajassa, verotuksessa voidaan noudattaa edellisen vuoden tuloveroprosenttia. Sote-uudistuksen yhteydessä kaikkien kuntien tuloveroprosentteja ehdotetaan alennettavaksi saman verran, jotta verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu toteutuisi. Jos jokin kunta ei jostain syystä ilmoittaisi veroprosenttia ajallaan tai se poikkeaisi sote-uudistuksen voimaanpanolaissa ehdotettavasta alentamisesta, verotusmenettelylain 91 a §:n säännös johtaisi siihen, että näiden kuntien asukkaiden verotus kiristyisi verrattuna muiden kuntien asukkaisiin. Tämän johdosta ehdotetaan, että niissä tilanteissa, joissa kunta ei ole ilmoittanut vuoden 2023 veroprosenttia ajallaan tai kunnan ilmoittama prosentti poikkeaa voimaanpanolaissa säädetystä, verotuksessa voitaisiin noudattaa vuoden 2022 tuloveroprosenttia vähennettynä 13,26 prosenttiyksiköllä. Säännöksellä turvattaisiin kansalaisten yhdenvertainen kohtelu viimesijaisesti niissä tilanteissa, joissa kunta ei jostain syystä ilmoittaisi tuloveroprosenttia ajallaan tai se poikkeaisi voimaanpanolaissa säädetystä.

Muut verolainsäädäntöön ehdotettavat muutokset

Hyvinvointialueiden perustaminen edellyttää myös muita lähinnä teknisempiä muutoksia verolainsäädäntöön. Muun muassa stipendien, apurahojen ja palkintojen sekä osittain verovapaiden luovutusvoittojen osalta hyvinvointialueiden asema ehdotetaan vastaamaan muiden julkisyhteisöjen asemaa. Mahdollisesta hyvinvointialueen luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu olisi vähennyskelpoinen tulonhankkimisesta johtunut meno samalla tavalla kuin kunnallisesta luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu. Hyvinvointialueille ehdotetaan vastaavat sivullisen tiedonantovelvollisuutta koskevat velvollisuudet kuin muilla julkisyhteisöillä. Verohallinnolle luovutettavien tietojen maksullisuuden osalta hyvinvointialueen viranomaisten asema vastaisi valtion ja kuntien viranomaisten asemaa.

Valtionverotuksen kiristymisen estäminen Ahvenanmaan maakunnassa

Sote-uudistus ei koske Ahvenanmaata, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan toimivaltaan.

Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Lain 18 §:n 5 kohdan nojalla maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Ahvenanmaan kunnallisverolain nojalla valtakunnallista tuloverolakia ja –asetusta sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä. Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolaissaan tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa.

Esityksessä ehdotetaan valtion verotuloja kasvatettavaksi ja kuntien verotuloja pienennettäväksi nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä useita eri ansiotuloverotuksen vähennysten parametreja. Lisäksi valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Koska valtionverotus kuuluu valtakunnan lainsäädäntötoimivaltaan, ansiotuloja verotetaan valtionverotuksessa Ahvenanmaalla samalla tavalla kuin Manner-Suomessa. Ehdotettujen muutosten seurauksena valtionverotus kiristyisi siis samalla myös Ahvenanmaalla. Koska sote-uudistus ei koske Ahvenanmaata, Ahvenanmaan kuntien veroprosenttien alentamiselle ei ole vastaavia perusteita kuin Manner-Suomen kuntien kohdalla. Jotta ansiotulojen verotus ei kiristyisi myöskään Ahvenanmaalla, tulisi valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla estää. Tuloverolaissa tulee siten säätää erikseen siitä, että valtionverotusta ei kiristettäisi Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla. Valtionverotuksesta säätäminen kuuluu valtakunnan lainsäädäntötoimivaltaan.

Ansiotulojen verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla ehdotetaan estettäväksi valtion progressiivisen tuloveroasteikon alemmilla marginaaliveroprosenteilla. Asteikon marginaaliveroprosentteja alennettaisiin Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla samalla prosenttiyksikkömäärällä, jolla kuntien veroprosentteja alennettaisiin Manner-suomessa. Veroasteikon alemmat marginaaliveroprosentit turvaisivat sen, että ehdotettujen veroperustemuutosten vaikutukset olisivat Ahvenanmaan maakunnassa asuville verovelvollisille vastaavanlaisia kuin Manner-Suomessa asuville. Alemmista marginaaliveroprosenteista ehdotetaan säädettäväksi tuloverolain 124 §:n 5 momentissa.

Kyse olisi samasta asiasta kuin valmisteltaessa edellistä sote-uudistusta, mutta tekninen toteutustapa olisi erilainen. Edellisen valmistelun aikana verotuksen kiristyminen olisi estetty erillisellä valtionverosta myönnettävällä Ahvenanmaan maakuntavähennyksellä. Koska valtionverotusta kiristettäisiin Manner-Suomessa pääasiassa veroasteikon kautta, myös Ahvenanmaata koskeva vähennys kohdistuu paremmin asteikon kautta toteutettuna.

Kunnallisveroprosentin alentaminen vuonna 2023

Lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksen rahoituksen valmistelussa ovat hallituksen linjaukset, joiden mukaan verorakenteen muutokset eivät voimaan tulleessaan saa aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Lisäksi säännöksillä on pyritty myös varmistamaan kuntien maksuvalmius ennakoimattomien tilanteiden varalta.

Verotuksen näkökulmasta sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoituksessa on kyse siitä, että verotuksen painopistettä siirrettäisiin veronsaajalta toiselle. Tämän tyyppinen hallinnollinen muutos tulisi toteuttaa verovelvollisten näkökulmasta mahdollisimman neutraalisti eli kenenkään verotus ei lähtökohtaisesti saisi keventyä tai kiristyä. Mikäli joidenkin kuntien asukkaiden verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi vain sen takia, että verotuksen painopistettä siirretään veronsaajalta toiselle, voisi se olla ongelmallista perustuslain yhdenvertaisuusperiaatteen kannalta.

Todennäköisesti kunnat alentaisivat veroprosenttejaan uudistuksen yhteydessä myös oma aloitteisesti, koska niiltä siirtyisi pois merkittäviä tehtäviä. Kuntalain lähtökohtana on, että, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Seuraavan vuoden talousarviota hyväksyttäessä tulee ottaa huomioon tiedossa olevat kuntakonsernin taloudelliset vastuut ja velvoitteet.

Kun kuitenkin huomioidaan kuntien määrä, erilaisuus sekä se, että kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen menot ja niiden suhde kunnallisveron tuottoon vaihtelevat huomattavasti kunnittain, voidaan pitää todennäköisenä, että kunnallisveroprosentit alenisivat eri kunnissa eri tavalla. Tämä tarkoittaisi sitä, että uudistuksen vaikutukset ansiotulojen verotukseen olisivat lähtökohtaisesti erilaiset asuinpaikasta riippuen. Tämän perusteella on katsottu välttämättömäksi säätää, että alentaminen tapahtuisi ainakin kerran samoin perustein. Muussa tapauksessa kuntien veroprosenttien välinen ero voisi uudistuksen vuoksi välittömästi kasvaa nykyisestä ja joidenkin kuntien verovelvollisten verotus voisi kiristyä ja joidenkin keventyä. Tämänhetkisen arvion mukaan kunnilta siirtyisi valtiolle verotuloja noin 12,1 miljardia euroa. Kun huomioidaan muutoksen suuruusluokka sekä arvioihin sisältyvät epävarmuustekijät, tarvitaan siirtymäajaksi väline, jolla turvataan rahoitusvastuun siirtyminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti siten, että verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu turvataan.

Esityksessä ehdotetaan voimaanpanolakiin sisällytettäväksisäännös, jolla säädeltäisiin kunnallisveroprosenttien tasoa ja nousua vuonna 2023. Säännöksen tavoitteena on turvata verotuksen painopisteen siirtäminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti ja näin turvata verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu uudistuksen yhteydessä.

Vuonna 2023 kunnallisveroprosentteja alennettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti. Alentaminen toteutettaisiin siten, että kaikkien kuntien tulisi määrätä vuoden 2023 tuloveroprosentiksi vuoden 2022 tuloveroprosentti vähennettynä 13,26 prosenttiyksiköllä. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin yhtä monella prosenttiyksiköllä. Kunnallisveroprosenttien alentaminen mitoitettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti sen varmistamiseksi, että verotulojen siirtäminen veronsaajalta toiselle voitaisiin toteuttaa ilman, että verovelvollisten verotus kiristyisi uudistuksen voimaantulovuonna. Koska kunnallisveroprosenttien tuotto, sekä toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen kustannukset ja niiden rahoittamiseksi kunnille maksettavat valtionosuudet vaihtelevat huomattavasti kunnittain, kaikkien kuntien kunnallisveroprosenttien alentaminen saman verran johtaisi tilanteeseen, jossa uudistuksen vaikutukset vaihtelevat kunnittain. Toisilta kunnilta vähennetään enemmän tuloja kuin niiltä siirtyy menoja. Toisilta kunnilta puolestaan vähennetään vähemmän tuloja, kuin niiltä siirtyy menoja. Kuntien rahoitusasemiin muodostuvien mittavien erojen kannalta tämä on ongelmallista, minkä johdosta kunnille jäävien tehtävien rahoitus esitetään turvattavaksi perus- palvelujen valtionosuusjärjestelmää uudistamalla. Valtionosuusjärjestelmän uudistamista kuvataan luvussa 4.1.5.

Alentamalla kunnallisveroprosentteja kaikkien kuntien kohdalla yhtä monella prosenttiyksiköllä, turvattaisiin ansiotulojen verotuksen tason säilyminen samalla tasolla asuinpaikasta riippumatta. Tämä turvaisi verovelvollisten yhdenvertaisen kohtelun uudistuksen voimaantulovuonna. Kunnallisveroprosenttien saman suuruinen alentaminen turvaisi myös sen, että matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero ei kasvaisi uudistuksen voimaantulovuonna. Uudistus ei siten kasvattaisi verotuksen alueellisia eroja uudistuksen voimaantulo vuonna. Matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero tosin kasvaisi suhteellisesti, koska ero säilyisi prosenttiyksikköinä samana, mutta kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa huomattavasti pienemmät. Suhteellisen eron kasvulta ei kuitenkaan tässä yhteydessä voida välttyä. Jos kunnallisveroprosenttien välinen ero haluttaisiin säilyttää myös suhteellisesti samana, tulisi korkeimpia kunnallisveroprosentteja alentaa enemmän ja matalampia vähemmän. Koska valtion verotusta tulee kiristää kaikkien verovelvollisten kohdalla samalla tavalla, kunnallisveroprosenttien alentaminen erisuuruisena eri kuntien kohdalla johtaisi siihen, että joidenkin kuntien asukkaiden ansiotulojen verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi. Uudistuksen vaikutukset kohdistuisivat siten jo lähtökohtaisesti ansiotulojen verotukseen eri tavalla riippuen henkilön asuinpaikasta.

4.1.9 Arvonlisäverotus

Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverokohtelu toteutettaisiin neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla. Hyvinvointialueiden verotuksellisesta asemasta säädettäisiin selkeyden vuoksi arvonlisäverolaissa.

Hyvinvointialueiden yhteistoiminta voitaisiin hyvinvointialueesta annetun lain mukaan toteuttaa tukipalveluiden tuotannon osalta myös erillisen oikeushenkilön, hyvinvointiyhtymän muodossa, joka olisi arvonlisäverotuksessa hyvinvointialueesta erillinen verovelvollinen. Liiketaloudellisin perustein hoidettavaa tehtävää varten perustettava hyvinvointialueen liikelaitos olisi sitä vastoin arvonlisäverotuksellisesti osa hyvinvointialuetta. Hyvinvointialueen ja liikelaitoksen välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia pidettäisiin siten verovelvollisen sisäisenä toimintana.

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi hyvinvointialueen olisi suoritettava veroa liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan toiminnasta arvonlisäverolain yleisten periaatteiden mukaisesti. Toiminnan katsottaisiin tapahtuvan liiketoiminnan muodossa samoilla edellytyksillä kuin muidenkin julkisyhteisöjen toiminnan. Hyvinvointialueen toiminta olisi yleensä muuta kuin verollista liiketoimintaa, kuten viranomaistoimintaa taikka verosta vapautettua terveyden- tai sairaanhoitoa tai sosiaalihuoltoa.

Hyvinvointialue olisi pääsääntöisesti velvollinen suorittamaan oman käytön veroa lain yleisten periaatteiden mukaisesti. Hyvinvointialueen olisi muun muassa suoritettava oman käytön veroa kiinteistöhallintapalvelun ottamisesta omaan käyttöön niin kuin kuntienkin. Henkilökunnalle luovutetuista ravintola- ja ateriapalveluista oman käytön veroa olisi suoritettava myös silloin, kun palvelua ei luovuteta verollisen liiketoiminnan yhteydessä ja vastaavia palveluja ei myydä ulkopuolisille.

Hyvinvointialueen omistamiin tai niiden käytössä oleviin kiinteistöihin sovellettaisiin kiinteistöinvestointien tarkistusmenettelyä samojen periaatteiden mukaan kuin kuntiin. Kiinteistön käyttöoikeuden luovutuksen verotusta koskevaa säännöstä muutettaisiin siten, että hyvinvointialueen käytössä olevat kiinteistöt rinnastettaisiin kuntien ja valtioiden käytössä oleviin kiinteistöihin. Kiinteistön käyttöoikeuden luovuttaja voisi siten hakeutua verovelvolliseksi myös hyvinvointialueen käyttöön luovutetun kiinteistön osalta.

Hyvinvointialueen osalta hankintaneutraalisuus sen itse tuottamien ja ulkopuolelta ostamien palvelujen välillä toteutettaisiin palauttamalla hankintoihin sisältyvä arvonlisävero. Tämän seurauksena ulkopuolelta hankittujen verollisten palvelujen arvonlisävero ei muodostuisi hyvinvointialueelle hankintakanavan valintaan vaikuttavalla tavalla kustannukseksi. Palautusoikeus koskisi myös verottomiin terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankintoihin sisältyvää laskennallista arvonlisäverokustannusta. Arvonlisäverokustannuksen korvaaminen toteutettaisiin arvonlisäverojärjestelmän yhteydessä hallinnollisen yksinkertaisuuden vuoksi. Samaa menettelyä sovelletaan nykyisin kunnallisiin hankintoihin.

Kunnallisia terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon verottomia hankintoja koskevan arvonlisäveron palautusjärjestelmän soveltamisalaa supistettaisiin. Manner-Suomeen kuuluvan kunnan tai Manner-Suomen kuntien kuntayhtymän osalta palautus ei olisi enää yleensä tarpeen, koska mainitut tehtävät siirtyisivät hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Palautusoikeus koskisi kuitenkin nykyisen laajuisena Ahvenanmaan maakuntaa ja siihen kuuluvia kuntia, koska järjestämisvastuussa ei tältä osin tapahtuisi muutoksia.

4.1.10 Omaisuus

Voimanpanolaissa säädettäisiin uudistuksen toteuttamiseksi tarvittavista, kuntien ja kuntayhtymien omaisuutta koskevista järjestelyistä. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ja erityishuoltopiirit siirrettäisiin hyvinvointialueisiin suoraan lain nojalla eli niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät yleisseuraantona hyvinvointialueelle. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen liittyviä varoja, vastuita ja velvoitteita ei kuitenkaan siirrettäisi, vaan ne jäisivät Helsingin kaupungin omistukseen. Lisäksi HUS-sairaanhoitopiirin omaisuus siirtyisi HUS-yhtymälle.

Kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon ja pelastustoimen käytössä olevat toimitilat siirtyisivät vuokrasopimuksen nojalla hyvinvointialueen hallintaan. Siirtymäkauden vuokrasopimus olisi voimassa vähintään kolme vuotta ja hyvinvointialueella olisi oikeus pidentää sopimuksen voimassaoloa vuodella. Siirtymäkauden jälkeen hyvinvointialue voisi jatkaa vuokrausta niiden tilojen osalta, jotka se toiminnassaan tarvitsisi. Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvä kunnan omistama irtaimisto eli koneet kalusteet, laitteet, materiaalit sekä immateriaaliset oikeudet ja muut luvat siirtyisivät hyvinvointialueelle. Siirtyvään irtaimistoon eivät kuuluisi kunnan osakeomistukset eräiden sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien osakeyhtiöiden osakkeita lukuun ottamatta.

Ehdotuksen mukaan kunnan olisi lain nojalla siirrettävä hyvinvointialueelle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen liittyvät sopimukset. Jos sopimus liittyisi myös kunnan jäljellejääviin tehtäviin eikä sitä olisi mahdollista siirtää tai jakaa, kunnan tulisi tehdä esitys siitä, miten sopimukseen liittyvät vastuut jakautuisivat kunnan ja hyvinvointialueen välillä sopimuksen voimassaoloajan.

Vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien ja pelastustoimen tehtäviä hoitavien kuntayhtymien omistamiin toimitiloihin, irtaimistoon ja sopimuksiin sovellettaisiin samoja periaatteita kuin kunnan omistamiin toimitiloihin ja irtaimistoon.

Edellä kuvatuista omaisuussiirroista ei suoritettaisi korvausta kunnille eikä kuntayhtymille. Kuntayhtymäosuuksien ja irtaimiston poistuminen kunnan taseesta katettaisiin ilman tulosvaikutusta kirjanpidollisesti kunnan peruspääomaa alentamalla.

Voimaanpanolaissa säädettäisiin tarkemmin omaisuusjärjestelyihin liittyvistä kirjauksista kunnan kirjanpidossa, hyvinvointialueisiin siirrettävien kuntayhtymien viimeisen toimintavuoden tilinpäätösten käsittelystä ja niihin liittyen vastuuvapauden myöntämisestä. Valtioneuvosto myöntäisi hyvinvointialueelle uudistuksessa siirtyville lainoille ja muille sitoumuksille valtiontakauksen, jolla varmistettaisiin lainojen ja muiden sitoumusten säilyminen nollariskiluokassa ja turvattaisiin velkojien asema lainojen siirtotilanteessa.

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös kunnille edellä kuvatuista omaisuusjärjestelyistä aiheutuvien kustannusten kompensoinnista. Kunta olisi oikeutettu korvaukseen sellaisista omaisuusjärjestelyistä aiheutuvista välittömistä kustannuksista, joiden syntymiseen kunta ei ole voinut omilla toimillaan vaikuttaa. Korvausta myönnettäisiin hakemuksen perusteella ja vain tilanteissa, joissa kunnan taloudellinen itsehallinto omaisuusjärjestelyiden seurauksena vaarantuu. Tätä arvioitaisiin omaisuusjärjestelyistä kunnalle aiheutuvan kunnallisveroprosentin laskennallisen korotustarpeen perusteella.

Ehdotuksen mukaan Kuntien takauskeskuksesta annettua lakia muutettaisiin siten, että Kuntarahoitus Oyj:n myöntämät lainat ja muut sitoumukset voidaan edellä kuvatulla siirtää kuntayhtymistä ja kunnista hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymälle Kuntien takauskeskuksesta annetun lain sitä estämättä. Muutos koskisi vain omaisuuden siirtovaihetta.

4.1.11 Henkilöstö

Kuntien ja kuntayhtymien palveluksissa olevan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen henkilöstön siirtymisestä uudistuksen yhteydessä hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymiin säädettäisiin voimaanpanolaissa. Henkilöstön asemaan vaikuttaisivat myös kunnallisesta viranhaltijasta annettuun lakiin, kunnallisista työehtosopimuksista annettuun lakiin, kunnalliseen virkaehtosopimuslakiin sekä lakiin työnantajan ja henkilöstön yhteistoiminnasta kunnissa annettuun lakiin tehtävät muutokset. Lisäksi kuntien ja hyvinvointialueiden työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä annettaisiin uusi laki.

Kuntayhtyminen ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien yksiköiden ja laitosten henkilöstö sekä opiskeluhuollon kuraattorit ja psykologit siirtyisivät kokonaisuudessaan hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien palvelukseen. Siirtymiseen ei vaikuttaisi se, missä tehtävässä henkilö siirtymähetkellä työskentelee. Lisäksi, kuntien palveluksessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvissä tukipalvelutehtävissä työskentelevät henkilöt siirtyisivät hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien palvelukseen, mikäli henkilön tosiasiallisista työtehtävistä vähintään puolet on kunnan sosiaali- tai terveydenhuollon tukitehtäviä.

Siirtyminen hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymiin, joka johtaa työnantajan vaihtumiseen, katsottaisiin esityksen perusteella liikkeenluovutukseksi. Näin ollen työsopimuslain ja kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain liikkeenluovutussäännöksiä sovellettaisiin kaikkiin uudistuksen yhteydessä toteutettaviin työnantajan vaihtumista merkitseviin muutoksiin riippumatta siitä, täyttyvätkö niissä työsopimuslaissa ja kunnallisesta viranhaltijasta annetussa laissa liikkeenluovutukselle säädetyt tunnusmerkit. Henkilöstö siirtyisi niin sanottuina vanhoina työntekijöinä ja säilyttäisi siirtymähetkellä voimassa olevat työ- tai virkasuhteeseen liittyvät oikeudet ja velvollisuudet.

Kunnallisen viranhaltijalain soveltamisalaa ehdotetaan laajennettavan koskemaan myös hyvinvointialueen henkilöstöä. Kunnallisten virka- ja työehtosopimuslakien soveltamisalaa esitetään laajennettavaksi koskemaan kuntien lisäksi myös hyvinvointialueita. Lakia työnantajan ja henkilöstön välisestä yhteistoiminnasta kunnissa ehdotetaan muutettavaksi siten, että lain soveltamisalaa laajennetaan koskemaan työnantajan ja henkilöstön välistä yhteistoimintaa myös hyvinvointialueilla.

4.1.12 Eläkejärjestelmä

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi myös hyvinvointialueiden toimintaan sovellettavasta eläkejärjestelmästä. Kevasta annettua lakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueet olisivat lain perusteella Kevan jäsenyhteisöjä. Ehdotetun muutoksen perusteella hyvinvointialueiden palvelukseen Kevan jäsenyhteisöjen palveluksesta siirtyvä henkilöstö säilyisi julkisten alojen eläkelain mukaisen eläketurvan piirissä ja säilyttäisi näin myös mahdollisen lisäeläketurvan. Kevasta annettuun lakiin ehdotettujen muutosten mukaan hyvinvointialueiden omistamat tai määräysvallassa olevat yhtiöt voisivat liittyä Kevan jäsenyhteisöksi vastaavasti kuin kuntien ja kuntayhtymien omistamat tai määräysvallassa olevat yhtiöt. Hyvinvointialueen omistama yhtiö voisi näin ollen hakea Kevan jäsenyhteisöksi tai vaihtoehtoisesti vakuuttaa henkilöstönsä työntekijän eläkelain mukaan. Jos yhtiö olisi Kevan jäsenyhteisö, henkilöstö säilyisi julkisen sektorin eläketurvan piirissä. Jos taas yhtiö ottaisi eläkevakuutuksen työeläkeyhtiöstä, henkilöstö menettäisi lakisääteisen lisäeläketurvan ja alemmat eläkeiät.

Kevan jäsenyhteisön maksuosuudet koostuvat palkkaperusteisesta eläkemaksustaja eläkemenoperusteisesta maksusta. Eläkemenoperusteisella maksulla rahoitetaan kunnallisen eläkejärjestelmän yksityistä eläkejärjestelmää korkeampia kustannuksia, jotka johtuvat muun muassa naisvaltaisesta henkilöstörakenteesta ja vanhasta lisäeläketurvasta. Eläkevastuita ja eläkemaksujen muutoksia tulee tarkastella sekä julkistalouden kokonaisuuden näkökulmasta, että myös kuntien valtion maksuosuuksien kehitystrendeinä. Lähes 200 000 henkilön siirtyessä hyvinvointialueiden palvelukseen on ratkaistava kysymys siitä, miten eläkemenoperusteinen maksu jakautuu hyvinvointialueiden ja kuntien kesken.

Kunnallisessa eläkejärjestelmässä työnantajan eläkemaksun ehdotetaan koostuvan jatkossa kolmesta osasta: palkkaperusteisesta eläkemaksusta, työkyvyttömyyseläkemaksusta ja nykyisen eläkemenoperusteisen maksun korvaavasta tasausmaksusta.

Palkkaperusteinen eläkevakuutusmaksu ja työkyvyttömyyseläkemaksu asetettaisiin tasolle, jossa kuntatyönantajan keskimääräinen eläkevakuutusmaksu vastaa yksityisen sektorin työnantajan keskimääräistä työeläkevakuutusmaksua. Tämä vastaa nykyistä käytäntöä.

Nykyisin kunnallisen eläkejärjestelmän maksun tason ja sen laskentaperusteet päättää Kevan valtuuskunta. Laissa säädetään vain siitä, mitä osia maksuun sisältyy. Hyvinvointialueiden perustamisen myötä valtio tulee käytännössä maksamaan merkittävän osan maksusta, koska hyvinvointialueiden menojen rahoituksesta vastaa pääosin valtio. Tällöin päätöstä eläkemaksun määräytymisestä ei voida jatkossa nähdä yksinomaan kuntien asiana eikä päätöksiä voida siksi enää nykyisessä laajuudessa tehdä Kevassa. Jotta myös hyvinvointialueiden ja valtion edut tulevat turvatuiksi, tulee lainsäädännössä säätää nykyistä tarkemmin siitä, kuinka eläkemaksu määräytyy. Tulevaisuudessa valtion osuus kunnallisen eläkejärjestelmän rahoituksesta tulee ilmeisesti yhä kasvamaan. Hyvinvointialueilla sosiaali- ja terveyspalvelujen kysynnän kasvu jatkuu vielä pitkään, mutta kuntapuolelle jäävissä palveluissa ei ole erityistä kasvupainetta.

Tasausmaksulla katettaisiin kunnallisen eläkejärjestelmän niitä kuluja, jotka ylittävät yksityisen työeläkejärjestelmän tason ja joita nykyään katetaan eläkemenoperusteisella maksulla. Tasausmaksu jaettaisiin hyvinvointialueiden ja kuntien osuuteen. Hyvinvointialueiden ja kuntien osuudet määräytyisivät sen palkkasumman perusteella, joka niillä on kunnallisen eläkejärjestelmän kokonaispalkkasummasta uudistuksen voimaantulohetkellä. Palkkasummassa otettaisiin huomioon myös niiden yhtiöiden palkkasumma, jotka ovat Kevan jäsenyhteisöjä.

Tasausmaksua maksaisivat vain hyvinvointialueet ja kunnat. Tasausmaksun tarkoituksena on rahoittaa kunnallisen eläkejärjestelmän historiasta ja henkilöstörakenteesta johtuvaa yksityisen sektorin eläkejärjestelmää korkeampaa kustannustasoa. Hyvinvointialueiden kesken tasausmaksu jaettaisiin niiden valtionrahoituksen suhteessa ja kuntien kesken niiden verorahoituksen suhteessa.

4.1.13 Työnantajaedunvalvonta

Esityksessä ehdotetaan, että laki kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta korvattaisiin lailla kun tien ja hyvinvointialueiden työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä. Lailla perustettaisiin tähän tehtävään Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT niminen julkisoikeudellinen yhteisö, jolla olisi toimivalta edustaa kuntia, kuntayhtymiä ja hyvinvointialueita työnantajaedunvalvontaan liittyvissä asioissa. Kunnat, kuntayhtymät ja hyvinvointialueet olisivat esityksen mukaan Kunta ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n jäseniä suoraan lain nojalla.

Kuntien ja hyvinvointialueiden omistamat tai määräysvallassa olevat, laissa tarkemmin säädetyt yhtiöt, osuuskunnat ja säätiöt voisivat niin halutessaan olla uuden työnantajaorganisaation jäsenyhteisöjä.

Hyvinvointialueilla ja kunnilla sekä yhtiöillä, osuuskunnilla ja säätiöillä olisi painoarvojaan julkistyönantajina ja julkisen talouden osina vastaavat asemat Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n päätöksenteko järjestelmässä ja hallinnossa.

Kunta ja hyvinvointialuetyönantajien tehtävät

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT toimisi hyvinvointialueiden, kuntien ja kuntayhtymien sekä siihen liittyneiden jäsenyhteisöjen työnantajaedunvalvojana. Se olisi myös työmarkkinakeskusjärjestö, joka edustaisi jäsenyhteisöjään valtakunnallisissa työmarkkinaneuvotteluissa sekä kaksi- ja kolmikantayhteistyössä. Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT voisi tehdä näitä aloja koskevia virka- ja työehtosopimuksia. Se hoitaisi edustamansa sektorin edunvalvonnan myös Euroopan unionissa.

Toiminnan järjestämistä koskevat tarkemmat määräykset on tarkoitus antaa uuden organisaation työjärjestyksillä. Hallituksen ja kunkin jaoston työjärjestykset sisältäisivät määräykset toimielinten kokoontumisesta, päätösvaltaisuudesta, päätöksentekojärjestyksestä ja muista tarpeellisista toimintaan liittyvistä asioista.

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n päätöksentekojärjestelmä ja hallinto järjestettäisiin vastaamaan uuden organisaation tarpeita. Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n ylin päättävä toimielin olisi hallitus.

Hyvinvointialueiden ja kuntien työmarkkinajärjestelmissä tulee toteutua hyvän hallinnon ja hallinnan periaate siten, että hyvinvointialueet ja kunnat sekä muut jäsenyhteisöt saavat kukin aidon vaikutus- ja päätösvallan itseään koskevissa työ-ja virkaehtosopimusasioissa. Tämän vuoksi esitetään, että uudessa työnantajaorganisaatiossa toimisivat hallituksen ohella erillisinä jaostoina kuntajaosto, hyvinvointialuejaosto sekä yritysjaosto. Kukin jaosto päättäisi oman jaostonsa edustamien jäsenyhteisöjen osalta kunnan ja hyvinvointialueen työ- ja virkaehtosopimuksista annetuissa laeissa säädetyistä tehtävistä.

Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n menot perittäisiin jäsenyhteisöiltä. Lakiin ehdotetaan otettavaksi säännökset jäsenyhteisöjen maksuosuuksista. Maksuosuus määräytyisi kunkin jäsenyhteisön viimeisemmässä vahvistetussa tilinpäätöksessä olevan palkkasumman mukaisessa suhteessa Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n edustamien jäsenyhteisöjen koko palkkasummaan.

4.1.14 Hallinnon yleissääntelyn soveltaminen hyvinvointialueisiin

Uudistuksessa säädettäisiin uusista julkisoikeudellisista oikeushenkilöistä eli hyvinvointialueista ja hyvinvointiyhtymistä. Julkisen hallinnon toimintaa säännellään yleisesti niin sanotuissa hallinnon yleislaeissa, joita sovelletaan hallintoasian käsittelyyn ja muuhun viranomaistoimintaan aina, ellei erikseen ole toisin säädetty, sekä useissa muissa, osin myös yksityisoikeudelliseen toimintaan sovellettavissa laeissa. Monien hallinnon yleislakien soveltaminen edellyttää viranomaisen määrittelemistä laissa. Hyvinvointialuehallinnon muodostuminen osaksi julkisen hallinnon institutionaalista rakennetta edellyttää mainitun lainsäädännön tarkistamista.

Edellä tarkoitettuja tässä hallituksen esityksessä muutettavaksi ehdotettavia lakeja ovat hallintolaki, laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta, laki julkisen hallinnon tiedonhallinnasta, laki digitaalisten palvelujen tarjoamisesta (306/2019), arkistolaki, laki julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista, laki oikeudenkäynnistä hallintoasioissa, yhdenvertaisuuslaki , laki naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta, oikeudenkäymiskaari, laki oikeudenkäynnin viivästymisen hyvittämisestä, konkurssilaki, kirjanpitolaki, rikoslaki sekä kielellisiä oikeuksia sääntelevät lait, joita ovat kielilaki, saamen kielilaki, viittomakielilaki ja laki julkisyhteisöjen henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta.

4.1.15 Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukainen ilmoitus

Koska Suomi ei ole rajoittanut paikallisen itsehallinnon peruskirjan soveltamista tiettyihin paikallis- ja aluehallintoviranomaisiin ja koska kyseessä oleva esitys hyväksytyksi tullessaan johtaa tilanteeseen, jossa Suomi ei voi kaikilta osin täyttää peruskirjan määräyksiä, ehdotetaan, että eduskunta hyväksyisi annettavaksi Euroopan neuvoston pääsihteerille Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen peruskirjan ratifiointia seuranneesta myöhemmästä hallintorakenteen muutoksesta johtuen. Ilmoituksessa todettaisiin, että peruskirjaa sovellettaisiin paikallishallintoon eli Suomen kuntiin. Kuntia suurempien itsehallintoalueiden eli MannerSuomeen perustettavien hyvinvointialueiden osalta peruskirjaa sovellettaisiin lukuun ottamatta 4 artiklan kappaletta 2 sekä 9 artiklan kappaletta 3 ja 8. Ahvenanmaalla peruskirjaa sovellettaisiin kuntiin. Peruskirjan soveltamista koskeva ilmoitus on tarkoitettu tulemaan voimaan sopimusmääräysten mukaisesti kuukauden ensimmäisenä päivänä kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen, kun siitä on ilmoitettu sopimusten tallettajalle.

Euroopan neuvoston pääsihteeristön sopimustoimistoa sopimuksen tallettajana on konsultoitu asiasta Suomen Euroopan neuvostossa olevan pysyvän edustuston välityksellä viime vaalikaudella esitetyn maakuntauudistuksen johdosta 5.12.2016. Tallettajan kirjallisessa vastauksessa 9.12.2016 ei ole nähty ilmoituksen jättämisessä erityisiä oikeudellisia ongelmia. Tallettaja on huomauttanut, että peruskirjan 13 artikla sallii sitoutumiskirjan tallettamisen jälkeiset ilmoitukset.

4.2 Pääasialliset vaikutukset

Vaikutusten arvioinnissa on säädösehdotusten vaikutusten arvioinnin ohjeistuksenSäädösehdotusten vaikutusten arviointi, Ohjeet (2007) Oikeusministeriön julkaisu 2007:6. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/76082/saadosehdotusten_vaikutusten_arviointi_ohjeet.pdf?sequence=1&isAllowed=y> ja Hallituksen esitysten laatimisohjeenHallituksen esitysten laatimisohjeet, Opas hyvien esitysten kirjoittamiseen. <http://helo.finlex.fi/> mukaisesti kuvattu ehdotetun uudistuksen pääasialliset vaikutukset. Vaikutusten arviointiin liittyviä lisätietoja on saatavilla uudistuksen valmistelun hankeikkunastaHallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat saatavilla Valtioneuvoston hankeikkunassa. <https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019>.

Uudistuksen välittömät vaikutukset kohdistuisivat laajalti Suomessa asuvien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin ja henkilöstöön, kuntien ja kuntayhtymien hallintoon ja talouteen, omaisuusjärjestelyihin kuntien ja hyvinvointialueiden välillä, kunta- ja valtionverotukseen sekä yrityksiin ja muihin palveluja tuottaviin yhteisöihin. Hallinnollisten rakenteiden muutoksilla olisi vaikutuksia myös eri hallintotasojen keskinäiseen tehtävien jakoon ja koko järjestelmän ohjaukseen ja valvontaan.

Vuoden 2020 alusta Manner-Suomessa on 294 kuntaa, jotka ovat vastuussa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta väestölleen. Uudistuksella toteutettaisiin mittava rakenteellinen uudistus, jossa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu siirrettäisiin näiltä kunnilta 21 hyvinvointialueelle sekä Helsingin kaupungille ja osin HUS-yhtymälle. Myös pelastustoimen järjestämisvastuu siirtyisi hyvinvointialueille. Kuntien pelastustoimen tehtävät on vuodesta 2004 alkaen hoitanut yksittäisten kuntien sijasta joku pelastustoimen alueen kunnista tai kuntayhtymä (alueen pelastustoimi). Lisäksi kahdella pelastustoimen alueella pelastustoimen tehtävät hoitaa maakunnan liitto.

Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne on pirstaleinen suhteessa sekä palvelujen sisällölliseen järjestämisvastuuseen että toimijoiden määrään ja kokoon. Ehdotetulla järjestämisvastuun siirrolla muodostettaisiin yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne, joka kokoaisi voimavarat asukasmäärältään ja taloudelliselta kantokyvyltään isommille järjestämisvastuullisille päätöksenteon ja hallinnon tasoille. Uudistus varmistaisi näin riittävän vahvat palvelujen järjestäjät tulevaisuudessa, jossa väestö ikääntyy ja työikäinen väestö keskittyy suurimpiin kaupunkeihin. Lisäksi ehdotettu järjestämisvastuun ja rahoituksen kokoaminen kannustaisi huolehtimaan asiakkaiden palveluista tarveperusteisesti ja oikea-aikaisesti sekä kustannusvaikuttavasti.

Esityksessä ehdotetulla hallintorakenteella toteutettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatio, jossa hyvinvointialue vastaisi perusterveydenhuollon palvelujen, erikoissairaanhoidon palvelujen sekä sosiaalihuollon palvelujen järjestämisestä. Tässä integroidussa palvelurakenteessa palvelut koottaisiin yhden päätöksenteon, johtamisjärjestelmän ja budjetin alle. Hallinnollisen integraation lisäksi ehdotuksen myötä mahdollistuisi myös toiminnallinen integraatio. Rakenteessa, jossa yksi taho vastaisi toiminnan toteutuksesta ja rahoituksen kohdentamisesta, palvelujen järjestäjällä olisi mahdollisuus toteuttaa palveluissa merkittäviä toiminnallisia uudistuksia. Tällöin sosiaali- ja terveydenhuollon saatavuutta, laatua ja yhdenvertaisuutta sekä kustannusvaikuttavuutta voidaan arvioida olevan nykyistä parempi mahdollisuus aikaansaada. Lisäksi voidaan arvioida, että järjestämisvastuussa olevalla taholla olisi nykyistä parempi mahdollisuus:

i. edistää asiakkaiden palvelujen integrointia (niin kutsuttu asiakastason palveluintegraatio, toiminnallinen integraatio);

Hyvinvointialue olisi jatkossa välineet ja vastuu palvelujen yhteensovittamisesta, paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tunnistamisesta ja palveluketjujen- ja kokonaisuuksien määrittelystä sekä mahdollisuus yhteensovittaa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen ensihoidon palvelut.

ii. parantaa palvelujen saatavuutta, laatua ja yhdenvertaisuutta ja kustannusvaikuttavuutta toiminnallisilla uudistuksilla, jossa palveluja organisoitaisiin uudelleen erilaiset palvelutarpeet ja koko henkilöstö huomioiden niin, että palveluketjut ja palvelukokonaisuudet vastaisivat oikea-aikaisesti parhaalla tavalla asiakkaan tarpeisiin;

iii. parantaa peruspalveluja ja erityisesti paljon eri palveluja tarvitsevien ja heikossa asemassa olevien ihmisten tarvitsemien palvelujen saatavuutta;

iv. kohdentaa voimavaroja ja rahoitusta palvelujärjestelmän eri toimintoihin väestön palvelutarpeiden mukaisesti;

v. hyödyntää alueen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osaamista ja muita voimavaroja laajasti ja yhdenvertaisesti kaikissa väestön tarvitsemissa palveluissa;

vi. poistaa osaoptimointi siirtää asiakasta toisen järjestäjän vastuulle, esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä; ja

vii. varmistaa toiminnalliset hyödyt pelastustoimeen kuuluvan pelastustoiminnan sekä sosiaali- ja terveystoimen ensihoitopalvelun kesken.

Pelastustoimi tuottaa nykyisin valtaosan sosiaali- ja terveystoimen vastuulla olevista kiireellisistä ensihoitopalveluista. Tämä toimintamalli jatkuisi myös uudistuksen jälkeen. Tällöin ensihoito- ja ensivastetehtävissä sekä pelastustoiminnassa voitaisiin käyttää samaa asemaverkostoa, samoja tukitoimintoja, osin samaa henkilöstöä, samoja toimintamalleja ja yhteisiä harjoituksia sekä yhteistä vara- ja suuronnettomuusvalmiutta. Sopimuspalokuntia voitaisiin käyttää pelastustoimen tehtävien ohella ensivastetoiminnassa. Synergia tukisi myös varautumista poikkeusoloihin.

Edellä esitetyistä syistä johtuen, ehdotetun kaltainen hallintorakenne on arvioitu tarpeelliseksi. On silti syytä todeta, että hallinnollinen ratkaisu ei yksin ratkaisisi kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen nykyisiä ongelmia. Esimerkiksi uudistuksen vaikutukset ihmisten hyvinvointikäyttäytymiseen, hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiin ja kansantautien riskitekijöihin riippuisivat myös siitä, miten hyvin kunnat suoriutuisivat hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävästä hyvinvointialueiden tuella.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa järjestäjien määrän olennainen väheneminen parantaisi palvelujärjestelmän kansallista ohjausta. Tällä olisi merkitystä yleisesti palvelujärjestelmän ohjauksen kannalta ja myös kansalliselle ohjaukselle poikkeusolojen aikana. Kansallisen ohjauksen vahvistaminen on ollut uudistuksen eri vaiheissa pitkäaikainen tavoite, jonka tarve on osoittautunut välttämättömäksi ja kiireelliseksi myös keväällä 2020 puhjenneen koronapandemian yhteydessä. Integroidussa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteessa, jossa palvelujen järjestämisestä vastaisivat nykyistä merkittävästi kantokykyisemmät järjestäjät, palvelujen järjestäjällä olisi nykyistä huomattavasti paremmat mahdollisuudet huolehtia poikkeusoloihin varautumisesta ja sellaisen hoitamisesta.

Hyvinvointialueen ylimmän päätöksentekoelimen, aluevaltuuston, valinta suorilla vaaleilla vahvistaisi hallinnon kansanvaltaisia piirteitä. Kansanvaltaisuuden vahvistuminen tapahtuisi erityisesti verrattuna nykyisiin kuntayhtymiin, joissa kunnan asukkaiden demokraattinen päätöksentekijöitä koskeva valinta on välillistä. Toisaalta muutos merkitsisi kuntien tehtävien olennaista kaventumista ja siten kuntien henkilöstömäärän pienentymistä ja toiminnan supistumista.

Erityishuomiota tulisi kiinnittää siihen, että hyvinvointialueen toimijoiden välistä tiedonkulkua, työtapoja ja yhteistyön muotoja sekä prosesseja suunniteltaisiin uuden päätöksenteko- ja organisaatiorakenteen mukaisesti toiminnallisen muutoksen aikaansaamiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen kansallisella ohjauksella ja eri ohjauskeinojen yhdistämisellä pystyttäisiin hyvinvointialueita ohjaamaan uudistuksen tavoitteiden mukaiseen toimintaan.

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on uudistuksen jälkeenkin kuntien tehtävä. Hyvinvointialueiden tehtävänä olisi tukea kuntia näissä tehtävissä sekä huolehtia näiden edistämisestä myös omassa toiminnassaan sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä yhteistyössä kuntien ja järjestöjen kanssa. Uudistus muuttaisi merkittävästi nykyistä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen organisointia ja vastuunjakoa sekä korostaisi hyvinvointialueen, kuntien ja järjestöjen yhteistoimintaa.

Ehdotetussa ratkaisussa Uudellemaalle luotaisiin erillisratkaisu, jossa alue jaettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuussa olevalle neljälle hyvinvointialueelle, ja Helsingin kaupunki järjestäisi palvelut kaupunkina. HUS-yhtymä olisi järjestämisvastuussa niistä erikoissairaanhoidon toiminnoista, joista laissa erikseen säädettäisiin tai joista sovittaisiin järjestämissopimuksessa. Uudenmaan erillisratkaisu on katsottu perustelluksi erityisesti alueen suureen kokoon liittyvien toimeenpanon riskien minimoimiseksi. Myös Uudellamaalla luotaisiin ehdotetulla ratkaisulla nykyistä kantokykyisempiä perustason palvelujen järjestäjiä ja säädettäisiin Helsingin kaupunkia lukuun ottamatta sama hallinnollinen ratkaisu, hyvinvointialuehallinto. Uudenmaan alueen uudistuksen hallittavuus valmistelun ja toimeenpanon osalta paranisi verrattuna ratkaisuun, jossa laaja Uudenmaan alue muodostaisi yhden suuren hyvinvointialueen. Ehdotetun mukaiset Uudenmaan hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki olisivat väestöpohjaltaan ja toimintaedellytyksiltään samankaltaisempia muuhun maahan nähden kuin olisi koko Uudenmaan kattava hyvinvointialue.

Ehdotetun Uudenmaan erillisratkaisun riskinä olisi muun muassa, että osan erikoissairaanhoidosta erottaminen muusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä voisi jättää tämän osan erillisiksi muista Uudenmaan hyvinvointialueen ja Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveyspalveluista ja ettei palvelujen yhteensovittaminen onnistuisi riittävällä tavalla. Riskiä pyrittäisiin hallitsemaan useilla keinoilla, säätämällä siitä, että HUS-järjestämissopimuksessa olisi sovittava palveluketjujen määrittämisestä, Uudenmaan hyvinvointialueiden ja HUSin työnjaosta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevat valtakunnalliset tavoitteet koskisivat myös HUS-yhtymää ja se olisi jäsenenä sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunnassa. Näin varmistettaisiin, että alueen asukkaat saisivat palvelut yhdenvertaisesti asuinpaikkakunnasta riippumatta.

Uudistuksen vaikutukset talouteen, hallintoon sekä väestön asemaan ja palveluihin riippuisivat olennaisesti siitä, miten hyvinvointialueet toteuttaisivat niiden järjestämis- ja tuottamisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen. Varmaa tietoa siitä, miten ehdotuksen mukaiset tavoitteet toteutuvat ja mitkä ovat uudistuksen vaikutukset, ei voida esittää. Siten vaikutuksia on arvioitu aiemmin toteutetuista uudistuksista saatujen kokemusten, uudistusta käsitelleiden tutkimusten ja selvitysten sekä asiantuntijoiden näkemysten perusteella. Sosiaali- ja terveydenhuollossa esimerkkejä kuntia suuremmilla alueilla toteutetuista integroiduista palvelujärjestelmistä on Kainuun hallintokokeilusta, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiristä (jatkossa Eksote) sekä vuonna 2006 kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (niin kutsutun Paras-hankkeen) mukaisista yhteistoiminta-alueista. Niissä kaikissa on koottu palvelujen järjestäminen aikaisempaa laajemmaksi ylikunnalliseksi toiminnaksi. Kainuun hallintokokeilussa ja Eksotessa on lisäksi toteutunut pitkälti sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio.

Vaikutusten arvioinnissa on myös hyödynnetty pelastustoimen alueiden muodostamisesta ja muiden maiden järjestämistä ja uudistuksista saatuja tietojaTolppi, R. & Kallio, O. (2012) Alueellinen pelastustoimi seitsemän toimintavuoden jälkeen. Muutoksia ja kokemuksia aluepelastuksesta 2004–2010. Seurantatutkimuksen 3. vaiheen loppuraportti. Helsinki: Suomen Kuntaliitto.. Jäljempänä olevat sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien vaikutusarvioiden laadinnassa on otettu huomioon aiemmat julkaistut arvioinnit, erityisesti viime vaalikaudella laaditut arviot hyvinvointialueilla järjestettävien palvelujen arvioinnin osalta. Ehdotettavan uudistuksen perusratkaisut olisivat tältä osin pääosin samoja. Arvioinnissa on siten hyödynnettävissä muun muassa kansainvälisen arviointipaneelien ennakkoarviointi sote-uudistuksesta: ”International expert panel pre-review of health and social care reform in FinlandCouffinhal, A., Cylus, J., Elovainio, R., Figueras, J., Jeurissen, P., McKee, M., Smith, P., Thomson, S. &Winblad, U. (2016) Kansainvälisen arviointipaneelin ennakkoarviointi Suomen sote-uudistuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:66. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79070/RAP_2016_66.pdf?sequence=1&isAllowed=y>” ja Nordic Healthcare Groupin (jatkossa NHG) raportti ”Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi” Torkki, P., Leskelä, R-L., Maksimainen, A., Niemelä, P., Koukkula, L., Torvinen, A., Mulari, M., Välimaa, N. &Rimpelä, M. (2016) Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79727/Sosiaali-%20ja%20terveyspalveluiden%20kehitt%c3%a4mis-%20ja%20s%c3%a4%c3%a4st%c3%b6potentiaalin%20arviointi.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Soveltuvin osin on hyödynnetty myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (jatkossa THL) raporttia ”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi”Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi (2016) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2016. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130798/Rap2016_012.pdf?sequence=1>.

4.2.1 Taloudelliset vaikutukset

Uudistuksesta johtuvat taloudelliset vaikutukset kohdistuisivat eri tavoin kuntiin, valtioon, hyvinvointialueille ja väestöön. Tässä jaksossa tarkastellaan uudistuksen taloudellisia vaikutuksia kuntien, valtion ja hyvinvointialueiden talouden kannalta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisen näkökulmasta. Lisäksi tarkastellaan uudistukseen liittyvien omaisuusjärjestelyjen vaikutusta kuntien ja hyvinvointialueiden talouteen. Erikseen tarkastellaan myös uudistuksen vaikutuksia verojärjestelmään sekä valtion, kuntien ja yksittäisten henkilöiden verotukseen sekä eläkejärjestelmään. Arvioita esitetään myös uudistuksen tiedonhallintaa ja ICT-palveluja koskevista vaikutuksista ja uudistuksen toimeenpanon muutoskustannuksista.

Taloudelliset vaikutukset syntyisivät organisaatiouudistuksen, rahoitusjärjestelmän ja palvelujärjestelmän muutosten sekä niihin liittyvien ohjausmekanismien yhteisvaikutuksena. Kun kysymys on koko sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestelmän muutoksesta, arvioinnin tukena voidaan käyttää vain vähäisessä määrin tutkimustuloksia aiemmista pienimuotoisemmista uudistuksista. Uudistuksen kokonaistavoitteiden saavuttaminen edellyttäisi perusteellista ja kaikille toiminnan tasoille ulottuvaa toimintatapojen muutosta, jolloin muutosjohtamisen merkitys olisi suuri. Julkisen talouden kestävyysvajeen kaventamisen näkökulmasta uudistuksen eri osatekijät vaikuttaisivat eri tavoin ja erilaisella nopeudella, minkä vuoksi pitkän ja lyhyen aikavälin vaikutukset menoihin poikkeavat toisistaan. Hallinnollisten ja palvelujärjestelmän rakenteiden muuttamiseen sekä toiminnallisten muutosten aikaansaamiseen liittyisi myös muutoskustannuksia. Uudistukseen todennäköisesti sisältyvien merkittävien muutoskustannusten sekä hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymiseen vuosina 2023–2029 koskevien poikkeussäännösten takia säästöjen syntyminen 2020-luvulla on epätodennäköistä ja menojen kasvun hillintä toteutunee todennäköisimmin vasta myöhemmin.

Uudistuksen toimeenpano ei alentaisi automaattisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen menoja. Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenot olivat vuonna 2018 noin 18,3 miljardia euroa. Sosiaali- ja terveydenhuollon menojen vuosimuutos on vaihdellut viime vuosina ollen välillä jopa negatiivinen johtuen osittain muun muassa perustoimeentulotukeen liittyneistä tehtävämuutoksista. Vuonna 2018 nettokustannukset kasvoivat 2,9 prosenttia edellisvuodesta ja vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella kustannukset kasvoivat 5,1 prosenttia edellisvuodesta. THL:n arvion mukaan väestön palvelutarpeen kasvu aiheuttaa 2020-luvulla noin 1,2–1,3 prosentin vuotuisen kasvupaineen sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin. THL on arvioinutRissanen, P., Parhiala, K., Hetemaa, T., Kekkonen, R., Knape, N., Ridanpää, H., Rintala, E., Sihvo, S., Suomela, T. & Kannisto, R. (2020) Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Asiantuntija-arvio, Päätösten tueksi 02/2020. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/139289/URN_ISBN_978-952-343-474-5.pdf?sequence=4&isAllowed=y>, että sosiaali- ja terveydenhuollon menot kasvavat reaalisesti noin 17 prosenttia vuoteen 2030 mennessä. Alueelliset erot arvioiduissa menojen kasvuissa ovat merkittävät johtuen erityisesti väestörakenteen muutoksista. Palvelutarpeen lisäksi menoja kasvattavat muun muassa palkat ja hinnat.

Vuoden 2019 tilinpäätöksen mukaan pelastustoimen toimintamenot alueen pelastustoimessa olivat yhteensä 442 miljoonaa euroa. Pelastustoimen toimintamenot kasvoivat 5 prosenttia edellisvuodesta. Toimintamenot ovat kasvaneet lähinnä palkkamenojen nousun, yleisen hintojen nousun ja toimitilavuokrien korotusten takia. Henkilöstön määrä ei ole kasvanut, vaan palkkamenojen nousu on aiheutunut palkankorotuksista.

Uudistuksen avulla tavoiteltava julkisen talouden menojen kasvun hillintä edellyttäisi kunkin hyvinvointialueen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelutarpeiden ymmärtämistä ja sen mukaista voimavarojen kustannusvaikuttavaa kohdentamista sekä tehokkaan palvelutuotannon pitkäjänteistä, kyvykästä johtamista. Täysimääräisesti uudistuksella saavutettavien menojen kasvua hillitsevien toimien voitaisiin odottaa realisoituvan vasta useiden vuosien kuluttua uudistuksen voimaantulon jälkeen.

Hyvinvointialueiden jatkuvaluonteinen ohjaus ja ohjaavien ministeriöiden kanssa käytävä vuotuinen ohjausneuvottelu tukisivat hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä ja siihen liittyen järjestäjän vastuuta palvelutuotannosta. Näin saataisiin tietoa valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun ja seurantaan, jolloin voitaisiin tukea ja osaltaan varmistaa julkisen talouden tavoitteiden toteutumista. Vahvalla hyvinvointialueiden järjestämistehtävän kansallisella ohjauksella voitaisiin varmistaa nykyistä asiakaslähtöisempien, integroitujen ja vaikuttavien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelujen toteutuminen kustannustehokkaalla tavalla koko maassa.

4.2.1.1 Vaikutukset kuntatalouteen

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirrolla kunnista hyvinvointialueille olisi erittäin merkittäviä vaikutuksia kuntien toimintaan ja talouteen. Vaikutukset kohdistuisivat erityisesti kuntien käyttötalouteen, jossa käyttötaloustulojen ja -menojen taso ja rakenne muuttuisi täysin. Samalla, kun kuntien tulot ja käyttötalousmenot puoliintuisivat nykyisestä, kuntien taseiden ali- ja ylijäämät sekä velat säilyisivät käytännössä ennallaan. Pidemmällä aikajaksolla oleellisin vaikutus kuitenkin olisi, että väestön ikääntymiseen ja sairastavuuteen liittyvät kustannukset ja niistä seuraavat kuntatalouteen kohdistuvat riskit siirtyisivät pois yksittäisten kuntien vastuulta. Kunnan käyttötalouden ennustettavuuden ja hallittavuuden kannalta asialla olisi huomattavan suuri vaikutus. Varsinkin pienissä kunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon, erityisesti erikoissairaanhoidon, käyttötalousmenot ovat vuosittain vaihdelleet huomattavasti. Tämä on oleellisesti vaikeuttanut kunnissa käyttötalouden hallintaa. Uudistuksen myötä kuntien vastuulta poistuisi merkittävä määrä sellaisia kustannuksia, joihin kunnat ovat tähän saakka voineet vaikuttaa vain rajallisesti. Tällaisia menoja ovat nykyisin erityisesti erikoissairaanhoidon kustannukset, joiden järjestämisvastuu on kuntien sijasta erikoissairaanhoidon kuntayhtymillä.

Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyvät tehtävät ovat muodostaneet keskimäärin 58 prosenttia kuntien käyttötalousmenoista. Käytännössä kyseiset kustannukset ovat lähes kokonaisuudessaan sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. Kunnittain vaihteluväli on ollut suuri, alimmillaan kustannukset ovat olleet noin 44 prosenttia ja enimmillään noin 75 prosenttia kunnan käyttötaloudesta. Pienimmissä kunnissa, joissa väestö on iäkästä, sosiaali- ja terveydenhuollon menojen osuus käyttötaloudesta on keskimääräistä korkeampi. Suuremmissa kunnissa ja erityisesti kasvukeskuskunnissa vastaava osuus on pienempi.

Käyttötalousmenojen jakauman muutos tarkoittaisi, että kuntien lakisääteiset tehtävät ja käyttötalous painottuisivat uudistuksen jälkeen pääosin varhaiskasvatukseen sekä esi- ja perusopetukseen. Kyseisen toimialan osuus kuntien käyttötalousmenoista vaihtelee nykyisin kuntakohtaisesti huomattavasti, mutta keskimäärin opetus- ja kulttuuritoimi on muodostanut käyttötalousmenoista noin kolmanneksen. Kuntien tulojen ja käyttötalousmenojen pienentyminen sekä uudelleen kohdentuminen tarkoittaisi myös, että mahdolliset käyttötalouden sopeutustoimet tulisivat jatkossa kohdistumaan aiempaa enemmän esi- ja perusopetukseen sekä varhaiskasvatukseen. Toisaalta kuntien taloudenhoitoa helpottaa se, että samaan aikaan kun kuntien budjetit puoliintuvat, tuloveroprosentin tuotto jopa kasvaa nykyisestä siirrettäessä verovähennyksiä valtion verotuksen puolelle. Toisin sanoen nykyistä suuremmalla veron tuotolla rahoitetaan selvästi nykyistä pienempiä budjetteja.

Kuntasektorin investointitarpeet muuttuisivat uudistuksen seurauksena sosiaali- ja terveystoimeen sekä pelastustoimeen kohdistuvien investointitarpeiden siirtyessä hyvinvointialueiden vastuulle. Näiden investointien osuus on ollut viime vuosina kuntien investoinneista noin neljännes. Muutoksella olisi suuri merkitys erityisesti väestörakenteeltaan ikääntyvissä kunnissa, joissa peruskorjaus- ja muut investointitarpeet ovat nykyhetkellä kohdistuneet erityisesti sosiaali- ja terveystoimeen. Investointitarpeisiin kohdistuva muutos ei ole yhtä suuri väestömäärältään kasvavissa ja ikärakenteeltaan nuoremmissa kunnissa, joissa investoinnit ovat tähänkin saakka kohdistuneet merkittävässä määrin perusopetukseen, varhaiskasvatukseen sekä infrastruktuuriin eli niin kutsutun teknisen toimialan investointeihin. Uudistuksella ei todennäköisesti olisi vaikutuksia kuntien mahdollisuuksiin saada vieraan pääoman rahoitusta. Mutta kunnan elinvoimakysymyksiin liittyvien investointitarpeiden säilyminen ennallaan edellyttäisi kuntien lainanhoitokyvyn säilymistä.

Kuntien nykyisten velkojen säilyminen uudistuksen jälkeen kuntien vastuulla aikaansaa myös kysymyksen siitä, missä määrin kunnat ovat ottaneet velkaa sosiaali- ja terveydenhuollon investointeihin. Jos velkamäärä on ollut merkittävä, olisi tilojen tulevaisuuden käyttöasteella erittäin suuri merkitys yksittäiselle kunnalle. Jos sairaanhoitopiireillä olisi alijäämiä ennen uudistuksen voimaantuloa, sen jäsenkuntien olisi hoidettava alijäämät ennen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien siirtymistä hyvinvointialueille. Tämä voisi tarkoittaa kyseisten kuntien velkamäärien lisääntymistä. Muutoin kuntien konsernivelat pienenisivät uudistuksessa, kun hyvinvointialueelle siirrettävien kuntayhtymien velat poistuisivat kuntien vastuulta. Omaisuusjärjestelyjä koskevassa osiossa (otsikko 4.2.1.6) on käsitelty kuntien konsernivastuiden muuttumista sekä hyvinvointialueille siirrettäväksi ehdotettujen kuntayhtymien ali- ja ylijäämiä. Kuten omaisuusjärjestelyjä koskevassa osassa todetaan, vuokratuloilla olisi tarkoitus kattaa tilojen ylläpitokustannukset sekä kohtuulliset pääomakustannukset eli käytännössä myös mahdolliset lainanhoitokustannukset.

4.2.1.1.1 Rahoitusjärjestelmämuutosten vaikutukset kuntien talouden tasapainoon

Esityksen vaikutuksia kuntatalouteen on arvioitu vertaamalla ennen uudistusta vallinnutta kunnantalouden tasapainotilaa uudistuksen jälkeiseen tasapainotilaan. Arvioinnin lähtökohtana on siten kunnan talouden tasapainotila uudistusta edeltäneessä tilanteessa. Uudistuksen tavoitteena ei ole kunnan taloudessa mahdollisesti vallitsevan epätasapainotilan korjaaminen, vaan uudistusta edeltävän kunnan tulorahoitusaseman säilyttäminen mahdollisimman ennallaan.

Kunnan talouden tasapainotilalla tarkoitetaan tässä yhteydessä vuosikatteen ja suunnitelman mukaisten poistojen erotusta. Uudistuksesta aiheutuvat vaikutukset summautuvat edellä mainittuun tasapainotilaan. Arvioinnissa on käytetty vuoden 2020 arvioituja tulo- ja kustannustietoja. Siirtyvien kustannusten arvioimisessa on käytetty vuosien 2018 ja 2019 tilinpäätöstietojen keskiarvoa korotettuna vuoden 2020 tasolle sosiaalimenojen analyysimallinTerveyden ja hyvinvoinnin laitoksen kehittämä sosiaalimenojen analyysimalli (niin kutsuttu some-malli). Some-malli on kehitetty sosiaali- ja terveysministeriössä, mutta vuonna 2019 sen kehitys ja ylläpito siirrettiin THL:lle. Mallin käyttäjiä ovat THL:n lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö. (jatkossa some-mallin) mukaisen palvelutarvekasvun ja indeksikorotuksen (yhteensä noin 3,6 prosenttia) mukaisesti. Tulotiedot perustuvat verotulojen osalta valtiovarainministeriön arvioihin sekä valtionosuuksien osalta vuoden 2020 lopullisiin tietoihin.

Kuntien nettokustannukset ovat noin 34,4 miljardia euroa vuonna 2020. Tästä hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien osuus olisi 19,86 miljardia euroa. Kuntiin jäävien tehtävien kustannus olisi 14,53 miljardia euroa. Alla olevassa taulukossa 1 esitetään hyvinvointialueille siirtyvät kustannukset ja tulot sekä kuntiin jäävät kustannukset ja tulot eriteltynä uudistuksen voimaantulon jälkeen.

Taulukko 1. Hyvinvointialueille siirtyvät kustannukset ja tulot sekä kuntiin jäävien tehtävien kustannukset ja tulot.

* sisältää koronapaketin mukaiset 722 milj. euron valtionosuuslisäykset vuodelle 2020

4.2.1.1.2 Kunnista siirtyvät kustannukset ja tulot

Kunnilta hyvinvointialueille siirtyviin tehtäviin sisältyisivät sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen kustannukset. Siirtyvien kustannusten yhteismäärä olisi noin 19,863 miljardia euroa. Kuntien tuloja siirrettäisiin siirtyviä kustannuksia vastaavasti koko maan tasolla. Kuntien tuloveroprosenttiin tehtäisiin kaikkien kuntien osalta 13,26 prosenttiyksikön leikkaus, jonka seurauksena kunnallisveron määrä vähenisi 12,82 miljardia euroa. Tässä euromäärässä on otettu huomioon myös kuntien verotuskustannuksissa tapahtuvaa pienentymistä vastaava 70 miljoonan euron vähennys. Kuntien osuutta yhteisöverosta siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen 0,57 miljardia euroa. Vuoden 2020 ennakkotiedon perusteella kuntien yhteisövero-osuutta alennettaisiin 10,71 prosenttiyksikköä.

Kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta vähennettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon osuutta vastaava laskennallinen valtionosuus. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus koko laskennallisesta kustannuksesta olisi 70 prosenttia ja sitä vastaava valtionosuuden vähennys 4,8 miljardia euroa. Tämän lisäksi lisäosista ja muista valtionosuuden vähennyksistä ja lisäyksistä vähennettäisiin 76 miljoonaa euroa sekä veromenetysten kompensaatiosta edellä mainittu 70 prosentin mukainen osuus, yhteensä 1,59 miljardia euroa.

4.2.1.1.3 Kuntiin jäävien tehtävien kustannukset ja tulot

Uudistuksen jälkeen kuntiin jäävien tehtävien kustannukset olisivat noin 14,5 miljardia euroa. Euromääräisesti suurin tulo kunnille olisi edelleen kunnallisvero, noin 7,1 miljardia euroa. Suuresta euromääräisestä alenemista huolimatta kunnallisveron suhteellinen osuus kuntien verorahoituksesta (verotulot ja valtionosuudet yhteensä) ei kuitenkaan suuresti muuttuisi, vaan kunnallisvero säilyisi edelleen merkittävimpänä rahoituslähteenä. Yhteisöveroa vähennettäisiin 0,572 miljardilla eurolla, jolloin kuntiin jäisi yhteisöveroa noin 1,145 miljardia euroa. Kiinteistöveroon ei ehdoteta muutoksia, jolloin sen määrä olisi noin 1,8 miljardia euroa. Kiinteistöveron suhteellinen osuus kuntien verotuloista kaksinkertaistuisi nykyiseen verrattuna.

Taulukko 2. Kuntien rahoituksen muodostuminen, nykytilanne verrattuna uudistukseen jälkeiseen aikaan.

Kuntien valtionosuudet vähenisivät noin 4,9 miljardia euroa järjestämisvastuun siirron seurauksena. Peruspalvelujen valtionosuuteen jäisi noin 3,0 miljardia euroa, josta verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen osuus olisi noin 693 miljoonaa euroa. Näiden lisäksi veroperustemuutoksista aiheutuvien veromenetysten korvauksiin jäisi 795 miljoonaa euroa. Siirron aiheuttamia tulojen ja kustannusten muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä määräytymistekijällä. Muutoksia rajoitettaisiin 60 prosentin osuudella sekä hyötyjen että menetysten osalta. Kuntien ja valtion välisessä suhteessa rajoittaminen olisi kustannusneutraali.

Valtionosuusjärjestelmän perusrakenne säilyisi ennallaan uudistuksen voimaantulon jälkeen. Siten järjestelmä perustuisi jatkossakin kustannus- ja tarve-erojen sekä tulopohjaerojen tasaamiseen. Uudessa järjestelmässä kuitenkin otettaisiin huomioon tehtävien siirron vaikutukset siten kuin edellä on keskeisiä ehdotuksia ja nykytila-arviota koskevissa otsikoissa kuvattu. Merkittävin kuntakohtaisiin valtionosuuksiin kohdistuva muutos tapahtuisi verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa. Yli 60 prosenttia kunnallisverosta ja noin kolmannes yhteisöverosta siirtyisi hyvinvointialueiden rahoitukseen. Tämä merkitsisi tasauksen tasausrajan oleellista alentumista nykyisestä. Kuntien tasauslisät vähenisivät 1,5 miljardista eurosta noin 0,78 miljardiin euroon eli ne puoliintuisivat nykyisestä. Tasausvähennysten muutos olisi vielä suurempi, kun ne olisivat vain hieman yli kymmenesosan nykytasosta. Kuvattu muutos ei johtuisi pelkästään verotulojen vähentymisen vaikutuksesta verotuloihin perustuvaan tasaukseen, vaan ne sisältäisivät myös järjestelmän perusteisiin tehtyjen tasausprosenttien muutosten vaikutukset. Esimerkkinä muutoksen suuruudesta voidaan tarkastella pääkaupunkiseudun kuntien tasausvähennysten muuttumista. Nykyperustein pääkaupunkiseudun neljän kaupungin tasausvähennysten määrä on yhteensä noin 595 miljoonaa euroa, uusien perusteiden toteutuessa ne vähenisivät noin 79 miljoonaan euroon.

Taulukko 3. Verotuloihin perustuva valtionosuuden tasaus (uudet ja nykyiset perusteet), euroa.

4.2.1.1.4 Valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasaus ja laskelmien tarkistaminen

Hallituksen tässä esityksessä ehdottama uudistus merkitsee huomattavaa muutosta koko kuntatalouteen. Valmistelun lähtökohtana ja tavoitteena on, että talouteen kohdistuvat muutokset nykytilaan verrattuna olisivat mahdollisimman pienet. Tämän vuoksi muutosta lievennettäisiin valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella, joka määritettäisiin voimaantulovuotta edeltävän vuoden tasolla. Voimaantulovuonna muutos rajattaisiin nollaksi ja sitä seuraavina vuosina muutosta rajoitettaisiin vuosittain porrastetusti +/- 15 euroa asukasta kohti. Edellä mainittu porrastus olisi kumulatiivisesti kasvava kohti viidennen vuoden pysyvää enimmäismuutosta, joka olisi +/- 60 euroa asukasta kohti. Tämän ylittävä osa jäisi toistaiseksi pysyvänä tasauksena valtionosuuksiin. Muutoksen rajaaminen +/- 60 euroon asukasta kohti merkitsisi, ettei uudistus aiheuttaisi yhdellekään kunnalle yli 0,6 tuloveroprosenttiyksikön muutospainetta viiden vuoden aikana.

Koska laskelma vuoden 2022 tasapainotilanteesta perustuu uudistuksen voimaantullessa arviotietoon, laskelmat tarkistettaisiin uudelleen. Tämä tehtäisiin kuntien vuosien 2021 ja 2022 toteutumatietojen keskiarvon mukaan muutettuna vuoden 2022 tasalle. Uudet laskelmat olisivat vuodesta 2024 lukien myönnettävien valtionosuuksien perusteena. Jos tarkistuksen jälkeen todettaisiin, että kunnalle on maksettu valtionosuutta vuonna 2023 enemmän tai vähemmän kuin tarkistetutun laskennan mukaan kuuluisi, erotusta vastaava määrä vähennettäisiin tai lisättäisiin kunnalle myönnettävästä valtionosuudesta tasasuuruisina erinä vuosina 2024–2025.

Järjestelmämuutoksen tasaus, jossa vertailun lähtökohta olisi kunnan tasapainotilanne vuonna 2022, ehdotetaan mitoitettavaksi alla olevan taulukon 4 mukaisella tavalla.

Taulukko 4. Järjestelmämuutoksen tasaus.

Enimmäismuutoksen ylittävä osa (+/- 60 euroa/asukas) jäisi toistaiseksi pysyvänä tasauksena valtionosuuksiin. Vuoden 2020 arviotietojen perusteella tämä koskisi 192 kuntaa. Näistä 64 kuntaan kohdistuisi tasauslisää ja 128 kuntaan tasausvähennystä.

4.2.1.1.5 Vaikutukset kunnittain, kuntaryhmittäin ja alueellisesti

Uudistuksesta aiheutuvia euromääräisiä muutoksia on arvioitu kunnittain, kuntaryhmittäin ja hyvinvointialueittain. Muutoksia on arvioitu vertaamalla uudistusta ennen vallinnutta kuntien talouden tasapainotilaa uudistuksen jälkeiseen tasapainotilaan. Toisin sanoen nämä kuvaavat tilannetta, jossa rahoitusjärjestelmä tulisi voimaan kokonaisuudessaan. Uudistuksessa näitä muutoksia rajoitettaisiin järjestelmämuutoksen tasauksella enimmillään +/- 60 euroon asukasta kohti.

Taulukko 5. Tasapainotilan muutos (uuden rahoitusmallin muutos verrattuna nykytilaan) kunnittain ilman järjestelmämuutoksen tasausta (+/-60 euroa/asukas).

Lähes puolet kunnittaisista talouden tasapainotilan muutoksista olisi pieniä, alle 100 euron menetyksiä tai lisäyksiä asukasta kohden. Yhteensä yhdeksän kunnan menetys ja kolmen kunnan lisäys olisi yli 300 euroa asukasta kohti. Tuloveroprosenttiin suhteutettuna 100 euroa asukasta kohti toteutuva muutos vastaisi noin 0,57 prosenttiyksikön tuottoa koko maassa vuoden 2019 tasolla, jolloin yhden veroprosentin tuotto olisi keskimäärin 175 euroa asukasta kohti. Suurimmillaan tuotto olisi 367 euroa asukasta kohti (Kauniainen) ja alimmillaan 92 euroa asukasta kohti (Merijärvi).

Taulukko 6. Tasapainotilan muutos kuntakoon mukaan ilman järjestelmämuutoksen tasausta (uusi rahoitusmalli verrattuna nykyinen).

Kuntakokoryhmittäin tarkasteltuna talouden tasapainotila parantuu kaikissa muissa kuntaryhmissä paitsi yli 100 000 asukkaan kuntaryhmässä. Kaiken kaikkiaan kuntakokoryhmittäisiä muutoksia voi kokonaistasolla pitää varsin maltillisina.

Taulukko 7. Tasapainotilan muutos hyvinvointialueittain ilman järjestelmämuutoksen tasausta.

Kuntien taloudellinen tasapainotila kohentuisi uudistuksen yhteydessä kolmellatoista hyvinvointialueella ja Helsingissä. Eniten tilanne kohentuisi Keski-Pohjanmaalla, 121 euroa asukasta kohti. Kahdeksalla hyvinvointialueella kuntien taloudellinen tasapainotila heikkenisi, enimmillään -105 euroa asukasta kohti Etelä-Karjalassa.

4.2.1.1.6 Uudenmaan erillisratkaisun taloudelliset vaikutukset

Lähtökohtaisesti Uudenmaan rahoitusratkaisu olisi samanlainen kuin muualla maassa, mutta koko maan rahoitusratkaisu asettaisi joitakin reunaehtoja erillisratkaisulle. Uudenmaan rahoitusratkaisu ja verovaikutukset eivät voisi poiketa maan muiden hyvinvointialueiden vastaavista, joten kuntien tuloja ja kustannuksia siirtyisi samoilla perusteilla kuin muualla maassa. Leikkaukset koskisivat käytännössä kuntien peruspalvelujen valtionosuutta, kunnallisveroa, yhteisöveroa ja veroperustemuutoksista johtuvia veromenetysten kompensaatioita. Koko maan tasolla vähennys olisi noin 19,86 miljardia euroa vuoden 2020 tasolla.

Uudellamaalla sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien järjestämisvastuu kuuluisi neljälle hyvinvointialueelle ja Helsingin kaupungille. Uudenmaan rahoitusratkaisu perustuisi muun maan tavoin pääosin valtion rahoitukseen. Kuntien tulojen siirto ja itsehallinnollisten alueiden rahoitus toteutettaisiin vastaavalla mallilla kuin koko maassa.

Uudenmaan kuntien tuloja vähennettäisiin siirtyvien tehtävien kustannuksia vastaavasti. Uudistuksen valmistelussa lähtökohtana on ollut, että kuntien tuloja leikataan yhdellä kertaa poikkileikkaustilanteessa. Näiden kohdentuminen olisi määritelty tarkemmin kuntien ja hyvinvointialueiden rahoitusvalmistelun yhteydessä.

Koko maan hyvinvointialueiden rahoitusratkaisussa Uudenmaan hyvinvointialueet ja Helsinki olisivat samassa asemassa kuin hyvinvointialueet muualla maassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien rahoitus perustuisi valtion rahoitukseen ja hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymisperusteet olisivat samanlaiset koko maassa. Uudenmaan itsehallinnollisten alueiden ja Helsingin rahoitukseen ei voisi kohdistaa muutoksia ilman, että ne vaikuttaisivat myös muiden hyvinvointialueiden rahoitukseen. Siten rahoitusratkaisua tulee tarkastella koko maan hyvinvointialueiden sekä Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin muodostamana kokonaisuutena.

Uudenmaan ratkaisun noudattaessa muun maan rahoitusmallia, ei perustuslakiin liittyviä ongelmia siirrettävien tulojen osalta syntyisi. Esimerkiksi verovelvollisten yhdenvertaisuus toteutuisi, kun Uudenmaan kunnista leikattaisiin verotuloja samalla perusteella kuin muualla maassa. Myös valtionosuusjärjestelmä toimisi samalla tavoin kuin muualla maassa.

Koska siirtyvät tulot ja kustannukset kohdistuisivat hyvin eri tavoin yksittäisten kuntien talouteen, uudistuksen yhteydessä otettaisiin käyttöön poikkeavan suuria tasausmekanismeja. Näitä olisi vaikea toteuttaa verojärjestelmässä, joten suurin paine kohdistuisi kuntien peruspalvelujen valtionosuuksiin. Kuntien rahoituksen muutoksia tasattaisiin kuntien valtionosuusjärjestelmässä. Näistä säädettäisiin laissa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta.

Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin rahoituksen muutokseen vaikuttaisi, miten hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien kustannukset ja määräytymisperusteiden mukainen rahoitus vastaisivat toisiaan.

Uudenmaan kuntien osalta tarkastelu tehtäisiin talouden tasapainon muutoksen perusteella, jolloin tarkastelussa otettaisiin huomioon hyvinvointialueille siirtyvät tulot ja kustannukset sekä rahoitusjärjestelmiin esitettävät muutokset.

Taulukko 8. Uudenmaan kuntien talouden tasapainotilanteen muutos vuoden 2020 tasolla.

Laskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa, jonka perusteella Uudenmaan kuntien talouden tasapainotilanne olisi lähtökohtaisesti heikko. Käytettävissä olevan uusimman arvion mukaan 20 kunnan (yhteensä 26 kuntaa) tasapainotilanne olisi negatiivinen. Näistä 12 kunnan tasapainotilanne heikkenisi edelleen uudistuksen johdosta. Lisäksi kolmella muulla kunnalla tasapainossa oleva talous heikkenisi, mutta olisi edelleen tasapainossa. Yhteensä 11 kunnassa tasapainotilanne paranisi uudistuksen jälkeen.

Uudistuksessa kunnan talouteen kohdentuva muutos voisi olla enintään +/- 60 euroa asukasta kohti viiden vuoden aikana. Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. Uudenmaan kunnissa kuntakohtaiset muutokset olisivat vuoden 2020 tasolla enimmillään -291 tai +118 euroa asukasta kohden. Uudenmaan kunnissa siirtymäkauden rajoite koskisi 15 kuntaa.

4.2.1.1.7 Arvio kuntien taloudellisesta tilanteesta uudistuksen jälkeen

Uudistuksen voimaantulovuonna kuntien tasapainotilanne pysyisi järjestelmämuutoksen tasauksella vuoden 2022 arvioidulla tasolla kunnittain. Laskelmat päivitettäisiin sen jälkeen, kun lopulliset tiedot kuntien taloudesta vuodelta 2022 olisivat käytettävissä vuonna 2023. Voimaantulovuoden jälkeen tasapainotilanteen muutosta rajoitettaisiin neljän vuoden ajan siten, että kunnittainen muutos saisi olla viidentenä vuonna enintään +/- 60 euroa asukasta kohti. On kuitenkin huomioitava, että kunnan todelliseen tasapainon muodostumiseen vaikuttaisivat valtionosuuksien ja niiden tasauserien lisäksi muun muassa verotulojen kehitys ja kuntien omat toimenpiteet.

Verotusta koskevassa osiossa (otsikko 4.2.1.7) on käsitelty kuntien veroprosenttien nousun rajaamista vuonna 2023. Jotta koko uudistukselle asetetut tavoitteet kestävyysvajeen hallinnan ja kokonaisveroasteen nousun välttämisestä sekä veronmaksajien yhdenvertaisesta kohtelusta voitaisiin varmistaa, kuntien veroprosenttien nousu uudistuksen ja kunnallisveroprosenttien tasasuuruisen leikkaamisen yhteydessä olisi pystyttävä välttämään.

Taulukko 9. Kuntien arvioitu tasapainotilanne vuonna 2020.

Vuoden 2020 arviotietojen perusteella noin 38 prosenttia kunnista olisi taloudellisesti epätasapainossa. Arviolaskelmien mukaan noin kuusikymmentä prosenttia kunnista olisi tasapainossa. Vuoden 2020 tilanne on poikkeuksellisen huono johtuen erityisesti koronavirusepidemian negatiivisista vaikutuksista kuntien tuloihin ja menoihin. Nykyisten arvioiden mukaan vuoden 2020 kuntien taloudellinen asema kuvaa huonosti uudistuksen voimaantulovuoden tilannetta.

Uudistuksen toteuttaminen takaamalla kunnalle laskennallisesti sama tasapaino kuin ennen uudistusta ja rajaamalla kokonaismuutos +/- 60 euroon asukasta korostaisi kunnan uudistusta edeltävän taloustilanteen merkitystä. Uudistuksella ei siten lähtökohtaisesti parannettaisi tai heikennettäisi kunnan rahoitusasemaa. Hyvinvointialueille siirtyvien ja kunnille jäävien kustannusten ja tulojen suhde saattaisi jossain määrin muuttaa kunnan lähivuosien talouden liikkumavaraa nykyisestä. On selvää, että esimerkiksi korkean veroasteen ja velkaisen kunnan talouden tervehdyttäminen olisi haastavaa uudistuksen voimaantulon jälkeenkin. Talouden liikkumavara riippuisi paljon myös siitä, minkälaiset rakenteelliset sopeutusmahdollisuudet kunnille jäljelle jäävissä kustannuksissa olisi. Vaikka kunnan rahoitusasema ei euromääräisesti muuttuisi, voisi olla, että joissakin kunnissa uudistusta edeltävän tasoisen vuotuisen tulorahoituksen luominen olisi helpompaa ja toisissa kunnissa jossain määrin vaikeampaa kuin ennen uudistusta.

Yleisesti muutoksen suhteellisen tiukka rajaaminen merkitsisi, että kunnan talouden kehitystä ja elinvoimaa määrittäisivät tulevaisuudessakin eniten talouskasvu, työllisyys- ja työttömyyskehitys, ikärakenteen muutokset sekä muuttoliike. Sopeutuminen näihin toimintaympäristön muutostekijöihin olisi joka tapauksessa edessä ilman uudistustakin. Lisäksi kuntien on sopeutettava talouttaan koronavirusepidemian jälkeiseen taloudelliseen kehitykseen. Näyttää siltä, että kuntien verotulot jäävät pysyvästi aikaisempaa alemmalle tasolle.

Merkittävin uudistuksen aiheuttama vaikutus kuntatalouteen olisi, että koko kuntatalouden osalta kunnilta poistuisi se osa kustannuksista, mikä on kasvanut vuodesta 2015 vuoteen 2018 noin 2,5 prosenttia vuodessa ja kasvaisi 2020-luvulla noin 4,5 prosenttia vuodessa. Nämä kustannuspaineet sekä niiden hallinta julkisen talouden kestävyysvajeen kuromiseksi umpeen jäisivät kuntien vastuulle, jos uudistusta ei toteutettaisi. Tämä olisi erityisen haastavaa kunnille, joissa väestön ikääntymisen nopein vaihe on vasta alkamassa. Vastaavasti kuntiin jäävät käyttötalouden menot eivät ole viime vuosina juurikaan kasvaneet, eivätkä ne väestön ikärakenteen muutoksen vuoksi kasva lähivuosinakaan. Kuntatalouden kannalta merkitystä olisi myös sillä, että vaikka suuri osuus kunnallisverosta siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen, kunnan veroprosentin tuotto pysyisi jatkossa ennallaan tai jopa hieman vahvistuisi, kun kunnallisveron vähennyksiä siirrettäisiin valtionverotukseen.

Vaikka uudistuksessa kunnan euromääräinen tasapaino ei uudistuksen vuoksi suuremmin muuttuisi, tiettyjen suhteellisten tekijöiden merkitys tai tulkinta muuttuisi. Käyttötalouden puoliintuminen ja taseen säilyminen kutakuinkin nykyisen suuruisena aiheuttaisi kunnan suhteellisen velkaantuneisuuden kasvun. Toisaalta kunnan tulorahoitus (vuosikate), jolla vieraan pääoman kustannuksia hoidetaan, ei käytännössä juuri muuttuisi. Muutoksia ei myöskään aiheutuisi kunnan lainanhoitokykyä mittaavaan lainanhoitokatteen osalta. Tulorahoituksen pysyminen ennallaan jättäisi keskimäärin uudistusta edeltävän pelivaran kunnan investointeihin. Tulorahoituksen tason ylläpitämiseen tosin vaikuttaisivat jossain määrin kunnan jäljelle jäävät tulo- ja menorakenteet sekä kuntien vieraan pääoman hinnan kehitys lähivuosina.

Uudistuksessa yksittäisen kunnan käyttötalouden muutokset rajataan noin +/- 0,6 prosenttiyksikön kunnallisveron muutospaineeseen suhteutettuna. Näin siis lähtökohtaisesti velanhoito- ja investointikyky pysyvät ennallaan, kun vuosikate poistojen jälkeen ei muutu (enimmäismuutos poikkileikkaustilanteessa ja laskennallisesti siirtymäkauden jälkeen maksimissaan +/- 60 euroa/asukas). Tulot ja kustannukset muuttuvat jatkossa entiseen tapaan, tosin niiden taso on matalampi – toisaalta kunnat eivät enää vastaa kasvavista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Valtionosuuskriteeristö reagoi myös jatkossa kuntien lakisääteisten tarpeiden muutoksiin entiseen tapaan. Kuntien investointikyvyn muuttumisen kannalta on keskeistä se, miten kunnan jäljelle jäävät kustannukset ja tulot kehittyvät verrattuna poistuviin kustannuksiin ja tuloihin. Kunnallisvero lasketaan jatkossakin samasta veropohjasta, joten veroprosentin tuotto säilyy vähintään ennallaan ja paranee keskimäärin noin +11 euroa/asukas. Esimerkiksi veroprosentin noston tuoma lisäys tuo liikkumavaraa kunnan talouteen entistä enemmän suhteessa puoliintuneeseen budjettiin uudessa järjestelmässä.

4.2.1.1.8 Vaikutus kuntien asemaan lainamarkkinoilla

Uudistuksen vaikutuksia kuntien asemaan lainamarkkinoilla tulee arvioida sekä luottolaitosten vakavaraisuusvaatimusten pohjana olevan riskiluokituksen että kuntien varainhankinnan eli lainarahoituksen saannin kannalta.

4.2.1.1.8.1 Kuntien luottojen riskipaino

Pankkien vakavaraisuusvaatimuksista säädetään Euroopan unionin (jatkossa EU) asetuksessa luottolaitosten ja sijoituspalveluyritysten vakavaraisuusvaatimuksista (EU575/2013, niin kutsuttu EU:n vakavaraisuusasetus). Riskipainojen avulla määritetään, kuinka paljon pankeilla tulee vähintään olla omia varoja niiden myöntämien luottojen luottoriskin kattamiseksi. Riskipainot voivat perustua joko vakavaraisuusasetuksessa säädettyihin riskipainoihin (standardimenetelmä) tai valvojan hyväksymiin sisäisiin luottoriskimalleihin. Asetuksen 115 artiklan 2 kohdan mukaan standardimenetelmässä saamisia alue- ja paikallisviranomaisilta on käsiteltävä kuten saamisia valtiolta siinä maassa, jonka lainkäyttövallan piirissä ne toimivat, mikäli saamiset eivät eroa toisistaan viranomaisen veronkanto-oikeuden ja erityisten instituutionalisten järjestelyjen vuoksi, jotka vähentävät maksukyvyttömyysriskiä. Tämä tarkoittaa käytännössä Suomessa ja muualla euroalueella niin sanottua nollariskipainoa eli sitä, että luottoon ei katsota kohdistuvan luottoriskiä eikä sitä varten tarvitse varata omia varoja. Artiklan 5 kohdan mukaan muihin kuin sellaisiin tarkoitettuihin saamisiin jäsenvaltioiden aluehallinnoilta tai paikallisviranomaisilta, jotka ovat kyseisen aluehallinnon ja paikallisviranomaisen kotivaltion valuutan määräisiä ja rahoitettu kyseisen valtion valuutassa, on sovellettava 20 prosentin riskipainoa.

Tulkintaa riskipainosta ei voida tehdä kansallisesti, vaan se tulisi hakea Euroopan pankkiviranomaisen (EBA) ylläpitämän kysymyksiä ja vastauksia (Q&A) –prosessin kautta. Asian voi lopullisesti päättää vain EU:n tuomioistuin. Finanssivalvonnan vakiintuneen tulkinnan mukaan saamiset suomalaisilta kunnilta ja kuntayhtymiltä täyttävät artiklan 2 kohdan vaatimukset ja niiden riskipaino on siten nolla. Perusteena on pidetty kuntien rajoittamatonta veronkanto-oikeutta ja sitä, että kunnat eivät voisi päätyä konkurssiin. Kunnan oikeudella päättää itsenäisesti veroprosentistaan on merkitystä myös Kuntien takauskeskuksen toiminnalle. Takauskeskuksen toiminta on rajattu lain säännöksillä takausten myöntämiseen Kuntarahoitus Oyj:n sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen kunnille ja kuntayhtymille, kuntien kokonaan omistamille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille sekä valtion tukemaan asuntotuotantoon.

Kuntien takauskeskuksen toiminta perustuu siis sen jäsenyhteisönä olevien kuntien kollektiiviseen vastuuseen ja luottokelpoisuuteen. Takauskeskuksen on tällä perusteella katsottu olevan EU:n vakavaraisuusasetuksen 116 artiklassa mainittu julkisoikeudellinen laitos, jolta olevat saamiset (mukaan lukien takaussaamiset) voidaan käsitellä kuten saamiset valtiolta ja kunnilta. Edellä olevasta seuraa, että mahdollisilla kuntien riskipainon muutoksilla olisi vaikutusta myös takauskeskuksen antamien takausten vakuusarvoon. Voimakkaammin mahdollinen riskipainon nousu tulisi vaikuttamaan Kuntarahoitus Oyj:ön ja sen mahdollisuuksiin myöntää luottoja kuntasektorin hankkeisiin, koska Kuntarahoitus Oyj:lle asetettavat luottolaitosten vakavaraisuusääntelystä johtuvat pääomavaatimukset nousisivat sen kunnille myöntämien luottojen riskipainon noustessa.

Esityksessä ehdotetaan rajoitettavaksi kunnan oikeutta päättää veron korottamisesta itsenäisesti vuonna 2022. Esitys muuttaisi siten tilapäisesti eli yhden vuoden ajaksi kunnan veronkantoasemaa. Kunnan veronkanto-oikeuden rajoittaminen yhtenä vuonna ei olennaisesti rajoittaisi kuntien talouden liikkumavaraa, joten on todennäköistä, että yhden vuoden rajoitus ei muuttaisi myöskään kuntasektorin lainojen nollariskiluokkaa. Rajoituksesta olisi myös jo uutisoitu ennen sen voimaantuloa, joten todennäköisesti myöskään markkinavaikutuksia veronkanto-oikeuteen liittyen ei ole syntymässä.

4.2.1.1.8.2 Kuntien varainhankinta uudistuksen jälkeen

Kuntien luottojen riskipainon lisäksi uudistuksen seurauksia on arvioitava myös kuntien varainhankinnan kannalta. Kuntatalouteen kohdistuisi uudistuksessa merkittäviä muutoksia hyvinvointialueelle siirrettävän rahoituksen ja kustannusten siirron seurauksena. Näiden muutosten kuntiin kohdistuvia vaikutuksia rajataan kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmään tehdyillä tasausjärjestelyillä, joilla varmistetaan, että kunnan taloudessa vallitsee uudistuksen jälkeen sama suhteellinen tasapainotila kuin ennen uudistuksen voimaantuloa.

Kuntien käyttötalous pienenisi uudistuksen seurauksena lähes puoleen nykyisestä. Koska sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen liittyvä rakennusomaisuus jää sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien omaisuutta lukuun ottamatta edelleen kuntien omistukseen, myös niihin liittyvät velat jäisivät sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien velkoja lukuun ottamatta edelleen kunnille. Tämä tarkoittaisi, että tunnuslukujen valossa kuntien suhteellinen velkaantuneisuus kasvaisi. Tällä tunnusluvun muutoksella saattaisi olla merkitystä kuntasektorin varainhankinnan kannalta, vaikka kunnat eivät nykytilanteessakaan ole tosiasiassa voineet käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käyttötalousmenojen kattamiseen tarvittavia tuloja velkojen hoitamiseen ja vaikka kunnat tulisivat saamaan vuokratuloja sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakennuksistaan. Rahoittajat voisivat kuitenkin arvioida kuntien riskillisyyttä siitä näkökulmasta, että kunnat ovat jatkossa taseeltaan sekä tulovirraltaan ja menoiltaan kapea-alaisempia, mikä kaventaisi niiden taloudellista kestokykyä ongelmatilanteissa, vaikka verotusoikeudellinen asema säilyykin. Toisaalta toimintamenoista ja investoinneista merkittävä osa poistuu erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon vastuun siirtyessä hyvinvointialueille. Tarkkaa arviota kuntien varainhankinnan tulevaisuudesta ei ole mahdollista tehdä tässä vaiheessa, koska luottolaitosten rahoitusperiaatteet ja –valmiudet voivat muuttua yleisen talouskehityksen muuttuessa. Rahoituspäätöksiin vaikuttavat myös kuntakohtaiset rahoitustarpeet suhteessa kuntien toisistaan poikkeaviin toimintaympäristöihin ja taloudellisen kantokyvyn kehitysnäkymiin.

Uudistukseen liittyvät omaisuusjärjestelyt pienentäisivät kuntien taseita lakisääteisten kuntayhtymien jäsenosuuksien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen irtaimiston verran. Näillä muutoksilla olisi vaikutusta kuntien omavaraisuusasteisiin. Tältä osin vaikutuksia on tarkemmin arvioitu omaisuusjärjestelyjä koskevassa otsikossa 4.2.1.6. Omaisuusjärjestelyjen seurauksena saattaisi myös syntyä tilanteita, joissa kuntien luottosopimusten ehtoja jouduttaisiin tarkistamaan, jos niihin sisältyy esimerkiksi omavaraisuusasteeseen liittyviä ehtoja. Tällaiset sopimusehdot eivät kuitenkaan ole kuntien sopimuksissa yleisiä.

Kuntasektorin nettoinvestoinnit olivat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan noin 4,03 miljardia euroa, josta sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja pelastustoimeen kohdistuu noin 2,37 miljardia euroa eli noin 58,8 prosenttia kuntasektorin nettoinvestoinneista. Luvussa on huomioitu rakennusinvestointien ohella myös ICT- sekä kone-, kalusto- ja laiteinvestoinnit. Kysymys hyvinvointialueiden rahoitushuollosta sekä Kuntarahoitus Oyj:n mahdollisuudet toimia jatkossa hyvinvointialueiden investointien rahoittajana selvitettäisiin myöhemmin kuluvalla hallituskaudella. Asiaa koskevat mahdolliset lakimuutokset olisi mahdollista valmistella niin, että ne tulisivat voimaan vuoden 2023 alussa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueille. Kuntarahoitus Oyj:n ja sen varainhankinnan takaavan Kuntien takauskeskuksen asemaa uudistuksessa kuvataan tarkemmin otsikossa 4.2.1.6.8.

4.2.1.12 Vaikutukset valtiontalouteen

Valtio osallistuu nykyisin kuntien järjestämien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien rahoitukseen pääosin laskennallisen valtionosuusjärjestelmän kautta. Vuonna 2020 kuntien peruspalvelujen valtionosuus on yhteensä 7 069 miljoonaa euroa. Tästä sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on 4 881 miljoonaa euroa. Kun palvelujen järjestämisvastuu siirtyisi kunnilta hyvinvointialueille, olisi rahoitusjärjestelmä uudistettava samalla muutosta vastaavasti. Tällä olisi välitön vaikutus myös valtiontalouteen. Esityksen mukaisesti valtio rahoittaisi valtaosaltaan hyvinvointialueiden toiminnasta aiheutuvat kustannukset. Lisäksi hyvinvointialueet saisivat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluista perittäviä asiakasmaksutuloja ja täyden korvauksen myyntituloja, esimerkiksi palvelujen myynnistä muille hyvinvointialueille, vakuutusyhtiöille tai valtiolle, sekä vähäisiä muita tuloja. Hyvinvointialueet voisivat ottaa myös lyhytaikaista lainaa.

Valtion rahoituksen yleisessä mitoituksessa olisi uudessa järjestelmässä huomioitava hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle siirtyvien palvelujen kustannukset. Hyvinvointialueiden nettokustannukset olisivat arvion mukaan vuoden 2020 tasossa noin 19,86 miljardia euroa. Näistä noin 19,4 miljardia euroa muodostuisivat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista ja noin 458 miljoonaa euroa pelastustoimen kustannuksista. Koska vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoittamisesta siirtyisi kunnilta valtiolle, se tarkoittaisi edellä olevan mukaisesti, että valtion talousarviossa näistä aiheutuvat menot olisivat lähes 12,7 miljardia euroa nykyistä suuremmat. Tämä lisärahoitusosuus katettaisiin lisäämällä valtion verotuloja siten kuin jäljempänä otsikossa 4.2.1.7 todetaan. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, vähennetään kunnallisveroja vastaavasti.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteena on osaltaan hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Kustannusten kasvupaineet johtuvat erityisesti siitä, että väestön ikääntyminen lisää hoito- ja hoivapalvelutarpeita. Kustannusten kasvun hillitsemiseksi hyvinvointialueiden rahoitus tarkistettaisiin etukäteen 80-prosenttisesti vastaamaan arvioitua palvelutarpeen kasvua vuodesta 2025 lukien. Tämä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannustensa kasvua. Tätä kannustinta tehostaisi se, että hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä johtaisi laissa säädetyn hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämiseen. Toisaalta koko maan tasolla hyvinvointialueiden laskennallinen rahoitus tarkistettaisiin vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Rahoituksen tasoon jälkikäteistarkistusten yhteydessä tehtävien korotusten suuruutta ei kuitenkaan ole mahdollista arvioida luotettavasti etukäteen. Uudistuksesta aiheutuisi myös kertaluonteisia ja pysyviä muutoskustannuksia. Siten on etukäteen mahdoton arvioida luotettavasti, kuinka paljon esitetty rahoitusmalli voisi tuottaa kustannussäästöjä.

Valtion talousarviossa on määräraha valtionavustuksiin saamen kielilain soveltamisesta aiheutuvien erityisten lisäkustannusten kattamiseksi. Määräraha on merkittävä saamen kielten ylläpidon osalta, koska valtionavustukset mahdollistavat lain mukaisten oikeuksien tehokkaan toteutumisen käytännössä. Oikeusministeriö on vuoden 2020 talousarviossa varannut tätä tarkoitusta varten yhteensä 150 000 euroa määrärahasta, joka valtion talousarvion momentilla 25.01.50 on osoitettu avustuksiin saamelaisten kulttuuri-itsehallinnon ylläpitämiseksi. Valtionavustusta ovat voineet hakea kunnat ja erilaiset yhteisöt. Sen sijaan kuntayhtymät, kuten Lapin sairaanhoitopiiri, eivät ole olleet avustuksen piirissä. Saamen kielilakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että jatkossa Lapin hyvinvointialue voisi hakea avustusta. Avustustarpeista on viime vuosina voitu kattaa käytettävissä olevalla määrärahalla noin 60–80 prosenttia haetusta summasta. Koska valtionavustus on harkinnanvarainen ja koska sillä ei saa kattaa aiheutuneita kustannuksia kokonaisuudessaan, ei sillä seikalla, että saamen kielilain 31 §:än lisättäisiin avustuksen saajaksi myös tällä esityksellä perustettavaksi ehdotettu hyvinvointialue, olisi välittömiä taloudellisia vaikutuksia valtiontalouden kannalta. Uudistukset määrärahaan hoidettaisiin valtiontalouden kehyspäätösten ja valtion talousarvioiden mukaisten määrärahojen puitteissa.

4.2.1.13 Kustannusten kasvun hillintä

Hyvinvointialueet muodostavat väestöpohjaltaan, ikärakenteeltaan ja tarpeiltaan hyvin heterogeenisen joukon. Alueiden väestöpohja vaihtelee Keski-Pohjanmaan 68 000 asukkaasta Helsingin 648 000 asukkaaseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve vaihtelee hyvinvointialueittain: Etelä- ja Länsi-Suomessa on nuorempaa ja terveempää väestöä kuin Itä- ja Pohjois-Suomessa. Myös väestön työllisyystilanne ja keskimääräinen tulotaso vaihtelevat alueittain. Hyvinvointialueet eroavat myös väestörakenteeltaan ja asukastiheydeltään. Nämä eroavaisuudet vaikuttavat palvelujen tarpeeseen ja kustannuksiin. Taulukossa 10 on todettu hyvinvointialueittain sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot ja tarvevakioidut menot vuoden 2020 tasossa.

Taulukko 10. Hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen nettomenot sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tarvevakioidut menot vuoden 2020 tasossa ja verotettavat tulot vuodelta 2018.

Taulukosta 11 nähdään, että asukasmäärän muutoksen ennustetaan selvästi eroavan hyvinvointialueittain vuosina 2018–2040. Kun otetaan huomioon alueelliset erot ikäihmisten osuuksissa, taloudellisessa huoltosuhteessa ja palvelujen tarpeessa on selvää, että taloudelliset edellytykset palvelujen järjestämiseen vaihtelevat hyvinvointialueiden välillä.

Taulukko 11. Hyvinvointialueiden asukasmäärän muutos vuosina 2018–2040.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen nettokustannusten arvioidaan olevan vuoden 2020 tasossa noin 19,86 miljardia euroa (3 619 euroa/asukas). Sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenot vastaisivat tästä lähes 98 prosenttia eli 19,4 miljardia euroa. Kuntakohtaiset nettomenot vaihtelevat noin 2 500 eurosta 6 800 euroon asukasta kohden. Erot tasoittuvat selvästi, kun menoja tarkastellaan hyvinvointialuetasolla. Jos vuoden 2020 kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon nettomenoja pidetään laskennallisena lähtötasona vertailtaessa tulevien hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon menoja, vaihtelevat ne Vantaa-Keravan hyvinvointialueen noin 3 000 euroa per asukas Kainuun noin 4 500 euroa per asukas olevaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukseen. Eroja selittää erityisesti palvelutarpeen alueelliset erot, mutta myös esimerkiksi erot sosiaali- ja terveydenhuollon toimintatavoissa ja -kulttuurissa sekä yksityisten terveydenhuollon palvelujen ja työterveyshuollon käytössä.

Hyvinvointialueittaisia eroja palvelujen tarpeessa voidaan arvioida THL:n sosiaali- ja terveydenhuollon tarvekertoimen ja sen avulla laskettujen tarvevakioitujen sosiaali- ja terveydenhuollon menojenHyvinvointialueen tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot saadaan suhteuttamalla hyvinvointialueen asukasta kohden lasketut sosiaali- ja terveydenhuollon menot hyvinvointialueen tarvevakioidulla menoindeksillä. perusteella.

Alla olevassa kuviossa 1 esitetään, miten eri hyvinvointialueilla todelliset sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset suhteutuvat alueen tarvevakioituihin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin ja sen laskennalliseen rahoitukseen. Kuvion perusteella kahdeksalla hyvinvointialueella (Vantaa-Kerava, Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Pohjanmaa, Keski-Pohjanmaa, Kainuu ja Lappi) sekä Helsingissä tarvevakioidut kustannukset ovat matalammat kuin hyvinvointialueelle siirtyvät todelliset kustannukset. Näillä alueilla myös laskennallinen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus on Vantaa-Keravaa ja Lappia lukuun ottamatta matalampi kuin siirtyvä kustannus.

Eniten hyvinvointialueen todellinen ja tarvevakioitu kustannus poikkeavat Pohjois-Karjalassa, Päijät-Hämeessä, Etelä-Karjalassa, Keski-Suomessa ja Kanta-Hämeessä. Näissä tarvevakioitu kustannus on selvästi korkeampi kuin arvioitu siirtyvä kustannus. Näiden hyvinvointialueiden laskennallinen rahoitus on myös selvästi korkeampi kuin siirtyvä kustannus.

Kuvio 1. Hyvinvointialueiden tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot, kustannukset ja laskennallinen rahoitus vuoden 2020 tasossa.

*Hyvinvointialueen tarvevakioidut sosiaali- ja terveydenhuollon menot saadaan suhteuttamalla hyvinvointialueen asukasta kohden lasketut menot hyvinvointialueen tarvevakioidulla menoindeksillä.

Hyvinvointialueiden rahoitusmallia koskevat koelaskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa ja vuoden 2023 lopulliset rahoituksen määräytymisperusteet tehdään, kun vuosien 2021 ja 2022 arvioitu kustannuspohja on selvillä. Hyvinvointialuekohtainen tilanne tulee edelleen muuttumaan 2020-luvulla. Hyvinvointialueen ikärakenne ja erityisesti sairastavuus ovat keskeisiä tekijöitä tulevaisuuden palvelutarvetta ja rahoitustarvetta arvioitaessa. Ennusteiden mukaan nuori työikäinen väestö keskittyy yhä enemmän Etelä-Suomeen ja kasvukeskuksiin. On nähtävissä, että hyvinvointialueittaiset suhteelliset tarve-erot kasvavat entisestään ja tämän olisi heijastuttava tarveperusteiseen hyvinvointialueiden rahoitukseen. Toisaalta absoluuttinen palvelutarve keskittyy sinne, missä väestö kasvaa.

Pelastustoimen nettomenot ovat vuoden 2020 tasossa noin 458 miljoonaa euroa. Kun kunnittaiset luvut lasketaan yhteen hyvinvointialuetasolle, alueiden väliset erot vaihtelevat noin 50 eurosta 108 euroon asukasta kohden. Keskimäärin menot ovat 83 euroa asukasta kohden. Valtion pelastustoimen järjestämistehtäviin osoittama rahoitus ohjattaisiin 21 hyvinvointialueelle ja HUS-yhtymälle myös osana yleiskatteellista rahoitusta. Näitä vaihteluvälejä selittävät alueen pelastustoimien aluekohtaiset palvelutuotannon järjestelyt sekä aluekohtaiset erot palvelutarpeessa. Kunnat ovat toteuttaneet alueen pelastustoimen ja sitä ennen kuntakohtaisen palvelutuotannon omilla päätöksillään ja kustannuksellaan. Alueen pelastustoimi päättää pelastuslain mukaisesti palvelutasostaan ja valtion valvonta (aluehallintovirastot) on kohdistunut toisaalta palvelutasopäätöksiin ja toisaalta toteutuneeseen palvelutasoon. Alueen pelastustoimen järjestelmä on vaikuttanut yhdenmukaistavasti, kuitenkin edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja. Taulukossa 12 esitetään maakunnittain pelastustoimen nettomenot ja laskennallinen rahoitus vuoden 2020 tasossa. Pelastustoimen rahoitus kohdennettaisiin hyvinvointialueen asukasluvun (65 prosenttia), asukastiheyden (5 prosenttia) ja riskitekijöiden (30 prosenttia) perusteella.

Taulukko 12. Hyvinvointialueiden pelastustoimen nettomenot ja laskennallinen rahoitus 2020.

Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää riittävän tiheää paloasemaverkkoa. Pelastustoimen toimintavalmiudella ja paloasemaverkostolla on suuri merkitys myös pelastustoimen hoitaman ensivasteen näkökulmasta.

Hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kehitystä arvioidaan some-mallilla, joka huomioi alueittaisen väestökehityksen vaikutuksen sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin. Pohjatietona on käytetty vuoden 2017 arvioitua kustannustasoa, jota on korotettu ennusteen mukaisilla arvoilla. Mallin mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarve kasvaa keskimäärin Manner-Suomessa noin 1,05 prosenttia vuodessa seuraavan vuosikymmenen aikana. Malli huomioi ainoastaan alueittaisen väestön ikärakenteen mukaisesta muutoksesta johtuvan palvelutarpeen kasvun, eikä se huomioi hintojen kehitystä. Hintakehitys huomioiden sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannusten kasvuksi on oletettu noin 2,4 prosenttia. Nyt jo verrattain suuret hyvinvointialueittaiset erot sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa tulevat kasvamaan entisestään.

4.2.1.3.1 Hyvinvointialuekohtaiset arviot rahoituksen tasosta

Ehdotuksen mukaan hyvinvointialueiden rahoitus olisi yleiskatteellista. Se perustuisi laskennalliseen malliin, joka ottaisi huomioon alueittaiset palvelutarve- ja olosuhde-erot. Tämän lisäksi rahoitusmallissa olisi myös asukasperusteinen osuus ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osuus. Yleiskatteisesta rahoituksesta kohdennetaan suurin osa, noin 79,572 prosenttia (15,8 miljardia euroa), kohdennetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kautta. Rahoituksesta noin 14,613 prosenttia (2,9 miljardia euroa) kohdennetaan asukasluvun perusteella, noin 1,581 prosenttia (314 miljoonaa euroa) hyvinvointialueen asukastiheyteen perustuen, noin 1,954 prosenttia (388 milj. euroa) vieraskielisyyden perusteella, noin 0,488 prosenttia kaksikielisyyden perusteella (97 miljoonaa euroa), noin 0,110 prosenttia saaristoisuuden perusteella (22 miljoonaa euroa), noin 0,0126 prosenttia saamelaisuuslisän perusteella (2,5 miljoonaa euroa), noin 0,692 prosenttia pelastustoimen riskikertoimen perusteella (137 miljoonaa euroa) ja noin yksi prosentti hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannustekertoimen perusteella (194 miljoonaa euroa).

Yksittäiselle hyvinvointialueelle kohdennettavaa rahoituksen määrä ei olisi sama kuin nykyisin hyvinvointialueen kuntien yhteenlaskettu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoitus. Rahoituksen muutosta on arvioitu vertaamalla uuden rahoitusmallin mukaista vuoden 2020 tasossa laskettua rahoitusta lähtötasoon, joka saadaan laskemalla hyvinvointialueeseen kuuluvien kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen nettomenot yhteen. Yhteensä hyvinvointialueille kohdennettava valtion rahoitus olisi 19,86 miljardia euroa. Lisäksi hyvinvointialueet saisivat asiakasmaksutuloja ja täyden korvauksen myyntituloja, esimerkiksi palvelujen myynnistä muille hyvinvointialueille, vakuutusyhtiöille tai valtiolle, sekä vähäisiä muita tuloja. Hyvinvointialueet voisivat ottaa myös lyhytaikaista lainaa. Lisäksi hyvinvointialueilla olisi investointien rahoittamista varten valtioneuvoston tilikausittain päättämä lainanottovaltuus, josta säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa.

Koska hyvinvointialueille osoitettavassa rahoituksessa tarvetekijöiden paino olisi suuri, seuraisi hyvinvointialueen rahoitus vahvasti alueen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja tarvevakioituja menoja. Hyvinvointialueiden väliset erot tarvevakioiduissa menoissa voivat selittyä esimerkiksi palvelujen määrään tai laatuun liittyvillä tekijöillä tai tehokkuuseroilla, mutta tarkkaa analyysia erojen syistä ei aineistojen puuttumisen vuoksi ole pystytty tekemään. Koska mallilla olisi tarkoitus varmistaa tarpeen mukainen hyvinvointialueiden rahoitus, laskennallinen rahoitus pääosin nousisi suhteessa lähtötasoon niillä alueilla, joissa tarvevakioidut menot ovat korkeammat kuin maassa keskimäärin. Niillä hyvinvointialueilla, joilla tarvevakioidut menot ovat matalammat kuin maassa keskimäärin, laskennallinen rahoitus pääosin laskisi ja siirtymäkauden jälkeen niiden rahoitusasema olisi nykyistä heikompi. Poikkeuksena on Vantaa-Keravan hyvinvointialue, jonka laskennallinen rahoitus kasvaisi, vaikka sen tarvevakioidut kustannukset ovat matalimpia koko maassa. Hyvinvointialueet, joiden laskennallinen rahoitus vähenisi siirtyviin kustannuksiin verrattuna joutuisivat sopeuttamaan toimintansa ja siitä aiheutuvat kustannukset siirtymäaikana nykyistä alemmalle tasolle.

Taulukossa 13 on kuvattu hyvinvointialueiden tuleva rahoitus vuoden 2020 tasossa arvioituna. Taulukossa kuvataan rahoituksen euromääräinen taso sekä muutos suhteessa laskennalliseen lähtötasoon sekä euroina että euroina asukasta kohti. Taulukossa olevat luvut kuvaavat siirtymäajan jälkeistä tilannetta, mutta toistaiseksi pysyvää siirtymätasausta ei ole huomioitu arviolaskelmassa.

Taulukko 13. Hyvinvointialueiden rahoitus vuoden 2020 tasossa, muutos suhteessa lähtötasoon (alueen kuntien menot yhteensä), (+) rahoitus nousee, (-) rahoitus laskee).

Uudistuksen voimaantulovuonna siirryttäisiin suoraan täysimääräiseen laskennalliseen rahoitukseen, jolloin tarvetekijöiden muutos otettaisiin heti huomioon täysimääräisesti. Laskennallisen rahoituksen ja siirtyvien kustannusten erotus otettaisiin siirtymäaikana huomioon porrastetusti siirtymätasauksella. Siirtymätasaus turvaa hyvinvointialueen rahoituksen ja mahdollistaa toiminnan hallitun mukauttamisen laskennallisen rahoituksen tasoon. Siirtymätasaus määritettäisiin voimaantulovuotta edeltävän vuoden tasolla. Voimaantulovuonna siirtyvien kustannusten ja laskennallisen rahoituksen erotus tasattaisiin täysimääräisesti.

Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna siirtymäkaudella olisi enintään:

1. vuosi: 0 euroa/asukas;2. vuosi: +/- 10 euroa/asukas;3. vuosi: +/- 30 euroa/asukas;4. vuosi: +/- 60 euroa/asukas;5. vuosi: +90 / -75 euroa/asukas;6. vuosi: +150 / -90 euroa/asukas; ja7. vuosi: +200 / -100 euroa/asukas.

Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Siirtymäkauden jälkeen pysyvät siirtymätasauslisät olisivat noin 44 miljoonaa euroa ja vähennykset noin -26 miljoonaa euroa. Nettomääräisesti siirtymätasaukset olisivat noin 20 miljoonaa euroa, mikä kasvattaisi hyvinvointialueiden rahoitusta edellä mainitulla euromäärällä vuodesta 2029 lähtien. Tätä ei neutralisoitaisi pois hyvinvointialueiden rahoituksesta, vaan valtio rahoittaisi toistaiseksi pysyvän siirtymätasauksen. Siirtymätasaussääntely arvioitaisiin viimeistään vuonna 2027 tätä aikaisemmin maakuntien verotusoikeuden yhteydessä. Siirtymätasauksen euromäärät tarkistettaisiin lopullisiksi uudistuksen voimaantulovuonna tai sitä seuraavan vuoden alusta, kun laskennassa ovat käytettävissä lopulliset tiedot kahdesta viimeisestä tilinpäätöksestä ennen uudistuksen voimaantuloa.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen otettaisiin mukaan hyvinvointialueiden rahoitukseen vuodesta 2026 alkaen, kun kertoimen laskentaan tarvittava hyvinvointialuekohtainen tilastoaineisto olisi valmistunut. Siirtymätasaus tarkistettaisiin vuoden 2026 rahoituksesta alkaen siten, että siirtymätasaukseen lisättäisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kertoimen kanssa lasketun laskennallisen rahoituksen ja ilman kerrointa lasketun laskennallisen rahoituksen erotus. Vuosina 2023–2025 hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen kautta jaettava rahoitus allokoidaan hyvinvointialueille asukasperusteisesti (euroa/asukas).

Rahoitusmalliin liittyisi myös riskejä. Tarvetekijät eivät kuvaa täydellisesti väestön tarpeita, jotka lisäksi muuttuvat ajassa. Rahoituksessa ei olisi välineitä ottaa huomioon sellaisia alueellisia eroja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa, joita laissa määritellyt tarvetekijät eivät tunnistaisi. Tämä otettaisiin huomioon korottamalla asukasperusteista osaa rahoituksessa.

Hyvinvointialueindeksiin on pyritty ottamaan sellaisia kustannustekijöitä, joihin hyvinvointialueet eivät voisi itse vaikuttaa. Menettely edesauttaisi menojen kasvun hillintää ja pienentäisi mahdollisuutta valtion täysimääräiseen rahoitukseen helposti liittyvään menojen hallitsemattomaan kasvuun.

4.2.1.3.2 Vaikutukset Uudenmaan hyvinvointialueiden rahoitukseen

Kunnista hyvinvointialueille siirtyvien kustannusten määrä olisi arviolta 19,86 miljardia euroa vuoden 2020 tasolla. Uudenmaan osuus koko maan kustannuksista olisi vajaa kolmannes. Näihin lukuihin sisältyy sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että pelastustoimen kustannus.

Uudenmaan keskimääräisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat maan keskimääräistä matalammat. Vantaa-Keravalla kustannukset ovat matalimmat, 2 983 euroa asukasta kohti. Keski-Uudellamaalla sosiaali ja terveydenhuollon kustannukset ovat korkeimmat, 3 280 euroa asukasta kohti. Pelastustoimessa erot ovat Vantaa-Keravan 50 eurosta Itä-Uudenmaan 108 euroon asukasta kohti. Itä-Uudenmaan tilanne poikkeaa muista Uudenmaan alueista korkeampien pelastustoimen kustannusten osalta. Siellä myös koko maan keskimäärään verrattuna kustannukset ovat selvästi korkeammat. Itä-Uudenmaan tilannetta selittää osaltaan toiminnan organisointimalli vakituisen ja sopimustoiminnan välillä, sekä se, että pelastuslaitoksen sairaanhoitopiirille sopimuksen tuottaman ensihoidon tehtävien hinnoittelussa ei kohdenneta kaikilta osin kustannuksia (mm. kiinteistökustannukset) aiheuttamisperiaatteen mukaisesti. Tämä tarkoittaa, että alueen pelastustoimen kustannukset sisältävät osin myös ensihoidon kustannuksia. Itä-Uudenmaan tilannetta selittää myös sen monikeskuksinen aluerakenne sekä Loviisan ydinvoimalan ja Kilpilahden jalostamon sijainti alueella.

Alla olevassa taulukossa 14 on arvioitu sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksen muutosta uudistuksen jälkeen. Vaikutukset on eritelty Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin osalta. Taulukosta voidaan arvioida muutosvaikutuksia myös maan muihin hyvinvointialueisiin verrattuna.

Taulukko 14. Uudenmaan ja muiden hyvinvointialueiden rahoitus.

Laskelmien perusteella Vantaa-Keravan ja Itä-Uudenmaan hyvinvointialueilla yleiskatteinen laskennallinen rahoitus kasvaisi uudistuksen jälkeen suhteessa nykytilaan. Muilla Uudenmaan alueilla muutos olisi negatiivinen. Suurin menetys kohdistuisi Keski-Uudenmaan hyvinvointialueeseen, jossa rahoituksen arvioidaan heikkenevän yhteensä -213 euroa asukasta kohti suhteessa nykytilaan. Myös hyvinvointialueiden rahoituksessa suuria muutoksia rajattaisiin siirtymätasauksella. Muutos saisi olla enintään + 200 ja -100 euroa asukasta kohti seitsemän vuoden aikana. Enimmäismuutoksen ylittävä osa tasataan toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Uudellamaalla tämä koskisi kahta aluetta: Keski-ja Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueita, joiden rahoituksen muutos rajattaisiin maksimissaan -100 euroon asukasta kohden laskettuna.

4.2.1.3.3 Hyvinvointialueen investointien rahoitus ja ohjaus

Esityksen mukaan hyvinvointialueet omistaisivat ja hallinnoisivat niille sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymiltä siirtyneitä kiinteistöjä ja toimitiloja ja vastaisivat niihin liittyvistä kustannuksista. Esityksen mukainen hallintomalli vaikuttaa myös kiinteistöinvestointien rahoitukseen. Hyvinvointialueille aiheutuisi sekä taloudellisia että toiminnallisia vaikutuksia esityksen investointeja koskevista säännöksistä.

Koska toimitilojen hallinnoista ja investointien toteuttamisesta ei säädettäisi laissa, asia olisi hyvinvointialueiden päätäntävallassa. Tällöin kukin hyvinvointialue voisi päättää tiloista ja investoinneista itse tai tehdä yhteistyötä muiden hyvinvointialueiden kanssa, kuitenkin siten että investointeja koskeva valtion ohjaus tapahtuisi osana hyvinvointialueiden toiminnan ja talouden ohjausta. Esitetty malli korostaisi hyvinvointialueiden itsehallintoa ja mahdollistaisi paikallisten olosuhteiden ja nykyisten käytäntöjen huomioon ottamisen. Eri hyvinvointialueilla voitaisiin siten päätyä erilaisiin toteuttamisratkaisuihin. Toisaalta toimitilojen hallinnoinnin ja investointien toteuttamisen jättäminen hyvinvointialueiden päätettäväksi tarkoittaisi, ettei hyvinvointialueiden riittävän yhteistoiminnan toteutumisesta voitaisi varmistua. Mitä pienemmissä yksiköissä tilojen hallinnoinnista ja investointien toteuttamisesta päätettäisiin, sitä vähemmän investointeja suunniteltaessa huomioitaisiin valtakunnallinen tai yhteistyöaluekohtainen tarkoituksenmukaisuus. Hyvinvointialue voisi joutua kantamaan investoinneista sen taloudelle aiheutuvat riskit yksin, ja vaikutus talouteen ja siten palvelujen rahoitukseen olisi voimakas. Esimerkiksi talouden tasapainovaatimus olisi vaikeampi saavuttaa. Myös tarvittavan rahoituksen saaminen markkinoilta olisi todennäköisesti ongelmallista joillekin hyvinvointialueille tai ainakin sen hinta olisi korkeampi. Hyvinvointialueiden tai niiden yhtiöiden taloudelliset vaikeudet voisivat johtaa toimitiloissa tarvittavien korjausten ja investointien lykkäämiseen tai laiminlyöntiin. Siten eri hyvinvointialueilla asuvat palveluiden käyttäjät voisivat joutua eriarvoiseen asemaan keskenään. Ongelmaksi voisi muodostua myös se, että hyvinvointialueen taloudessa ei olisi mahdollista varautua tai ei varauduttaisi tulevien investointien rahoitustarpeeseen (korjausvelka ja uudet investoinnit).

Hyvinvointialueille tulisi niiden ja valtion yhteisesti omistama toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskus, joka ylläpitäisi hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää ja siihen liittyviä palveluja. Osaamiskeskus antaisi vuosittain hyvinvointialueille ja valtioneuvostolle selvityksen hyvinvointialueiden tekemistä toimitiloja koskevista investointipäätöksistä ja niiden vaikutuksista hyvinvointialueen talouteen. Hyvinvointialueet voisivat halutessaan antaa osaamiskeskukselle myös muita tehtäviä. Esitetty osaamiskeskus vähentäisi hyvinvointialueiden kustannuksia siltä osin kuin osaamiskeskus hoitaa tehtäviä keskitetysti. Lisäksi osaamiskeskuksen ylläpitämän tilatietojärjestelmän ja siihen liittyvien palveluiden avulla hyvinvointialueet ja valtio saisivat ajantasaista ja yhtenäistä tilakustannustietoa johtamisen ja suunnittelun sekä valtion hyvinvointialueiden ohjauksen tueksi. Hyvinvointialueiden rahoittajana valtion tulee saada osaamiskeskuksen ylläpitämistä tiedoista tietoja ja objektiivisia arvioita hyvinvointialueiden tilatarpeista. Osaamiskeskuksen kustannukset riippuvat hyvinvointialueiden sille antamista tehtävistä. Hyvinvointialueet maksaisivat keskukselle palvelumaksuja. Perustehtävän osalta voidaan arvioida, että yhtiön tehtäväksi annettavan tietojärjestelmän ylläpito ja siihen liittyvien palvelujen asiantuntijatehtävät olisivat noin kymmenen henkilötyövuotta. Perustehtävän ja muiden tehtävien tuomaa tehostamista voidaan arvioida viime hallituskaudella esitetyn mallin pohjalta, valtakunnallisen kiinteistö- ja toimitilahallinnon palvelukeskuksen, joka olisi myös omistanut kiinteistöt, tuoman säästön arviotiin olevan vähintään 15 prosenttia vuotuisista toimitilakustannuksista. Säästöpotentiaali muodostuisi ainakin seuraavista tekijöistä: yhteiset tietojärjestelmät, digitaalinen tieto, vuokrajärjestelmän mahdollisuudet, palveluverkkosuunnittelun tuki, toimitilakonseptit, johtamisen tietopohja sekä investointien vaikuttavuuden arviointimenettely.

Aluevaltuuston vuosittain päättämässä talousarviossa ja taloussuunnitelmassa olisi otettava huomioon hyvinvointialueen suunnittelemat investoinnit. Aluevaltuusto päättäisi hyvinvointialueen palvelustrategiasta ja palveluverkosta mukaan lukien toimitiloistaan, mutta ehdotetusta rahoitusmallista johtuisi, että investointeja ja niitä vastaavia sopimuksia koskevaa hyvinvointialueen päätöksentekoa ohjattaisiin lailla ja laissa säädetyillä valtioneuvoston ja ministeriöiden päätöksillä. Tältä osin hyvinvointialueen taloudellinen päätösvalta olisi rajoitetumpaa kuin kunnilla. Hyvinvointialueen lainanottoa ja investointien suunnittelua ja ohjaamista koskevilla säännöksillä estettäisiin sekä valtion että hyvinvointialueen talouden ja toiminnan riskien kasvamista. Sääntely vaikuttaisi hyvinvointialueen taloudelliseen itsehallintoon. Sääntelyllä varmistettaisiin osaltaan perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisten riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen sekä perustuslain 22 §:n mukaisen valtion perusoikeuksien turvaamisvastuun toteutuminen. Täten sääntelyllä olisi vaikutusta hyvinvointialueen palvelujen käyttäjien saamiin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluihin ja niiden saatavuuteen.

Hyvinvointialueen rahoituslaissa säädettäisiin hyvinvointialueen saamasta yleiskatteellisesta rahoituksesta edellä kuvatulla tavalla. Hyvinvointialueiden kustannuksiin sisällytetään myös poistot ja siten vastaavasti hyvinvointialueiden rahoituksessa otettaisiin huomioon investoinnit. Kustannukset tulevat hyvinvointialueiden rahoituksessa huomioon otetuiksi hyvinvointialueiden toteutuneissa kustannuksissa vuokrina ja leasing-maksuina käyttökustannuksissa sekä hyvinvointialueen omina investointeina toteutettuina suunnitelman mukaisten poistojen kautta. Hyvinvointialueet rahoittaisivat valtion yleiskatteisella rahoituksella korvausinvestoinnit toimitiloihin, laitteistoon, koneisiin ja muuhun irtaimistoon. Hyvinvointialueen rahoitustarvetta ei saisi kattaa hyvinvointialueen taloussuunnitelmassa pitkäaikaisella lainalla valtion rahoitusvastuusta johtuen. Jos hyvinvointialueet voisivat ottaa vapaasti lainaa verotusoikeuden puuttuessa, valtion rahoituksen määrä ja valtion riskit kasvaisivat ilman, että valtio voisi siihen vaikuttaa. Esitetty malli rajoittaa hyvinvointialueiden keinoja rahoittaa toimitilojensa korjaamista ja uudistamista varten tarvittavia investointeja ja toimitilojen muuta hankkimista.

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukainen yleiskatteinen rahoitus riittäisi lähtökohtaisesti vain hyvinvointialueen ylläpitoinvestointeihin. Jotta lakisääteisten velvoitteiden turvaamiseksi tarpeelliset uus- ja korvausinvestoinnit voitaisiin rahoittaa, valtioneuvosto päättäisi hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:ssä säädettävällä tavoin hyvinvointialueiden tilikausittaisesta valtuudesta ottaa pitkäaikaista lainaa. Tällaista lainaa ei olisi mahdollista käyttää muuhun tarkoitukseen kuin investointien rahoittamiseksi. Lainanottovaltuuden suuruus perustuisi hyvinvointialueen lainanhoitokykyyn ja se määritettäisiin hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:n 2 momentin mukaisen laskentakaavan perusteella eli hyvinvointialueenlaskennalliseen lainanhoitokatteeseen perustuvan enimmäismäärän ja tilikauden alun ennakoidun lainamäärän erotuksena. Laskennallinen lainanhoitokate lasketaan kaavalla, jossa tuloslaskelman vuosikatteeseen lisätään korkokulut ja summa jaetaan korkokulujen ja laskennallisten lainanlyhennysten summalla. Laskennalliset lainanlyhennykset saadaan jakamalla konsernitaseen lainamäärä kymmenellä. Laskennallisen lainanhoitokatteen arvo on vähintään yksi. Vuosikatteen arvona käytetään tilikautta edeltävän vuoden talousarvon mukaista arvoa, jota voidaan oikaista hyvinvointialueesta annettavan lain 118 §:n mukaisen taloustietojen seurannan tiedoilla. Päätetty valtuus otetaan huomioon seuraavan tilikauden lainanottovaltuudessa. Jos julkisen talouden ja valtiontalouden rahoitusasema heikentyisi merkittävästi ja poikkeuksellisesti, hyvinvointialueiden lainanottovaltuus voitaisiin kuitenkin vahvistaa edellä kuvattua laskennallista valtuutta pienemmäksi.

Säännöksessä lainanhoitokate on asetettu tavoitetasolle, että hyvinvointialue voi selvitä lainanlyhennyksistään. Lainanottovaltuuden määrä olisi siten riippuvainen kunkin hyvinvointialueen taloudellisesta tilanteesta ja lainakanta sekä jo päätettyjen investointien määrä vaikuttavat lainanottovaltuuden suuruuteen. Jos hyvinvointialueella jo on toteutettu merkittäviä investointeja, sen lainanottokyky ja -valtuus voivat olla alhaisella tasolla tai negatiivinen. Tästä johtuen hyvinvointialueiden investointien suunnittelun onnistumisella on suuri merkitys hyvinvointialueen talouden ja toiminnan kannalta. Hyvinvointialueiden lainanottovaltuus ei koskisi kuntayhtymiltä hyvinvointialueille siirtyviä olemassa olevia lainoja tai niiden uusimista, koska lainanottovaltuus koskisi vain hyvinvointialueiden ottamia uusia lainoja. Siirtyville lainoille myönnettäisiin valtiontakaus, jotta rahoituslaitokset voisivat hyväksyä lainasuhteiden siirtämisen kuntayhtymiltä hyvinvointialueille osana uudistusta.

Hyvinvointialueiden lainanhoitokykyyn vaikuttavia tietoja ei ole mahdollista kaikilta osin ennakoida, mistä johtuen lainaottoa koskevan sääntelyn vaikutuksia ei ole mahdollista arvioida tarkasti. Lainakannan määrään vaikuttavat olemassa olevan lainakannan lisäksi lainakantaa kasvattavat käynnissä olevat ja suunnitellut investoinnit. Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien lainakanta oli yhteensä noin 2,8 miljardia euroa. Vuoden 2020 talousarvioiden mukaan lainakannan arvioidaan olevan vuoden 2020 lopussa noin 3,5 miljardia euroa. Sairaanhoitopiireillä on seuraavien viiden vuoden päätettyjä investointeja noin kolmen miljardin euron arvosta ja niiden lisäksi suunnitteilla noin kahden miljardin euron investoinnit. Ottaen huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka tullaan rahoittamaan pääasiassa lainavaroin, kuntayhtymistä arvioidaan siirtyvän hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa luottoja noin 4,2 miljardia euroa.

Hyvinvointialueiden lainanottovaltuuksien määrän arvioidaan vaihtelevan merkittävästi. Hyvinvointialueiden lainanottovaltuuden määrään vaikuttaa merkittävästi hyvinvointialueen vuosikate, jonka suuruuden arviointiin liittyy huomattavaa epävarmuutta. Sairaanhoitopiirien vuosia 2019 ja 2020 koskevien talouden tietojen perusteella kuudella hyvinvointialueella arvioidaan todennäköisesti olevan heikko lainanhoitokyky. Jos vuosikatetta arvioidaan prosenttina hyvinvointialueen ennakoidusta valtion rahoituksesta, myös tällä arviointitavalla päädytään siihen, että joillakin hyvinvointialueilla lainanottovaltuus muodostuisi pieneksi tai lainanottovaltuutta ei olisi. Tähän ovat syynä alueilla jo tehdyt investoinnit, jolloin voidaan arvioida, ettei kyseisillä alueilla olisi lyhyellä aikavälillä uudistuksen voimaantulon jälkeen tulossa lainoitusta tarvitsevia merkittäviä investointeja. Esitys vaikuttaisi siten suuresti siihen, miten hyvinvointialueet voisivat jatkossa investoida. Samalla esityksellä kuitenkin huolehdittaisiin hyvinvointialueiden talouden kantokyvystä. Tämä olisi perusteltua myös hyvinvointialueiden valtion rahoituksen näkökulmasta.

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisen rahoituksen yhdessä hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn lainanottovaltuuden kanssa tulisi riittää hyvinvointialueiden investointien rahoitukseen siten, että investoinneista ei synny tarvetta lisärahoitukseen. Hyvinvointialueesta annettavan lain 15 §:n 3 momentissa säädettäisiin mahdollisuudesta poiketa lainanottovaltuudesta poikkeuksellisissa tilanteissa hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen turvaamiseksi. Valtioneuvosto muuttaisi hyvinvointialueen lainanottovaltuutta hyvinvointialueen hakemuksesta tai ministeriöiden aloitteeseen perustuen, jos hyvinvointialueen investointitarve olisi kiireellinen ja investointi olisi välttämätön hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvien palvelujen tuottamisen jatkuvuuden kannalta tai lainsäädännössä edellytettyjen palvelujen turvaamiseksi eikä investointitarvetta voitaisi kattaa muulla tavoin. Kyse voisi olla sellaisista olosuhteista, joihin ei ole voitu varautua ja joissa palvelut vaarantuvat ulkoisten tekijöiden johdosta, kuten sairaalakiinteistön äkillisessä vahingoittumisessa tai asettamisessa käyttökieltoon taikka johtuen äkillisestä palvelutarpeen muutoksesta. Rahoitustarve voitaisiin kattaa myös muilla tavoin, kuten tiloja vuokraamalla tai hyvinvointialueiden välisellä yhteistyöllä.

Sääntelyllä varmistettaisiin riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista kaikissa tilanteissa sekä valtion vastuun toteutumista perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien turvaamisessa. Näihin tilanteisiin voisi liittyä myös sellaisia kustannuksia, jotka voisivat olla hyvinvointialueen lisärahoituksen perusteena, ellei hyvinvointialueen palvelujen järjestämistä olisi saatavissa olevalla rahoituksella muutoin mahdollista turvata. Kaikkein kiireellisimmissä tilanteissa hyvinvointialue voisi käyttää rahavarojen ohella lyhytaikaista lainaa.

Lainanottovaltuuden tarkistamista koskevan päätöksen valmistelua varten asetettaisiin valmisteluryhmä, johon valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö sekä asianomainen hyvinvointialue nimeäisivät edustajansa. Valmisteluryhmän arviointi perustuisi taloutta ja toimintaa koskevan tiedon perusteella tehtyyn kokonaisarvioon. Lisälainanottovaltuus johtaisi siihen, että hyvinvointialue velkaantuisi enemmän kuin sillä olisi lainanhoitokykyä ja sen edellytykset selvitä sen järjestämisvastuulla olevista tehtävistä voisivat vaarantua. Myönnetty lisälainanottovaltuus olisi yksi hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämisen kriteereistä. Arviointimenettelyssä valtio ja hyvinvointialue arvioisivat hyvinvointialueen taloudellisia sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen palvelujen järjestämiseen liittyviä edellytyksiä selvitä tehtävistään. Arviointimenettelyssä käsiteltäisiin myös hyvinvointialueen investointeja ja niiden kustannuksia.

Koska hyvinvointialueiden asema velallisena olisi puuttuvan verotusoikeuden vuoksi rajoitettu, lainanottovaltuutta koskevan päätöksen lisäksi valtio voisi myöntää takauksen hyvinvointialueen lainanottovaltuuden puitteissa ottamille lainoille. Tätä koskevasta menettelystä säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa. Valtiontakaus voisi koskea vain hyvinvointialueen ottamia lainoja, ei muita sitoumuksia. Koska valtio ei edellyttäisi omavelkaiselle takaukselle vastavakuutta, rahoituksen kohteena olevia kiinteistöjä ei voitaisi käyttää vakuutena ilman valtion suostumusta. Sääntelyllä turvattaisiin valtion asema takaajana ja estettäisiin se, että valtion takaaman rahoituksen kohteena oleviin kiinteistöihin kohdistettaisiin kiinnityksiä muualle mahdollista uutta rahoitusta haettaessa, jolloin valtion takaama rahoitus jäisi etuoikeudeltaan heikommalle sijalle.

Joillakin yksittäisillä hyvinvointialueilla olisi alhaisen lainanhoitokyvyn ja korkean velkamäärän vuoksi ilman valtiontakauksia todennäköisesti ongelmia tarvittavan rahoituksen saamisessa markkinoilta tai ainakin rahoituksen hinta muodostuisi korkeaksi. Tämä vaikuttaisi hyvinvointialueella palvelujen järjestämiseen käytettävissä olevaan rahoituksen määrään. Siten eri hyvinvointialueilla asuvat palveluiden käyttäjät voisivat joutua eriarvoiseen asemaan hyvinvointialueentaloudellisesta asemasta johtuen. Valtiontakausten myöntäminen hyvinvointialueiden lainoille puolestaan kasvattaisi valtion takausvastuiden määrää. Kasvun suuruus riippuisi siitä, kuinka suurelle osalle hyvinvointialueidenuusista lainoista valtiontakaus myönnettäisiin. Joka tapauksessa valtiontakaus tulisi myönnettäväksi kaikille kuntayhtymistä hyvinvointialueille uudistuksen myötä siirrettäville olemassa oleville lainoille ja niihin liittyville sitoumuksille. Näiden valtiontakausten suuruutta ja valtion takausvastuiden kokonaismäärää on kuvattu tarkemmin luvussa 4.2.1.6.7.

Investointien rahoittamista koskevalla sääntelyllä on vaikutusta julkiseen talouteen. Ehdotetulla sääntelyn tarkoitus on palvelujen turvaamien lisäksi mahdollistaa talouden riskien hallinta. Hyvinvointialuetalous on osa julkisen talouden kokonaisuutta. Hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä niiden tehtävien hoitamiseen kokonaisuutena ja hyvinvointialueittain (rahoitusperiaate) arvioidaan julkisen talouden suunnitelmassa. Suunnitelmassa käsitellään hyvinvointialueiden tehtäviä ja velvoitteita, taloutta sekä valtion hyvinvointialuetalouteen liittyviä taloudellisia vastuita. Hyvinvointialueiden velkaantuminen näkyy julkisen velan kokonaismäärässä.

Hyvinvointialueesta annettavan lain sääntely ei estäisi hyvinvointialueita päättämästä perustaa toimitilojen hallinnointia varten osakeyhtiöitä tai esimerkiksi hyvinvointiyhtymiä. Suunnitellut luovutukset yhteenliittymille tulee sisällyttää hyvinvointialueen esitykseen investointisuunnitelmasta, jonka asianomaiset ministeriöt hyväksyvät, koska järjestelyillä olisi vaikutuksia hyvinvointialueiden talouteen. Tällaisessa tilanteessa hyvinvointialue vuokraisi toimitilat kyseisiltä yhteisöiltä ja kustannukset olisivat hyvinvointialueen näkökulmasta vuokria. Hyvinvointialueen tulisi omistajaohjauksellaan huolehtia, että yhtiöiden toteuttamat investoinnit eivät ole ristiriidassa valtioneuvoston päätöksen kanssa. Hyvinvointialueen investointitason määrää vähentäisi esimerkiksi investoinnin asemesta tehdyn pitkäaikaisen vuokrasopimuksen arvo. Myös esimerkiksi rahoitusleasingsopimukset rinnastettaisiin lainoihin.

4.2.1.3.4 Muita vaikutuksia hyvinvointialueiden talouteen

Hyvinvointialueiden työnantajaedustajana toimisi Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT. Yhden työnantajaorganisaation toimistolla voitaisiin hyödyntää synergiaa ja saavuttaa kustannustehokkuutta. Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n menot ehdotetaan perittäväksi kaikilta jäsenyhteisöiltä, millä olisi vaikutusta kuntatalouteen ja valtiontalouteen. Valtiontalouteen esitys vaikuttaisi hyvinvointialueiden maksuosuuksien kautta. Jäsenmaksuperusteen muuttaminen nykyisestä Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetun lain asukasluku- ja veroäyriperusteisesta laskentatavasta palkkasummaperusteiseksi muuttaisi yksittäisten kuntien maksuosuuksia nykyiseen laskentatapaan verrattuna, vaikka kerättyjen jäsenmaksujen kokonaismäärä pysyisi samana. Noin puolella kunnista maksuosuus pienenisi ja puolella nousisi. Vaikka prosentuaaliset muutokset nykyisillä palkkasummatiedoilla arvioituna voisivat olla isojakin, keskimääräiset euromääräiset vaikutukset olisivat joitakin tuhansia euroja vuodessa. Toisaalta lähes kaikkien kuntien maksuosuudet pienenisivät nykytilaan verrattuna, koska henkilöstöä siirtyisi kunnista hyvinvointialueille ja jäsenmaksua perittäisiin jatkossa myös kuntayhtymiltä ja hyvinvointialueilta sekä muilta jäsenyhteisöiltä. Nykyisen lain mukaan maksu peritään vain kunnilta. Kuntien, kuntayhtymien ja hyvinvointialueiden sekä yhtiöiden keskinäiset osuudet Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n menoista tarkentuvat uudistuksen valmistelun edetessä.

4.2.1.3.5 Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten laskutusjärjestelyt

Uudistuksessa hyvinvointialueiden välillä siirryttäisiin yhtäläisiin menettelyihin sekä sosiaali- että terveydenhuollon kustannusten korvaamiseksi tilanteissa, jos hyvinvointialue antaisi lain perusteella palveluja toisella hyvinvointialueella asuvalle henkilölle. Tällöin kyseisen henkilön sosiaali- ja terveydenhuollosta järjestämisvastuussa olevan hyvinvointialueen olisi pääsääntönä korvattava palvelua antaneelle hyvinvointialueelle aiheutuneet kustannukset. Korvaamisesta säädettäisiin edelleen toisin esimerkiksi lastensuojelun suhteen lastensuojelulaissa ja terveydenhuoltolaissa asuinkuntansa ulkopuolelle lastensuojelulain nojalla sijoitetun lapsen terveydenhuollon osalta sekä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon osalta. Hyvinvointialueet voisivat sopia korvaamisesta kahdenvälisesti tai yhteistyöalueella myös toisin.

Nykyisin vastaavasta korvausvelvollisuudesta säädetään terveydenhuollon osalta terveydenhuoltolain 58 §:ssä, joka velvoittaa henkilön kotikunnan tai kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin korvaamaan palvelut antaneelle kunnalle tai sairaanhoitopiirille aiheutuneet kustannukset. Nykysäännösten mukaan laskutettavan kustannuksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan. Terveydenhuollon sääntelystä poiketen, sosiaalihuoltoa lain perusteella toisen kunnan asukkaalle antaneella kunnalla on nykyisin oikeus saada korvaus palveluista aiheutuneista kustannuksista henkilön kotikunnalta ainoastaan, jos kyse on kiireellisessä tapauksessa annetusta vähintään 14 vuorokautta kestäneestä laitoshuollosta. Korvauksen saamiseksi laitoshuollon antaneen kunnan on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain voimassa olevan 42 §:n mukaan pantava korvaushakemus vireille hallinto-oikeudessa kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun laitoshuoltoa on alettu antaa. Jollei hakemusta panna vireille sanotussa määräajassa, menettää kunta oikeuden saada korvausta laitoshuollosta, jonka se on antanut ennen hakemuksen vireillepanoa ja jota asianomainen kunta ei ole kirjallisesti suostunut korvaamaan. Menettelyjä on pidettävä hallinnollisesti epätarkoituksenmukaisina ja raskaina.

Ehdotetun mukaisesti hyvinvointialueen oikeus aiheutuneiden kustannusten korvaukseen, korvausperusteet ja hallinnollinen laskutusmenettely yhdenmukaistettaisiin samankaltaisissa tilanteissa sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluista. Kyseessä olisi merkittävä muutos sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten laskutukseen ja maksamiseen hyvinvointialueiden välillä. Kustannuksilla, joita palvelua antanut hyvinvointialue voisi laskuttaa, tarkoitettaisiin kirjanpitoon kirjattuja, todennettavissa olevia palvelun tuottamisesta syntyneitä menoja. Laskutettavan kustannuksen olisi perustuttava palvelua antaneen hyvinvointialueen omakustannusperiaatteeseen, jolloin se saisi olla enintään annetun sosiaali- tai terveyspalvelun tuottamisesta aiheutuneiden nettomenojen suuruinen. Sääntely ei kuitenkaan täysin estäisi sitä, että eri puolilla maata saatettaisiin ottaa käyttöön jossain määrin erilaisia välittömän kustannuksen laskenta- ja laskutustapoja, sillä näille ei ole valtakunnallisesti vahvistettuja yhdenmukaisia menettelyjä ja esimerkiksi tukipalveluja voidaan organisoida eri tavoin. Ehdotettu edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten ja kustannuslaskennan avoimuutta ja julkaisemista avoimesti kaikkien saataville. Sääntely edistäisi myös kustannusten laskutuksen ja maksamisen hallinnollisia menettelyjä virtaviivaistamalla ja yhdenmukaistamalla toimintaprosesseja hyvinvointialueille ja hyvinvointialueiden välillä.

4.2.1.19 Yhteenveto kuntien ja hyvinvointialueiden rahoituksen muutoksesta

Taulukossa 15 on esitetty yhteenveto hyvinvointialueen ja erikseen sen kuntien rahoituksen muutoksesta sekä rahoituksen kokonaismuutos nykytilaan verrattuna. Arviot kuvaavat niin sanotun lopullisen rahoitusmallin tilannetta, jossa rahoituksen muutoksessa olisi huomioitu toistaiseksi pysyvä siirtymätasaus (enimmäismuutos hyvinvointialueilla +200 eurosta -100 euroon asukasta kohden sekä kunnilla +/- 60 euroa asukasta kohden). Kokonaisuudessaan rahoituksen arvioidaan kasvavan koko maan tasolla noin 41 miljoonaa euroa (8 euroa/asukas), mikä johtuisi siitä, että valtio kompensoisi hyvinvointialueiden toistaiseksi pysyvän siirtymätasauksen ja kuntien rahoitusosuus lääkärihelikopteritoiminnan rahoittamisesta poistuisi. Taulukoista voidaan havaita, että 10 hyvinvointialueella rahoitus paranisi ja 12 hyvinvointialueella rahoitus heikkenisi nykytilaan verrattuna. Kunnista vastaavasti tasapaino paranisi 186 ja heikkenisi 108 kunnalla. Yhteenlaskettuna 12 alueella rahoitus paranisi ja 10 alueella heikkenisi.

Yhteenlaskettuna hyvinvointialueiden ja sen kuntien rahoitus kasvaisi asukasta kohden laskettuna Pohjois-Karjalassa (168 euroa/asukas). Länsi-Uudenmaan alueella rahoituksen arvioidaan puolestaan heikkenevän eniten, yhteensä noin -64 miljoonaa euroa (-138 euroa/asukas). Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen rahoituksen arvioidaan heikkenevän noin -46 miljoonaa euroa (-100 euroa/asukas), minkä lisäksi alueen kymmenestä kunnasta kuudella rahoituksen tasapainon arvioidaan heikkenevän ja neljällä kunnalla puolestaan paranevan nykytilaan verrattuna, nettomääräisesti yhteensä noin -18 miljoonaa euroa (-38 euroa/asukas). Vastaavasti Pohjois-Karjalan hyvinvointialueen rahoituksen arvioidaan kasvavan 33 miljoonaa euroa (200 euroa/asukas), minkä lisäksi alueen kolmestatoista kunnasta seitsemällä rahoituksen tasapainon arvioidaan heikkenevän ja kuudella kunnalla puolestaan paranevan nykytilaan verrattuna nettomääräisesti yhteensä noin -5 miljoonaa euroa (-32 euroa/asukas).

Taulukko 15. Yhteenveto hyvinvointialueiden ja kuntien rahoituksen muutoksista. Arvioissa on otettu huomioon toistaiseksi pysyvät siirtymätasaukset.

Muutoksissa tulee huomioida se, että kuntien rahoituksen enimmäismuutos tulee voimaan viidentenä vuotena ja hyvinvointialueilla seitsemäntenä vuotena uudistuksen voimaantulosta. Tuona aikana sekä kuntien että hyvinvointialueiden kustannukset ja tulot tulevat tosiasiassa muuttumaan mm. palvelutarpeiden, yleisten olosuhteiden ja hintojen muutosten myötä, joten taulukon 15 luvut kuvastavat laskennallista ja poikkileikkaustilanteeseen perustuvaa tilannetta.

4.2.1.20 Kustannusten kasvun hillintä

Uudistuksen rakenteellisilla muutoksilla sekä niiden lisäksi toteutettavilla toiminnallisilla uudistuksilla olisi mahdollista saavuttaa pitkällä aikavälillä kustannusten kasvun hillintää. Tämä edellyttäisi vahvan valtion talousohjauksen lisäksi useita samanaikaisia toimenpiteitä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluissa.

Esityksessä ehdotetun mukaisesti hyvinvointialueiden rahoitusmallissa arvioitu palvelutarpeen kasvu huomioitaisiin hyvinvointialueiden rahoituksessa etukäteen 80 prosentin mukaan vuodesta 2025 lukien. Tämä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannusten kasvua. Tätä kannustinta tehostaisi se, että hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä johtaisi arviointimenettelyn käynnistämiseen.

Toisaalta uudistuksella turvattaisiin riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus tarkistamalla vuosittain jälkikäteen hyvinvointialueiden laskennalliset kustannukset koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Mekanismi voisi myös vähentää rahoitusta koko maan tasolla, mikäli hyvinvointialueet olisivat pystyneet tuottamaan järjestämistehtäviensä mukaiset palvelut saamaansa rahoitusta edullisemmin.

Säästöjen syntyminen 2020-luvun aikana olisi kuitenkin epätodennäköistä, sillä esityksessä ehdotettuun sisältyisi merkittäviä muutoskustannuksia. Lisäksi, muun muassa uudistuksen voimaantulosta aiheutuvan siirtymävaiheen kustannusten vuoksi, esityksessä ehdotetaan valtion rahoituksen tasoon korotusta siten, että palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023–2029. Rahoitusmallin sisältämät kannusteet kustannusten kasvun hillintään toimisivat siksi täysipainoisesti vasta vuodesta 2030 lukien.

Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu olennaisesti uudistuksen toimeenpanosta ja siitä, miten kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit saataisiin vietyä käytäntöön ja niistä syntyvät säästö- ja tehostamispotentiaalit hyödynnettyä. Uudistuksen hyödyt realisoituisivat viiveellä, niiden syntyminen olisi epävarmaa ja ne riippuisivat myös tulevista, vielä tekemättömistä päätöksistä. Näin ollen uudistuksen vaikutuksia julkiseen talouteen lähivuosikymmeninä tai pitkällä aikavälillä voidaan arvioida vain hyvin vahvojen oletusten perusteella. Esimerkiksi rahoituksen tasoon jälkikäteistarkistusten yhteydessä tehtävien korotusten suuruutta ei ole mahdollista arvioida luotettavasti etukäteen. Uudistus mahdollistaisi – mutta ei sellaisenaan itsestäänselvästi toisi – säästöjä, jotka toteutuakseen tarvitsisivat tuekseen muita toimia ja päätöksiä. Uudistuksen vaikutuksista julkiseen talouteen on lisää otsikossa 4.2.1.14.

4.2.1.5.1 Arvioita kustannusten kasvua hillitsevistä toimista

Keskeisimmät sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvua hillitsevät toiminnalliset mekanismit liittyisivät:

1) kalliiden laitospalvelujen vähentämiseen yhtäältä ennalta ehkäisevillä integroiduilla palveluilla (esimerkiksi lastensuojelussa) ja toisaalta kevyemmillä avomuotoisilla palveluilla (esimerkiksi vanhus- tai vammaispalveluissa) sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteensovittamisella;

2) perustason palvelujen tuottavuuden kasvattamisella (esimerkiksi kotihoidossa, vastaanottotoiminnoissa ja suun terveydenhuollossa) sekä palvelujen saatavuuden parantumisella;

3) palvelujen laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantamiseen osaamisen kokoamisella, palveluverkon tiivistämisellä ja täsmällisemmällä työnjaoilla (esimerkiksi päivystyksessä ja operatiivisissa toiminnoissa); ja

4) resurssitarpeen vähentämiseen hyvinvointialueiden palvelujärjestelmissä digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla.

NHG:n vuonna 2016 tuottaman raportinTorkki, P., Leskelä, R-L., Maksimainen, A., Niemelä, P., Koukkula, L., Torvinen, A., Mulari, M., Välimaa, N. & Rimpelä, M. (2016) Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 42/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79727/Sosiaali-%20ja%20terveyspalveluiden%20kehitt%c3%a4mis-%20ja%20s%c3%a4%c3%a4st%c3%b6potentiaalin%20arviointi.pdf?sequence=1&isAllowed=y> mukaan terveydenhuollossa on tehostamispotentiaalia päivystystoiminnassa ja siihen liittyvissä hoitojaksoissa, synnytysten hoitamisessa, operatiivisessa toiminnassa, konservatiivisessa elektiivisessä erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollon avohoidossa ja suun terveydenhuollossa. Säästöpotentiaaliksi arvioitiin vajaat 1 400 miljoonaa euroa. Tehostamispotentiaalin arvio perustui parhaiden nykykäytäntöjen käyttöönottoon, jossa ei huomioitu täysimääräisesti esimerkiksi digitalisaation vaikutuksia. Vanhuspalveluissa tehostamispotentiaaliksi arvioitiin noin 900 miljoonaa euroa, joka vastasi myös alkuvuonna 2020 julkaistun Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan IKÄPIHA-selvityksenTupala, T., Halminen, O., Leskelä, R-L, Niemelä, P., Peltonen, E., Hiltunen, A-M., Kaarnasaari, A. & Linna, M. (2020) IKÄPIHA – ikäihmisten pitkäaikaispalvelujen harmonisointi maakunnissa. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2020:2. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161988/VNTEAS_2020_02.pdf?sequence=1&isAllowed=y> arviota. Arvioihin on kuitenkin suhtauduttava palvelurakenteen maantieteellisestä erilaisuudesta johtuen jossain määrin varauksellisesti.

Lisäksi NHG arvioi tehostamispotentiaaliksi vammaispalveluissa 200 miljoonaa euroa, lasten, nuorten ja perheiden palveluissa 400 miljoonaa euroa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa 100–200 miljoonaa euroa. Yhteenlaskettu kustannuskasvun jarruttamispotentiaali olisi siten noin 3 miljardia euroa. Esimerkiksi päivystystoiminnassa olisi mahdollista kehittää päivystyksen ohjausvaikutusta, kuten kuinka laadukkaasti ja tuottavasti ensi vaiheen diagnostiikka ja hoidon ohjaus toimivat ja ohjautuvatko potilaat nopeasti oikeisiin hoitolinjoihin. Vanhuspalveluissa vastaavasti kehittämiskohteiksi tunnistettiin toimintakyvyn heikkenemisen ennaltaehkäisy ja kuntoutus sekä asiakkaiden palvelujen koordinointi ja ohjaus. Arvioissa ei kuitenkaan huomioitu asiakkaiden tyydyttämätöntä palvelutarvetta esimerkiksi mielenterveys- ja päihdepalveluissa.

Edellä kuvatut kustannusten kasvun hillintää kuvaavat laskelmat perustuvat vertailutiedon perusteella tunnistettuihin parhaiden käytäntöjen kustannusvaikutuksiin, tutkimustuloksiin sekä erityisesti erikoissairaanhoidon osalta oletuksiin tulevista yksiköiden määristä ja väestöpohjasta. Säästöpotentiaalin kohdentamisessa oli hyödynnetty viitekehystä, jossa tunnistetaan toimenpiteet (esimerkiksi resurssien joustava käyttö) ja kunkin toimenpiteen kustannusajurit (esimerkiksi potilaskontaktit per resurssi). Eri palvelukokonaisuuksien (esimerkiksi terveyspalvelut, vammaispalvelut ja vanhuspalvelut) kustannussäästöt oli arvioitu erikseen ja eri osakokonaisuudet yhdistämällä oli arvioitu sosiaali- ja terveydenhuollon säästöpotentiaalin kokonaisuus. Suurelta osin ehdotetun uudistuksen kustannusten kasvun hillintää koskevia arvioita voidaan edelleen pitää paikkansa pitävinä. On kuitenkin huomioitava vuonna 2018 voimaan tulleet uudet asetukset: valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017) sekä valtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017). Nämä säädökset ovat jo osaltaan muokanneet erikoissairaanhoidon työnjakoa, jolloin näiltä osin kustannusten hillinnän potentiaalista osa olisi jo toteutunut uudistuksen tullessa voimaan vuonna 2023. Lisäksi on huomioitava, että arviot perustuivat 12 laajan päivystyksen sairaalan malliin. Ehdotetussa uudistuksessa niitä olisi 13.

THL on arvioinut Maakuntien erikoissairaanhoidon kustannukset, tuottavuus ja käyttö (2017) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Optimi Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje 1/2017. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131923/Maakuntien%20erikoissairaanhoidon%20kustannukset.pdf?sequence=7&isAllowed=y>, että mikäli maan keskitasoa huonommat hyvinvointialueet pystyisivät terveydenhuollossa parantamaan tuottavuutta maan keskitasolle, saavutettaisiin tällä hieman yli 100 miljoonan kustannusten aleneminen somaattisen erikoissairaanhoidon kustannuksissa, mikä merkitsee noin 2 prosentin säästöä kustannuksissa. Saman suuruinen vaikutus saavutettaisiin, jos palvelukäytöltään maan keskitason ylittävät hyvinvointialueet käyttäisivät palveluita maan keskitason mukaan. Kun kustannusten hillitsemispotentiaali lasketaan suhteessa tuottavuudeltaan parhaimpaan tai käytöltään matalimpaan hyvinvointialueeseen, suurenee säästöpotentiaali 11–12 prosenttiin erikoissairaanhoidon kustannuksista eli 700–800 miljoonaan euroon, mikä on alhaisempi kuin NHG:n menetelmällä saatu noin 1 miljardi. NHG:n ja THL:n laskelmat perustuivat erilaisiin laskemismenetelmiin ja oletuksiin. NHG purkaa tarkastelussaan parhaimmat käytännöt pienempiin paloihin ja tarkastelee kunkin lohkon kustannusajureita ja sitä, kuinka niihin vaikuttamalla päästään parhaiden käytäntöjen tasolle yksittäisissä kokonaisuuksissa.

Vaikka joidenkin uudistuksesta johtuvien toimenpiteiden seurauksena voitaisiin saavuttaa konkreettisia säästöjä, tarkoittaa säästöpotentiaali käytännössä kustannusten kasvun hillitsemistä. Väestön ikääntymisestä johtuen kustannusten arvioidaan kasvavan joka tapauksessa, mutta esitetyillä toimilla voitaisiin kustannusten kasvuvauhtia hillitä. Kasvun hillinnän realisoituminen edellyttäisi parhaiden käytäntöjen käyttöönoton lisäksi useita samanaikaisia kehittämistoimenpiteitä. Osa edellytetyistä toimenpiteistä olisi uudistuksesta riippumattomia. Edellä kuvatut seikat voivat siten aiheuttaa epävarmuutta säästöjen toteutumiselle.

Tehostamispotentiaalin realisoitumisessa olennaista on, miten muodostettavat hyvinvointialueet pystyvät toteuttamaan ja hyödyntämään tarvittavat toimintatapojen muutokset. Järjestämisvastuussa olevien organisaatioiden määrän vähentyessä kymmenesosaan nykyisestä on syntyvillä hyvinvointialueilla merkittävästi nykyisiä kunnallisia järjestäjiä paremmat edellytykset, voimavarat ja asiantuntemus tarvittavien muutosten toteuttamiseksi. Osa muodostettavista hyvinvointialueista jää kuitenkin suhteellisen pieniksi ja sitä kautta voimavaroiltaan selvästi keskimääräistä heikommiksi. Myös koulutetun henkilökunnan saatavuus ja yksityisen palvelutuotannon merkitys vaihtelevat hyvinvointialueittain. Näiden tekijöiden vuoksi tavoitteiden saavuttaminen vaatii hyvin toimivaa yhteistyötä ja työnjakoa muiden hyvinvointialueiden kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiesitykseen ehdotetaan säännöksiä, joilla pyritään varmistamaan hyvinvointialueiden välinen yhteistyö erityisesti viidellä yhteistyötyöalueella.

Toimintaprosessien parantamisen lisäksi on myös yksittäisiä muita kustannusten hillintätapoja. Tutkimusten ja aikaisempien kokemusten perusteella keskittämällä hankintoja olisi mahdollista saavuttaa 20 prosentin säästöt. Hyvinvointialueiden hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa säästömahdollisuus olisi 15–20 prosenttia ja lääkkeissä ja lääkinnällisissä kulutustuotteissa 10 prosenttia. Edellä mainituissa kategorioissa toimivat yritykset ovat tyypillisesti kansainvälisiä tai kansallisia yrityksiä. Jos esimerkiksi hallinnollisissa ja tukitoimintojen hankinnoissa yhteishankintoja lisäämällä voitaisiin saavuttaa tutkimusten mukainen säästö, saavutettaisiin ainakin 250 miljoonan euron vuosisäästö. Säästöpotentiaali vaihtelee kategorioittain. Esimerkkinä yhteishankintojen mahdollisuuksista voidaan mainita mm. tietokoneiden hankinta. Valtion kokemuksien mukaan tuotealueella voidaan saavuttaa jopa 40 prosentin säästöt. Hankintojen säästöjä ei kuitenkaan voida kokonaisuudessa laskea yhteen edellä olevien sosiaali- ja terveydenhuollon lukujen kanssa, koska osa toimintayksiköistä hyödyntää jo yhteishankintoja.

Kustannusten nousun hillinnän realistisia mahdollisuuksia voidaan jossain määrin arvioida aiempien sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen integraatioon pyrkineiden toimintamallien ja organisaatioiden kautta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen on integroitu Kainuun hallintokokeilussa vuodesta 2005 ja Eksotessa vuodesta 2010 lähtien. Vuonna 2011 julkaistun Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen tutkimuksenHämäläinen, K. & Moisio, A. (2011) Kainuun hallintokokeilun kustannusvaikutukset. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, Muistiot 16. <https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/148833/muistiot_16.pdf?sequence=1&isAllowed=y> (jatkossa VATT) mukaan Kainuun hallintokokeilu ei hillinnyt eikä kiihdyttänyt sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvua. Kustannusten kasvu hidastui kokeilun alkamisen jälkeen, mutta niin tapahtui myös vertailualueella. Myös THL päätyi vuonna 2014 samankaltaisiin johtopäätöksiin. Edellä mainituissa arvioinneissa ei kuitenkaan tarkasteltu asukkaiden saamien palvelujen määrän tai laadun kehitystä ja näiden tekijöiden vaikutusta kustannuskehitykseen.

Lisäksi THL:n vuonna 2014 julkaiseman arvionErhola, M., Vaarama, M., Pekurinen, M., Jonsson, P. M., Junnila, M., Hämläinen, P. Nykänen, E. & Linnosmaa, I. (2014) Sote-uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 14/2014. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/115008/URN_ISBN_978-952-302-1761.pdf?sequence=1> mukaan ennen Eksoten muodostamista vuonna 2010 alueen sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset olivat Etelä-Karjalassa jonkin verran pienemmät kuin vertailualueen kuntien kustannukset. Ne olivat kasvaneet hieman nopeammin kuin vertailualueen kustannukset eli 3,4 prosenttia vuodessa nykyisen Eksoten kunnissa ja 2,8 prosenttia vuodessa vertailualueen kunnissa. Eksoten perustamisen jälkeen vuosina 2010–2012 alueen nettokustannusten kasvu oli selvästi hitaampaa kuin ennen sen perustamista ja myös hitaampaa kuin sen vertailualueella. Eksoten alueella nettokustannukset laskivat noin 0,2 prosenttia vuodessa, kun vertailualueella nettokustannukset kasvoivat reaalisesti 2,2 prosenttia vuodessa. Tällä perusteella laskien Eksoten muodostaminen hillitsi sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kasvuvauhtia 2,4 prosenttia vuodessa verrattuna vertailualueeseen. Ehdotetun esityksen mukaisesti muodostettavat hyvinvointialueet olisivat kooltaan ja olosuhteiltaan keskenään erilaisia ja myös muilta osin, kuten väestörakenteen osalta, erilaisia kuin Eksote ja Kainuu. Sen vuoksi vaikutukset voivat vaihdella alueittain.

Uudistuksessa järjestämiseen liittyvää päätöksentekoa ja johtamista keskitettäisiin hyvinvointialueille, mikä voisi parantaa toiminnan taloudellisuutta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit sekä Helsingin yliopistollinen keskussairaala yhdistettiin vuonna 2000 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriksi (HUS). Yhdistämisen myötä päätöksenteko ja johtaminen keskitettiin alueella yhden johdon alaisuuteen. Tällä saavutettiin merkittävää kustannusten kasvun hillintää alueella. HUS:ssa erikoissairaanhoidon menokehitystä saatiin hidastettua aiempaan toimintamalliin ja vertailualueisiin suhteutettuna (trendi) noin 0,4 prosenttiyksikköä vuodessa.

Uudistuksen taloutta koskevien tavoitteiden toteuttaminen edellyttäisi hyvinvointialueiden päätöksentekijöiltä kykyä ja taitoa hyödyntää integroidun sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen mahdollisuudet asiakasprosessien parantamiseen sekä toiminnan virtaviivaistamiseen ja tehostamiseen. Järjestämisvastuun mittakaavan kasvu luo aiempaa paremmat mahdollisuudet toimintojen tarkasteluun kokonaisuutena. THL on vuonna 2016 sote-järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarvioinnissaSosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi (2016) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 12/2016. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130798/Rap2016_012.pdf?sequence=1> todennut, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoittamis- ja järjestämisvastuun keskittäminen voi edesauttaa palveluintegraation toteutumista. Haasteena on luoda sellaiset edellytykset, että kaikki uudistuksessa tavoiteltavat integraation muodot pystytään toteuttamaan yhtä aikaa.

Pelastustoimen palvelujen osalta uudistuksen lähtökohtana on palvelutason turvaaminen ja kehittäminen vastaamaan muuttuvan toimintaympäristön tarpeita. Ilmastonmuutos ja sään ääri-ilmiöt, yhteiskunnan rakennemuutokset, teknologinen kehitys ja kansainvälisen turvallisuusympäristön epävarmuus vaikuttavat pelastustoimen palvelutarpeeseen. Viime vuosina ongelmia on esiintynyt harva-alueiden sekä toisaalta myös voimakkaasti kasvavien kaupunkikeskuksien palvelutuotannon varmistamisessa. Pelastustoimi on valtakunnallinen turvallisuusjärjestelmä, alueellisten järjestelyjen kehittämisessä on jatkuvasti huomioitava myös kansalliset tarpeet. Alueellisten järjestelyjen lisäksi myös valtakunnallisiin järjestelyihin on panostettava.

Pelastustoimen menojen kasvun hillintä edellyttää pelastustoimen palvelutarpeiden arvioimista ja sen mukaista voimavarojen kohdentamista. Täysimääräisesti menojen kasvua hillitsevien toimien odotetaan realisoituvan vasta useiden vuosien kuluttua. Menojen kasvun hillintä edellyttää toiminnan kehitystyötä ja sen lisäksi vahvaa valtion ohjausta ja pitkäjänteistä, kyvykästä johtamista. Kustannusnousun taittaminen tulee toteuttaa niin, että palvelutaso ei alene. Tavoitteen toteuttaminen edellyttää eräiden pelastustoimen palvelujen kokoamista yhteen tai useampaan hyvinvointialueeseen sekä lisäksi tarvittaessa henkilöstörakenteen ja pelastustoiminnan resurssien käytön ja johtamisjärjestelmien yhdenmukaistamista sekä tiedonhallinnan ohjausta toimintamenetelmien kehittämiseksi. Ohjausta ja johtamista kehittämällä tavoitellaan pelastustoimen palvelujen tuottamista laadukkaammin ja kustannustehokkaammin.

Kustannusten nousun taittaminen kohdentuisi muun ohella henkilöstö-, talous- ja tietohallintoon, hankintojen valmisteluun ja toteutukseen. Henkilöstörakennetta painotettaisiin nykyistä paremmin turvallisuuspalveluihin ja pelastustoimintaan sekä hallittaisiin luonnollisen poistuman aiheuttamaa henkilöstövoimavarojen muutosta esimerkiksi koulutusjärjestelmää sekä henkilökohtaisia urapolkuja kehittämällä. Valmiusjärjestelyjä optimoitaisiin niin, että otetaan huomioon vaihtelut riskeissä vuorokauden- ja vuodenajan mukaan. Sopimuspalokuntien nykyistä tarkoituksenmukaisempaa käyttöä edistettäisiin. Pelastustoimen tilanne- ja johtokeskusratkaisut sekä logistiikkajärjestelyt suunniteltaisiin ja toteutettaisiin hyvinvointialueiden yhteisinä, jolloin niiden perustamis- ja rakentamiskulut sekä toimintakulut pienenisivät merkittävästi. Pelastustoimen operatiivinen johtaminen ja siihen liittyvät päivystys- ja varallaolojärjestelyt toteutettaisiin nykyistä kustannustehokkaammin. Valtakunnallisen tilanne- ja johtokeskuksen hoitama kansainvälisen pelastustoiminnan resurssien hälyttäminen ja hyvinvointialueen tai hyvinvointialueiden pelastustoimen hoitama operatiivinen toiminta toisi synergiaetuja ja kustannussäästöjä.

4.2.1.5.2 Hyvinvointialueiden kustannusten kasvun hillinnän riskit

Hyvinvointialueiden valtion rahoitus olisi laskennallista ja yleiskatteista, joka kannustaisi kustannustehokkuuteen. Laskennallisuus tarkoittaa, että hyvinvointialueen saama valtion rahoitus perustuisi ennalta määrättyihin kriteereihin, jotka kuvaisivat mahdollisimman hyvin kunkin hyvinvointialueen palvelutarvetta ja muita kustannuksia selittäviä olosuhdetekijöitä. Rahoitus ei siten perustuisi aluekohtaisiin toteutuneisiin kustannuksiin. Laskennallisuus tarkoittaisi myös, että jos hyvinvointialueet voisivat tuottaa palvelut annettua rahoitusta pienemmällä kustannuksella, ne saisivat pitää tämän hyödyn itsellään. Yksittäisen alueen kustannusten kasvua hillitsisi myös se, että jälkikäteistarkastus kustannuksia vastaavaksi tehtäisiin koko maan tasolla.

Hyvinvointialueiden rahoitusmallissa on elementtejä, jotka kannustaisivat kustannustehokkuuteen. Tärkeimpänä olisi palvelutarpeen huomioiminen 80-prosenttisesti vuodesta 2025 alkaen, mikä loisi hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaisi kustannusten kasvua. Alueilla olisi kaksi vuotta aikaa toiminnan uudelleenorganisointiin, ennen kuin kannustinjärjestelmä otettaisiin rahoitusjärjestelmässä käyttöön. Lisäksi hyvinvointialueiden mahdollisuuteen saada lisärahoitusta on liitetty ehtoja muun muassa palveluiden vaikuttavuuden osalta. Myös hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä (kaksi kertaa kolmen peräkkäisen tilikauden aikana) johtaisi hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämiseen. Otsikossa 4.2.1.14 tarkastellaan tarkemmin uudistuksen vaikutuksia julkiseen talouteen.

Koska hyvinvointialueiden rahoitus perustuisi alkuvaiheessa lähes täysimääräisesti valtion rahoituksen, on tärkeää tarkastella valtionrahoituksen mahdollisia kannustinongelmia kustannusten kasvun hillintään.

Ilman hyvinvointialueiden verotusoikeutta, kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta keskeistä on, missä määrin valtio pystyisi ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen toimintaan. Tässä keskeisessä roolissa olisivat lisärahoituksen saamiselle asetettavat ehdot sekä se, kuinka uskottavana hyvinvointialueet pitäisivät arviointimenettelyä toistuvan lisärahoituksen saamisen seurauksena.

Hyvinvointialueiden rahoitus tarkastettaisiin jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Tämä takaisi, ettei laskennallinen rahoitus erkanisi toteutuneista kustannuksista. Kustannusten kasvun hillinnän näkökulmasta yhtenä mahdollisena riskinä jälkikäteistarkastuksessa voisi olla, että erityisesti väestöltään isojen hyvinvointialueiden toistuvat lisärahoitustarpeet nostaisivat koko maan jälkikäteistarkastuksen tasoa ja siten koko maan rahoitusta. Hallitus on sitoutunut seuraamaan rahoituksen jälkikäteistarkistusta koskevan mekanismin toimivuutta. Jos yksittäisen tai yksittäisten hyvinvointialueiden muita heikompi taloudenpito johtaisi toistuvasti koko maan rahoituksen tarkistamiseen jälkikäteisrahoituksen kautta, tulisi mekanismia tarkastaa.

Taloustieteen tutkimuskirjallisuuden perusteella alueen verotusoikeuteen ja omiin verotuloihin liittyisivät paremmat kannustimet hillitä kustannusten nousua kuin toimittaessa ainoastaan valtion rahoituksella. Palvelujen tehokkaasta tuottamisesta syntyvä kustannussäästö voitaisiin kohdistaa alueen asukkaiden hyödyksi matalamman veroprosentin kautta. Toisaalta veroprosenttia korottamalla ja siten omia verotuloja lisäämällä alueella voitaisiin tarjota joko määrällisesti tai laadullisesti enemmän palveluita, mikä tarkoittaisi kustannusten nousua. Verotusoikeuden myötä alueen päättäjät vastaisivat asukkaille sekä palveluiden että verorasituksen tasosta.

4.2.1.23 Omaisuusjärjestelyn vaikutukset kuntiin ja hyvinvointialueisiin

4.2.1.6.1 Kuntavaikutukset

Tehtävien siirron ja siihen liittyvien omaisuusjärjestelyjen seurauksena sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymäosuudet sekä sosiaali- ja terveystoimeen ja pelastustoimeen liittyvä irtaimisto siirtyisivät kuntien ja kuntayhtymien omistuksesta hyvinvointialueille. Tällöin mainittu omaisuus poistuisi kuntien taseista. Lähtökohtaisesti omaisuuden siirrolla olisi negatiivinen vaikutus kuntien tuloksiin. Koska kyse olisi poikkeuksellisesta ja mittakaavaltaan erittäin suuresta julkisen sektorin palvelujen järjestämiseen liittyvästä muutoksesta, kuntayhtymäosuuksien ja irtaimiston poistuminen kunnan taseesta olisi perusteltua kattaa ilman tulosvaikutusta kirjanpidollisesti kunnan peruspääomaa alentamalla. Kunnan peruspääoman alentamisen periaatteita on käsitelty kirjanpitolautakunnan kuntajaoston lausunnossa 121/2019 sekä taseen laadintaa koskevassa yleisohjeessa. Tasetta koskevan yleisohjeen mukaan määrätyt oman pääoman erät ovat pysyväisluonteisia siten, että niitä voidaan lisätä tai vähentää vain erityisestä syystä. Pysyväisluonteisiin kunnan oman pääoman eriin kuuluu peruspääoma. Peruspääoman alentamisen perusteena voi olla pysyvien vastaavien määrän pysyvä alentuminen joko omaisuuden luovutuksen, menetyksen tai ylimääräisten poistojen taikka arvonalentumisten seurauksena.

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien jäsenkuntaosuuksien poistumisen vaikutusta Manner-Suomen kuntien omavaraisuusasteisiin on selvitetty kuntien sekä edellä mainittujen kuntayhtymien vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella. Arviointi tehtiin kaikkien sairaanhoito- ja erillisten erityishuoltopiirien osalta siten, että niiden jäsenkuntien taseista poistettiin kuntayhtymien taseista ilmenevät jäsenkunnan osuudet kuntayhtymän peruspääomaan ja tämän jälkeen laskettiin jokaiselle kunnalle uusi omavaraisuusaste. Kuntayhtymien taseista ilmenevien tietojen perusteella sairaanhoitopiirien peruspääomien yhteismäärä on vuoden 2019 lopulla noin 1,6 miljardia euroa ja erillisten erityishuoltopiirien 38,5 miljoonaa euroa.

Manner-Suomessa on nykyisin yhteensä 20 sairaanhoitopiiriä. Erityishuoltopiirejä on yhteensä 16, joista yhdeksän toiminta on liitetty sairaanhoitopiirin toimintaan. Erillisiä erityishuoltopiirin kuntayhtymiä on 6, joista Kårkulla samkommun toimii valtakunnallisesti ruotsinkielisten palvelujen tuottajana ja sen jäsenkuntia ovat kaikki Manner-Suomen ruotsin- tai kaksikieliset kunnat. Näiden lisäksi Helsingin kaupunki muodostaa oman erityishuoltopiirinsä. Suomenkielisissä erityishuoltopiirin kuntayhtymissä on yhteensä 157 ja Kårkulla samkommunissa 33 jäsenkuntaa. 29 kuntaa on jäsenenä sekä suomenkielisessä erityishuoltopiirissä että Kårkulla samkommunissa.

Sairaanhoitopiirien vuoden 2019 taseen loppusumma oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan lähes 6,5 miljardia euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 4,8 miljardia euroa. Vastaavasti erityishuoltopiirien kuntayhtymissä taseen loppusumma oli yhteensä noin 209 miljoonaa euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 146 miljoonaa euroa. Pysyvien vastaavien erästä sairaanhoitopiirien rakennusten osuus oli puolestaan noin 2,6 miljardia euroa ja erityishuoltopiirien rakennusten osuus noin 99,2 miljoonaa euroa.

Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan Manner-Suomen kuntien keskimääräinen omavaraisuusaste oli 49,48 prosenttia, ja 157 kunnalla se asettui alle 50 prosentin. Kun sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien jäsenkuntaosuudet poistetaan kuntien taseista, Manner-Suomen kuntien keskimääräinen omavaraisuusaste laskee 45,36 prosenttiin, ja tuolloin 187 kunnalla omavaraisuusaste on alle 50 prosenttia.

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien hyvinvointialueille siirtämisestä johtuva kuntien omavaraisuusasteiden kertaluonteinen muutos olisi vuoden 2019 tilinpäätöstietoihin perustuvan arvion mukaan alimmillaan 0,38 prosenttiyksikköä ja korkeimmillaan 12,33 prosenttiyksikköä. Tässä ei ole kuitenkaan otettu huomioon kaikkia omaisuusjärjestelyihin sisältyviä vaikutuksia. Omavaraisuutta heikentää myös irtaimiston siirtyminen mutta sitä kasvattaa merkittävästi lomapalkkavelan siirtyminen. Edellisellä vaalikaudella arvioitiin, että lomapalkkavelka ja kuntayhtymäosuudet vastaisivat suuruusluokaltaan toisiaan koko maan tasolla. Yksittäisten kuntien kohdalla vaikutus voi olla joko omavaraisuusastetta kasvattava tai pienentävä. Omavaraisuusasteiden arviointi edellyttäisi kuntakohtaista tarkastelua, jossa otetaan huomioon kunkin kunnan palvelujen järjestämistapa. Lisäksi henkilöstö voi olla peruskunnan tai sellaisen kuntayhtymän palveluksessa, jossa peruskunta on jäsenenä. Sanotunkaltaista arviointia ei ole mahdollista tehdä. Omavaraisuusasteen muutosten ei arvioida heikentävän kuntien talouden tasapainoa tai lainanhoitokykyä. Tämä johtuu siitä, että kunnilta siirtyvät hyvinvointialueelle tulojen lisäksi siirtyvien tehtävien menot. Voidaan katsoa, ettei siirrolla olisi myöskään kuntien talouteen sellaisia vaikutuksia, että se muodostaisi esimerkiksi kunnallisveroprosenttien korotuspainetta. Omaisuuden ja velkojen siirron toteuttamisella ei olisi vaikutusta erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyn käynnistämisen edellytyksiin, joista säädetään kuntalain 118 §:ssä.

Pelastustoimen, sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon käytössä olevan irtaimen, erityisesti koneiden ja kaluston osuuteen kuntien taseissa vaikuttaa huomattavasti niiden rahoitustapa. Merkittävä osa koneista ja laitteista hankitaan nykyisin leasingrahoituksella, jolloin niiden hankinta näkyy vain kunnan käyttötalousmenoissa. Jos laitteistoja on hankittu kunnan omistukseen, koneiden ja laitteiden poistoajat ovat huomattavasti lyhyemmät kuin esimerkiksi rakennusten. Pelastustoimen alueita on 22, joista 20 toimii vastuukunnan yhteydessä liikelaitoksena tai taseyksikkönä ja kaksimaakunnan liiton alaisuudessa. Alueen pelastustoimia perustettaessa vuonna 2004 kuntien omistama pelastustoimen irtaimisto siirrettiin alueen pelastustoimia ylläpitäville vastuukunnille ja kahdelle maakuntakuntayhtymälle korvauksetta. Alueen pelastustoimien irtaimisto siirtyisi nyt vastuukuntien omistuksesta hyvinvointialueille ja kirjanpidollinen menettely olisi sama kuin kuntayhtymäosuuksien osalta. Koska alueen pelastustoimet toimivat vastuukunnissa joko taseyksikköinä tai liikelaitoksina, niiden käytössä olevan irtaimen omaisuuden arvo on kohtuullisen yksinkertaisesti erotettavissa vastuukunnan muusta omaisuudesta.

Sosiaali- ja terveystoimen käytössä olevan irtaimiston osuuden määrittäminen kuntien omaisuudesta ja taseiden loppusummista on valmistelun yhteydessä käytettävissä olleiden tietojen perusteella erittäin hankalaa. Kyseistä irtaimistoa voi olla taseen useissa eri erissä, mutta oletettavaa on, että pääosa esimerkiksi perusterveydenhuollon laitteistoista ilmoitettaisiin kirjanpitolautakunnan tasetta koskevan yleisohjeen mukaisesti taseen ”koneet ja kalusto” erässä. Kuntien tilinpäätöksissä koneet ja kalusto ilmoitetaan yhteissummana, eikä tilinpäätösten liitetiedoista tai muista vastaavista tiedoista saada suoraan selville, mikä osuus koneista ja kalustosta on sosiaali- ja terveystoimen käytössä. Täsmällinen tieto olisi saatavissa vain kuntakohtaisen tarkastelun avulla, jolloin käytettävissä olisi kunkin kunnan käyttöomaisuuskirjanpito.

Jos kunnan perusterveydenhuolto, työterveyshuolto tai esimerkiksi osa perusterveydenhuollosta, kuten suun terveydenhuolto on liikelaitostettu tai muodostettu taseyksiköksi, kyseinen irtaimen omaisuuden määrää koskeva tieto on löydettävissä myös kunnan tilinpäätökseen kuuluvista, liikelaitosten eriytetyistä tilinpäätöksistä. Edellä on kuvattu koneiden ja kaluston osuutta kuntien taseissa. Sen perusteella voidaan arvioida, että alueen pelastustoimien, sosiaalihuollon sekä perusterveydenhuollon irtaimen omaisuuden poistuminen kuntien omistuksesta vaikuttaisi vain vähäisessä määrin kuntien omavaraisuusasteisiin.

Kunnan järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen toimintaan saattaa liittyä myös osakeyhtiömuodossa omistettua omaisuutta, kuten kiinteistöosakeyhtiöiden tai muiden osakeyhtiöiden osakkeita. Vaikka edellä mainitut osakkeet ovat irtainta omaisuutta, ne eivät siirtyisi hyvinvointialueelle, vaan hyvinvointialueelle siirtyisi vain kiinteistöosakeyhtiön kanssa tehty vuokrasopimus sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen toimitiloista. Hyvinvointialueelle siirtyisivät kuitenkin sellaisten osakeyhtiöiden osakkeet, jotka kunta omistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämistä tai tuottamista varten ja edellyttäen, että yhtiön tosiasiallinen päätoimiala on sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottaminen. Valmistelun yhteydessä ei ole saatu täysin selvitettyä, kuinka monella kunnalla on kyseisiä omistuksia, mutta sosiaali- ja terveysministeriön keräämien tietojen perusteella voidaan olettaa, että niitä on todennäköisesti 20–40 kunnalla. Käytettävissä ei myöskään ole ollut tietoa siitä, millä arvolla kyseiset osakkeet ovat kuntien taseissa. Osakkeiden siirto toteutettaisiin kunnan kirjanpidossa samoilla periaatteilla kuin irtaimen omaisuuden ja kuntayhtymien jäsenkuntaosuuksien siirto eli kunnan peruspääomaa alentamalla.

4.2.1.6.2 Hyvinvointialueelle siirrettävien kuntayhtymien alijäämät

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien jäsenkuntien olisi katettava kuntayhtymän taseeseen mahdollisesti kertynyt alijäämä ennen kuntayhtymän siirtämistä hyvinvointialueelle. Kuntalain mukaan jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän rahoituksesta ja alijäämistä eli velvoite alijäämän kattamiseen on riippumaton ehdotetusta uudistuksesta. Alijäämiä on kertynyt erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien taseisiin, ja sairaanhoitopiirien kertyneet alijäämät ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kasvaneet vuoden 2019 aikana merkittävästi. Sairaanhoitopiirien taseisiin kertyneet alijäämät ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan noin 91,4 miljoonaa euroa. Erillisten erityishuoltopiirien kuntayhtymien yhteenlaskettu taseisiin kertynyt ylijäämä oli vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan yhteensä 17,7 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiireistä merkittäviä, yli 10 miljoonan euron kertyneitä alijäämiä on vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan Pohjois-Savon, Etelä-Karjalan sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireillä. Asiaa on käsitelty myös hallituksen esityksen nykytilaosiossa, kohdassa 2.13.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät.

Mikäli hyvinvointialueelle siirtyvän kuntayhtymän taseeseen on kertynyt ylijäämiä, jäsenkunnilla olisi mahdollisuus päättää ylijäämän käsittelystä kuntayhtymän perussopimuksen mukaisesti ennen kuntayhtymän siirtämistä hyvinvointialueelle. Merkittävää, yli 10 miljoonan euron kertyneitä ylijäämää on vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella ainoastaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirillä, jonka lisäksi muita ylijäämäisiä sairaanhoitopiirejä olivat Lapin, Varsinais-Suomen, Vaasan, Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä, Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä, Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymä, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri sekä Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä.

4.2.1.6.3 Kuntien vastuut ja sitoumukset, poistot ja käyttötaloustulot

Uudistuksen vaikutuksia kuntien tuloihin ja käyttötalousmenoihin käsitellään tarkemmin kuntien rahoitusta ja valtionosuuksia käsittelevässä osassa 4.2.1.1. Omaisuusjärjestelyjen seurauksena kunnat alkaisivat saada ulkoista vuokratuloa sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen käytössä olevista toimitiloista siirtymäkauden ajan eli vähintään kolme vuotta. Siirtymäkauden ajaksi tehtävän vuokrasopimuksen mukaisen vuokran tulisi kattaa kunnalle toimitilasta aiheutuvat kohtuulliset pääomakustannukset ja tilojen ylläpitokustannukset.

Jos kunnan perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto on jo tällä hetkellä järjestetty sairaanhoitopiirin toimesta tai muulla yhteistoimintajärjestelyllä, kunnan omistamat toimitilat on pääsääntöisesti jo nyt vuokrattu sairaanhoitopiirille, perusterveydenhuollosta sekä sosiaalitoimesta vastaavalle kuntayhtymälle tai vastuukunnalle. Myös alueen pelastustoimet toimivat tällä hetkellä kunnilta vuokratuissa toimitiloissa ja tilanne jatkuisi ensimmäiset kolme vuotta käytännössä ennallaan.

Kuntien tuloista poistuisivat sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojen mahdollisesti maksamat korot jäsenkuntien peruspääomaosuuksille. Koronmaksuvelvollisuuden osalta käytännöt vaihtelevat huomattavasti kuntayhtymittäin. Valmistelun yhteydessä käytettävissä olleiden tietojen mukaan ainakin Pirkanmaan, Helsingin ja Uudenmaan, Pohjois-Savon, Lapin, Kainuun, Vaasan ja Satakunnan sairaanhoitopiirien kuntayhtymät maksavat korkoa peruspääomastaan jäsenilleen. Koronmaksutapa ja korkokanta kuitenkin vaihtelevat huomattavasti. Osassa edellä mainituistakin sairaanhoitopiireistä maksettavan koron määrä on vuosittain viimesijassa yhtymävaltuuston päätöksenteon varassa ja osassa korko on huomioitu palvelujen hinnoissa. Edellä mainituista syistä jäsenkuntaosuuksille maksettavan koron merkitystä kuntien taloudelle ei ole pystytty valmistelun yhteydessä aukottomasti arvioimaan. Oletettavaa kuitenkin on, että koron merkitys on jäänyt kuntien tulokertymässä käytännössä sangen vähäiseksi.

Omaisuusjärjestelyillä ei olisi vaikutuksia kuntien velkojen määrään eli kuntien vastuulla olevat velat säilyisivät ennallaan. Sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen irtainta omaisuutta, kuten koneita ja kalustoa, koskevat leasingrahoitusvastuut sen sijaan poistuisivat kunnilta ja siirtyisivät hyvinvointialueille. Siirtymäkauden jälkeistä tilannetta on velkojen osalta arvioitu erikseen jäljempänä. Järjestelyt vaikuttaisivat sen sijaan kuntien konsernitilinpäätöksissä ilmaistaviin konsernivelkojen määriin, sillä konsernitilinpäätöksiin yhdisteltävät osuudet sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien veloista poistuisivat. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kuntien konsernitilinpäätöksistä poistuisi velkoja yhteensä noin 2,84 miljardia euroa sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien velkojen siirtyessä hyvinvointialueiden vastuulle. Kuntien konsernivelat ovat vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan kokonaisuudessaan yhteensä 39 miljardia euroa.

Joidenkin kuntien omistamat, pääasiallisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien, osakeyhtiön osakkeet siirtyisivät hyvinvointialueelle. Jos kunta olisi antanut takaussitoumuksen tällaisen yhtiön puolesta, takausvastuu poistuisi kunnalta. Kuntien poistosuunnitelmiin ja poistotasoihin järjestelyillä ei olisi merkittäviä vaikutuksia. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä olevat, kunnan omistamat toimitilat pysyisivät edelleen kuntien omistuksessa ja niihin kohdentuvat poistot jatkuisivat nykyisellään. Kunnilta poistuisi merkittävä määrä sopimuksiin liittyviä vastuita, kun sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä pelastustoimea koskevat sopimukset siirtyisivät hyvinvointialueen vastuulle. Palvelu-, hankinta-, vuokra- ja muiden sopimusten perusteella syntyvät kustannukset ovat kunnan käyttötalousmenoja, joiden siirtymistä on tarkemmin käsitelty rahoitusta ja kuntien valtionosuuksia koskevassa otsikossa 4.2.1.1.4. Sopimusten hyvinvointialueelle siirtämiseen liittyvää hallinnollista tehtävää on käsitelty muun muassa otsikossa 4.2.1.6.

4.2.1.6.4 Vaikutukset kuntayhtymiin sekä kuntakonsernien rakenteisiin ja toimintaan

Uudistus vaikuttaisi myös muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien toimintaan, sillä myös vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien varsinainen toiminta siirtyisi hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Näihin kuntayhtymiin lukeutuvat myös kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain (169/2007, niin kutsuttu Paras-puitelaki) säännöksiin liittyen perustetut kuntayhtymät. Omaisuusjärjestelyjen osalta näihin niin sanottuihin vapaaehtoisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiin sovellettaisiin kuntaa koskevia säännöksiä. Tämä tarkoittaisi, että hyvinvointialue vuokraisi näiltä kuntayhtymiltä toimitilat samalla tavoin ja samoilla periaatteilla kuin kunnilta. Lisäksi kyseisten kuntayhtymien irtaimisto ja sopimukset siirtyisivät hyvinvointialueelle niiltä osin kuin irtaimisto ja sopimukset liittyisivät hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluviin palveluihin.

Edellä mainittujen kuntayhtymien varsinaisen toiminnan siirtyessä hyvinvointialueelle, kuntayhtymän toiminta rajautuisi tämän jälkeen kiinteistöjen omistamiseen ja vuokranantajana toimimiseen, jollei kuntayhtymällä olisi perussopimuksensa mukaisesti muitakin kuin sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyviä tehtäviä. Todennäköistä olisi, että nämä niin sanotuiksi kiinteistökuntayhtymiksi muuttuneet kuntayhtymät jäsenkuntien päätöksillä muutettaisiin jollakin aikajänteellä osakeyhtiöiksi.

Edellä on jo todettu erikseen eräiden kuntien omistamista, sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavista yhtiöistä. Näissä kunnissa järjestelyillä olisi vaikutusta myös konsernien rakenteisiin. Uudistus kokonaisuudessaan vaikuttaisi kuitenkin huomattavasti kuntien tytäryhteisöjen toimintaan. Esimerkiksi kuntien omistamien ruoka-, siivous-, toimitila- ja ICT-yhtiöiden toiminta tullee muuttumaan huomattavasti. On myös todennäköistä, että kunnat alkaisivat siirtää omistamiaan, sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen käytössä olevia toimitiloja perustettavien tai jo omistamiensa osakeyhtiöiden omistukseen. Vuokranantajana toimiminen ei lähtökohtaisesti ole kunnan ydintoimintoja, joten olisi luontevaa, että toiminta vähitellen siirtyisi kuntien omista organisaatioista niiden tytäryhteisöille ja joissakin tapauksissa myös esimerkiksi kuntien yhteisesti omistamiin yhtiöihin.

4.2.1.6.5 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset kuntiin siirtymäaikana ja sen jälkeen

Hyvinvointialueen ja kunnan välillä solmittaisiin kunnan omistamien, sosiaali- ja terveystoimen tai pelastustoimen käytössä olevien toimitilojen hallinnasta vuokrasopimus siten, että se olisi voimassa vähintään 31.12.2025 saakka. Kunnilla ja hyvinvointialueella olisi siten kolme vuotta aikaa sopeutua uuteen tilanteeseen ja sen seurauksena syntyviin muutoksiin. Hyvinvointialueelle olisi yksipuolinen oikeus pidentää vuokrasopimuksen voimassaoloa vielä vuodella ja sen tulisi ilmoittaa tämän oikeutensa käyttämisestä kunnalle viimeistään 12 kuukautta ennen vuokrasopimuksen voimassaolon päättymistä. Hyvinvointialue päättäisi palveluverkostaan ja tarvitsemistaan toimitiloista itsehallintonsa puitteissa eli hyvinvointialueella olisi ratkaisuvalta asiassa.

Hyvinvointialueiden toiminnan käynnistäminen vie väistämättä aikaa ja päätöksiä palvelu- ja toimitilaverkosta on todennäköisesti käytännössä mahdollista ryhtyä tekemään vasta hallinnon käynnistymisen jälkeen liittyen palvelustrategiaa koskevaan päätöksentekoon. Asian monitahoisuuden vuoksi on käytännössä lähes mahdotonta varmuudella arvioida, minkälainen hyvinvointialueiden palvelu- ja toimitilaverkko olisi siirtymäkauden eli vuosien 2023–2025 jälkeen. On oletettavissa, että ainakin osa nykyisin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä olevista toimitiloista jäisi tulevaisuudessa pois nykyisestä käytöstä.

NHG teki vuonna 2016 selvityksenLeskelä, R-L., Nenonen, T., Herse, F., Hurskainen, V. & Hämäläinen, J. (2016) Kuntien kiinteistöriskit sote-uudistuksessa. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 58/2016. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/79819/Kuntien%20kiinteist%c3%b6riskit%20Sote-uudistuksessa.pdf?sequence=1&isAllowed=y> kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa. Selvityksen mukaan kuntien ja muiden kuntayhtymien omistukseen olisi tuolloin esitettyjen omaisuusjärjestelyjen jälkeen jäänyt noin 6,8 miljoonaa neliömetriä sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevia toimitiloja. Näiden arvo olisi selvityksessä käytetyn arvonmääritysmenetelmän, josta oli vähennetty jälleenhankintakustannus, mukaan yhteensä noin 4,2 miljardia euroa. Väestöään menettävillä alueilla sijaitsevia kiinteistöjä oli kuntien ja kuntayhtymien omistukseen jäävistä kiinteistöistä noin 42 prosenttia, noin 2,8 miljoonaa neliömetriä. NHG:n selvityksessä käytetyn menetelmän avulla laskettuna niiden arvo olisi ollut noin 1,7 miljardia euroa.

NHG:n selvityksessä arvioitiin, miten kuntien omistamiin sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöihin kohdistuva riski jakautuisi ja miten suuren taloudellisen rasituksen riski mahdollisesti toteutuessaan aiheuttaisi. Riskiä arvioitiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehitystrendien, väestökehityksen ja aiemmin toteutettujen muutosten valossa. Riskiä arvioitaessa on korostettava, että olemassa olevien kiinteistöjen tämänhetkistä oletettua arvoa ei voida suoraan pitää taloudellisen riskin suuruutena, vaan kunnan lopullinen, tilinpäätöksen tulokseen vaikuttava riski muodostuu käyttämättä jäävän tilan ylläpitokustannuksista, mahdollisesta jäljellä olevasta investointivelasta sekä taseessa olevasta poistamattomasta hankintamenosta. Joissakin tilanteissa kiinteistö saattaa myös olla niin huonokuntoinen, että se on perusteltua purkaa, jolloin tulokseen vaikuttavat myös purkukustannukset. Toimitilan purkaminen olisi kuitenkin saattanut muodostua joissakin tilanteissa vaihtoehdoksi ilman ehdotettua uudistustakin.

Jos kiinteistö jää täysin ilman käyttötarkoitusta, sen jäljellä oleva poistamaton hankintameno tulee kirjata kuluksi kolmannen käyttämättömän vuoden jälkeen. Tällöin syntyy poistamattoman hankintamenon suuruinen tulosvaikutus. Samoin, jos kiinteistö puretaan, tulosvaikutus on poistamattoman hankintamenon suuruinen. Jos kiinteistö myydään poistamatonta hankintamenoa alhaisemmalla kauppahinnalla, tulosvaikutus on poistamattoman hankintamenon ja kauppahinnan erotus. Tulosvaikutus ei siis ole kiinteistön mahdollisen jälleenhankinta-arvon tai oletetun markkina-arvon suuruinen. Negatiivinen tulosvaikutus vähintään heikentää kunnan tulosta kyseiseltä tilikaudelta. Kunnan taseeseen kertyneistä ali- tai ylijäämistä riippuu, lisääkö negatiivinen tulosvaikutus kunnan taseeseen kertynyttä alijäämää. Koska negatiivinen tulosvaikutus johtuu kunnan vaikutusmahdollisuuksien ulottumattomissa olevasta, erittäin suuresta hallinnollisesta ja lainsäädännöllisestä muutoksesta, mahdollinen alijäämävaikutus olisi ehkä mahdollista eliminoida kunnan peruspääomaa alentamalla.

NHG:n selvityksessä tunnistettiin seitsemän erilaista kiinteistötyyppiä, joihin riski ehkä todennäköisimmin kohdistuu. Taulukossa 16 esitetty arvio luetteloarvosta kuvaa selvityksessä käytettyä riskiluokittaista, niin sanotun vähennetyn jälleenhankintakustannuksen mukaan laskettua arvoa, luetteloarvo on ryhmässä käytetyn arvion keskikohta ja todennäköisyys selvityksessä tehty arvio siitä, että kiinteistölle ei löytyisi muuta käyttöä. Jos sanallisesti kuvatut todennäköisyydet muutetaan lukuarvoiksi, on mahdollista arvioida arvo niille kiinteistöille, jotka todennäköisesti jäisivät ilman käyttöä.

Taulukko 16. Arvio kiinteistöjen luetteloarvosta.

Taulukossa kuvattu painotettu arvo ei kuitenkaan kuvaa kaikkia kunnille omaisuusjärjestelyistä aiheutuvia kustannuksia, sillä osaa rakennuskannasta ja tai tonteista voidaan hyödyntää muussa käyttötarkoituksessa. Taulukko ei myöskään kuvaa suoraan kuntien rakennusten kirjanpitoarvojen arvonalennuskirjaustarvetta, muun muassa siitä syystä, että luetteloarvo ei ole sama asia kuin tasearvo, vaan oletettavasti tasearvoa suurempi. Samoin NHG:n selvityksen mukaan luettelon perusteena ollut neliömäärä oli suurempi kuin kuntien näkemys neliömäärästä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että uudistuksesta johtuen mahdollisesti noin 1,2–1,4 miljoonan neliömetrin osalta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttö voisi loppua. Suurin riski sille, ettei kiinteistölle löydettäisi uutta käyttötarkoitusta, on pienissä ja väestömäärältään taantuvissa, harvaan asutuissa kunnissa erityisesti silloin, jos kyseessä on sosiaali- ja terveydenhuollon laitospalvelukäytössä oleva rakennus. Riski koskisi erityisesti sekä yli että alle 20 vuotta vanhoja laitospalvelurakennuksia. Seuraavaksi suurin riski kohdistuisi vanhoihin avopalvelukäytössä oleviin rakennuksiin tiheän palveluverkon omaavalla, mutta väestömäärältään taantuvalla alueella. Näiden edellä mainittujenkaan kiinteistötyyppien kaikki rakennukset eivät tule poistumaan käytöstä, vaan ainoastaan osa niistä. Suurimmalla todennäköisyydellä käytöstä kokonaan poistuvan ja vaille uutta käyttöä jäävän osuuden määräksi arvioitiin NHG:n selvityksessä noin 528 000 neliömetriä ja arvoksi vähennetyn jälleenhankintakustannuksen menetelmää käyttäen noin 315 miljoonaa euroa sekä vuosittaisiksi ylläpitokustannuksiksi noin 3 miljoonaa euroa.

Mahdollisesti käyttämättömiksi jäävien tilojen määrä ja osuus kunnan omistamista toimitiloista tulisi siten todennäköisesti vaihtelemaan merkittävästi eri kunnissa. On olettavaa, että kasvukeskuksissa ja niiden läheisyydessä tyhjiksi jäävien tilojen ongelma olisi väliaikainen ja poistuisi kohtuullisen lyhyellä aikavälillä tilojen siirtyessä vähitellen muuhun käyttöön. Ongelman merkittävyyteen vaikuttaisi huomattavasti toimitilojen ikä, kunto ja erityisesti sijainti. Suurimmat kuntataloudelliset haasteet syntyisivät silloin, kun käyttämättömäksi olisi jäämässä vasta peruskorjattu tai rakennettu, väestörakenteeltaan taantuvassa kunnassa sijaitseva toimitila. Ongelman ajallista ulottuvuutta on lähes mahdoton arvioida, mutta vaikutukset eivät tulle yhtäaikaisesti ja kerralla, vaan todennäköisesti sangen pitkällä aikajänteellä.

Selvityksessä arvioitiin myös, että vuosittainen ylläpitokustannus käyttämättä jäävistä kiinteistöissä olisi 7–8 miljoonaa euroa, jos kaikki kiinteistöt tyhjenisivät samana vuonna. Hyvinvointialueet todennäköisesti etenisivät palveluverkon uudistamisessa kuitenkin vaiheittain ja osittain eri aikaan. Lisäksi selvityksen mukaan osalle kiinteistöistä löytyisi uusi vuokralainen, jolloin vuosittainen ylläpitokustannus olisi todennäköisemmin noin kolme miljoonaa euroa vuodessa. On oletettavaa, että käyttökustannukset jäisivät vähäisiksi, sillä kunnat osaisivat varautua kolmen vuoden aikana tulevaan kehitykseen joko myymällä tai varautumalla purkamaan rakennuksen. Jos korkeimman riskin kiinteistöt purettaisiin, olisi purkukustannus arviolta 75–81 miljoonaa euroa.

Selvityksessä ei otettu huomioon, että rakennuksen purkamisen myötä tontin arvo voisi nousta ja purkamisesta aiheutunutta kustannusta voitaisiin kompensoida myynti- tai vuokratuotoilla. Osa sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista sijaitsee nykyisin kunnassa keskeisellä paikalla. Vaikka kunnassa olisi muuttotappiota, silti kunnan sisäisen keskittymisen takia tontti voi olla houkutteleva esimerkiksi asuntotuotantoon. Samoin on mahdollista, että tontin käyttötarkoituksen takia se voi olla houkutteleva esimerkiksi yksityiselle sosiaali- ja terveydenhuollon toimijalle. Kunnissa on vuosina 2017 ja 2018 tehty useita kauppoja, joissa huonokuntoisiakin sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksia on myyty tasearvon mukaisella tai ylittävällä hinnalla. Nämä seikat huomioiden arvioitiin, että alaskirjauksista tai purkamisesta aiheutuva kustannusvaikutus olisi korkeintaan puolet yllä mainitusta summasta.

Enimmäismäärä omaisuusjärjestelyjen kustannuksista voidaan arvioida seuraavaksi:

- puolet alaskirjauksiin liittyvistä kustannuksista 190 miljoonaa euroa;

- purkukustannukset 78 miljoonaa euroa; ja

- käyttökustannukset yhden vuoden osalta 3 miljoonaa.

- Yhteensä 271 miljoonaa.

Ehdotetun kompensaatiosääntelyn mukaan valtio korvaisi omaisuusjärjestelyistä aiheutuneita kustannuksia kunnille täysimääräisesti siltä osin, kun kyse on 0,5 prosenttiyksikön veronkorotuspainetta ylittävästä osuudesta. Toisaalta korvaus kattaisi 75 prosenttia niistä kustannuksista, jotka alittavat edellä mainitun veronkorotuspaineen, jos kyse olisi kunnasta, jonka veroprosentti ylittää kahdella keskimääräisen veroprosentin. Näitä kuntia on 58 vuonna 2020.

Omaisuusjärjestelyjen taloudellisiin vaikutusten arvioinnissa on huomioitava, ettei ehdotettu uudistus sisältäisi edellisen vaalikauden mukaisia ehdotuksia sosiaali- ja terveydenhuollon laajasta asiakkaiden valinnanvapaudesta tai palvelutuotannon monituottajamallista. Siten on todennäköistä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamiseksi tullaan tarvitsemaan enemmän hyvinvointialueiden hallinnoimia toimitiloja kuin edellisellä vaalikaudella arvioitiin. Tämän seurauksena kokonaisarviointina voidaan kuntien omistamien toimitilojen tyhjilleen jäämisen riskiä pitää ehdotetussa uudistuksessa edellisen vaalikauden ehdotukseen nähden pienempänä. Samalla on kuitenkin huomioitava, että hyvinvointialueet päättäisivät palveluverkostaan vasta uudistuksen voimaantulon jälkeisinä vuosina.

Kunnille omaisuussiirroista maksettavan kompensaatiosääntelyn sisältämä korvausraja tulisi asettaa sellaiselle tasolle, jonka voidaan katsoa olevan kuntien itsehallinnon turvaamisen kannalta merkityksellinen ja myös valtion näkökulmasta perusteltu ja kohtuullinen. Lisäksi mallin tulisi olla mahdollisimman selkeä ja kohdella kaikkia kuntia tasapuolisesti. Tempo Lecon Oy:n helmikuussa 2020 julkaistussa, kuntien rahoitusperiaatetta koskevassa selvityksessäIlmakunnas, P., Malmi, T., Riipinen, T. & Vainio, A. (2020) Kuntien rahoitusperiaate. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2020:5. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162013/VNTEAS_2020_05.pdf?sequence=1&isAllowed=y> tutkittiin rahoitusperiaatteen toteutumisen arviointimenetelmien toimivuutta. Selvityksen mukaan arviointimallissa indikaattorina käytettävä veroprosentin laskennallinen korotustarve olisi toimiva mittari arvioitaessa rahoitusperiaatteen toteutumista ja kuvattaessa kustannustason muutoksesta tai tulojen kehityksestä aiheutuvaa taloudellista painetta. Samalla veronkorotustarve kytkeytyy kunnalliseen itsehallintoon. Mittari huomioisi myös investoinnit, koska veronkorotustarve määräytyy toiminnan ja investointien rahavirran perusteella. Selvityksen mukaan rahoitusperiaatteen toteutumisessa voitaisiin käyttää muitakin samaa asiaa eri näkökulmista kuvaavia mittareita. Tällaiset muut mittarit eivät kuitenkaan osoittaisi mitään sellaista, mitä veronkorotustarve ei jo osoittaisi.

Näin ollen kompensaatiosääntelyn on perusteltua pohjautua veroprosentin laskennalliseen korotustarpeeseen. Se on vakiintunut mittari kunnille aiheutuvien taloudellisten vaikutusten kuvaamisessa.

Hallituksen esityksen 15/2017 eduskuntakäsittelyn aikana esitettiin erilaisia näkemyksiä korvausrajan suuruudesta. Esimerkiksi Suomen Kuntaliitto esitti kahta vaihtoehtoista korvausrajaa. Ne olivat 0,25 prosenttiyksikön kunnallisprosentin laskennallinen korotustarve sekä euromääräinen korvausraja kolme miljoonaa euroa. Kuntaliiton aineiston mukaan sen ehdottama 0,25 prosenttiyksikön korvausraja olisi asettunut tasolle, jolla korvauksia olisi tullut maksaa hyvin suurelle joukolle kuntia ja pienimmillään korvausraja olisi ollut vain 26 000 euroa. Tällainen korvausraja olisi huomattavan matala verrattuna esimerkiksi kuntien käyttömenoissa vuosittain tapahtuviin muutoksiin, jotka voivat olla pientenkin kuntien osalta satoja tuhansia euroja. Kuntaliiton ehdottama kolmen miljoonan euron korvausraja ei puolestaan kohtelisi eri kokoisia kuntia tasapuolisesti, vaan hyödyttäisi vain taloudelliselta kantokyvyltään vahvempia suuria kaupunkeja. Kyseinen euromääräinen raja vastaisi suurten kaupunkien menoista alle prosenttia.

Edellisen vaalikauden eduskuntakäsittelyn aikana kompromissiratkaisuksi muodostunutta ja nyt ehdotettavaa veroprosentin laskennalliseen korotustarpeeseen pohjautuvaa 0,5 prosenttiyksikön korvausrajaa on pidettävä sekä kuntien että valtion kannalta perusteltuna. Se rajaisi korvauksen myöntämisen tilanteisiin, joissa kunnan taloudellisen itsehallinnon voidaan katsoa vaarantuvan mutta olisi samalla valtion korvausvastuun ja korvausmenettelyn kannalta perusteltu. Ehdotettu malli myös kohtelisi kuntia tasapuolisesti tarjoten kuitenkin korotetun korvauksen taloudellisissa vaikeuksissa oleville kunnille.

Omaisuusjärjestelyistä kunnille aiheutuvista kustannuksista maksettavan korvauksen määräksi voidaan arvioida 150-250 miljoonaa euroa. Arvio perustuu edellä kuvattuihin selvityksiin ja oletuksiin sisältäen huomattavia epävarmuustekijöitä. Korvauksen määrään vaikuttavat merkittävästi esimerkiksi kuntien omat toimenpiteet ja hyvinvointialueiden ratkaisut palveluverkosta tulevina vuosina.

4.2.1.6.6 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset hyvinvointialueisiin

Uudistuksen myötä hyvinvointialueille siirtyisi sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien kiinteä ja irtain omaisuus. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien taseiden yhteenlaskettu loppusumma oli noin 6,5 miljardia euroa, josta pysyvien vastaavien osuus oli noin 4,8 miljardia euroa. Pysyvistä vastaavista rakennusten osuus oli puolestaan noin 2,6 miljardia euroa. Erillisten erityishuoltopiirien kuntayhtymien taseiden yhteenlaskettu loppusumma oli noin 209 miljoonaa euroa.

Hyvinvointialueille siirtyisi vastuu sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymien veloista ja sitoumuksista. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan hyvinvointialueille siirtyisi sairaanhoitopiireistä ja erityishuoltopiireistä yhteensä noin 2,84 miljardin euron velkavastuu.

Erityisesti sairaanhoitopiireistä siirtyvään velkamäärään tulisi vaikuttamaan myös se, miten sairaanhoitopiirien jäsenkunnat tulisivat toimimaan kuntayhtymiin kertyneen ylijäämän suhteen. Joillekin sairaanhoitopiireille on kertynyt ylijäämiä, joiden käsittelystä jäsenkunnilla on oikeus päättää vuoden 2022 loppuun mennessä. Ylijäämien tulouttaminen kuntayhtymistä jäsenkuntiin saattaa käytännössä tarkoittaa, että kuntayhtymä joutuu ottamaan velkaa ylijäämän poismaksua varten. Sairaanhoitopiireistä ja todennäköisesti osin myös erityishuoltopiireistä siirtyviin rakennuksiin sisältyy merkittävä määrä korjausvelkaa eli niihin kohdistuvat investointitarpeet ovat mittavat. Nämä tarpeet näkyvät jo nyt, sillä sairaanhoitopiireissä on käynnissä erittäin merkittäviä investointihankkeita. Nämä siirtyisivät uudistuksessa hyvinvointialueiden vastuulle. Esimerkiksi Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2016 käynnistynyt ja vuonna 2020 valmistuva Sairaala Novan rakennushanke on arvioiduilta kustannuksiltaan lähes 0,5 miljardia euroa.

Vuonna 2014 kuntien järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon kohdistuivat noin 880 miljoonan euron toimitilavuokrat. Hyvinvointialueille olisi siten siirtymässä vähintäänkin tämän suuruinen kustannus ainakin kolmen vuoden siirtymäkauden ajaksi. Hyvinvointialueille siirtyisi erityisesti sairaanhoitopiireistä myös sellaisia toimitiloja ja rakennuksia, joille ei tulevaisuudessa olisi välttämättä käyttöä. Tällaisia olisivat todennäköisimmin vanhat, suuret sairaalarakennukset, joissa on suuret määrät vuodeosastokäyttöön tarkoitettua tilaa. Hoitokäytäntöjen muuttumisen voidaan arvioida johtavan siihen, että vuodeosastojen tarve vähenee huomattavasti.

Siten hyvinvointialueiden ratkaistavaksi tulisi tulevaisuudessa väistämättä kysymys käyttämättömäksi jäävistä toimitiloista. Asia vaikuttaisi myös hyvinvointialueiden maksamiin toimitilavuokriin, koska tyhjien tilojen ylläpitokustannukset rasittaisivat hyvinvointialueiden taloutta. Tilanteen taloudellisia vaikutuksia ei kuitenkaan vielä pystytä tyhjentävästi arvioimaan. Hyvinvointialueidenvastuulle siirtyisi myös huomattava määrä sopimuksiin liittyviä vastuita ja velvoitteita sekä kunnista että hyvinvointialueille siirrettävistä kuntayhtymistä. Sopimuksiin sisältyisi niin vuokrasopimuksia kuin palvelutuotantoon liittyviä sopimuksia, kuten esimerkiksi leasingsopimuksia.

Lisäksi hyvinvointialueiden vastuulle siirtyisivät sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta, jotka olivat vuoden 2019 tasossa noin 285,4 miljoonaa euroa.

4.2.1.6.7 Omaisuusjärjestelyihin liittyvät valtion takausvastuut

Omaisuusjärjestelyjen seurauksena valtion takausvastuut olisivat kasvamassa. Hyvinvointialueille siirrettävien kuntayhtymien siirtymävaiheen veloille ja niihin liittyville sitoumuksille myönnettäisiin valtiontakaus. Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan kyse olisi noin 2,8 miljardin euron vastuista. Ottaen kuitenkin huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka rahoitetaan pääosin lainavaroin, vuoden 2023 alussa siirtyvien lainojen määrä olisi alustavien arvioiden mukaan noin 4,2 miljardia euroa.

Valtion takausvastuut olivat vuoden 2019 lopussa kaikkiaan 60,2 miljardia euroa. Valtion takausvastuiden määrä on kasvanut koko 2010-luvun ajan. Eurostatin tilastojenKs. Eurostat, Government guarantees: <https://ec.europa.eu/eurostat/web/government-finance-statistics/contingent-liabiliti> mukaan vuoden 2018 lopussa valtiontakausten määrä Suomessa oli EU-maiden korkein suhteessa bruttokansantuotteeseen. Takauskannan kasvu on ollut myös viime vuosina EU-maiden nopeinta. Koronakriisistä johtuvat kotimaiset ja EU-tasoiset tukitoimet kasvattavat Suomen valtiontakauskantaa entisestään.

Valtiontakausten myöntäminen hyvinvointialueille siirtyville lainoille ja muille sitoumuksille olisi välttämätöntä, jotta rahoituslaitokset voisivat hyväksyä lainasuhteiden siirtämisen kuntayhtymiltä hyvinvointialueille. Ilman valtiontakausta riskinä olisi siirtyvien lainojen laajamittainen irtisanominen, mikä johtaisi valtion suoraan lisärahoitustarpeeseen tai uuden rahalaitoslainoituksen hankkimiseen valtion takauksella. Siirtyviin lainavastuisiin annettavien valtiontakausten osalta kyse olisi julkisen sektorin toiminnan turvaamisesta menettelyllä, jossa nykytilanteessa kuntayhtymien kautta kunnilla oleva viimekätinen vastuu siirtyisi hyvinvointialueelle annettavalla takauksella valtion viimekätiseksi vastuuksi. Siirtyville lainoille annettavia valtiontakauksia koskevissa säännöksissä kiinnitettäisiin huomiota valtion takausvastuita koskevaan riskienhallintaan liittyen muun muassa takauksien myöntämiseen ja hallinnointiin.

4.2.1.6.8 Kuntarahoitus Oyj:n myöntämät lainat ja muut sitoumukset

Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella noin 96,8 prosenttia kuntayhtymistä hyvinvointialueille siirtyvistä luotoista olisi sairaanhoitopiirien kuntayhtymien luottoja ja loput noin 3,2 prosenttia siirtyisi hyvinvointialueille erityishuoltopiirien kuntayhtymistä. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien luotoista noin puolet on käytettävissä olevien tietojen mukaan tällä hetkellä Kuntarahoitus Oyj:n luotottamia. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on Kuntarahoitus Oyj:n kanssa solmittuja leasingsopimuksia erilaisia toimitila- ja laiteinvestointeja varten sekä merkittävä määrä johdannaissopimuksia. Täsmälliset tiedot hyvinvointialueiden vastuulle siirtyvistä luotoista ja muista sitoumuksista saadaan vasta siinä vaiheessa, kun kuntayhtymät ja kunnat antaisivat voimaanpanolakiehdotuksen 21, 26 ja 27 §:ssä tarkoitetut selvitykset. Ottaen huomioon käynnissä olevat ja suunnitellut investointihankkeet, jotka tullaan rahoittamaan pääasiassa lainavaroin, kuntayhtymistä siirtyisi hyvinvointialueille vuoden 2023 alussa luottoja noin 4,2 miljardia euroa.

Kuntarahoitus Oyj:n kulloinkin tapahtuvaa varainhankintaa ei kohdisteta suoraan tiettyyn rahoituskohteeseen. Varainhankinta ei siis ole niin sanotusti korvamerkittyä. Varainhankintaan liittyvät Kuntarahoitus Oyj:n sitoumukset ja sen seurauksena Kuntien takauskeskuksen takausvastuut eivät myöskään ajallisesti kohdistu samoille ajanjaksoille kuin Kuntarahoitus Oyj:n edelleen myöntämä rahoitus, vaan varainhankinnan sitoumukset ovat usein lyhytaikaisempia kuin Kuntarahoitus Oyj:n myöntämä rahoitus. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että takauskeskuksen takaamasta varainhankinnasta ei voida suoraan erottaa, mikä yksittäinen varainhankintaerä lopulta kohdentuu mihinkin käyttötarkoitukseen. Tästä eri varainhankintaerien ja Kuntarahoitus Oyj:n edelleen myöntämän rahoituksen keskinäisestä ”korvamerkitsemättömyydestä” seuraa myös, että ehdotetun uudistuksen toteuttamisen jälkeen Kuntien takauskeskuksen takauksen perusteella hankittua varainhankintaa saattaisi kohdentua toimintaan, joka ei olisi enää kuntien tai kuntayhtymien järjestämisvastuulla. Tilanne on teoreettinen mutta periaatteessa olemassa. Siksi myös Kuntien takauskeskukselle tulisi lain säännöksellä antaa oikeus antaa takaussitoumuksia sellaiseen varainhankintaan, joka saattaisi kohdentua voimaanpanolakiehdotuksessa tarkoitettuihin siirtyviin velkoihin ja muihin sitoumuksiin.

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 10 §:n nojalla kunnille jäisi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuun siirron jälkeen periaatteellinen vastuu Kuntarahoitus Oyj:n kuntayhtymille myöntämiin luottoihin käytetyn varainhankinnan takaamisesta siirtyvien luottojen ja muiden sitoumusten jäljellä olevaksi voimassaoloajaksi. Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kaikkien luottojen ajallisen keston painotettu keskiarvo on alustavien selvitysten mukaan tällä hetkellä noin 9,5 vuotta, mutta osa lainoista on maturiteetiltaan jopa 20–25 vuotta. Kuntien on tilinpäätöksissään tehtävä selkoa muiden sitoumustensa ja vastuidensa ohella Kuntien takauskeskusjäsenyyden kautta syntyvistä vastuista. Tästä seuraisi, että kuntien tilinpäätöksissään ilmoittamiin, takauskeskusjäsenyyteen perustuviin vastuisiin tulisi vielä uudistuksen toteuttamisen jälkeenkin sisältymään sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen liittyvien investointilainojen ja muiden sitoumusten varainhankintaan liittyviä vastuita siihen saakka, kunnes kyseiset luotot ja muut sitoumukset on maksettu. Vastuiden kokonaismäärä rakentuisi seuraavasti:

Kuntarahoitus Oyj:n pitkäaikaisen luotonannon kokonaismäärä on yhtiön vuoden 2019 vuosikertomuksen mukaan noin 24 miljardia euroa. Sairaanhoitopiirien velkavastuut ovat vuoden 2019 tilinpäätöstietojen mukaan noin 2,8 miljardia euroa, josta Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä luottoja on noin 984 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirien luottojen osuus Kuntarahoitus Oyj:n koko luotonannosta on siis tällä hetkellä noin neljä prosenttia. Jos sairaanhoitopiirien luottojen määrä kohoaa järjestämisvastuun siirtohetkeen mennessä noin 4,2 miljardiin euroon ja mikäli oletetaan, että Kuntarahoitus Oyj:n osuus kasvavasta luottokannasta on nykytilanteen mukaisesti edelleen noin puolet, sairaanhoitopiireillä olisi järjestämisvastuun siirtohetkellä Kuntarahoitus Oyj:n luottoja noin 2,1 miljardin euron määrästä. Jos Kuntarahoitus Oyj:n luotonannon kokonaismäärä ei kasvaisi, sairaanhoitopiirien luottojen määrä olisi järjestämisvastuun siirtohetkellä noin yhdeksän prosenttia Kuntarahoitus Oyj:n koko luotonannosta. Jos luotonannon kokonaismäärä taas kasvaisi vastaavasti, sairaanhoitopiirien luottojen osuus olisi noin kahdeksan prosenttia.

Kunnille jäänyt vastuu aktualisoituisi käytännössä silloin, jos hyvinvointialueille siirtyneet luotot ja sitoumukset jäisivät hoitamatta. Ne jäisivät hoitamatta ainoastaan siinä tilanteessa, että valtio olisi maksukyvytön eikä pystyisi vastaamaan voimaanpanolaissa säädetyn takausvelvoitteensa mukaisesta vastuusta Kuntarahoitus Oyj:lle. Tämän seurauksena Kuntarahoitus Oyj ei pystyisi vastaamaan velvoitteistaan liikkeeseen laskemiensa joukkovelkakirjalainojen sijoittajille, joilla olisi Kuntien takauskeskuksen takauksen perusteella oikeus hakea saatavansa Kuntien takauskeskukselta ja tällä edelleen kunnilta. Valtiontakauksen johdosta on vähintään yhtä epätodennäköistä kuin tällä hetkellä, että hyvinvointialueille siirtyvät luotot jäisivät hoitamatta. Esityksellä ei siten lisättäisi Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 10 §:stä johtuvaa kuntien vastuuta takauskeskuksen sitoumuksista, vaan tilanne olisi itse asiassa päinvastoin, käytännössä kuntien tosiasiallinen vastuu pienenisi.

Edellä on arvioitu uudistuksen vaikutuksia kuntien varainhankintaan ja siihen liittyen myös Kuntien takauskeskuksen sekä Kuntarahoitus Oyj:n toimintaedellytyksiin. Kuntien takauskeskusjärjestelmän kautta toteuttavasta kuntien varainhankinnasta on uudistuksen yhteydessä poistumassa noin 4–9 prosentin suuruinen osuus kuntayhtymien investointien siirtyessä pois järjestelmän piiristä. Kuntien takauskeskukseen nyt esitettävän muutoksen ei voida katsoa muuttavan takauskeskusjärjestelmän kautta toteutettavan varainhankinnan volyymiä niin merkittävästi, että järjestelmän voitaisiin katsoa tästä vaarantuvan. Tätä tulkintaa tukee se tosiseikka, että jo tällä hetkellä noin puolet Kuntarahoitus Oyj:n antamasta rahoituksesta suuntautuu valtion tukemaan sosiaaliseen asuntotuotantoon, ja tämä osuus on yhä kasvamassa.

Ehdotettu muutos Kuntien takauskeskuksesta annettuun lakiin tarkoittaisi ainoastaan Kuntien takauskeskuksen takaaman varainhankinnan ja Kuntarahoitus Oyj:n myöntämän rahoituksen saajatahojen vaihtumista hyvinvointialueiksi. Kuntarahoitus Oyj:n myöntämien lainojen ja muiden sitoumusten käyttötarkoitus ei muuttuisi ja rahoituksen saajina olisivat muutoksen jälkeenkin vain julkisoikeudelliset yhteisöt. Siirtyviä lainoja tai muita sitoumuksia ei jatkossakaan käytettäisi taloudellisen toiminnan rahoittamiseen. Siten ehdotettu muutos ei olisi ristiriidassa EU-oikeuden valtiontukisääntöjen kanssa. Se ei myöskään merkitsisi muutosta Kuntien takauskeskuksesta annetun lain mukaiseen järjestelyyn, jonka Euroopan komissio ei vuonna 2004 antamallaan päätöksellä (valtiontukiasia N 179/2004) katsonut sisältävän valtiontukea.

Esityksellä ei arvioida olevan vaikutusta kuntien luottoluokitukseen.

4.2.1.6.9 Omaisuusjärjestelyjen vaikutukset varainsiirtoveroon

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueiden perustamiseen liittyvien kuntayhtymien varojen siirtymisestä hyvinvointialueille ilman veroseuraamuksia. Omaisuudensiirroista ei siten aiheutuisi varainsiirtoverokustannusta.

Ilman verovapautta hyvinvointialueiden olisi suoritettava varainsiirtoveroa niille kuntayhtymiltä siirtyvistä kiinteistöistä, kiinteistöyhtiöiden osakkeista ja muista osakkeista. Suoritettavan veron määrä riippuisi siitä, miltä osin vastikkeeksi luettavien hyvinvointialueiden vastattavakseen otettavien velkojen katsotaan kohdistuvan mainittuihin varoihin. Vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien rakennusten tasearvo oli 2,6 miljardia euroa ja lainakanta 2,8 miljardia euroa. Jos siirtyvästä rakennuskannasta suoritettavan veron perusteeseen luettava vastike olisi 2,6 miljardia euroa, suoritettavan veron määrä olisi kiinteistöjen 4,0 prosentin verokannalla noin 100 miljoonaa euroa.

4.2.1.6.10 Osuusjärjestelyjen vaikutukset tuloveroon

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi hyvinvointialueidenperustamiseen liittyvien kuntayhtymien varojen siirtämisestä hyvinvointialueille siten, että siirroista ei aiheutuisi välittömiä tuloveroseuraamuksia.

4.2.1.34 Vaikutukset verotukseen

4.2.1.7.1 Verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle

Uudistuksen yhteydessä tehtävien veromuutosten tarkoituksena on verotuottojen siirtäminen kunnilta valtiolle hyvinvointialueille siirtyvien tehtävien rahoittamiseksi. Verotusta koskevien muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Perustuslain näkökulmasta uudistus on toteutettava siten, että verotuksen alueelliset erot eivät uudistuksen seurauksena kasva kohtuuttomiksi, ja että uudistuksen vaikutukset kohdistuvat tasavertaisesti kansalaisille. Uudistus pyritään toteuttamaan siten, että nämä reunaehdot täyttyvät vuonna 2023. Muutoksen valmistelussa on lisäksi pyritty siihen, että valittava toteutustapa olisi selkeä ja verojärjestelmän näkökulmasta kestävä.

Lähtökohtaisesti tavoitteena on toteuttaa muutos siten, että se olisi verotuottojen kokonaismäärän ja verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraali. Verotusta ei ole tarkoitus kiristää eikä keventää. Lisäksi hallitus on linjannut, että sote-verouudistus toteutetaan siten, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Kyseessä on merkittävä rakenteellinen muutos verojärjestelmään, jossa yhdistetään valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat ja lisäksi muutetaan useita eri ansiotuloverotuksen parametreja. Muutosta ei ole mahdollista toteuttaa siten, että yhdenkään verovelvollisen verotus ei lainkaan muuttuisi. Jotta veromuutokset voidaan toteuttaa siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan, verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Kokonaisuutena uudistuksen arvioidaan pienentävän verotuloja noin 195 miljoonaa euroa vuoden 2020 tasossa laskettuna.

Toteutettavien muutosten seurauksena Manner-Suomen kuntien verotulojen arvioidaan pienenevän yhteensä noin 13 390 miljoonaa euroa. Manner-Suomen kuntien kunnallisverotulojen arvioidaan pienenevän noin 12 820 miljoonaa euroa ja yhteisöverotulojen noin 570 miljoonaa euroa. Valtion tuloverojen tuoton arvioidaan kasvavan noin 13 135 miljoonaa euroa. Progressiivisen tuloveron tuoton arvioidaan kasvavan noin 12 540 miljoonaa euroa, pääomatuloveron tuoton noin 25 miljoonaa euroa ja yhteisöveron tuoton noin 570 miljoonaa euroa. Kirkollisveron tuoton arvioidaan kasvavan noin 60 miljoonaa euroa. Arviossa ei ole otettu huomioon mahdollisia kirkollisveroprosenttien alentamisia. Kaiken kaikkiaan verotuottojen arvioidaan pienenevän yhteensä noin 195 miljoonaa euroa vuoden 2020 tasossa arvioituna.

Esityksen perusteella kuntien verotulojen osuus julkisen sektorin veroista ja maksuista alenisi nykyisestä noin 25 prosentista noin 10 prosenttiin ja valtion verotulojen osuus nousisi noin 50 prosentista noin 60 prosenttiin. Kunnallisveron osuus kuntien verotuloista alenisi nykyisestä noin 85 prosentista noin 70 prosenttiin. Kiinteistöveron osuus nousisi nykyisestä noin 8 prosentista noin 20 prosenttiin. Yhteisöveron osuus nousisi nykyisestä noin 8 prosentista noin 15 prosenttiin. Uudistukseen liittyvä veronkevennys heikentäisi julkista taloutta noin 195 miljoonalla eurolla, mikä vastaa noin 0,1 prosenttia bruttokansantuotteesta. Tämän kattamisesta ei ole tehty erillistä päätöstä. Laskelmat on tehty vuoden 2020 tasossa ja vuoden 2020 veroperustein. Laskelmat päivitetään vuoden 2022 aikana ennen uudistuksen voimaantuloa vuonna 2023, viimeisimpien käytettävissä oleviin veropohja-arvioihin perustuen ja silloin voimassa olevia veroperusteita käyttäen.

4.2.1.7.2 Vaikutukset eri veronsaajien ansio- ja pääomatuloverojen tuottoon

Ehdotettujen ansiotuloverotuksen muutosten arvioidaan vähentävän kunnallisveron tuottoa yhteensä noin 12 820 miljoonalla eurolla ja kasvattavan valtion progressiivisen tuloveron tuottoa 12 540 miljoonalla eurolla ja pääomatuloveron tuottoa 25 miljoonalla eurolla vuoden 2020 tasossa arvioituna.

Ansiotuloverotuksen muutokset vaikuttavat pääomatuloveron määrään vähennysjärjestelmän kautta. Esimerkiksi kotitalousvähennys tehdään ensisijaisesti valtion tuloverosta. Vähennys tehdään ansiotuloista ja pääomatuloista suoritettavista veroista verojen määrien suhteessa. Kun ansiotuloveron määrä kasvaa, pääomatuloverosta vähennettävä määrä pienenee, mikä kasvattaa pääomatuloveron tuottoa.

Vaikka uudistuksessa on kyseessä verotulojen siirtäminen kunnilta valtiolle, sillä on vähennysjärjestelmän kautta vaikutuksia myös kirkollisveron ja sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuottoon. Kun valtion progressiivisen tuloveron tuotto kasvaa, ensisijaisesti valtion ansio- ja pääomatuloverosta tehtävistä vähennyksistä nykyistä suurempi osuus siirtyy valtion verosta tehtäviksi. Tästä johtuen kunnallisverosta, kirkollisverosta ja sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta vähennettävä osuus pienenee.

Kunnallisveron osalta tämä on huomioitu kunnallisveroprosenttien alentamisen mitoituksessa, mutta kirkollisveron tuotto kasvaa, mikäli seurakunnat eivät alenna kirkollisveroprosenttejaan. Mikäli seurakunnat eivät alentaisi kirkollisveroprosentteja lainkaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi arviolta 60 miljoonaa euroa. Jos kaikki ne seurakunnat, joiden laskennallinen veroprosentin alentamispaine olisi suurempi kuin pienin mahdollinen kirkollisveroprosentin muutos, alentaisivat kirkollisveroprosenttejaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi noin 20 miljoonaa euroa.

Sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun tuotto ei lähtökohtaisesti muuttuisi uudistuksen seurauksena, koska sairausvakuutusmaksu määräytyy maksulla katettavien kustannusten perusteella. Uudistuksella olisi kuitenkin vaikutusta sairausvakuutusmaksuprosenttiin. Jotta maksutuotto pysyisi ennallaan, maksua olisi alennettava. Maksuprosentti määrätään kahdella desimaalilla eikä maksun tasoa pystytä välttämättä asettamaan aivan täsmälleen siten, että maksun tuotto ei muuttuisi lainkaan uudistuksen seurauksena.

Kunnallisverosta tehtävien vähennysten määrä alenisi nykyisestä noin 1 580 miljoonasta eurosta noin 95 miljoonaan euroon. Tämä pienentäisi eroa nimellisten ja efektiivisten kunnallisveroprosenttien välillä.

4.2.1.7.3 Yhteisöveron muutokset

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta alenisi vuoden 2020 tasossa arvioituna noin 570 miljoonaa euroa ja valtion osuus kasvaisi saman verran. Vaikutusarvio ei sisällä koronavirusepidemiaan liittyvään kuntien tukemisen toimenpiteiden kokonaisuuteen sisältyvää kuntien jako-osuuden korotusta. Yksittäisten kuntien suhteelliset osuudet kuntaryhmän yhteisöverotuotosta säilyisivät nykyisellään.

Tuloverolain 124 §:n 3 momentissa säädetyn tuloveroprosentin alentaminen 6,26 prosentista 4,17 prosenttiin keventäisi tuloverolain 21 §:n 1 momentissa tarkoitettujen osittain verovapaiden yhteisöjen ja tiekunnan sekä yleishyödyllisen yhteisön kiinteistöstä saadun tulon verotusta yhteensä noin 4 miljoonalla eurolla.

4.2.1.7.4 Vaikutukset verovelvollisille

Muutosten lähtökohtana on hallituksen linjaus siitä, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Uudistus pyritään toteuttamaan siten, että ansiotuloverotus ei kiristyisi millään tulotasolla vuonna 2023. Valtion verotuksen kiristäminen on mitoitettu siten, että se vastaa kunnallisveroprosenttien 13,26 prosenttiyksikön alentamista.

Verojärjestelmän rakenteista johtuen uudistus on mahdotonta toteuttaa siten, että yhdenkään yksittäisen henkilön veroprosentti ei muutu lainkaan. Sen varmistamiseksi, että ansiotuloverotus ei kiristy verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Koska uudistuksen varsinaisena tavoitteena ei ole verotuksen keventäminen, veroparametrien muutosten yhteisvaikutuksesta johtuvat kevenemät kohdistuvat satunnaisille tulotasoille. Myös erittäin pieniä kiristymiä esiintyy satunnaisilla tulotasoilla. Nämä kiristymät ovat tulolajikohtaisissa tarkasteluissa keskimääräisellä kunnallisveroprosentilla laskettuna kaikilla tulotasoilla enintään noin 0,2 prosenttiyksikköä. Nämä muutokset katsotaan uudistuksen mittaluokkaan nähden niin pieniksi, että ne eivät ole ristiriidassa hallituksen linjauksen kanssa. Laskelmat on tehty vuoden 2020 keskimääräisillä kunnallis- ja kirkollisveroprosenteilla. Vaikka seurakuntien voidaan odottaa alentavan veroprosenttejaan, alennuksia ei ole huomioitu laskelmissa, koska niiden toteutumisesta ei ole varmuutta.

Taulukko 17. Esityksessä ehdotettujen muutosten vaikutukset palkka-, eläke ja päivärahatuloon.

Yllä olevassa taulukossa 17 on esitetty tulolajikohtaiset tarkastelut. Verovelvollisen tulot voivat koostua useista eri tulolajeista ja lisäksi verovelvollisella voi olla henkilökohtaisia vähennyksiä kaikille verovelvollisille ns. viran puolesta myönnettävien vähennysten lisäksi. Kaikkien eri tulolajien ja vähennysten yhdistelmien tarkastelu tässä on mahdotonta, joten on mahdollista, että yksittäisellä verovelvollisella verotus kiristyy tai kevenee yllä olevissa taulukoissa esitettyä enemmän. Tapauksia, joissa verotus kiristyy enemmän kuin 0,5 prosenttiyksikköä, on havaittu 799 kappaletta vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2018 pohja-aineistolla tehdyssä tarkastelussa. Tapauksia, joissa verotus kiristyy yli 1 prosenttiyksiköllä, on 1 kappale.

Muutoksen vaikutuksia yksittäisten verovelvollisten verotukseen on tarkasteltu Verohallinnon vuoden 2018 verotustietokanta-aineistolla valtiovarainministeriön ja Verohallinnon ylläpitämän HVSR-mikrosimulointimallin avulla. Tarkastelu on tehty vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2018 pohja-aineistolla. Vuonna 2022, jolloin veroparametrit päivitetään vastaamaan ennusteita vuoden 2023 tilanteesta, käytettävissä on vuoden 2020 verotustietoaineisto. Tarkastelu tehdään silloin uudestaan ja veroparametrit määritetään siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan.

Uudistuksen vaikutuksia verovelvollisten verotuksen tasoon tai kunnallisveroprosentteihin eri kunnissa vuoden 2023 jälkeen ei pystytä luotettavasti arvioimaan, koska ne ovat riippuvaisia kuntien päätöksistä. Mikäli edellä (otsikossa 4.2.1.1.7) arvioitu 0,6 prosenttiyksikön korotuspaine kunnallisveroon toteutuisi, keskituloisen palkansaajan verorasitus nousisi noin 230 eurolla vuositasolla, keskituloisen eläke- tai etuustuloa saavan verorasitus nousisi vastaavasti noin 90 eurolla vuodessa. Mikäli uudistuksesta aiheutuu yksittäisille kunnille ennalta arvaamattomia vaikeuksia ja niistä selviäminen jää kuntien vastuulle, tällaisten kuntien voidaan odottaa nostavan kunnallisveroprosenttejaan uudistuksen jälkeen. Tällaisten korotusten suuruusluokkaa tai lukumäärää ei pystytä etukäteen arvioimaan. Näin ollen ei pystytä arvioimaan myöskään sitä, kasvavatko verotuksen alueelliset erot uudistuksen jälkeen ja kohdistuvatko uudistuksen vaikutukset kansalaisiin tasavertaisesti asuinpaikasta riippumatta. On myös mahdollista, että kunnat korottavat veroprosenttejaan vuodeksi 2022 varautuakseen uudistukseen.

4.2.1.7.5 Tulonjakovaikutukset

Tässä esityksessä ehdotettujen veromuutosten tulonjakovaikutuksia on arvioitu valtiovarainministeriön vero-osastolla. Vaikutuksia on arvioitu valtiovarainministeriön TUJA-mikrosimulaatiomallilla.

Alla olevaan kuvioon 2 on koottu edellä mainittujen tuloveroperusteisiin tässä esityksessä tehtyjen muutosehdotusten yhteisvaikutukset tulodesiileittäin. Kuviosta käy ilmi, että verotus kevenee kaikissa tulodesiileissä hieman. Vaikutus on euromääräisesti suurin tulodesiilissä 8. Vaikutus on suhteellisesti suurin tulodesiileissä 6. Muutokset ovat pieniä kaikissa tulodesiileissä.

Kuvio 2. Tulonjakovaikutukset tulodesiileittäin.

4.2.1.7.6 Invalidivähennysten korvaaminen suoralla tuella

Valtionverotuksen invalidivähennyksen poistamisen arvioidaan kasvattavan verotuottoja 12 miljoonalla eurolla, josta valtion osuus on 11 miljoonaa euroa ja kuntien osuus 1 miljoona euroa. Kunnallisverotuksen invalidivähennyksen poistamisen arvioidaan kasvattavan verotuottoja 14 miljoonalla eurolla, josta kuntien osuus on 12 miljoonaa euroa, seurakuntien osuus 1 miljoona euroa ja Kansaneläkelaitoksen osuus 1 miljoona euroa. Vähennysten korvaamista suoralla tuella valmistellaan erikseen vammaispalveluja koskevan uudistuksen jatkovalmistelun yhteydessä. Muutoksen vaikutus kuntien verotuloihin otetaan huomioon verotulomenetysten kompensaatioissa.

4.2.1.7.7 Valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys

Valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys on vain valtion tuloverosta tehtävä vähennys. Koska valtion tuloveroa maksettaisiin jatkossa nykyistä alhaisemmalla tulotasolla, elatusvelvollisuusvähennyksen piiriin tulisi nykyistä enemmän ihmisiä. Elatusvelvollisuusvähennyksen verotuottoja alentavan vaikutuksen arvioidaan kasvavan nykyisestä noin 2,5 miljoonasta eurosta noin 4 miljoonaan euroon.

4.2.1.7.8 Verotuskustannusten jaon muuttaminen

Verotuskustannusten jakoperusteiden muuttamisen arvioidaan vähentävän kuntien verotuskustannuksia noin 70 miljoonalla eurolla ja kasvattavan valtion verotuskustannuksia saman verran vuoden 2020 tasossa arvioituna. Verotuskustannusten muutos on huomioitu kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa siten, että muutos toteutetaan neutraalisti kuntien ja valtion verotulojen suhteessa.

4.2.1.7.9 Verotukseen liittyvien muutosten hallinnolliset vaikutukset

Ehdotetuista muutoksista aiheutuu Verohallinnolle tietojärjestelmäkustannuksia. Ulkoisten henkilötyökustannusten arvioidaan olevan noin 700 000 euroa ja Verohallinnon henkilöstömenojen arvioidaan olevan 2,0 henkilötyövuotta vastaten noin 120 000 euroa. Lisäksi kustannuksia aiheutuu muun muassa ohjeistuksesta.

4.2.1.7.10 Vaikutusarvioiden laskentavuosi ja arvioiden tulevat päivitykset

Veromuutosten vaikutusarviot on esitetty suhteessa vuoden 2020 lainsäädäntöön ja vuoden 2020 tasolle ajantasaistetulla vuoden 2017 pohja-aineistolla. Laskelmat tullaan päivittämään viimeisimpien käytettävissä olevien tietojen perusteella vuonna 2022, ennen uudistuksen voimaantuloa vuonna 2023.

4.2.1.7.11 Arvonlisäverotus

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksessa kunnalliset tehtävät ja niihin liittyvät hankinnat vähenevät, koska osa tehtävistä siirrettäisiin hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Hyvinvointialueiden toimintaan sovellettaisiin kunnalliseen sektoriin nykyisin sovellettavaa hankintoihin sisältyvän veron palautusjärjestelmää. Menettely koskisi hyvinvointialueiden toimintaa kokonaisuudessaan lukuun ottamatta verollista ja muuta vähennykseen oikeuttavaa toimintaa. Hyvinvointialueiden toimintaan rinnastettaisiin sellaisten muiden julkisyhteisöjen toiminta, jotka uudistuksessa tulisivat järjestämisvastuullisiksi sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä pelastustoimesta.

Vuonna 2020 kuntasektorin saamat arvonlisäveron palautukset tulevat olemaan arviolta yhteensä noin 3,2 miljardia euroa. Yli 90 prosenttia palautuksista liittyy verollisiin hankintoihin. Uudistuksen seurauksena kunnallisen sektorin arvonlisäveron palautusten määrä pienenisi siten, että palautuksia jäisi noin 1,6 miljardia euroa. Hyvinvointialueille siirtyviin tehtäviin arvioidaan sisältyvän noin 1,6 miljardia euroa hankintoihin sisältyvää veroa, mikä vastaisi kunnallisen sektorin arvonlisäveron palautusten määrän pienenemistä. Tästä noin 1,5 miljardia euroa liittyisi sosiaali- ja terveysalan toimintaan. Muiden kunnilta siirtyvien tehtävien eli pelastustoimen osuus olisi noin 40 miljoonaa euroa. Tehtävien siirrosta aiheutuvalla muutoksella ei olisi vaikutusta talousarviossa näkyvään arvonlisäverokertymään.

Kunnallisen sektorin verottomiin hankintoihin sisältyvän laskennallisen veron palautusta ei enää pääsääntöisesti sovellettaisi kuntiin eikä kuntayhtymiin. Tämän arvioidaan vähentävän Verohallinnolle aiheutuvaa työmäärää jonkin verran.

4.2.1.7.12 Vaikutukset verotukseen Ahvenanmaalla

Ehdotettu uudistus itsessään ei koskisi Ahvenanmaan maakuntaa, mutta valtionverotukseen tehtävät muutokset koskisivat yhtä lailla myös Ahvenanmaan maakunnassa asuvia verovelvollisia (Taulukko 18). Koska uudistuksessa kiristettäisiin valtionverotusta, kiristyisi valtionverotus perusteettomasti myös Ahvenanmaalla, jos asiasta ei erikseen säädettäisi. Tämän johdosta ehdotetaan säännöksiä, joiden mukaan valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla estettäisiin ansiotuloveroasteikon alemmilla marginaaliveroprosenteilla. Alempien marginaaliveroprosenttien seurauksena esityksessä ehdotettujen veroperustemuutosten vaikutukset olisivat Ahvenanmaan maakunnassa asuville verovelvollisille vastaavanlaisia kuin Manner-Suomessa asuville.

Taulukko 18. Esityksessä ehdotettujen muutosten vaikutukset palkka-, eläke ja päivärahatulon Ahvenanmaalla.

4.2.1.47 Vaikutukset eläkkeiden rahoitukseen

4.2.1.8.1 Eläkkeisiin liittyvän arvioinnin laskentaoletukset

Kunnallisessa eläkejärjestelmässä eli Kevan jäsenyhteisöjen eläkejärjestelmässä eläkemaksu on pyritty asettamaan siten, että eläkejärjestelmä on kestävällä pohjalla ja eläkemaksutaso pysyisi vakaana tulevaisuudessa. Kun arvioidaan eläkejärjestelmien kestävää eläkemaksun tasoa, merkittävä vaikutus lopputulokseen on tulevasta talouskehityksestä käytetyillä oletuksilla.

Kevan nykyisin käyttämät laskentaoletukset eroavat Eläketurvakeskuksen (ETK) käyttämistä yksityisalojen työeläkejärjestelmän (TyEL) laskentaoletuksista ja ovat osin niitä varovaisempia. Tämän seurauksena Kevan eläkemaksun taso on korkeampi kuin taso, joka muodostuisi käyttämällä Eläketurvakeskuksen oletuksia. Kestävän eläkemaksun tasoa määritettäessä Keva päättää itse käyttämistään laskentaoletuksista. Näistä oletuksista ei ole tarkoituksenmukaista säätää lainsäädännöllä, sillä laskentaoletuksia täytyy voida muuttaa joustavasti talousnäkymän ja muiden arvioiden päivittyessä.

Ehdotetun hallituksen esityksen taloudelliset vaikutukset ovat riippuvaisia eläkemaksun arvioidusta tasosta tulevaisuudessa ja täten myös kestävän eläkemaksun tason laskennassa käytettävistä oletuksista. Tästä syystä vaikutusarviot on esitetty seuraavassa käyttäen kahdella eri tavalla laskettua eläkemaksun tasoa.

Eläketurvakeskus käytti vuonna 2019 yksityisalojen työeläkejärjestelmää koskevissa pitkän aikavälin laskelmissa laskentajaksoa, joka ulottuu vuoteen 2085. Sijoitusten reaalituotoksi oletettiin 2,5 prosenttia vuodessa vuosina 2019–2028 ja 3,5 prosenttia vuodessa vuosina 2029–2085. Palkkasumman kehitystä arvioitaessa oletuksena oli, että eri työeläkelakien mukaan vakuutetun palkkasumman osuudet pysyvät koko laskentajakson muuttumattomina. Poikkeuksena tästä olivat kuitenkin aiemmin tehtyihin päätöksiin perustuvat vakuutettujen siirrot jonkin toisen työeläkelain piiriin.

Kevan jäsenyhteisöjen eläkemaksun tämänhetkinen 28,35 prosentin taso perustuu vuonna 2016 tehtyyn pitkän aikavälin rahoitusselvitykseen. Selvityksessä laskentajakso ulottui vuoteen 2100 ja sijoitusten reaalituotoksi oletettiin 3,0 prosenttia vuodessa. Lisäksi Kevan vakuuttaman henkilöstön määrän oletettiin vähenevän 10 prosentilla seuraavan kymmenen vuoden aikana. Vuonna 2019 Kevan jäsenyhteisöjen eläkemaksun tavoiteltu taso (28,35 prosenttia) ylitti arvioidun keskimääräisen TyEL-maksun tason (24,40 prosenttia) 3,95 prosenttiyksiköllä. Vuonna 2016 tehdyn rahoitusselvityksen jälkeen Tilastokeskuksen väestöennusteiden mukainen kuolevuus sekä eläkkeiden alkavuudet ovat muuttuneet siten, että vastaavilla oletuksilla kestävä maksutaso olisi noin 29,6 prosenttia.

Mikäli käytettäisiin Eläketurvakeskuksen oletuksia laskentajakson pituudesta (vuoteen 2085) ja sijoitusten reaalituotosta (2,5 prosenttia vuodessa vuosina 2019–2028 ja 3,5 prosenttia vuodessa vuosina 2029–2085) sekä maltillisempaa vakuutettujen määrän vähentymistä (vähentymä 5 prosenttia 10 vuodessa), saataisiin Kevan jäsenyhteisöjen eläkejärjestelmän kestäväksi maksutasoksi 27,8 prosenttia. Tämä maksutaso ylittäisi vuoden 2019 keskimääräisen TyEL-maksun tason 3,4 prosenttiyksiköllä.

Tässä esitettävät laskelmat ovat teknisiä, eikä niillä ole Kevan jäsenyhteisöjen eläkemaksutasoa ohjaavaa vaikutusta. Erityisesti koronapandemian aiheuttaman arvopaperimarkkinoiden kurssilaskun ja talouden äkkipysähdyksen vaikutuksia eläkejärjestelmien rahoitukselle on mahdotonta arvioida kriisin keskellä. Mikäli eläkesijoitusten arvot eivät palaa kriisiä edeltävälle tasolle, aiheutuu tästä paineita eläkejärjestelmien maksujen korottamiselle. Mikäli sijoitusmarkkinoiden arvostustasot jäisivät maaliskuun 2020 lopun tilanteeseen, aiheuttaisi nähty kurssilasku runsaan 1 prosenttiyksikön pysyvän korotuspaineen eläkemaksun tasoon Kevan jäsenyhteisöjen eläkejärjestelmässä. Keva päivittää pitkän aikavälin rahoituslaskelmat myöhemmin vuoden 2020 aikana.

4.2.1.8.2 Eläkkeistä aiheutuvat vaikutukset valtion ja kuntien väliseen talouteen

Valtio ottaisi hyvinvointialueiden kautta vastattavakseen ne kustannukset, jotka syntyisivät sinne siirtyvän henkilöstön eläkkeistä. Nämä kustannukset jakautuisivat siirtyvän henkilöstön suhteessa. Eläkkeiden rahoituksen kannalta olennaista on, kuinka nykyisen eläkemenoperusteisen maksun korvaava tasausmaksu jakautuisi. Nyt ehdotetaan, että se jakautuisi kuntien ja hyvinvointialueiden välillä siirtyvän henkilöstön ja kuntiin jäävän henkilöstön palkkasummien suhteessa. Kuntien työansioiksi laskettaisiin kuntiin ja kuntayhtymiin sekä yhtiöihin, yhdistyksiin, säätiöihin ja osuuskuntiin jäävän henkilöstön Kevassa työeläkevakuutettavat työansiot.

Siirtyvän henkilöstön tarkkaa lukua tai näiden palkkasummaa ei vielä tiedetä. Pelkästään siirtyvään henkilöstömäärään perustuva arvio antaisi oletuksen, että noin 55 prosenttia henkilöstöstä siirtyisi hyvinvointialueille ja noin 45 prosenttia jäisi kuntiin. Vuoden 2019 luvuilla tasausmaksu olisi 706 miljoonaa euroa, eli noin 3,95 prosenttia palkkasummasta. Tällöin hyvinvointialueet maksaisivat tasausmaksua 388 miljoonaa euroa ja kunnat 318 miljoonaa euroa. Edellä kuvatuilla, lähemmäs TyEL-järjestelmän oletuksia muutetuilla oletuksilla tasausmaksu olisi 608 miljoonaa euroa eli noin 3,4 prosenttia palkkasummasta. Tällöin hyvinvointialueet maksaisivat tasausmaksua 334 miljoonaa euroa ja kunnat 274 miljoonaa euroa.

4.2.1.8.3 Eläkkeistä aiheutuvat vaikutukset kuntien talouteen

Tällä hetkellä eläkemenoperusteinen maksu jakautuu kuntien välillä hyvin epätasaisesti. Tämä johtuu siitä, että sen perusteena käytetään sitä eläketurvaa, joka on karttunut ennen vuotta 2005. Koska kuntien henkilöstömäärä on eri kunnissa muuttunut hyvin eri tavalla, joissakin kunnissa eläkemenoperusteinen maksu voi olla hyvinkin suuri verrattaessa kunnassa nyt työskentelevään henkilöstöön ja asukasmäärään. Toisissa kunnissa tilanne taas on päinvastainen.

Ensinnäkin nyt ehdotetaan, että uusi tasausmaksu määräytyisi kuntien verorahoituksen suhteessa. Tämä muuttaisi eläkemenoperusteisen maksun eli uuden tasausmaksun jakautumista kuntien kesken. Muutoksesta hyötyvät erityisesti muuttotappiosta kärsivät kunnat. Kun tasausmaksu jaettaisiin verorahoituksen suhteessa, maksurasite kohdistuisi kunnille nykyistä oikeudenmukaisemmin yksittäisen kunnan taloudellisen kantokyvyn mukaan.

Toiseksi suuri osa tasausmaksusta siirtyisi perustettavien hyvinvointialueiden eli käytännössä valtion maksettavaksi. Kuntien osuus maksusta pienenisi nykyisestä merkittävästi ja pääosassa kuntia tasausmaksu olisi jatkossa nykyistä eläkemenoperusteista maksua pienempi. Tasausmaksu nousisi verrattuna nykyiseen eläkemenoperusteiseen maksuun 20 kunnalla, kun käytetään nykyisiä laskentaoletuksia, joilla tasausmaksun määrä olisi 3,95 prosenttia palkkasummasta. Kaikissa muissa kunnissa tasausmaksu laskisi. Tasausmaksu nousisi verrattuna nykyiseen eläkemenoperusteiseen maksuun vain 16 kunnalla, jos käytettäisiin lähemmäs TyEL-järjestelmän oletuksia muutettuja laskentaoletuksia, joilla tasausmaksun määrä olisi 3,4 prosenttia palkkasummasta.

Ehdotuksen tarkkaa vaikutusta yksittäisen kunnan talouteen on vaikea arvioida, sillä kuntien henkilöstörakenteet ovat erilaisia ja siten yksittäisen kunnan siirtyvää henkilöstömäärää ei voida tarkkaan arvioida. Lisäksi kuntien tehtävien siirtyminen hyvinvointialueille otettaisiin huomioon vastaavana tulojen vähentymisenä koko maan tasolla.

4.2.1.51 Tieto- ja viestintätekniset palvelut ja ratkaisut (ICT-palvelut)

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen ja yleishallinnon tietojärjestelmien ja ICT:n kehittämis- ja investointitoimia tehdään nykyisin paljon ja toimintaympäristö on muutoksessa uudistuksesta huolimatta. ICT-asioiden nykytilaa, toimintaympäristöä ja yleistä kansallista tavoitetilaa sekä uudistuksesta aiheutuvia vaikutuksia on kuvattu laajempia ja yksityiskohtaisempia lisätietoja on saatavilla uudistuksen valmistelun hankeikkunastaHallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat saatavilla valtioneuvoston hankeikkunassa. <https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019>.

4.2.1.9.1 Tiedonhallinnan vastuut

Sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä pelastustoimessa käytettyjen tieto- ja viestintäteknisten palvelujen ja ratkaisujen (jatkossa ICT-palvelut)Tässä käytettävällä käsitteellä tieto- ja viestintätekniset palvelut ja ratkaisut (lyhennettynä ICT-palvelut) tarkoitetaan muun muassa tiedonhallintalain (906/2019) mukaisesta määritelmää tietojärjestelmästä tietojenkäsittelylaitteista, ohjelmistoista ja muusta tietojenkäsittelystä koostuvasta kokonaisjärjestelystä. Käsitteellisen yhtenäisyyden vuoksi käsite sisältää myös laajasti tulkittuna niin kutsutut perusjärjestelmäpalvelut (työasemat, päätelaitteet, tietoturvapalvelut, identiteetti- ja pääsynhallintapalvelut, konesali- ja käyttöpalvelut sekä tietoliikenne- ja verkkopalvelut) sekä sovelluspalvelut (toimialariippumattomat ja toimialaan tai tehtävään tarkoitetut). järjestämiseen ja tuotantotapoihin vaikuttaa suuresti se, miten varsinainen lakisääteinen tehtävä on kunnassa ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä järjestetty. Tapa, jolla kunnalliset palvelut ja niitä tukevat tietojärjestelmäpalvelut nykyisin järjestetään ja tuotetaan, vaikuttaa olennaisesti tiedonhallinnan vastuisiin sekä tiedonhallinasta vastaavien toimijoiden määrään, joka puolestaan vaikuttaa uudistuksessa huomioitaviin muutoskohteisiin.

Niillä hyvinvointialueilla, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta on jo nykyisin keskitetty, uudistuksen vaikutukset tiedonhallinnan ja rekisterinpidollisiin vastuisiin olisi tyypillisesti pienempi kuin niillä alueilla, joissa perusterveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen järjestäminen hajautuu kuntakohtaisiin ratkaisumalleihin. Hyvinvointialueilla, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon tuotanto on koottu suurelta osin maakunnallisen kuntayhtymän tehtäväksi (Pohjois-Karjala, Etelä-Karjala, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Päijät-Häme, Etelä-Savo), olisi muutoksen toteutus tiedonhallinnan vastuiden ja tietojen käsittelyyn liittyvien menettelyjen näkökulmasta yksinkertaisempaa kuin niillä hyvinvointialueilla, joissa pääasiallisesti vain erikoissairaanhoito ja pelastustoimi järjestetään alueellisesti (Lappi, Varsinais-Suomi, Keski-Suomi, Uusimaa, Pohjois-Pohjanmaa, Pirkanmaa). Hyvinvointialueiden erilaisia lähtötilanteita koskevia lisätietoja on saatavilla uudistuksen valmistelun hankeikkunastaHallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat saatavilla valtioneuvoston hankeikkunassa. <https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019>.

Pelastustoimea koskevan tiedonhallinnan osalta muutoksessa on huomioitava, että suurin osa sopimukseen perustuvasta yhteistoiminnasta järjestetään valitun isäntäkunnan hallinnoimana (yleensä kunnan erillinen taseyksikkö tai liikelaitos), jolloin tietojen hallinnan vastuiden lisäksi olisi arvioitava muutoksen vaikutusta isäntäkunnasta siirrettävien tietojen käsittelytoimien osalta. Päijät-Hämeen ja Lapin pelastuslaitoksen osalta vastaava arviointi olisi tehtävä järjestämisestä vastaavan maakuntaliiton kuntayhtymän osalta.

Edellä esitetty yleiskuva täydentyy ja tarkentuu muun muassa kuntien ja kuntayhtymien tiedonhallintaan kohdistuvien kuvausvelvoitteiden kautta, sillä laissa julkisen hallinnon tiedonhallinnasta (906/2019, tiedonhallintalaki) säädetään niiden velvollisuudesta ylläpitää sen toimintaympäristön tiedonhallintaa määrittelevää ja kuvaavaa tiedonhallintamallia.

4.2.1.9.2 Toimialariippumattomat ICT-toiminnot

Siirtymä uuteen hyvinvointialueittaiseen hallintorakenteeseen pitäisi toteuttaa osittain myös niin sanottujen toimialariippumattomien ICT-järjestelmien osalta. Toimialariippumattomilla järjestelmillä tarkoitetaan esimerkiksi talous- ja henkilöstöhallintoon liittyviä järjestelmiä, hallinnon järjestelmiä (kuten toimielinten päätöksentekoon liittyvät järjestelmät), tiedon- ja asianhallinnon järjestelmiä, viestintä- ja asiointiratkaisuja sekä ICT-infrastruktuuriin liittyviä asioita (kuten tietoverkot, käyttövaltuushallinta, työasemat). Toimialariippumattomien järjestelmien osalta muutos alueellisesti tapahtuisi todennäköisesti toimintoja siirtävän suurimman organisaation järjestelmiä ja tietohallinnon johtamismalleja hyödyntäen. Näitä toimijoita muutoksessa tulisivat olemaan erityisesti sairaanhoitopiirit tai hyvinvointialueiden laajuiset kuntayhtymät tai joiltain osin myös hyvinvointialueiden keskuskaupungit. Toimialariippumattomista tietojärjestelmäratkaisuista suuri osa kohdistuisi erityisesti talous- ja henkilöstöhallinnon tehtäviin, joita ovat esimerkiksi henkilöstö- ja palkkahallinnon palvelut, kirjanpito- ja raportointipalvelut, myyntilaskutus- ja myyntireskontrapalvelut, ostolasku- ja ostoreskontrapalvelut, maksuliikenne sekä matkustuspalvelut. Koottua tietoa toimialariippumattomien järjestelmien ja ICT-tehtävien muutoksen laajuudesta uudistuksessa ei ole.

Edellisellä vaalikaudella ehdotettuun nähden muutos olisi rajatumpi, sillä tehtäviä siirtävien organisaatioiden ja siten siirtyvien toimialariippumattomien ICT-ratkaisujen määrä olisi rajatumpi. Tuolloin valmistelussa arvioitiin, että esimerkiksi Pohjois-Pohjanmaalla kunnista, kuntayhtymistä ja valtion organisaatioista maakuntiin olisi siirtynyt noin 900 tietojärjestelmää, noin 1000 ICT-sopimusta ja noin 140 tietohallinto- ja ICT-asiantuntijaa. Merkittävänä riskinä tunnistettiin erityisesti henkilöstön riittävyys ICT-tehtäviin maakunnissa ja kunnissa. Kuntatoimijoista olisi siirtynyt maakuntiin vain rajattu joukko ICT-henkilöstöä, jolloin muutokseen liittyvien järjestelmien ja toimintojen jatkuvuuden turvaaminen olisi ollut haasteellista.

Toimialariippumattomien tehtävien organisoinnin osalta uudistukseen ei sisältyisi valtakunnallisia ICT-palvelukeskuksia koskevaa sääntelyä. Tämän voidaan arvioida lisäävän hyvinvointialuekohtaisten ratkaisujen määrää. Hyvinvointialueiden ja kuntien yhteistyötä yhteisten ja yhteensopivien ratkaisujen toteuttamiseksi tulisi tukea valtion muutostuella. Toimeenpanoon liittyvänä riskinä voidaan tunnistaa vähäiset voimavarat ja osaaminen alueilla, joiden väestöpohja ja taloudellinen kantokyky olisivat niukkoja. Toimialariippumattomissa ICT-palveluissa pitäisi uudistuksen valmistelussa muun muassa määritellä hyvinvointialueen tiedonhallinnan vastuut ja organisoida ICT-palvelujen järjestäminen, suunnitella tiedonhallinnan käytänteet tietosuoja ja -turva huomioiden sekä kartoittaa mahdolliset päällekkäisyydet tietojärjestelmien osalta, rakennuttaa hyvinvointialueen tarvitsema ICT-infrastruktuuri ja tunnistaa sen kehittämiskohteet.

4.2.1.9.3 Kuntiin kohdistuvat muutokset

Vuonna 2017 kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut tieto- ja viestintätekniikan menot olivat noin 997 miljoonaa euroaLuku ei sisällä kuntien omistajia liikelaitoksien ja yhtiöiden ICT-kuluja.. Arviot kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikkakustannuksista vaihtelevat 480Hyvärinen, S. & Parviainen, J. (2018) Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018. Kuntien tietotekniikan tunnusluvut, organisointi, toiminnan kehittäminen ja haasteet. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. <https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Tietotekniikkakartoitus2018_loppuraportti.pdf> miljoonan ja 599Sote ICT-menot kunnissa ja kuntayhtymissä 2015–2016 (2016) Kuntaliitto – Akusti, Projektin loppuraportti. <https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Sote%20ICT%20kustannuslaskentaraportti_300816.pdf> miljoonan välillä. Näin ollen voidaan sanoa, että sosiaali- ja terveydenhuollon ICT-kustannukset muodostavat yli puolet kuntien ICT-kustannuksista.

Uudistus aiheuttaisi taloudellisia vaikutuksia tehtäviä luovuttavien viranomaisten tietohallintoon ja ICT-palvelujen järjestämiseen. Pienillä kunnilla oma tietohallinto on jo nykyisin vähäistä ja hyvinvointialueille siirtyvän toiminnan jälkeen nykyiset volyymit ja resurssitarpeet vähenisivät entisestään. Suuremmat kunnat ovat puolestaan keskittäneet tietohallintoa ja ICT-palvelujen järjestämistä koko kunnan laajuudessa, jolloin hyvinvointialueille siirtyviä tehtäviä tukeva ICT tulisi erottaa jäljellä jäävistä toiminnoista. Kuntiin jäävät tukipalveluyksiköt voisivat jossain tapauksissa jäädä turhiksi tai kustannuksiltaan liian raskaiksi, jos hyvinvointialue tuottaisi kyseiset palvelut itse ja palvelun kysyntä alenisi sen vuoksi alle kannattavuusrajan.

Uudistuksessa hyvinvointialueiden muodostamisen edellyttämässä suunnittelussa tarvittava työpanos koostuisi pääosin kuntien ja kuntayhtymien omistamien ICT-tuotantoyhtiöiden resursseista, joiden käytettävyys valmisteluun tulisi varmistaa esimerkiksi kompensoimalla resurssit luovuttaville kunnille työpanoksen menetys. Koska muutoksen toteuttamisessa tarvittavat resurssit eivät lisääntyisi muutoksen aikana, aiheuttaisi muutos todennäköisesti jonkinlaista tehottomuutta kuntien toiminnassa ja toiminnan kehittämisessä.

Uudistuksesta aiheutuisi kunnille muutoskustannuksia muun muassa tiedonhallinnan ja ICT-palvelutuotannon uudelleensuunnittelusta ja kohonneista volyymi- ja lisenssikustannuksista. Huomioitavaa olisi, että vaikka toiminnan volyymit alentuisivat merkittävästi järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueille, ei esimerkiksi verkkoratkaisuiden tai kunnissa tarvittavan ICT-henkilöstön määrä skaalautuisi vastaavassa suhteessa jäljelle jääviin kunnan toimintoihin. Muutoskustannuksia tulisi lisäksi, jos nykyiset kuntayhtymien ja kuntien yhteiset in-house- ja muut järjestelyt purkautuisivat. Uudistus vaikuttaisi siten myös kuntien konserneihin kuuluvien ICT-palveluja tuottavien tytäryhteisöjen toimintaan ja järjestelyihin. Esimerkiksi kuntien talous- ja henkilöstöhallinnon palveluiden ja tietojärjestelmien kapasiteetin tulisi muutoksen jälkeen sopeutua jäljelle jääviin kunnan hallinnon tarpeisiin. Kuntien osalta uudistus tarkoittasi myös talous- ja henkilöstöhallinnon koodistojen, kirjaustavan, sisäisen laskennan ja ohjeistuksen muutosta, ja samalla olisi resursoitava henkilökunnan koulutukseen uusien määritysten käytössä.

4.2.1.9.4 Hyvinvointialueiden tiedonhallinta ja ICT-palvelut

Hyvinvointialueiden ICT-valmistelussa olisi huomioitava sen oman toiminnan järjestämisen lisäksi muut sen toimintaympäristöä määrittävät tehtävät ja prosessit sekä näissä hyödynnettävät tietojärjestelmät ja tietovarannot. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtäviin liittyvät organisaatio- ja rekisterinpitäjän rajat ylittävä tietojen vaihto, jonka toteutuksesta kunta nykyisin vastaa, tulee varmistaa myös uusissa rakenteissa. Erityisesti muiden viranomaisten tietojensaannin ja julkisuusperiaatteen toteutumisen varmistavat prosessit olisi suunniteltava ja toteutettava hyvissä ajoin ennen hyvinvointialueiden toiminnan käynnistämistä.

Hyvinvointialueiden muodostaminen edellyttäisi uusien integraatioiden rakentamista tai nykyisten muuttamista olemassa oleviin kansallisiin tietojärjestelmäpalveluihin. Osa kansallisista palveluista säädettäisiin hyvinvointialueille pakollisiksi, jolloin niiden käyttöönotto muutoksen aikana aiheuttaisi pakollisia kustannuksia. Hyvinvointialueiden olisi muun muassa liityttävä Kanta-palveluihin, julkisen hallinnon turvallisuusverkkotoiminnasta annetussa laissa (10/2015, niin kutsuttu TUVE-laki) tarkoitettujen kansallisten turvallisuusverkkopalvelujen sekä hallinnon yhteisistä sähköisen asioinnin tukipalveluista annetussa laissa (571/2016, niin kutsuttu Kapa-laki) tarkoitettujen tukipalvelujen käyttäjiksi. Kansallisiin palveluihin liittyminen aiheuttaisi kustannuksia liittyvälle hyvinvointialueelle, mutta myös palvelujen tarjoajalle.

ICT-palvelujen järjestämiselle hyvinvointialueiden näkökulmasta riskin voisi muodostaa yhteisen kansallisen tavoitetilan puuttuminen, eri ohjaustapahtumien ja -sisältöjen yhteensovittamisen puute ministeriöiden kesken, selkeän ohjauksen puuttuminen tai väärin kohdennettu ohjaus esimerkiksi hyvinvointialueiden organisaatioiden kannalta vähämerkityksellisiin asioihin. Riskinä olisi myös ICT-toimintaa ja tiedonhallintaa koskevan ohjauksen yhteensovitusongelmat suhteessa hyvinvointialueen toiminnan ja talouden ohjausprosessiin sekä ohjauksen mahdollinen vaikutus toiminnan muutoskyvykkyyden hidastumisena.

Riskien hallitseminen edellyttäisi olemassa olevien ohjausmekanismien käyttöä ja uudistuksen liittyvän muutostuen huolellista suunnittelua. Esityksessä ehdotettu ei esimerkiksi muuttaisi viranomaisille säädettyjä tiedonhallinnan ohjaustehtäviä. Valtiovarainministeriölle kuuluu yleinen tiedonhallinnan ohjaus. Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa oman toimialansa tiedonhallinnan strategisesta ohjauksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan operatiivisesta suunnittelusta, ohjauksesta ja seurannasta. Tähän liittyvät laajat määräyksenantomahdollisuudet erilaisista tietojärjestelmien yhteentoimivuuteen liittyvistä asioista. Pelastustoimen osalta sisäministeriö vastaa toimialan tiedonhallinnan strategisesta ohjaamisesta ja operatiivisesta suunnittelusta, ohjauksesta ja seurannasta. Uudistuksen täytäntöönpanossa olisi olennaista, että sitä tukeva muutostuki ja viranomaisvastuut sovitettaisiin hyvin yhteen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon digitalisaatioon ja tiedonhallintaan liittyy paljon kehittämistarpeita, jotka eivät suoraan seuraa uudistuksesta, mutta ne kuitenkin olennaisesti vaikuttavat hyvinvointialueiden toimintaan ja rahoitukseen. Myös nämä kehittämistarpeet olisi huomioitava uudistuksen täytäntöönpanon suunnittelussa. Kehittämistarpeet liittyvät erityisesti asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamiseen, joka etenee parhaillaan koko maassa. Järjestelmien uudistamista tehdään useissa eri hankkeissa. Alueellisista hankkeista Apotti on HUSin, Helsingin, Vantaan, Kirkkonummen, Tuusulan, Keravan ja Kauniaisten yhteinen uusi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Järjestelmää otetaan parhaillaan käyttöön ja se korvaa suurimman osan olemassa olevista tietojärjestelmistä. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johdolla on kilpailutettu uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä (Aster). Kilpailutuksessa ovat mukana myös Etelä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Vaasan sairaanhoitopiirit ja niiden alueiden kunnat. Edellä mainitun kahden hankkeen ulkopuolelle jää noin 62 prosenttia väestöstä. Näiden alueiden kunnat ja sairaanhoitopiirit ovat pääosin mukana UNA-yhtiössä, jossa kehitetään ratkaisuja asiakas- ja potilastietojen käsittelyyn.

Jos uudet sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmähankinnat eivät toteutuisi hyvinvointialueiden toiminnan käynnistymisen aikataulussa, olisi hyvinvointialueilla ratkaistava, mitä olemassa oleville järjestelmille tehtäisiin. Sujuva tiedonkulku ja toiminnan ohjaaminen toteutuisivat parhaiten yhteistyöalueen laajuisella tietojärjestelmällä. Tietojärjestelmien yhdistäminen (niin kutsuttu konsolidointi) alueellisiksi kokonaisuuksiksi olisi suuritöinen tehtävä, joka edellyttäisi teknisten ja hankintoihin liittyvien seikkojen lisäksi merkittävästi resursointia yhteisten toimintamallien käyttöönottoon. Kanta-palveluiden odotetuista hyödyistä on vielä paljon realisoitumatta ja niitä kehitetään edelleen. Erityisen tärkeää on parantaa tietojen käytettävyyttä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta. Tämä edellyttää paitsi Kanta-palveluiden kehittämistä, myös erityisesti asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttöliittymien kehittämistä. On tärkeää huomata, että Kanta-palveluiden kokonaisuus ja asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistaminen liittyvät kiinteästi toisiinsa. Asiakas- ja potilastietojärjestelmien toiminnallisuuksia, tietorakenteita ja tietoturvaa koskeva valtakunnallinen ohjaus perustuu samaan lainsäädäntöön Kanta-palveluiden kanssa. Yhteentoimivuuden varmistaminen tapahtuu pitkälti Kanta-palveluihin liittymiseen kuuluvien menettelyiden kautta.

Uudistuksen toiminnallisiin tavoitteisiin pääseminen edellyttäisi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamisen lisäksi panostuksia myös asukkaiden sähköisiin palveluihin. Nämä mahdollistaisivat uudenlaisia ennaltaehkäiseviä toimintatapoja sekä palveluiden tarjoamista ajasta ja paikasta riippumatta.

Tietojohtaminen on nopeasti kehittyvä ala ja siihen panostaminen riittävästi olisi keskeinen keino huolehtia, että ICT- ja muita resursseja kohdennetaan mahdollisimman kustannusvaikuttavasti. Uudistuksen toiminnallisten tavoitteiden toteutumisen seuranta edellyttäisi ajantasaista ja laadukasta tietoa. Keskeistä olisi varmistaa myös hyvinvointialueiden tietojen vertailukelpoisuus, jota koskisi esityksessä ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain vähimmäistietosisältöjä koskeva asetuksenantovaltuus.

Hyvinvointialueiden seuranta ja arviointi edellyttäisivät myös valtakunnallisten viranomaisten tiedontuotannon uudistamista. Olennaista olisi huomioida valvovien viranomaisten tietotarpeet. Suomessa on pitkälle kehittynyt tilasto- ja rekisteritoiminta, mutta tietoa ei ole saatavilla kattavasti kaikista palveluista (erityisesti sosiaalihuollosta tai ensihoidosta) ja sen ajantasaisuudessa on haasteita. Lisäksi tarvittaisiin nykyistä parempaa käsitystä muun muassa palveluiden laadusta ja vaikuttavuudesta.

Pääministeri Sanna Marinin hallituksen käynnistämällä Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus –ohjelmalla ja esityksessä ehdotettu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämistehtävän keskittäminen muodostaisivat toiminnallisen lähtökohdan ICT-kehittämiselle. Sosiaali- ja terveydenhuollon digitalisaation ja tiedonhallinnan kehittämisen tulee tukea ja edesauttaa tulevaisuuden näiden nykyisiä ja tulevaisuuden tavoitteita. Tiedonhallinta- ja ICT-ratkaisuihin liittyviä muutoskustannuksia on kuvattu otsikossa 4.2.1.13.

Edellä kuvattujen kehitystarpeiden kustannukset ovat pääosin riippumattomia uudistuksesta tulevista ICT-kustannuksista. Merkittävimmät kustannukset kohdistuisivat asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamiseen, joiden kokonaiskulut on arvioitu 2–3 miljardin euron välille seuraavan kymmenen vuoden aikana. Investointien teoreettiseksi kustannushyötypotentiaaliksi on arvioitu vuositasolla muutamia satoja miljoonia euroja. ICT-kustannuksista ja -kustannushyötypotentiaalista on lisätietoja saatavilla uudistuksen valmistelun hankeikkunastaHallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat saatavilla valtioneuvoston hankeikkunassa. <https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019>.

4.2.1.56 Aluevaaleista ja hyvinvointialue-aloitteesta aiheutuvat kustannukset

Aluevaaleista aiheutuisi kustannuksia kunnille, hyvinvointialueille ja valtiolle. Vaaleista aiheutuvien kustannusten jaosta eri vaaliviranomaisten kesken säädetään vaalilain 188 §:ssä. Säännöksen mukaan kunta vastaa omien vaaliviranomaistensa, joita ovat keskusvaalilautakunta, vaalilautakunnat, vaalitoimikunnat ja vaalitoimitsijat, kaikista kustannuksista. Tämä on luontevaa kuntavaaleissa, joissa kukin kunta valitsee vaaleissa oman valtuustonsa. Koska muissa vaaleissa, joita ovat eduskuntavaalit, presidentinvaali ja europarlamenttivaalit, valittavat toimielimet eivät suoraan liity kunnan omaan toimintaan, on katsottu olevan kohtuullista, että valtio korvaa jälkikäteen kunnille vaaleista aiheutuneet kustannukset. Korvaus (niin sanottu kuntakorvaus) suoritetaan erikseen kulloisissakin vaaleissa ja se perustuu kunnassa asuvien äänioikeutettujen lukumääriin. Kuntakorvausta ei ehdoteta suoritettavaksi säännönmukaisissa aluevaaleissa, koska ne toimitettaisiin aina kuntavaalien kanssa samanaikaisesti eikä aluevaalien toimittamisesta voitaisi silloin katsoa aiheutuvan kunnille merkittäviä lisäkustannuksia.

Kullekin hyvinvointialueelle aiheutuisi vaalivuosina (joka neljäs vuosi) noin 60 000 euron kustannukset aluevaalilautakunnan toiminnasta, joihin sisältyisivät ehdokasasettelun viranomaistehtävät ja vaalien tuloksen vahvistaminen. Lisäksi vaalilain 188 §:än ehdotetaan lisättäväksi, että samanaikaisesti toimitettavissa alue- ja kuntavaaleissa hyvinvointialue korvaisi kunnille ne kustannukset, jotka aiheutuisivat kunnille pelkästään aluevaaleista. Tällaisia kustannuksia voisivat olla lähinnä aluevaalien äänestyslippujen laskennasta aiheutuvat kustannukset. Nämä kustannukset eivät kuitenkaan liene merkittäviä ja niiden syntyminen riippuisi osin siitä, miten kukin kunta järjestäisi äänestyslippujen laskennan. Hyvinvointialue korvaisi mahdolliset kustannukset kunnan esittämän laskun mukaisesti.

Oikeusministeriölle aluevaaleista aiheutuisi kustannuksia seuraavasti: 1) aluevaaleja koskevien muutosten tekemisestä aluetietojärjestelmään noin 70 000 euron kertakustannus; 2) samanaikaisesti toimitettavista alue- ja kuntavaaleista (joka neljäs vuosi) noin 2 000 000 euron lisäkustannukset (1 000 000 euroa tietojärjestelmäkustannuksia ja 1 000 000 euroa materiaali-, jakelu- ja muita kustannuksia) verrattuna pelkkien kuntavaalien kustannuksiin; ja 3) ensimmäisten aluevaalien toimittamisesta erillisinä noin 17 400 000 euron kustannukset (sisältäen kunnille suoritettavan vaalilain 188 §:n mukaisen korvauksen).

Koska ensimmäiset aluekuntavaalit toimitettaisiin erikseen omina vaaleinaan, olisi niiden kustannusrakenne kuntien näkökulmasta käytännössä samanlainen kuin esimerkiksi eduskuntavaaleissa, sillä myöskään aluevaltuustot eivät suoraan liittyisi kuntien omaan toimintaan. Tästä syystä ehdotetaan, että vaalilain 188 §:n mukainen kertakorvaus suoritettaisiin kunnille poikkeuksellisesti ensimmäisissä aluevaaleissa. Korvauksen määräksi vuoden 2019 eduskuntavaaleissa oikeusministeriö vahvisti 2,2 euroa jokaista kunnassa asuvaa äänioikeutettua kohden, kuitenkin vähintään 2 400 euroa per kunta. Kokonaiskorvaus olisi siten noin 9,4 miljoonaa euroa. Kuntakorvaus ensimmäisissä aluevaaleista olisi kuitenkin jonkin verran eduskuntavaalien korvausta suurempi, koska kunnat vastaisivat myös aluevaalien ääntenlaskennasta, josta valtiollisissa vaaleissa huolehtivat vaalipiirilautakunnat. Helsingin kaupungille, jossa aluevaaleja ei toimiteta, oikeusministeriö korvaisi ne kulut, jotka aiheutuvat kaupungille siitä, että se järjestää ensimmäisissä aluevaaleissa ennakkoäänestysmahdollisuudet alueellaan muiden kuntien äänioikeutetuille.

Kun kuntakorvaukseen lisättäisiin oikeusministeriölle kuuluvat tavanomaiset kustannukset muun muassa vaalimateriaaleista ja vaalitietojärjestelmästä, tulisi erikseen toimitettavien ensimmäisten aluevaalien kokonaiskustannukseksi valtiolle arviolta noin 17 400 000 euroa. Tämä olisi suunnilleen sama kustannus kuin valtiollisista vaaleista. Koska ensimmäiset aluevaalit toimitettaisiin tammikuussa 2022, jakautuisi määrärahan tarve siten, että vuodelle 2021 tulisi varata noin 4 000 000 euroa ja vuodelle 2022 noin 13 400 000 euroa.

Valtiontalouden tarkastusvirastolle aiheutuisi vähäisiä lisäkustannuksia aluevaalien vaalirahoitusilmoitusten käsittelystä.

Hyvinvointialueen asukkaiden aloitteiden tekemistä tukevan tietojärjestelmän (hyvinvointialue-aloitejärjestelmä) laatimisesta aiheutuisi oikeusministeriölle noin 250 000 euron kertakustannus sekä noin 50 000 euron vuosittaiset ylläpitokustannukset.

4.2.1.57 Vaikutukset kotitalouksiin

Ehdotuksen vaikutukset kotitalouksiin realisoituisivat ennen kaikkea verovaikutusten kautta, jotka on kuvattu otsikossa 4.2.1.7.4.

4.2.1.58 Yritysvaikutukset

Esityksen myötä julkisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä pelastustoimesta yrityssektorille (sisältäen sekä yksityiset yritykset että järjestöt) muodostuva liiketoiminta olisi lähtöisin hyvinvointialueilta. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvää liiketoimintaa syntyisi sekä hyvinvointialueilla että kunnissa. Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen liittyvät voimassa olevat yksityisten palveluntuottajien kanssa laaditut sopimukset siirtyisivät hyvinvointialueille. Nämä sopimukset sisältävät esimerkiksi yksityisten yritysten, järjestöjen ja säätiöiden kanssa laaditut sopimukset.

Hyvinvointialueet tulisivat jatkossakin tekemään hankintoja liittyen esimerkiksi tiloihin, materiaaleihin, laitteisiin, tietojärjestelmiin, hallintoon, kehittämiseen, tukipalveluihin sekä asukkaille tarjottaviin lopputuotepalveluihin. Palveluseteleitä koskevaa lainsäädäntöä ei esitetä muutettavaksi tässä esityksessä. Hyvinvointialueiden arvioidaan voivan hyödyntää suuremman mittakaavan etuja palvelusetelijärjestelmien hallinnollisissa toiminnoissa. Palvelusetelien arvioidaan olevan toimiva tapa saada mukaan pieniä alueellisia palveluntuottajia hyvinvointialueen palveluntuottajaksi.

Hyvinvointialueiden suurempi koko tulee arvion mukaan johtamaan suurempiin hankintakokonaisuuksiin. Tällä saattaisi olla vaikutuksia toimialan yritysten toimintaan alueilla. Suuremmat hankintakokonaisuudet saattaisivat suosia suurempia toimijoita. Joissain hankinnoissa pienemmillä ja keskisuurilla toimijoilla voi olla mahdollisuus osallistua kilpailutuksiin ryhmittyminä yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Suurempien hankintakokonaisuuksien toteutuminen johtaisi toisaalta todennäköisesti myös laajempien alihankintaverkostojen syntymiseen, joka voisi tarjota liiketoimintamahdollisuuksia myös pienemmille toimijoille.

Esimerkiksi Etelä-Karjalassa, Pohjois-Karjalassa ja Kainuussa on jo vuosia järjestetty sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut maakunnallisina. Tilastokeskuksen yritystilastonTilastokeskus, alueellinen yritystoimintatilasto, yritysten toimipaikat toimialoittain ja maakunnittain 2013–2018. sosiaali- ja terveyshuollon toimialaa koskeva tarkastelu vuosilta 2013–2018 osoittaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon yritysten toimipisteet, kuten myös niissä työskentelevän henkilöstön lukumäärä on pysynyt lähes muuttumattomana tarkastelujakson aikana. Tilastollisesta tarkastelusta voidaan havaita, että maakunnan laajuinen järjestäminen ei sinänsä ole johtanut yksityisen palvelutuotannon tai sen toimipisteiden määrän vähenemiseen alueilla huolimatta järjestämisen mittakaavan muuttumista.

Näin ollen merkittävämmät välittömät vaikutukset yrityksiin ja palvelutuotantoon johtuisivat esityksen asiakkaiden palvelujen hankintaa ja henkilöstön vuokrausta koskevasta sääntelystä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintaa täsmentävä sääntely vaikuttaisi joihinkin yritysten potentiaalisiin markkinoihin. Ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 3 luvun hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta ja riskienhallintaa koskevan sääntelyn sekä palveluntuottajan velvollisuuksia ja vastuita koskeva sääntelyn ei arvioida kokonaisuudessaan vaikuttavan kielteisesti hyvinvointialueiden palvelujen järjestämiseen hankkimalla niitä yksityiseltä palveluntuottajalta. Sen sijaan, kyseisen sääntelyn arvioidaan mahdollistavan näiden hankintojen kasvun kestävällä tavalla.

Asiakkaille annettavien palvelujen hankintaa sekä henkilöstövuokrausta koskevaa sääntelyä ehdotetaan muutettavaksi. Hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta täsmennettäisiin ja näille hankinnoille asetettaisiin tiettyjä ehtoja. Hankintojen volyymin pidemmän aikavälin kehitykselle ei kokonaisuudessaan arvioida aiheutuvan muutoksia, vaikka esitys lisäisi ja täsmentäisi asiakkaiden palvelujen hankintaa ja henkilöstön vuokrausta koskevaa sääntelyä. Palvelujen hankintojen logiikka kuitenkin esimerkiksi palveluverkon optimoimiseksi tulisi ehdotuksen myötä muuttumaan suhteessa nykytilaan, sillä hyvinvointialueet ovat toimijoina merkittävästi yksittäisiä kuntia suurempia. Siten esimerkiksi nykyiset kokonaisen tai useammankin kunnan laajuiset kokonaisulkoistukset eivät välttämättä olisi hyvinvointialueen näkökulmasta samalla tavalla tarkoituksenmukaisia kuin nykyisessä järjestelmässä on saattanut olla, sillä ne saattaisivat hankaloittaa koko alueen palvelutuotannon järjestämisen toteuttamista yhdenvertaisesti. Kuitenkin päätökset hankinnoista ja niiden ehdoista jäisivät hyvinvointialueiden harkintaan ja toteutettavaksi.

Ehdotuksen sääntely täsmentäisi kaikkien, myös pienten ja keskisuurten yksityisten palveluntuottajien kanssa tehtäviä hankintoja ja hankintasopimuksessa määriteltäviä ehtoja. Ehdotuksen täsmentävän sääntelyn ei arvioida aiheuttavan merkittäviä vaikutuksia pienten ja keskisuurten yritysten (mukaan lukien järjestötoimijat) toimintaan hyvinvointialueiden järjestämien palvelujen tuottajina. Ehdotuksen myötä asiakkaiden palveluja koskevissa sopimuksissa tulisi yhdenmukaisesti sopia ainakin esityksessä mainituista sopimusehdoista, joiden voi arvioida parantavan huomattavasti ostopalveluihin liittyvää riskien hallintaa suhteessa nykytilaan. Toisaalta esityksen sopimusehtoja koskeva sääntely ei kuitenkaan lisäisi merkittävästi yksityisille palveluntuottajille aiheutuvaa hallinnollista taakkaa. Myös aikaisemmin julkisiin hankintoihin osallistuminen on edellyttänyt yrityksiltä osaamista ja resursseja ja aikaisempien kunta- tai jopa hankintakohtaisten käytäntöjen noudattaminen on voinut olla jopa ehdotettua yhdenmukaista käytäntöä raskaampaa. Lisäksi monet ehdotuksen perusteella vaaditut ehdot, kuten esimerkiksi sopimukseen kirjattavat vakavaraisuusvaatimukset tulisi suhteuttaa hankintojen kokoon ja merkittävyyteen, eikä kyseisen ehdotuksen voida arvioida aiheuttavan pienemmillekään yksityisille palveluntuottajille estettä tarjouskilpailuun osallistumiselle.

Ehdotuksen mukaan alihankintojen ketjutus ei asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusopimusten osalta olisi jatkossa mahdollista. Vaikutusten arvioinnin laatimisen yhteydessä tehty sopimustarkastelu ei anna viitteitä siitä, että alihankinnan ketjutus olisi nykyisin laajasti vallitseva käytäntö. Silti on mahdollista, että esityksellä on vaikutuksia yritysten toimintaan. Mikäli yritys tuottaa hyvinvointialueille sopimuksen perusteella palveluja ja se ostaa tätä varten esimerkiksi lääkäri- tai terapiavastaanottoja edelleen toiselta yritykseltä, tämä toinen yritys ei voisi jatkossa edelleen hankkia kyseisiä palveluja kolmannelta toimijalta. Alihankintojen ketjuttamisen kieltäminen saattaisi muuttaa siis esimerkiksi joidenkin sijaistamiskäytäntöjen toteuttamista nykytilaan verrattuna. Hyvinvointialueille ostopalveluja tuottavat toimijat saattaisivat joutua muodostamaan tiiviimpiä verkostoja. Tällä voisi olla vaikutuksia pienimpien palveluntuottajien, kuten ammatinharjoittajien toimintaan jatkossa.

Joitakin hyvinvointialueen järjestämiä palveluita ei olisi ehdotuksen mukaan vastaisuudessa mahdollista hankkia yksityisiltä palveluntuottajilta. Ehdotetun voimaanpanolain perusteella on arvioitu olevan mahdollista, että jotkin nykyiset ostopalvelusopimukset tai jotkut niissä esitetyt sopimusehdot tulisivat esitettyjen lain kohtien nojalla mitättömiksi. Tämän lisäksi voimaanpanolaissa hyvinvointialueille säädettäisiin mahdollisuus irtisanoa sopimuksia, jotka olisivat ristiriidassa täsmennetyn järjestämisvastuun kanssa.

Esityksessä ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 8 §:n järjestämisvastuun toteuttamisen edellyttämä riittävä oma tuotanto ja 12 §:n pois rajaamat palvelut tai palvelun osat vaikuttaisivat arvion mukaan lähinnä erikoissairaanhoidon palveluihin. Erikoissairaanhoidossa riittävän oman palvelutuotannon arvioidaan olevan tärkeää järjestämisvastuun toteutumisen ja siihen liittyvän riittävän osaamisen kannalta. Riittävää omaa tuotantoa erikoissairaanhoidossa tukee myös ehdotettu säännös koskien potilaan erikoissairaanhoitoon ottamista lähetteen perusteella. Vastaisuudessa myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä toteutettavaa ympärivuorokautista päivystystä ei saisi hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta. Ympärivuorokautiseen päivystyksen hankintoja ei ole kuitenkaan tunnistettu olevan nykyisin kuin pieni määrä, joka johtunee osin siitä, että muu kuin keskussairaalan yhteydessä toteutettu ympärivuorokautinen päivystys on ollut mahdollista vain sosiaali- ja terveysministeriön erityisluvalla.

Henkilöstön vuokrausta ja hankintaa koskevilla ehdotuksilla on vaikutuksia joihinkin näitä palveluja tarjoaviin yrityksiin ja niiden tarjoamiin ratkaisuihin, sillä jatkossa vuokrattua tai hankittua henkilöstöä voisi käyttää muun muassa ympärivuorokautisessa päivystyksessä vain omaa henkilöstöä täydentävänä. Toisaalta ehdotuksen sääntely mahdollistaa myös tilannekohtaisia joustoja, minkä vuoksi on vaikea arvioida ehdotusten tarkkaa vaikutusta henkilöstön vuokrausta harjoittaviin yrityksiin. Selvää kuitenkin on, että henkilöstön vuokrausta ja muuta henkilöstön hankintaa tullaan tekemään jatkossakin, sillä toiminta on nykyisin hyvin laajamittaista ja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on monilla alueilla pulaaKs. www.ammattibarometri.fi.

Ehdotettu sääntely koskisi pääsääntönä hyvinvointialueiden tekemiä uusia hankintoja. Osa lainsäädännöstä olisi kuitenkin luonteeltaan taannehtivaa. Hyvinvointialueet joutuisivat tästä syystä käymään läpi kaikki kunnilta siirtyvät asiakkaille annettavia palveluja koskevat sopimukset, henkilön hankintaa koskevat sopimukset sekä henkilöstövuokrausta koskevat sopimukset ja tarvittaessa neuvottelemaan sopimuskumppanien kanssa. Hyvinvointialueiden tulisi päivittää sopimukset hallinnon yleislakien soveltamista ja rikosoikeudellista virkavastuuta ja vahingonkorvausvastuuta koskevan sääntelyn osalta (järjestämislain 3 luku). Lisäksi hyvinvointialueiden tulisi arvioida asiakkaiden palveluja koskevat sopimukset suhteessa esityksessä ehdotetun voimaanpanolain 29 §:n mitättömyyttä ja irtisanomista koskevaan sääntelyyn. Edellä mainittujen hankintasopimusten lainmukaisuus sekä tarvittavat jatkotoimet jouduttaisiin arvioimaan tapauskohtaisesti. Valtaosan näistä sopimuksista olisi arvion mukaan mahdollista jatkua ennallaan tai lähes ennallaan. Osa sopimuksista saattaisi edellyttää tiettyjen sopimusehtojen muuttamista neuvotteluteitse. Ehdotuksen mukaan hyvinvointialueiden olisi neuvoteltava sopimuskumppanien kanssa ennen mitätöitymisen toteamista tai ehdotetun voimaanpanolain 29 §:n nojalla tehtävää irtisanomista.

Nykyisten ostopalvelusopimusten ja erityisesti kokonaisulkoistussopimusten tarkastelu osoittaa, että todennäköisesti yksi kokonaisulkoistussopimus tulisi mitätöitymään esitetyn lain perusteella. On myös joukko muita sopimuksia, joiden osalta kyseisen hyvinvointialueen tulisi varmistua tiettyjen sopimusehtojen lainmukaisuudesta ja tarvittaessa ryhtyä toimiin niiden saattamiseksi ehdotuksen mukaiseksi. Niin sanottuja kokonaisulkoistussopimuksia, joissa kunta tai kuntayhtymä on siirtänyt laajasti tai lähes kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunsa yksityisen toimijan tuotettavaksi, on tehty Pihlajalinnan, Terveystalon, Coronarian ja Mehiläisen kanssa. Lisäksi sopimuskumppanina on ollut Attendo, joka on fuusioitunut Terveystalon kanssa vuonna 2018.Sosiaali- ja terveydenhuollon ns. kokonaisulkoistukset - tilanne helmikuu 2020, väestötiedot 31.12.2018. Kuntaliitto, sosiaali- ja terveysyksikkö. <https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Sote-ulkoistukset2020.pdf> Virtain kaupungin omistama Keiturin Sote Oy on ainoa kokonaisulkoistussopimuksen sopimuskumppani, joka on kunnan määräämisvallassa ja siirtyisi siten hyvinvointialueen määräysvaltaan.

Kokonaisulkoistussopimuksista Mehiläisen ja Kemin, Tornion, Keminmaan ja Simon kuntien yhteisyrityksen Mehiläinen Länsi-Pohja Oy:n kanssa tehty sopimus olisi arvion mukaan ehdotuksen myötä kokonaisuutena mitätön. Länsi-Pohjan sopimuksen lisäksi säännöksen mukaisia mitättömiä sopimuksia voisi olla muitakin, joissa käytännössä toiminta olisi järjestetty siten, että yksityinen palvelutuottaja määrittäisi olennaiset järjestämisvastuuseen kuuluvat tehtävät. Tällaisia olisivat esimerkiksi sellaiset järjestelyt, jossa yksityinen palveluntuottaja tosiasiassa valmistelisi päätökset eikä järjestämisvastuu olisi siten käytännössä hyvinvointialueella. Tällainen riski voisi liittyä lähinnä kokonaisulkoistuksiin, vaikka sopimuksissa olisi sovittu, että julkisen vallan käyttöön ja päätösvaltaan kuuluvat tehtävät kuuluisivat hyvinvointialueelle. Edellisestä huolimatta on todennäköistä, että osa muista kuin Länsi-Pohjaa koskevista kokonaisulkoistussopimuksista saattaisi ainakin sisältää sellaisia sopimusehtoja, jotka mitätöityisivät tai jotka irtisanottaisiin. Esitystä annettaessa ei voida arvioida vaikutuksia täsmällisesti, koska lain toimeenpano edellyttää asian selvittämistä ja mahdollista neuvottelua alueen toimijoiden ja palveluntuottajan kesken. Kuitenkin etenkin sopimusten sisältämät ehdot koskien terveydenhuollon ympärivuorokautista päivystystä, sosiaalipäivystystä, sosiaalityötä ja erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arviointia edellyttävät lisätarkastelua. Lisäksi merkittävät rahoitus- ja tuottamisvastuuta koskevat ehdot saattaisivat muodostua riskiksi järjestämisvastuun näkökulmasta ja voisivat siten edellyttää sopimuksen ja tai jonkun sen ehdon irtisanomista. Näissäkin tilanteissa on kuitenkin todennäköistä, että hyvinvointialueet pyrkisivät tekemään uusia palveluhankintoja tai jos mahdollista, neuvottelemaan sopimukset uudelleen sopimuskumppanina toimivan yrityksen kanssa.

Karkean arvion mukaan mitätöityvien sopimusten ja niiden osien yhteenlaskettu arvo olisi vuositason liikevaihtona yhteensä noin 100 miljoonaa euroa. Arvio perustuu olettamaan, että edellä mainitun mukaisesti vain yksi jo olemassa olevista kokonaisulkoistuksista olisi suoraan mitätön. Tämän sopimuksen arvo noin 70 miljoonaa euroa/vuosi. Muilta osin mitätöityminen koskisi vain tiettyjä sopimusehtoja, sekä joidenkin erikoisalojen, kuten silmätautien ulkoistuksia erityisesti hoidontarpeen arvioinnin osalta. Irtisanottavien sopimusten ja erityisesti näiden sopimusten tiettyjen sopimusehtojen, joista hyvinvointialueiden ja yritysten tulisi neuvotella, arvo olisi vuositason liikevaihtona noin 50-150 miljoonaa euroa. Kuvatut euromääräiset vaikutukset kohdentuisivat suurempiin yrityksiin, koska esimerkiksi kunnilta siirtyvät kokonaisulkoistussopimukset on tehty suurien sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien yritysten kanssa. Edellä kuvatuista arvioista taannehtivan sääntelyn vaikutus mitätöityvien ja irtisanottavien sopimusten osalta olisi noin 130 miljoonaa euroa, mikä sisältää Mehiläinen Länsi-Pohjan Oy:n sopimuksen.

Vuoden 2019 Kuntataloustilastoon peilaten, jossa yksityisiltä palveluntuottajilta tehtyjä lopputuoteostoja on tehty yhteensä noin 3,2 miljardin euron arvosta, ehdotus vaikuttaisi noin 5–8 prosenttiin nykyisten lopputuoteostojen volyymista. Arvio sisältää epävarmuutta, koska esityksen toimeenpano jäisi hyvinvointialueiden tehtäväksi. Tehty sopimustarkastelu antaa kuitenkin viitteitä siitä, että mitättömyys koskisi vain pientä osaa kokonais- tai osittaisulkoistussopimuksista tai niiden tiettyjä sopimusehtoja. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksenKilpailu- ja kuluttajavirasto. Esitys markkinaoikeudelle. Diaarinumero: KV/1233/14.00.10/2019. <https://www.kkv.fi/ratkaisut-ja-julkaisut/ratkaisut/arkisto/2020/yk-muut/kkv123314.002.102019/> mukaan lukumäärältään ylivoimaisesti suurin osa ulkoistuksista on osittaisulkoistuksia, jotka ovat järjestämisvastuun kannon näkökulmasta lähtökohtaisesti vähemmän riskiä aiheuttavia. Esityksen perusteella sopimusmuutokset kohdistuisivat pääasiallisesti esimerkiksi sosiaalipäivystystä tai sosiaalityötä koskeviin sopimusehtoihin, jotka eivät ole kokonaisuuteen suhteutettuna euromääräisesti merkittäviä. Tätä laaja-vaikutteista kokonaisuutta on käsitelty myös osiossa 4.2.4.3. Vaikutukset palvelutuotantoon.

Edellä esitetyt arviot eivät tarkoita ostopalveluvolyymin vähenemistä hyvinvointialueiden palvelutuotannossa sellaisenaan, vaan hyvinvointialueet pyrkisivät hyvin todennäköisesti tekemään myös uusia hankintoja sellaisista toiminnoista, jotka eivät vaaranna järjestämisvastuuta. Uudet hankinnat todennäköisesti suunniteltaisiin siten, että ne tukisivat hyvinvointialueiden palveluverkkoa koskevia suunnitelmia tai esimerkiksi palvelujen yhteensovittamista koskevia tavoitteita. Nämä päätökset ja niiden toteutus realisoituisivat hyvinvointialueiden toimeenpanon kautta.

Ehdotuksen tarkkaa vaikutusta suhteessa nykyisiin hankintasopimuksiin ja siihen, kuinka moni näistä sopimuksista ja etenkin niiden ehdoista mitätöityisi tai tulisi irtisanottavaksi tai kuinka suuri investointien korvaustarve tulisi olemaan, ei ole siis mahdollista täsmällisesti etukäteen arvioida. Arviointia ei voi luotettavasti tehdä esimerkiksi pelkästään ostopalveluja koskevien tilastotietojen perusteella tai edes tiettyjä sopimuksia tarkastelemalla. Mitätöitymisen kriteereistä säädettäisiin voimaanpanolaissa, jossa on säädetty myös niistä tekijöistä, joiden perusteella hyvinvointialueella olisi oikeus irtisanoa sopimus. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevassa esitetyssä järjestämislaissa säädettäisiin riittävästä omasta palvelutuotannosta, joka tulee hyvinvointialueilla täyttyä mutta jota ei esityksessä määritellä numeerisesti tai muutoin tarkasti. Siten hyvinvointialueiden on asiakkaiden palveluja koskevia sopimuksia tarkastelleessaan käytettävä ainakin jossain määrin harkintaa. Riittävää omaa palvelutuotantoa arvioisivat myös aluehallintovirastot ja lisäksi asiaa käsiteltäisiin hyvinvointialueiden ja ministeriöiden välisissä vuosittaisissa neuvotteluissa. Sopimusten tai niiden ehtojen määrittely mitättömäksi voisi johtaa tulkintakysymyksiin ja mahdollisesti myös mitättömyysratkaisun riitauttamiseen ja sitä myötä mahdollisesti myös asian ratkaisemiseen oikeusteitse. Viime kädessä näistä kustannuksista vastaisi valtio, joka vastaisi hyvinvointialueiden rahoituksesta uudistuksen voimaantullessa.

Sopimusten tai niiden osien mitätöityminen tai irtisanominen saattaisi aiheuttaa voimaanpanolain ehdotuksen mukaisesti joidenkin tehtyjen investointien osalta korvausvelvoitteen. Palveluntuottajan olisi haettava korvausta investoinnin korvaamiseksi vuoden 2026 maaliskuun loppuun mennessä. Hakemuksen tulisi perustua voimaanpanolaista aiheutuvien sopimusmuutosten aiheuttamiin välittömiin vahinkoihin siltä osin, kuin vuoden 2026 alussa on todettavissa. Hyvinvointialueen tulisi korvata yrityksille sen tekemät hyödyttömäksi osoittautuvat investoinnit niiltä osin, kuin yksityinen palveluntuottaja ei ole voinut investointeja tehdessään varautua tulevaan mitätöitymistilanteeseen ja investoinnit ovat olleet tarpeellisia. Mahdolliset hyvinvointialueiden yrityksille maksettavat korvaukset voisivat liittyä yritysten tekemiin välttämättömiin investointeihin. Tällaisia välittömiä kustannuksia on voinut muodostua esimerkiksi tietojärjestelmiin, irtaimiin laitehankintoihin tai tiloihin liittyvistä investoinneista. Mahdollisia välillisiä kustannuksia ei korvattaisi. Esimerkiksi yksityisten yritysten omaehtoiset rakennusinvestoinnit kuntien alueella eivät tulisi automaattisesti korvattaviksi, vaan yksityisellä palveluntuottajalla olisi oikeus saada hyvinvointialueelta korvaus vain välittömästä vahingosta, joka sille olisi aiheutunut sopimuksen täyttämiseksi tehdyistä merkittävistä ja tarpeellisista investoinneista. Lisäksi edellytyksenä korvauksen saamiselle olisi, että investoinnit jäisivät sopimuksen mitättömyyden vuoksi palveluntuottajalle kokonaan tai osittain hyödyttömiksi eikä palveluntuottaja ei ole voinut varautua tähän.

Lainvalmistelun yhteydessä läpi käytyjen hankintasopimusten perusteella voi arvioida, että korvattavia investointeja olisi todennäköisesti hyvin vähän, koska valtaosin tilat, laitteet, välineet (mukaan lukien tietojärjestelmät) ovat kuntien omistamia ja vuokra- tai käyttöoikeussopimuksella annettu sopimuskumppanin käyttöön. Myös lausuntokierroksella saadun palautteen perusteella voi arvioida, että korvattavia investointeja olisi todennäköisesti vähän. On todennäköistä, että yksityisten palveluntuottajien tekemien investointien arvo ei ole riippuvainen yksittäisen sopimuksen olemassaolosta, koska tehdyt investoinnit saadaan hyvin todennäköisesti käytännössä joka tapauksessa myytyä tai vuokrattua eteenpäin. Tällaiset tilanteen koskisivat todennäköisesti erilaisia rakennusinvestointeja. Esitetyistä arvioista huolimatta vaikutuksiin sisältyy tältä osin epävarmuutta, sillä vaikutukset realisoituvat lopulta hyvinvointialueiden sopimusten läpikäynnin ja mitättömyys- ja irtisanomisarvioinnin yhteydessä.

Mikäli hyödyttämäksi jäävän korvattavan investoinnin määrästä ei saavuteta sopua osapuolten välille, on mahdollista, että jompikumpi osapuoli saattaa asian ratkaistavaksi hallintoriita-asiana hallinto-oikeuteen. Tästä voisi aiheutua oikeudenkäyntikuluja molemmille osapuolille. Lainvalmistelun tässä vaiheessa on hyvin vaikeaa arvioida investointien korvaamiseen liittyvien riitojen euromääräisiä kustannuksia sopimuksittain tai edes hyvinvointialueittain.

Yritysten osallistumisesta julkisesti rahoitetuille markkinoille kokoluokittain, alatoimialoittain, kansallisesti ja alueellisesti ei ole saatavilla kattavaa, yhtenäistä, päivittyvää ja koottua tietopohjaa. Tästä syystä ehdotuksen vaikutukset yksityisen ja kolmannen sektorin asemaan voisivat olla ennakoimattomia. Vaikutusten suuruus ja merkitys vaihtelisi alueittain ja alatoimialoittain, minkä vuoksi vaikutustenarviointi koko maan tasolla on vaikeaa, jopa mahdotonta. Tästä syystä ehdotuksen vaikutusten seuranta ja jälkiarviointi olisi myös tältä osin ehdottoman tärkeää.

4.2.1.59 Muutoskustannukset

Uudistuksesta ja sen lainsäädännöstä aiheutuisi muutoskustannuksia. Muutoskustannuksia arvioitaessa on tärkeää erottaa kertaluonteiset ja tilapäiset muutoskustannukset sekä pysyvät, vuosittain toistuvat muutoskustannukset. Muutoskustannuksiksi tulisi laskea sellaisia kustannuksia, jotka olisivat uudistuksen lainsäädännöstä tai siitä muutoin aiheutuvia. Osa muutoskustannuksista olisi myös sellaisia, joiden voidaan olettaa tuottavan kustannushyötyä tulevaisuudessa tuottavuuden kasvuna, tällaisia olisivat esimerkiksi hyvinvointialueiden hallinnon muutoskustannukset.

Muutoskustannuksia muodostuisi kunnille tehtävien siirron jälkeen toimintojen uudelleen organisoimisesta. Kunnille muutoskustannuksia syntyisi esimerkiksi ICT- ja tukipalveluiden uudelleen järjestämisestä, sopimus- ja rahoituskustannuksia voisivat nostaa toiminnan siirrosta aiheutuvat volyymimuutokset. Uudistuksen myötä olisi varauduttava valtion viranomaisille, kuten Väestörekisterikeskukselle, Tilastokeskukselle ja valvontaviranomaisille sekä myös toimintaa ohjaaville ministeriöille, muodostuviin muutoskustannuksiin. Myös aluevaalien järjestäminen aiheuttaisi kustannuksia, joita on esitelty yksityiskohtaisemmin otsikossa 4.2.1.10.

Suurin osa muutoskustannuksista kohdistuisi hyvinvointialueiden toimintaan ja rahoitukseen. Kustannuksia muodostuisi hyvinvointialueille sekä ennen uudistuksen voimaantuloa että sen jälkeen. Ennen uudistuksen voimaantuloa vuosina 2021 ja 2022 hyvinvointialueille muodostuisi kustannuksia hallintoon liittyvän valmistelun kustannuksista, kuten hyvinvointialueen strategia-, talous- ja henkilöstösuunnitelmien sekä sopimusten hallinnan valmistelutyöstä. Vuosina 2021 ja 2022 muutoskustannuksia aiheutuisi myös suunnittelu- ja valmistelutyöstä, jolla varmistettaisiin häiriötön ja turvallinen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuun siirtyminen.

Myös poliittisen päätöksenteon käynnistämiseen liittyisi kustannuksia, joita aiheutuisi erityisesti valtuustojen, hallituksen ja lautakuntien työskentelystä. Hyvinvointialueille syntyviä muutoskustannuksia olisivat myös eräät poliittiseen päätöksentekoon liittyvät kustannukset, sillä ylimpiin kuntien poliittisiin päätöksentekojärjestelmiin sisältyvät kustannukset (niin sanotut demokratiakustannukset) eivät sisältyisi kuntataloudesta siirtyviin kustannuksiin, eivätkä ne siten olisi mukana hyvinvointialueille siirtyvien kustannusten pohjatiedoissa. Toisaalta sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen hallinnon kustannukset olisivat mukana siirtyvässä kustannuksessa, joten ne siirtyisivät hyvinvointialueiden kustannuspohjaan.

Edellisellä vaalikaudella maakuntien toiminnan käynnistämiseen ja toiminnan organisoimiseen myönnettiin valtionavustuksina yhteensä noin 250 miljoonaa euroa, joista käyttämättä jäänyt rahoitus on palautunut valtiolle. Ennen uudistusta myös ICT-järjestelmät sekä tiedonhallinnan ja tietohallintotoiminnan muutos aiheuttaisivat kustannuksia, kuten asiakas- ja potilasjärjestelmien muutostarpeet. Lisäksi kustannuksia aiheutuu uudistuksen tavoitteita tukevan toiminnallisen muutoksen suunnittelusta yhdessä nykyisten järjestämisvastuullisten tahojen kanssa.

Uudistuksen voimaantulon jälkeen hyvinvointialueille aiheutuisi kertaluonteisia kustannuksia, erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon, sopimusten läpikäynnistä. Osaan ostopalvelusopimuksia olisi tehtävä korvaavia palveluhankintoja tai palveluja tulisi palauttaa hyvinvointialueen omaksi toiminnaksi, jolloin voi muodostua maksettavaksi sopimuksen ennen aikaisesta purkamisesta lisäkorvauksia toimijan tekemiin investointeihin.

Hyvinvointialueiden aloitusvaiheen hallinnollisia kustannuksia on arvioitu valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön ja sisäministeriön sekä lausuntopalautteen perusteella. Valmistelussa on huomioitu myös edellisellä vaalikaudella valmisteltuja tietoja, kuten maakuntien koetalousarvioissa keväällä 2019 esitettyjä tietoja. Edellisen vaalikauden valmisteluaineiston perusteella karkea arvio edellä mainituista hallinnollisista muutoskustannuksista, ilman ICT-kustannuksia, oli noin 100 miljoonaa euroa. Nykyhetken arvio hyvinvointialueiden perustamisesta aiheutuvista hallinnollisista kustannuksista vuosille 2021 ja 2022 olisi yhteensä noin 62,4 milj. euroa. Arvion perustana ovat väliaikaisen valmistelutoimielimen ja aluevaltuuston toiminnan kustannukset, joista merkittävimmät aiheutuisivat palkattavasta henkilöstöstä, tiloista, toiminnasta sekä lakisääteisten tehtävien järjestämisestä, kuten kokouksista. Arvioon sisältyy epävarmuutta, sillä esimerkiksi sopimuksia koskevien muutostarpeiden ja niistä aiheutuvien kustannusten arvioiminen vaatisi kaikkien kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien sopimusten yksityiskohtaista läpikäyntiä ja osa sopimuksista edellyttänee neuvotteluja palveluntuottajien kanssa. Arvioita ei pystytty tarkentamaan saadun lausuntopalautteen perusteella.

Hyvinvointialueille syntyisi myös muunlaista taloudellista riskiä niistä toimista, joita kunnissa on tehty ennen uudistusta. Muutoskustannuksia syntyisi varsinaiseen palvelutuotantoon sekä tukipalvelutuotantoon liittyvien sopimusten mahdollisesta päällekkäisyydestä ja hyödyntämismahdollisuudesta hyvinvointialueen tarpeeseen. Esimerkiksi pitkät ulkoistamissopimukset voisivat heikentää hyvinvointialueen kykyä optimoida palveluja ja tuotantotapoja, ja näihin sopimuksiin ja niihin liittyvien mahdollisten muutosten vuoksi hyvinvointialueelle voisi syntyä kustannuksia. Tältä osin vaikutuksia on kuvattu laajemmin otsikoissa 4.2.4.3 ja 4.2.1.12.

Kiinteän palveluverkon kehittämisen näkökulmasta hyvinvointialueelle voisi myös syntyä väliaikaisia muutoskustannuksia velvollisuudesta vuokrata tilat kunnilta siirtymäkauden ajaksi, jos hyvinvointialueella ei olisi kyseessä oleville tiloille käyttöä. Vuokrahinnoittelun yhteismitallistaminen, erityisesti pääoman tuottovaatimuksen ja maapohjien osalta, voisi kasvattaa hyvinvointialueen kustannuksia pysyvästi. Tällä hetkellä kuntien sisäinen hinnoittelu ei niitä välttämättä huomioi ja kunnista siirtyvä tilakustannustieto ei siten täysin vastaisi hyvinvointialueiden tulevaa kiinteistökustannustasoa. Lisätietoja aiheesta on otsikossa 4.2.1.6.6.

Omaisuusjärjestelyistä voi aiheutua kunnille kustannuksia, joihin kunnat eivät voi itse vaikuttaa. Tämän vuoksi esitykseen sisältyy perustuslakivaliokunnan edellyttämä kompensaatiosääntely. Omaisuusjärjestelyistä kunnille aiheutuvista kustannuksista maksettavan korvauksen määräksi voidaan arvioida 150–250 miljoonaa euroa, kustannus kohdistuisi valtiolle vuodesta 2026 lukien. Arvio perustuu otsikossa 4.2.1.6.5 kuvattuun ja sisältää huomattavia epävarmuustekijöitä.

Arvio on, että sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevien kiinteistöjen tilakustannukset tulisivat nykytasoon verrattuna nousemaan sairaalainvestointien seurauksena. Tämä ei olisi kuitenkaan muutoskustannus, vaan investointikustannus, joka tulisi mahdollistamaan toiminnan kehittämisen ja edesauttamaan kustannussäästöjen muodostumista. Siten kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien tilakustannusten tietopohja tulisi mahdollisimman hyvin saada vastaamaan kustannustasoa, joka alueille tiloista aiheutuisi. Valtion tulisi varautua vastaamaan vuonna 2022 toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksen ylläpito- ja kehittämisvastuulle kuuluvan hyvinvointialueiden ja valtion yhteisen tilatietojärjestelmän kustannuksista, joiden arvioidaan olevan 3 miljoonaa euroa.

Hyvinvointialueiden palvelukseen siirtyisi vuonna 2023 noin 174 699 henkilöä liikkeen luovutuksen periaatteiden mukaisesti. Uudistuksen voimaantulon jälkeen kunkin hyvinvointialueen tehtävänä olisi määritellä henkilöstö- ja palkkapolitiikka lainsäädännön sekä työ- ja virkaehtosopimusten määrittämissä rajoissa. Henkilöstökustannuksiin vaikuttaisivat henkilöstön määrän ja palkkojen muutokset. Henkilöstön määrässä tapahtuvia muutoksia on ennakolta vaikea arvioida. Uudistuksen henkilöstöä koskevia vaikutuksia on yksityiskohtaisemmin arvioitu otsikossa 4.2.4.6.

Palkkojen yhteensovittamisen tarve syntyisi, kun eri kuntien ja kuntayhtymien palveluksesta siirtyisi henkilöstöä saman hyvinvointialueen palvelukseen, jolloin samasta tai saman vaativuustason tehtävästä maksettavan palkan taso voisi vaihdella. Kunta-alan osalta harmonisointitarpeen kannalta olennaista on, että jokaisessa kunnassa ja kuntayhtymässä on oma tehtävien ja palkkojen vaativuusjärjestelmänsä, josta ei ole olemassa valtakunnallisia tilastotietoja. Kunta-alan palkkatilastot kuvaavat valtakunnallisten työ- ja virkaehtosopimusten vähimmäispalkkoja koskevien palkkahinnoittelukohtien sisällä olevia eri palkkatasoja. Näiden vertailu ei kuitenkaan anna täsmällistä kuvaa uudistukseen liittyvästä palkkojen harmonisointitarpeen laajuudesta tai sen kustannusvaikutuksista, koska yksittäisen palkkahinnoittelukohdan sisällä on tosiasiallisesti usean eri vaativuustason tehtäviä.

Kunnista hyvinvointialueille siirtyvän henkilöstön palkkojen harmonisoimisesta aiheutuisi pysyvä kustannuslisä hyvinvointialueiden kustannuspohjaan. Palkkaharmonisaation muutoskustannusten arviossa tulee huomioida, että sen kustannusvaikutus määräytyisi lopullisesti sen mukaan, minkälainen palkkausjärjestelmä hyvinvointialueella otettaisiin käyttöön, miten henkilöstö sijoittuisi uuteen järjestelmään, millaisiksi tehtäväkohtaiset palkkatasot määriteltäisiin ja millä aikataululla palvelusuhteen ehtoja ja palkkausta harmonisoitaisiin sekä mahdollisuus palkkausjärjestelmästä sopimisen yhteydessä sopia myös sen täytäntöönpanon aikataulusta. On myös mahdollista, että osa hyvinvointialueen kunnista korottaisi siirtyvän henkilöstön palkkaa loppuvuonna 2022. Tällä voisi olla merkittävästi palkkaharmonisoinnin kustannuksia kasvattava vaikutus, kuten työtuomioistuimen ratkaisu TT 2018:18 osoittiTyötuomioistuimen asia TT 2018:18 (2017) Kunta-alan koulutettu Hoitohenkilöstö KoHo ry vs. Kunnallinen Työmarkkinalaitos ja Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä. R 27/17, 12.3.2018. <https://finlex.fi/fi/oikeus/tt/2018/20180018>.

KT Kuntatyönantajat, esityksessä ehdotetun mukaisesti kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat, ja pääsopijajärjestöt neuvotellevat lainsäädännön voimaantultua ja sopimusvaltuudet saatuaan uudet sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä koskevat työ- ja virkaehtosopimukset, joiden pohjalta hyvinvointialueet rakentaisivat omat paikalliset palkkausjärjestelmänsä. On siten mahdollista, että hyvinvointialueet neuvottelisivat itse keskustasolla sovitun palkkaussäännösten pohjalta oman sopimuksensa ja paikallisen palkkausjärjestelmänsä, ja ne voisivat olla eri hyvinvointialueilla eri hintaisia.

Kustannusten arviointiin vaikuttaa myös se, mikä osuus harmonisointikustannuksista oletetaan olevan tämän lainsäädännön vaikutusta. Nykyhetkellä Suomessa on kahdeksan aluettaEtelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote); Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelut (Essote); Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä (Soite); Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymä; Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä (Kymsote); Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä (Siun sote); Päijät-Hämeen hyvinvointiyhtymä., joissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa on organisoitu esityksessä ehdotetun hyvinvointialueen kokoiseksi yhteistyörakenteeksi. Lisäksi toiminnassa on sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja neljälle kunnalle tuottava Itä-Savon sairaanhoitopiiri (Sosteri) ja vuoden 2021 alussa toimintansa on käynnistämässä Pohjanmaan hyvinvointikuntayhtymä. Ilmeistä on, että myös näillä alueilla on palkkojen harmonisointitarvetta, mutta alueilla palkkaharmonisointi tulee toteuttaa nyt esitettävästä uudistuksesta riippumatta. Näitä kustannuksia ei siten ole tämän hallituksen esityksen muutoskustannusten arviossa otettu huomioon. Vastaavalla tavoin palkkaharmonisaation mahdollisia seurausvaikutuksia uudistuksessa esitettyä laajemmin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialalla ei tässä esityksessä ole arvioitu.

Pelastuslaitoksen osalta toimitaan nykyisin jo aluetasolla ja esityksessä ehdotetun mukaisesti henkilöstösiirrot eivät pääosin koskisi Helsingin kaupungin tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) työntekijöitä, eikä näitä ole myöskään palkkaharmonisoinnin osalta tässä arviossa huomioitu.

Palkkaharmonisoinnin kustannuksia voidaan arvioida tarkastelemalla sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön palkkasummaa, joka vuonna 2019 oli sivukuluineen noin 10,4 miljardia euroa. Edellä oleviin rajauksiin perustuen ja esityksessä ehdotetun mukaisesti tästä summasta arvioidaan noin 60 prosentin tulevan palkkaharmonisoinnin piiriin. Yllä mainittujen yhteistyöalueiden väkiluku on noin 20 prosenttia koko Suomen väestöstä. Helsingin ja HUS:n sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osuus koko Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on noin 20 prosenttia. Näin ollen voidaan arvioida, että esityksessä ehdotetusta johtuva palkkaharmonisoinnin kustannuspohja olisi noin 6,2 miljardia euroa.

Tyypillisesti palkkaharmonisoinnin kustannusta arvioidaan prosentteina. Esimerkiksi KT Kuntatyönantaja arvioiNybondas-Kangas, H., Pakarinen, T., Heiskanen, M., Hotti, A., Juutinen, M., Paakkonen, N., Ruskoaho, J. & Hakonen, A. (2017) Sote- ja maakuntauudistuksen henkilöstövaikutusten ennakkoarviointi. Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 49/2017. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/79900> edellisellä vaalikaudella, että palkkaharmonisaatiosta aiheutuva kustannus olisi 0,7 prosenttia, jos palkat harmonisoitaisiin mediaanitasolle, ja 6,3 prosenttia, jos palkat harmonisoitaisiin 9. desiilin tasolle. Laskelmaan liittyy epätarkkuutta, sillä arvio perustui aineistoon, jossa ei ollut tietoa eri tehtävien vaativuusryhmittelystä. Tämän voidaan siten ajatella jossain määrin yliarvioineen palkkaharmonisoinnista aiheutuvaa kustannusta.

Kainuuta koskeneen työtuomioistuimen ratkaisun ja työmarkkinaosapuolien neuvotteluratkaisujenKT ja kunta-alan pääsopijajärjestöt, tiedote 18.8.2020: ”Sovintoratkaisu Eksoten palkkakiistaan”. <https://www.kt.fi/uutiset-ja-tiedotteet/2020/sovintoratkaisu-eksoten-palkkakiistaan>; SUPER, tiedote 3.7.2019: ”Oulunkaaren kuntayhtymä maksaa 450 työntekijälle korvauksia liian vähän maksetuista palkoista”. <https://www.superliitto.fi/viestinta/tiedotteet-ja-kannanotot/oulunkaaren-kuntayhtyma-maksaa-450-tyontekijalle-korvauksia-liian-vahan-maksetuista-palkoista/>. perusteella on karkeasti arvioitavissa, että palkkaharmonisoinnin kustannus olisi vähintään yhtä suuri tai suurempi kuin aikaisemmissa kuntaliitoksissa tai yhteistyöalueen perustamisissa (1,5–3 prosenttia). Kustannusvaikutusta voidaan tarkastella taulukon 19 avulla, jonka pohjaoletuksena on 6,2 miljardin euron henkilöstökulujen summa. Arvio on alustava ja sisältää epävarmuutta.

Taulukko 19. Palkkaharmonisoinnista aiheutuvien kustannusten mahdollinen vaihteluväli.

Aikaisempien kokemusten mukaan palkkojen harmonisointi ei tapahdu heti, vaan vie useampia vuosia. Siten palkkojen harmonisointi saattaa tapahtua myös eri tahtisesti eri hyvinvointialueilla ja on arvioitavissa, että palkkaharmonisoinnin kustannus näkyisi asteittain. Karkeasti voidaan arvioida myös, että palkkajärjestelmän luomisen ja siihen liittyvien neuvottelujen vuoksi palkkaharmonisoinnin kustannus uudistuksen ensimmäisinä vuosina on vähäinen. Epävarmuutta liittyy myös siihen, miten ja milloin toteutuvat palkkojen määrittely ja palkan erojen lopullinen muodostuminen uudistuksen voimaantulohetkestä alkaen. Keskipitkällä aikavälillä palkkataso ohjautuu työvoiman kysynnän, tarjonnan ja työmarkkinaneuvottelujen tuloksena. On myös oletettavaa, että osa työmarkkinaneuvotteluissa sovituista korotuksista käytettäisiin palkkojen harmonisointiin. Sopimusosapuolilla on myös mahdollisuus sopia palkkausjärjestelmän täytäntöönpanon aikataulusta.

Palkkaharmonisointikustannusarvioon sisältyvät pelastustoimen kustannukset muodostuisivat Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen harmonisointikustannuksista muiden alueiden palkkarakenteiden säilyessä pääsääntöisesti ennallaan. Yksittäisten kuntien hyvinvointialueiden vaihdokset olisivat vaikutuksiltaan marginaalisia, mutta voisivat vaikuttaa harmonisoinnin kustannukseen oleellisesti, jos siirtyvässä kunnassa on alueen suurin palkka jonkin henkilöstöryhmän osalta.

Uudistuksen seurauksena useat sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset kunnalliset maksut, korvaukset tai palkkiot tulisi harmonisoida hyvinvointialueittain. Näitä olisivat esimerkiksi asiakasmaksut, palvelusetelit, vammaisille henkilöille myönnettävät taloudelliset tukitoimet, omaishoidon tuen palkkiot, perhehoidon palkkiot sekä lastensuojelun avohuollon ja jälkihuollon taloudelliset tuet. Hyvinvointialueiden aluevaltuustojen tulisi tehdä päätökset esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista vuonna 2022 ja maksujen määrien tulisi olla yhdenmukaisia 1.1.2023 lukien. Aiheesta on lisätietoja otsikossa 4.2.2.6. Maksujen, korvauksien ja palkkioiden määrää ja kohdentumista koskevia yksityiskohtaisempia vaikutuksia ei ole pystytty valmistelussa arvioimaan, sillä kyse on nykyisin pääosin kuntakohtaisista erityislainsäädäntöön perustuvista päätöksistä, eikä näistä ole saatavilla kattavia tietoja. Maksuja, korvauksia ja palkkioita koskevat muutosvaikutukset todentuvat vasta hyvinvointialueiden aluevaltuustojen päätösten perusteella, ja siten ne voivat euromääräisesti pienentyä tai suurentua nykytilaan nähden.

Yksi isoimmista uudistuksesta johtuvista muutoskustannuseristä olisivat ICT-kustannukset. Edellisellä vaalikaudella ehdotetun uudistuksen ICT-muutoskustannuksiksi arvioitiin noin 550–650 miljoonaa euroa. Esityksessä ehdotetun uudistuksen ICT-muutoskustannukset muodostuisivat hyvinvointialueiden valmistelusta, järjestämisvastuun siirrosta, kuntien muutoskustannuksista sekä valtion viranomaisille kohdistuvista kustannuksista. Arvio sisältää lainsäädännön täytäntöönpanosta aiheutuvia kustannuksia ja myös uudistuksen tavoitteita tukevan toiminnallisen muutoksen kustannuksia. Kustannuksia syntyisi väliaikaishallinnon aikana sekä järjestämisvastuun siirtymisen jälkeen hyvinvointialueiden toiminnan ensimmäisinä vuosina. Hyvinvointialueiden valmistelun osalta edellä kuvattu kustannusarvio perustui edellisen vaalikauden maakuntien esivalmisteluorganisaatioiden arvioimiin valmistelukustannuksiin ja talouden riskitarkastelun arviointeihin. Kuntien ICT-muutoskustannusten osalta edellisen vaalikauden arvio oli noin 50 miljoonaa euroa. Edellisellä vaalikaudella valmistelussa tunnistettuja muutoskustannuksia ei voi suoraan rinnastaa nyt valmistelussa olevan uudistuksen muutoskustannuksiin. Todennäköisesti kuitenkin muutoskustannusten mittaluokka on samankaltainen.

Osana edellisen vaalikauden uudistuksen valmistelua organisoitiin erillinen Digimuutosohjelma, joka rahoitti alueellisen valmistelun ICT-muutosta perustuen niiden laatimiin valtionavustushakemuksiin. Alueelliset valmisteluorganisaatiot laativat hakemuksien yhteydessä arviot ICT-muutoksen valmistelukustannuksista ennen järjestämisvastuun siirtoa. Vuosien 2017–2019 aikana kokonaisarvio kustannuksista oli yhteensä noin 350 miljoonaa euroa, joihin sisältyi hyvinvointialueiden järjestämisvastuun häiriöttömään siirtymiseen liittyvät niin sanotut pakolliset valmistelukustannukset sekä uudistuksen tavoitteita tukevaa toiminnallista kehittämistä. Summaa voi pitää suuntaa antavana, sillä siihen liittyy muutamia varauksia. Osan alueiden arvioissa oli puutteita. Esityksessä ehdotetussa uudistuksessa on lisäksi merkittäviä eroavaisuuksia edelliseen valmisteluun nähden, muun muassa Uudenmaan erillisratkaisun, sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapausmallin ja ICT-palvelukeskusten osalta.

Edellisellä vaalikaudella ehdotettujen maakuntien ensimmäisten vuosien ICT-muutoskuluja arvioitiin maakuntien koetalousarvioissa keväällä 2019. Näiden mukaan yleiskatteellisen rahoituksen tarve ICT-muutoksiin olisi ollut noin 190 miljoonaa. Tämäkin laskelma on nykyhetkellä vain suuntaa antava, sillä koetalousarviovaiheessa oli paljon puuttuvia arviota maakuntien lähtötiedoissa. Mahdollisesti myös ICT-palvelukeskusratkaisun puuttuminen voi vaikuttaa nykyisiin laskelmiin.

Pelastustoimen siirtämisestä hyvinvointialueiden vastuulle aiheutuvat ICT-kustannukset sisältyvät edellä esitettyihin valmisteluvaiheen ja hyvinvointialueiden ensimmäisten vuosien ICT-kulujen arvioihin. Hyvinvointialueiden perustamisen vaatimien pelastustoimen ICT-kustannusten suuruusluokan arvioiminen nykyhetkellä on haasteellista. Hyvinvointialueiden erilaiset lähtötilanteet, kuten palvelujen keskittämisen laajuus, vaikuttaisivat suuresti kulurakenteeseen. Pelastustoimen osuus ICT-kustannuksista olisi suuruusluokaltaan arviolta 23 miljoonaa euroa. Tarkempi arvio varmistuisi uudistuksen toiminnallisen tavoitetilan selkiydyttyä.

Tiedonhallinnan ja ICT-palvelujen muita vaikutuksia on arvioitu otsikossa 4.2.1.9. Näistä vaikutuksista, kuten myös ICT-palveluista aiheutuvia muutoskustannuksista, on saatavilla lisätietoja uudistuksen valmistelun hankeikkunastaHallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat saatavilla valtioneuvoston hankeikkunassa. <https://stm.fi/hanke?tunnus=STM055:00/2019>.

Uudistus vaikuttaisi kuntien ja kuntayhtymien hallinnassa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjojen rekistereihin ja arkistoihin. Vaikutuksia olisi purkautuvien kuntayhtymien osalta myös muihin asiakirjoihin, kuten sopimuksiin. Uudistuksessa lähtökohtana olisi, että hyvinvointialueet sopisivat arkistojen säilyttämisestä. Osa nykyisistä ylikunnallisista sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista vastaa jo kuntayhtyminä arkisto- ja rekisteripalveluista ja siten on oletettavaa, ettei asiakas- ja potilasasiakirjojen siirto olisi välttämätöntä laajasti eikä kaikilla hyvinvointialueilla. Tätä selvittämistyötä hyvinvointialueilla tehtäisiin jo vuosina 2021–2022, mutta rekisterinpitoon liittyvä muutos voisi aiheuttaa muutosvaiheessa myös lisäkustannuksia. Arkistojen ylläpitoon liittyvät kustannukset on nykyisin lähtökohtaisesti vyörytetty sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin. Näin ollen ne olisi huomioitu hyvinvointialueiden pysyvän yleiskatteellisen rahoituksen pohjassa vuodesta 2023 lukien, eikä arkistojen ylläpitämiseen tarvittaisi uutta pysyvää rahoitusta. Ehdotuksen myötä vastuu rekisterinpidosta kuitenkin vaihtuisi ja siksi ehdotus voisi uudistuksen muutosvaiheessa vuosina 2023–2024 aiheuttaa väliaikaisia muutoskustannuksia. Muutoskustannusten arvioidaan olevan enintään noin 15–25 miljoonaa euroa. Aiheesta on lisätietoja otsikossa 4.2.4.9.3.

Ehdotetussa hyvinvointialueiden rahoitusmallissa pysyvät muutoskustannukset tulisivat automaattisesti otetuiksi huomioon toteutuneiden kustannusten perusteella tehtävän jälkikäteistarkistuksen myötä kahden vuoden viiveellä. Tarkistus tehtäisiin koko maan tasolla, ei hyvinvointialueittain. Ehdotetun mukaisesti uudistuksen voimaantulon kahtena ensimmäisenä vuonna (2023 ja 2024) hyvinvointialueiden rahoitus olisi täysimääräinen (ei etukäteisrajoitusta volyymiin). Tämän lisäksi vuosina 2023–2029 hyvinvointialueiden palvelutarvetta korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä siirtymävaiheen kustannusten vuoksi. Lisäksi yksittäisten hyvinvointialueiden laskennallisen rahoitusmallin siirtymätasauksen porrastus olisi hyvin loiva alkuvuosina ja maksimimuutos rajattaisiin +200 ja -100 euroa asukasta kohden laskettuna (rahoitusmallista otsikossa 4.2.1.3). Rahoitusmalli vähentäisi osaltaan muutoskustannusten kompensoimisen tarvetta. Uudistuksen alkuvuosina hyvinvointialueiden toiminnan tuottavuuden ei oleteta parantuvan välittömästi, joten tältäkin osin rahoituksen alkuvuosien porrastus olisi perusteltu. Hyvinvointialueiden rahoituksen porrastus ja toistaiseksi pysyvä tasaus laskettaisiin poikkileikkaustilanteessa, joten se ei huomioisi alkuvuosien hyvinvointialuekohtaisia muutoskustannuksia.

Verotuksen osalta pääministeri Marinin hallitus on linjannut, että verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Jotta veromuutokset voidaan toteuttaa siten, että verotuksen kiristymät minimoidaan, verotusta on kevennettävä uudistuksen yhteydessä. Kokonaisuutena uudistuksen arvioidaan pienentävän vuodesta 2023 alkaen valtion verotuloja vuosittain noin 255 miljoonaa euroa vuoden 2020 tasossa laskettuna.

Esityksessä ehdotettu aikaansaisi resursointitarpeita ministeriöissä, hallinnonalojen virastoissa ja laitoksissa sekä muissa viranomaisissa. Ohjaukseen, tietotuotantoon ja kehittämiseen liittyvät uudet tehtävät aikaansaisivat henkilötyötarpeita. Uudistuksesta aiheuisi ohjelmallisen tietotuotannon toimittamisvelvoitteita ja muita yhdenmukaista tietojen käsittelyä, hallintaa, toimittamista ja säilyttämistä koskevia lakisääteisiä vaatimuksia, jotka aikaansaisivat myös uusia ICT-kustannuksia. Tällaisia olisivat esimerkiksi automaattinen taloustietojen toimittaminen sekä ohjelmallinen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja koskevien tietojen toimittaminen. Näitä lisäresursointitarpeita koskeva valmistelutyö on edelleen keskeneräistä ja sisältää siten edelleen epävarmuutta. Kokonaisarvio viranomaisten ja muiden julkishallinnon toimijoiden uudistuksista johtuvista, ensisijaisesti henkilöstö- ja myös mahdollisesta muusta resurssitarpeesta vuodesta 2021 alkaen on kuvattu otsikossa 4.2.2.15. Tiedot perustuvat kyseisten toimijoiden syksyllä 2020 ilmoittamiin arvioihin, jotka tulevat lakiluonnoksen käsittelyn ja täytäntöönpanon suunnittelun aikana tarkentumaan.

Edellä esitettyihin kustannusarvioihin sisältyy merkittäviä epävarmuustekijöitä. Arviot pohjautuvat osin edellisen vaalikauden valmisteluun, jolloin niissä ei ole otettu huomioon eroja verrattuna nykyisen uudistuksen sisältöön, kuten siirtyvien tehtävien aikaisempaa pienempi volyymi, aluejaon erilaisuus ja Uudenmaan erillisratkaisu. Myöskään alueellisesti jo tehtyjä valmisteluja ei ole voitu ottaa huomioon. Edellä mainitut tekijät huomioon ottaen edellä esitetyt kustannusarviot saattavat olla edellisen vaalikauden arviota alemmat.

Muutoskustannusten arvioiminen on jatkuvaluonteista ja se tarkentuu ja täydentyy ehdotuksen eduskuntakäsittelyn ja täytäntöönpanon suunnittelun aikana. Muutoskustannusten rahoitusta arvioidaan keväällä 2022 julkisen talouden suunnitelman valmistelussa. Valmistelun ja lainsäädännön edellyttämää rahoitusta eri tahoille tullaan ehdottamaan valmistelun edetessä valtion talousarviomenettelyssä normaalitapaan ja tarvittaessa lisätalousarviomenettelyä käyttäen.

Taulukko 20. Yhteenveto arvioiduista muutoskustannuksista.

4.2.1.60 Uudistuksen vaikutukset julkisen talouden kestävyyteen

Sosiaali- ja terveydenhuolloin uudistuksen yhtenä tavoitteena on kustannusten kasvun hillitseminen. Uudistuksessa ehdotettu rahoitusmalli pyrkii turvaamaan kustannusten kasvun hillintää. Isoihin uudistuksiin sisältyy kuitenkin aina myös merkittäviä muutoskustannuksia. Kun kaikki muutoskustannukset huomioidaan, heikentää uudistus julkisen talouden tasapainoa 2020-luvulla, minkä jälkeen uudistuksen mahdollisuudet hillitä kustannusten kasvua voivat toteutua.

4.2.1.14.1 Rahoitusmallin keskeiset piirteet

Valtion hyvinvointialueille myöntämän sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen tasoa korotetaan koko maan tasolla huomioimalla ennakoitu palvelutarpeen kasvu, kustannustason nousu sekä tehtävämuutokset. Jälkikäteen rahoitus tarkistetaan koko maan tasolla vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Yksittäisen hyvinvointialueen rahoitus määräytyy eri tavoin, eikä sitä ole tarkasteltu tässä yhteydessä tarkemmin.

Arvio palvelutarpeen vuosittaisesta kasvusta perustuu THL:n ylläpidettäväksi siirtyneen some-mallin tuloksiin. Mallissa palvelutarpeen arviointiin käytetään tuoreinta Tilastokeskuksen väestöennustetta sekä tuoreimpia tietoja eri sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen käytöstä ja kustannuksista ikä- ja sukupuoliryhmittäin.

Some-mallin keskeisenä oletuksen on lisäksi, että eliniän pidentyessä palveluntarve siirtyy myöhemmäksi puolella eliniän pitenemisestä. Siten esimerkiksi kahden vuoden kasvu elinajanodotteessa merkitsee, että 61-vuotiaiden palveluntarpeen arvioidaan vastaavan aiempaa 60-vuotiaiden palvelutarvetta.

Some-mallin mukaan väestön ikärakenteen muutoksesta aiheutuvaksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvuksi arvioidaan vuosina 2023–2027 keskimäärin noin 1 prosentti vuosittain. Palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua kuitenkin korotettaisiin mm. siirtymävaiheen kustannusten vuoksi 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023–2029. Palveluntarpeen kasvu (mukaan lukien vuosina 2023–2029 tehtävä 0,2 prosenttiyksikön korotus) huomioitaisiin vuodesta 2025 lähtien 80-prosenttisesti. Vuosina 2023 ja 2024 palvelutarpeen kasvu huomioitaisiin kokonaisuudessaan.

Kustannustason muutos otetaan huomioon hyvinvointialueiden hintaindeksin mukaisesti. Hyvinvointialueiden hintaindeksiä laskettaessa yleisen ansiotasoindeksin painokerroin on 0,60, kuluttajahintaindeksin 0,30 ja hyvinvointialuetyönantajan sosiaaliturvamaksujen vuotuisen muutoksen 0,10.

4.2.1.14.2 Arvio rahoitusmallin vaikutuksista ilman muutoskustannuksia

Palvelutarpeen huomioiminen 80-prosenttisesti luo hyvinvointialueille kannustimen tehostaa toimintaansa ja siten hidastaa kustannusten kasvua. Tätä kannustinta tehostaa se, että hyvinvointialueen toistuva rahoitusalijäämä (kaksi kertaa kolmen peräkkäisen tilikauden aikana) johtaa lain nojalla säädettävän hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämiseen. Toisaalta uudistuksella turvataan riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoitus tarkistamalla hyvinvointialueiden laskennalliset kustannukset koko maan tasolla vuosittain vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Yhtäältä mekanismi voi myös vähentää rahoitusta koko maan tasolla, mikäli hyvinvointialueet ovat pystyneet tuottamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut annettua rahoitusta edullisemmin.

Rahoituksen tarkistaminen koko maan tasolla johtaa siihen, että yksittäinen hyvinvointialue ei saa kuin kokoaan vastaavan osan laskennallisten kustannusten ylityksestä. Siten mahdollinen laskennallisten kustannusten ylitys vaikuttaa hyvin eri tavoin riippuen siitä, onko kyseessä muutama yksittäinen pieni alue vai laaja joukko alueita mukaan lukien isoimmat alueet.

Enimmillään rahoitusmalli voisi hidastaa sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvua nykyrahassa hieman yli 400 miljoonalla eurolla vuoteen 2029 mennessä suhteessa valtiovarainministeriön syksyn 2020 kestävyysvajelaskelman perusuraanKestävyysvajelaskelmien perusura vastaa tilannetta, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta ei toteutettaisi. Kestävyysvajelaskelmien mukainen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvu on esitetty kuviossa 6.. Tämä edellyttäisi, että hyvinvointialueet eivät lainkaan ylittäisi niille etukäteen myönnettyä rahoitusta ja että julkisesti rahoitettujen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laatu ja valikoima eivät olennaisesti paranisi nykyisestä muuten kuin tuottavuuden kasvun kautta. Ei ole kuitenkaan takeita siitä, että tämä oletus toteutuu, sillä historiallisesti terveys- ja hoivapalveluiden laatua ja valikoimaa on parannettu jopa elintason nousua nopeamminKuntien sosiaali- ja terveydenhuollon menojen volyymin vuotuinen kasvu on ollut vuosina 2001–2018 keskimäärin noin 2,5 prosenttia, kun menot korjataan sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan hintaindeksillä. Tämä kasvu ylittää selvästi väestön ikääntymisen aiheuttaman laskennallisen palvelutarpeen kasvun. Siksi myös valtiovarainministeriön kestävyysvajelaskelmissa on oletettu, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laadun parantamiseen kohdistuu paineita elintason noustessa..

Uudistuksen vaikutus kustannusten kasvun hillintään riippuu myös siitä, missä määrin valtio pystyy ohjaamaan hyvinvointialueita kustannustehokkaaseen toimintaan, viime kädessä lisärahoituksen saamiselle asetettavien ehtojen kautta. Lisäksi vaikutusta on sillä, kuinka uskottavana alueet pitävät arviointimenettelyä toistuvan lisärahoituksen saamisen seurauksena. Etukäteen ei ole kuitenkaan mahdollista luotettavasti arvioida sitä, miten suuria korotuksia rahoituksen tasoon tehdään jälkikäteistarkistusten yhteydessä. On kuitenkin olemassa merkittävä riski siitä, että nämä tarkistukset kasvattavat hyvinvointialueiden rahoituksen tasoa.

Hyvinvointialueille myöhemmin mahdollisesti myönnettävä verotusoikeus muuttaisi olennaisesti hyvinvointialueiden rahoituksen kokonaisuutta. Mahdollisen verotusoikeuden vaikutuksia ei ole tässä yhteydessä arvioitu, koska asian valmistelu on vielä kesken.

4.2.1.14.3 Arvio uudistuksen aiheuttamista muutoskustannuksista

Uudistukseen sisältyy merkittäviä muutoskustannuksia, joista osa on luonteeltaan pysyviä ja osa kertaluonteisia. Merkittävimmät pysyvät muutoskustannukset ovat palkkojen harmonisointi (arvio noin 124–434 miljoonaa euroa vuodessa, keskiarvo noin 280 miljoonaa euroa vuodessa vuoden 2023 tasolla) ja verotulomenetykset, jotta kenenkään verotus ei kiristyisi (arvio noin 255 miljoona euroa vuodessa vuoden 2023 tasolla). Näiden muutoskustannusten on oletettu kasvavan ajassa mm. ansiotason kasvun myötä.

Muita pysyviä kustannuksia aiheutuu asiakasmaksujen, etuuksien ja korvauksien harmonisoinnista (ei vielä vaikutusarviota), valtion virastojen ja laitosten lisähenkilöstö- ja muista lisäresurssitarpeista (noin 30 miljoonaa euroa), hyvinvointialueiden rahoitusmalliin sisältyvästä siirtymätasauksesta (noin 20 miljoonaa euroa vuodessa vuodesta 2030 lukien) sekä aluevaalien järjestämisestä (noin 2 miljoonaa euroa kerran neljässä vuodessa). Yhteensä pysyvien muutoskustannusten arvioidaan olevan keskiarvona noin 600 miljoonaa euroa vuodessa vuoden 2030 tasolla.

Palkkojen ja asiakasmaksujen harmonisoinnin kustannukset tulevat hyvinvointialueiden maksettaviksi. Siksi on mahdollista, että nämä muutoskustannukset pystytään kattamaan osittain tai kokonaan lisärahoituksella, jonka hyvinvointialueet saavat, kun palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin mm. siirtymävaiheen kustannusten vuoksi 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023–2029. Toisaalta palkkojen harmonisoinnin kustannukset saattavat olla hyvin erilaiset eri hyvinvointialueilla. Joillain alueilla palkat on saatettu jo harmonisoida ennen uudistusta ja toisilla alueilla voi olla paljon harmonisoitavaa. Muut pysyvät muutoskustannukset tulevat suoraan valtion maksettaviksi ja vuodesta 2030 lähtien ne ovat noin 300 miljoonaa euroa vuodessa.

Kertaluonteisia muutoskustannuksia aiheutuu pääasiassa hallinnollisista ja tietoteknisistä kuluista. Näiden väliaikaishallinnolle, hyvinvointialueille ja kunnille kohdistuvien väliaikaisten lisäkulujen arvioidaan olevan yhteensä noin 800 miljoonaa euroa ja jakautuvan vuosille 2021–2025, jolloin ne ovat keskimäärin noin 150 miljoonaa euroa vuodessa näinä vuosina. Laskelmissa on oletettu, että näitä kuluja varten myönnetään erillinen lisärahoitus, eivätkä nämä kulut lisää pysyvästi hyvinvointialueiden rahoitusta.

Omaisuusjärjestelyistä maksetaan kunnille kertaluonteisia korvauksia vuodesta 2026 alkaen, mutta kyseessä on julkisen talouden sisäinen rahansiirto, joka ei kasvata julkisen talouden menoja kokonaisuutena. Siksi tätä muutoskustannusta ei tässä yhteydessä ole otettu mukaan laskelmiin, jotka tarkastelevat muutoskustannuksia koko julkisen talouden tasolla.

Muutoskustannusten suuruuteen sisältyy merkittävää epävarmuutta. Kaikkia muutoskustannuksia ei ole pystytty välttämättä vielä tunnistamaan tai niiden suuruutta ei ole pystytty arvioimaan tarkasti. Tällainen kustannus voisi olla esimerkiksi tehtyjen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen ulkoistussopimusten mitätöinti ja irtisanominen. Siksi on mahdollista, että arvio muutoskustannusten suuruudesta tarkentuu jatkossa.

Nyt arvioitujen muutoskustannusten suuruutta ja ajoittumista on havainnollistettu kuviossa 3.

Kuvio 3. Arvio sote-uudistuksen muutoskustannuksista, mrd. euroa vuoden 2020 rahassa.

4.2.1.14.4 Kokonaisarvio uudistuksen vaikutuksesta julkiseen talouteen

Kuviossa 4 on tarkasteltu, miten ehdotettu rahoitusmalli eri oletuksin vaikuttaisi julkisen talouden tasapainoon suhteessa valtiovarainministeriön kestävyysvajelaskelman perusuraan vuositasolla. Luvut ovat vuoden 2020 hintatasossa miljardeina euroina. Kuviossa 5 on tehty sama tarkastelu, mutta kumulatiivisesti. Rahoituksen jälkikäteisen tarkistamisen vuoksi on kuitenkin olemassa merkittävä riski siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvu on nopeampaa kuin rahoitusmallin ja sen lisäksi huomioitujen muutoskustannusten perusteella voisi olettaa.

Kuviossa on esitetty seuraavat laskelmat:

Laskelma 1: Rahoitusmallin vaikutukset ilman muutoskustannuksia (rahoitusta korotetaan palvelutarpeen ja hyvinvointialueiden hintaindeksin mukaisesti, palvelutarpeen kasvuun lisätään 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023-2029 ja palveluntarpeen kasvu huomioidaan 80-prosenttisesti vuodesta 2025 lähtien)

Laskelma 2: Kaikkien tunnistettujen ja yllä tarkemmin esiteltyjen muutoskustannusten oletetaan heikentävän julkista taloutta rahoitusmallin mukaiseen uraan nähden. Toisin sanottuna kaikkiin muutoskustannuksiin annetaan täysi lisärahoitus.

Laskelma 3: Laskelmassa oletetaan, että palkkojen harmonisointi pystytään rahoittamaan rahoitusmallin puitteissa. Muiden tunnistettujen muutoskustannusten oletetaan heikentävän julkista taloutta rahoitusmallin mukaiseen uraan nähden. Toisin sanottuna palkkojen harmonisointiin ei anneta lainkaan lisärahoitusta, mutta muihin muutoskustannuksiin annetaan täysi lisärahoitus.

Kuvio 4. Sote-uudistuksen vaikutus julkiseen talouteen vuositasolla (perusuraan verrattuna), mrd. euroa v. 2020 rahassa.

Kuvio 5. Sote-uudistuksen kumulatiivinen vaikutus julkiseen talouteen (perusuraan verrattuna), mrd. euroa v. 2020 rahassa.

Laskelmaa 1 on selitetty jo aiemmissa osioissa tarkemmin, joten seuraavassa kuvataan perusteellisemmin laskelmia 2 ja 3.

Laskelmassa 2 on oletettu, että palkkojen harmonisointiin myönnetään rahoitusmallin mukaisen uran päälle täysi lisärahoitus. Palkkojen harmonisoinnin kustannusten arvioimiseen liittyy kuitenkin merkittävää epävarmuutta, sillä palkkojen harmonisoinnin kustannusarvio on noin 124-434 miljoonaa euroa vuodessa. Laskelmassa on käytetty tämän arviohaarukan keskiarvoa noin 280 miljoonaa euroa vuodessa.

Kuviosta 4 nähdään, että kun kaikki muutoskustannukset huomioidaan, heikentää uudistus julkista talouden tasapainoa alkuun noin 500 miljoonaa eurolla vuodessa, minkä jälkeen rahoitusmalli alkaa hillitä kustannusten kasvua. Valtiovarainministeriön kestävyysvajelaskelmaan nähden uudistus heikentäisi julkista taloutta vuositasolla noin 200 miljoonalla eurolla vuonna 2029 ja vahvistaisi sitä noin 800 miljoonalla eurolla vuonna 2035. Nämä vaikutukset voivat kuitenkin olla jonkin verran suurempia tai pienempiä riippuen palkkojen harmonisoinnin vaikutuksista.

Kuviosta 5 nähdään, että kumulatiivisesti uudistus voisi näillä oletuksilla alkaa vahvistaa julkista taloutta arviolta vuoden 2035 jälkeen. Tällöin uudistuksesta koko julkisen talouden tasolla kumuloituvat säästöt ylittävät uudistuksen ensimmäisinä vuosina kertyneet kustannukset.

Uudistuksen vaikutuksia vuoden 2035 jälkeiseen aikaan on hyvin vaikea arvioida. Rahoitusmallia tullaan todennäköisesti muokkaamaan käytännön kokemusten perusteella ja hyvinvointialuille saatetaan myöntää lisärahoitusta erilaisista syistä. Lisäksi edellä esitettyjä julkista taloutta vahvistavia vaikutuksia voivat pienentää vielä tunnistamattomat muutoskustannukset.

Laskelmassa 3 on oletettu, että palkkojen harmonisoinnin kustannukset pystytään kattamaan kokonaan rahoitusmallin puitteissa. Tämä voisi olla mahdollista, sillä hyvinvointialueiden rahoituksen esitetään määräytyvän siten, että palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin mm. siirtymävaiheen kustannusten vuoksi 0,2 prosenttiyksiköllä vuosina 2023–2029. Tämä korotus lisää hyvinvointialueiden rahoitusta runsaalla 250 miljoonalla eurolla vuodessa vuodesta 2029 lähtien. Siten tämä lisärahoitus voisi parhaimmillaan kattaa koko palkkojen harmonisoinnin aiheuttaman kustannuksen (arvio noin 124–434 miljoonaa euroa, keskiarvo noin 280 miljoonaa euroa) tai ainakin merkittävän osan siitä.

Tässä tapauksessa rahoitusmalliin nähden lisäkustannuksia aiheuttavat vain suoraan valtion maksettavaksi tulevat pysyvät muutoskustannukset (noin 300 miljoonaa euroa vuodessa vuodesta 2030 lähtien) sekä yllä kuvatut kertaluonteiset muutoskustannukset. Laskelmassa on oletettu, että näitä kertaluonteisia kuluja varten myönnetään erillinen lisärahoitus, eivätkä nämä kulut lisää pysyvästi hyvinvointialueiden rahoitusta.

Näillä oletuksilla uudistus voisi vahvistaa julkista taloutta vuositasolla noin 100 miljoonalla eurolla vuonna 2029 ja noin 1,2 miljardilla eurolla vuonna 2035 (kuvio 4). Kumulatiivisesti uudistus voisi tässä tapauksessa alkaa tuottaa säästöä vasta noin vuodesta 2033 lähtien (kuvio 5), kun uudistuksesta koko julkisen talouden tasolla kumuloituvat säästöt ylittävät uudistuksen ensimmäisinä vuosina kertyneet kustannukset.

4.2.1.14.5 Arvio sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehityksestä eri vaihtoehdoissa

Kuviossa 6 on esitetty valtiovarainministeriön arvio sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehityksestä ilman uudistusta. Tämä laskelma on tehty käyttäen valtiovarainministeriön syksyn 2020 kestävyysvajelaskelmien perusoletuksia. Tätä arviota on verrattu rahoitusmallin tuottamaan sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehitykseen, jonka päälle on lisätty kaikki hyvinvointialueille aiheutuvat muutoskustannukset (mukaan lukien palkkojen harmonisointi). Kaikki muutoskustannukset eivät kuitenkaan näy tässä kuviossa, koska muun muassa verotulomenetykset eivät ole hyvinvointialueiden menoja.

Kuvio 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kehitys mrd. euroa v. 2020 rahassa.

4.2.1.14.6 Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että ilman muutoskustannuksia rahoitusmallin vaikutus, runsaat 400 miljoonaa euroa, jää hieman pienemmäksi kuin hallituksen 16.9.2020 hyväksymässä kestävyystiekarttaa koskevassa kannanotossa todettu 0,5 miljardia kustannusten kasvun hillintämahdollisuus vuoden 2029 tasolla. Kuitenkin, kuten kannanotossa todetaan, julkinen talous ei uudistuksen vuoksi näyttäisi vahvistuvan 2020-luvun aikana, sillä uudistukseen sisältyy merkittäviä muutoskustannuksia. Siten uudistusta ei voida huomioida julkista taloutta vahvistavana toimenpiteenä 2020-luvun aikana.

Mikäli kaikkiin muutoskustannuksiin (mukaan lukien palkkojen harmonisointi) myönnetään täysi valtionrahoitus, voisi uudistus parhaimmillaan alkaa vahvistaa julkista taloutta vuositasolla 2030-luvun alkupuolelta lähtien. Tässä tapauksessa uudistus voisi parhaimmillaan alkaa vahvistaa julkista taloutta kumulatiivisesti 2030-luvun puolivälin jälkeen.

Mikäli palkkojen harmonisointiin ei myönnetä hyvinvointialueille erillistä lisärahoitusta, mutta muihin muutoskustannuksiin myönnetään täysi valtionrahoitus, voisi uudistus parhaimmillaan alkaa vahvistaa julkista taloutta vuositasolla 2020-luvun lopusta lähtien. Tässä tapauksessa uudistus voisi alkaa vahvistaa julkista taloutta kumulatiivisesti 2030-luvun alkupuolelta lähtien.

Uudistuksen vaikutuksia vuoden 2035 jälkeiseen aikaan on hyvin vaikea arvioida. Lisäksi on huomattavan epävarmaa, kuinka suuria muutoskustannukset tulevat olemaan ja miten rahoitusmalli tulee käytännössä toimimaan. Siksi on olemassa merkittävä riski, että sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvu on nopeampaa kuin rahoitusmallin ja sen lisäksi huomioitujen muutoskustannusten perusteella voisi olettaa.

4.2.2 Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Tämä hallituksen esitys koskee ensisijaisesti hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien siirtämistä kunnilta ja kuntayhtymiltä hyvinvointialueille. Hyvinvointialueidenperustaminen merkitsee perustavanlaatuista muutosta Suomen julkisessa hallinnossa. Uudistuksessa luotaisiin kokonaan uusi hallinnon taso, itsehallinnolliset hyvinvointialueet. Julkisessa hallinnossa olisi siten jatkossa kolme itsenäistä ja itsehallinnollista toimijaa: valtio, hyvinvointialueet ja kunnat. Näillä muutoksilla olisi merkittäviä vaikutuksia erityisesti nykyisten sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä vastaavien viranomaisten sekä valvontaviranomaisten tehtäviin.

4.2.2.1 Vaikutukset kuntien organisaatioihin ja toimintaan

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestäminen ja siihen liittyvä hallinto siirtyisivät pois kuntien ja kuntayhtymien päätöksenteosta. Uudistus aiheuttaisi siten merkittäviä muutoksia kuntien ja kuntayhtymien tehtäviin ja organisaatioihin. Hallinnon toteuttaminen hyvinvointialueilla ja osin uusissa palveluntuotannon organisaatioissa vähentäisi merkittävästi kuntien nykyisiä tehtäviä ja keventäisi kuntien hallinto-organisaatiota nykyisestä. Vastaavia hallinto-organisaation keventymisiä on aiemmin tapahtunut, kun kunnat ovat toteuttaneet sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä yhteistyössä esimerkiksi kuntayhtymä- tai vastuukuntamallien avulla. Kunnat ovat vastanneet vuoden 2004 alusta lukien pelastustoimesta yhteistoiminnassa pelastustoimen alueilla (alueen pelastustoimi). Muutoksilla on selvitystenKallio, O. (2003) Pelastustoimen alueellistaminen lähtökuopissa. Seurantatutkimuksen ensimmäisen vaiheen loppuraportti. Tampere: Tampereen yliopistopaino Oy; Kallio, O. & Tolppi, R. (2008) Pelastustoimen alueellistamisen lähtölaukaus 2004. Ensimmäisten vuosien kokemuksia alueiden, asukkaiden ja kuntien näkökulmasta. Tampereen yliopisto, Kunnallistutkimuksia-sarja; Tolppi, R. & Kallio, O. (2012) Alueellinen pelastustoimi seitsemän toimintavuoden jälkeen. Muutoksia ja kokemuksia aluepelastuksesta 2004–2010. Seurantatutkimuksen 3. vaiheen loppuraportti. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. perusteella ollut vaikutuksia hallinnon ja päätöksenteon toteutukseen ja rakenteisiin.

Uudistuksen seurauksena eri organisaatioiden määrä vähenisi, kun nykyisten 294 Manner-Suomessa sijaitsevan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjän tehtäviä koottaisiin 21 hyvinvointialueen sekä Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän tehtäviksi. Tämä tarkoittaisi merkittävää sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien ja voimavarojen kokoamista asukasmäärältään ja taloudelliselta kantokyvyltään isommille järjestämisvastuullisille päätöksenteon ja hallinnon tasoille.

Hyvinvointialueiden perustaminen edellyttäisi kunnissa toiminnan laajaa uudelleen organisoimista. Erityisesti nykyisin kuntien vastuulla olevista viranomaistoiminnoista vastaavien yksiköiden määrä vähenisi valtakunnallisesti ja alueellisesti. Aiemmin useassa kunnassa tai kuntayhteistyönä suoritettavia tehtäviä ja toimintoja siirtyisi hyvinvointialueelle yhden organisaation ja johdon alaiseksi. Kuntien asukkaiden näkökulmasta palvelut saataisiin tällöin käytännössä yhden julkisen organisaation järjestämänä ja pääosin hyvinvointialueen tuottamana. Tämä olisi merkittävä muutos nykytilaan. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon koko toiminnasta vastaavien kuntayhtymien määrä on viime vuosina lisääntynyt, kunnan asukkaalle sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja järjestää nykyisin pääsääntöisesti edelleen vähintään kaksi – ja joissain tapauksissa jopa neljä – eri organisaatiota: asuinkunta, kansanterveystyön kuntayhtymä, sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ja erityishuoltopiirin kuntayhtymä.

Esityksessä ei rajattaisi kuntien mahdollisuuksia tulevaisuudessa tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja yleisen toimivaltansa perusteella. Jos kunta osallistuisi kuitenkin tarjouskilpailuun tai harjoittaisi toimintaa muutoin kilpailutilanteessa markkinoilla, tulisi sen kuntalain 126 §:n perusteella yhtiöittää toimintansaSelvitysraportti kuntien sote-tuottajaroolista (2020) Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:4. <https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162097/STM_2020_4_rap.pdf?sequence=1&isAllowed=y>.

Yhteistoimintajärjestelyjen väheneminen selkeyttäisi nykyisiä monimutkaisia ja moniportaisia hallintorakenteita ja samalla viranomaistehtäviin liittyvää erityisosaamista voitaisiin keskittää. Joissakin tapauksissa tehtävien hoitamiseen liittyvien työnjakojen ja –järjestelyjen arvioitaisiin olevan sujuvammin järjestettävissä. Myös tehtävien ja palvelujen kehittämiseen olisi kohdistettavissa enemmän osaamista ja resursseja. Toisaalta viranhaltijoiden ja työntekijöiden työmatkat voisivat pidentyä ja työ voisi joissain tapauksissa edellyttää matkustamista hyvinvointialueen eri puolilla.

Myös kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät ja toimialalla kuntien palveluksessa oleva henkilöstö siirtyisivät hyvinvointialueille, Helsinkiä ja HUS:a lukuun ottamatta. Koska muutos koskisi yhtä kuntien suurimmista toimialoista, sillä olisi merkittävä vaikutus kuntien koko päätöksenteko- ja hallintorakenteisiin myös jäljelle jäävien tehtävien osalta. Hallintorakenteesta päättäminen kuuluu kuntalain mukaisesti kunnan itsehallinnon piiriin, joten kunnat ottaisivat päätöksillään muutokset huomioon uudistamalla hallintorakennettaan. Tehtävien ja siihen liittyvän henkilöstön tuntuva vähentyminen aiheuttaisi kunnissa myös tarvetta organisoida uudelleen tukipalvelujen järjestämistä.

Uudistuksella voisi olla vaikutusta kuntien yhteistoimintaan ja yhteistyörakenteisiin laajemminkin kuin ehdotettujen tehtävien osalta. Kuntien toiminnan näkökulmasta uudistus edellyttäisi yhteistyöverkostojen uudelleen muotoutumista ja uusien yhteisten toimintatapojen kehittämistä, myös uusiin hyvinvointialueisiin. Erityisen tärkeää yhteisten toiminta- ja menettelytapojen luominen olisi esimerkiksi lapsiperheiden palveluissa, kun osa palveluista siirtyisi hyvinvointialueille ja suuri osa, muun muassa varhaiskasvatus ja perusopetus, jäisivät edelleen kuntiin. Myös hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osalta kunnan ja hyvinvointialueenvälinen yhteistyö ja sen toimivuus olisi oleellista. Tätä on kuvattu laajemmin otsikossa 4.2.4.4.

Uudistuksen voimaanpanolaissa säädettäisiin hyvinvointialueellesiirtyvistä tehtävistä nykyisin vastaavien viranomaisten velvollisuudesta osallistua hyvinvointialueiden perustamisen edellyttämään valmisteluun. Erityisesti henkilöstöjärjestelyjen osalta tämä merkitsisi ennen uudistuksen voimaantuloa lisätyötä kunnissa, koska siirtyvien tehtävien osalta henkilöstön työtehtävät ja erityisesti tukitehtävissä toimivan henkilöstön mahdollinen siirtyminen hyvinvointialueille olisi selvitettävä. Kuntien tulisi käydä muutoksiin liittyvät yhteistoimintaneuvottelut henkilöstön kanssa. Muutosten valmistelu vaatisi sekä kuntien virka- että luottamushenkilöiden työpanosta. Esimerkiksi asiantuntijoista asetettujen valmisteluryhmien ohella tarvitaan runsaasti virkatyönä tehtävää taustavalmistelua ja –selvityksiä sekä kunnan että hyvinvointialueen tulevan toiminnan suunnittelemiseksi.

Uudistus merkitsisi myös uusia vaatimuksia kuntien johtamiselle ja edellyttäisi osaavaa muutosjohtamista. Kunnan roolin ja tehtävien muutokset olisi huomioitava kunnan toimintaa ohjaavassa kuntastrategiassa. Jotta toivottu muutos saataisiin aikaiseksi, tarvitaan paitsi rakenteen muutosta, eli joustavuutta toimia poikkihallinnollisesti ja yli sektorirajojen, niin myös toimintakulttuurien muutosta, kun siirryttäisiin yhä enemmän kohti verkostomaista toimintatapaa. Kunnan ja hyvinvointialueen välinen yhdyspinta olisi jatkossa keskeinen verkostomaisen toimintatavan solmukohta, jonka toimivuus tai toimimattomuus vaikuttaisi oleellisesti sekä kunnan että hyvinvointialueen toimintaan.

Uuden monitoimialaisen työnantajajärjestön, Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT:n, perustaminen ei aiheuttaisi kuntien ja kuntayhtymien osalta edunvalvonnan järjestämisessä muutosta nykyiseen verrattuna. Hyvinvointialueiden näkökulmasta uusi monitoimialainen työnantajaorganisaatio loisi paremmat edellytykset työnantajaintressien edunvalvontaan ja yhteensovittamiseen. Se vahvistaisi osaltaan pääosin julkisin verovaroin toimivien työnantajien vaikutusvaltaa myös työmarkkinakeskusjärjestötoiminnassa.

4.2.2.2 Vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaan

Ehdotus tarkentaisi ja selkeyttäisi hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta ja siihen liittyvää velvollisuutta ohjata palvelutuotantoa järjestämisvastuunsa perusteella. Ehdotus selkeyttäisi julkisen ja yksityisen palveluntuottajan rooleja ja vastuita palvelutuotannossa. Ehdotuksella tuotaisiin lakiin perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännön mukaisesti julkisen hallintotehtävän hoitamisen reunaehtoja.

Hyvinvointialueiden järjestämisvastuuseen ja palvelujen hankkimiseen liittyvä sääntely edellyttäisi joillain alueilla osaamisen vahvistamista ja mahdollisesti ulkoistetun palvelutuotannon ainakin osittaista palauttamista omaksi tuotannoksi. Tämä muutos voisi toteutua myös vähitellen nykyisten hankintasopimusten päätyttyä. Ehdotukset myös tarkentaisivat ja vahvistaisivat hyvinvointialueen kyvykkyyttä ja velvollisuutta ohjata ja valvoa ulkoistettua palvelutuotantoa.

Ehdotuksen myötä hyvinvointialueiden hallinnollisissa tehtävissä painottuisi nykyistä enemmän hankinta- ja sopimushallinnan osaaminen sekä yleisemmin palvelutuotannon sisältöjen, tuottajaverkon ja tuotantorakenteen suunnittelun, hallinnan ja kehittämisen asiantuntijuus. Ehdotus kasvattaisi siten ainakin jossain määrin hyvinvointialueiden hallinnollista taakkaa ja ennen kaikkea se vaatisi hyvinvointialueita muuttamaan hallintonsa asiantuntijatyön painotusta nykyistä kuntien ja kuntayhtymien hallintohenkilöstöä kokonaisvaltaisempaan ja laaja-alaisempaan suuntaan. Osa vaikutuksista muodostuisi kertaluontoisista toimista ja osalla olisi pysyvämpiä vaikutuksia. Väliaikaisia tehtäviä ja sen kustannuksia on arvioitu tarkemmin otsikossa 4.2.1.12.

Vaikka ehdotuksella arvion mukaan olisi jonkin verran hyvinvointialueiden hallinnollista taakkaa kasvattava vaikutus, ehdotus kuitenkin samalla vahvistaisi merkittävästi järjestämistehtävän riskienhallintaa ja ennakointia, mikä tukisi, vakauttaisi ja parantaisi olennaisesti toiminnan jatkuvuutta ja varautumista. Ostopalvelujen hyödyntäminen olisi siten jatkossa toiminnallisesti ja taloudellisesti kestävämpää kuin nykyisin. Tästä syystä myös pysyvän hallinnollisen taakan mahdollisen kasvattamisen voi tältä osin arvioida olevan erittäin perusteltua ja sen hyötyjen kääntyvän erityisesti pitkällä aikavälillä alueen väestön eduksi.

Nykytilaan koskien asiakkaan asemaa ja oikeuksia tai asiakkaansuojaa ei tulisi muutoksia. Hyvinvointialue on järjestämisvastuunsa nojalla vastuussa kaikista sen järjestämisvastuulla olevista palveluista ja aina viime kädessä vastuussa myös yksityisen palveluntuottajan ja tämän alihankkijan hyvinvointialueelle tuottamista palveluista. Yksityinen palveluntuottaja on vastuussa tuottamistaan palveluista sekä vastaa palveluista myös alihankkijansa osalta. Alihankkija on vastuussa omasta suorituksestaan. Asiakkaalla olisivat käytössään nykyisinkin voimassa olevat eri oikeusturvakeinot hyvinvointialueen palveluissa.

4.2.2.3 Opiskeluhuollon siirto hyvinvointialueille

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain mukainen opiskeluhuolto olisi keskeinen ja konkreettisesti kunnan sekä hyvinvointialueen yhdyspinnalla toimiva palvelu. Nykyinen opiskeluhuollon palvelujen hajaantuminen eri hallinnollisille toimijoille on aiheuttanut palveluihin suurta vaihtelua, vaikeuttanut niiden ohjausta ja pirstonut palvelujärjestelmää. Oppilaat ja opiskelijat ovat eriarvoisessa asemassa palvelujen saannin ja laadun suhteen.

Uudistuksen jälkeen opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestettäisiin osana hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, samoin kuin kouluterveydenhuolto sekä toisen asteen opiskeluterveydenhuolto. Opiskeluhuollon palvelut toteutettaisiin jatkossakin lähipalveluna kouluilla ja oppilaitoksissa. Tämä on edellytys yhteisöllisen opiskeluhuoltotyön toteuttamiselle sekä opiskeluhuollon yksilökohtaisten palvelujen saatavuudelle ja saavutettavuudelle.

Opiskeluhuollon kuraattorit ja psykologit toimivat nykyään pääosin opetustoimen alaisuudessa. Nykyistä järjestelyä on pidetty hyvänä siinä suhteessa, että palvelujen järjestäjä tuntee oppilaitosympäristön ja myös oppilaiden ja opiskelijoiden tarpeet hyvin. Opiskeluhuollon työntekijöinä kuraattoreilla ja psykologeilla on myös ollut luonteva yhteistyö opetustoimen edustajien kanssa. Uudistuksessa riskinä voidaan pitää hyvinvointialueen etääntymistä kuntien opetustoimesta ja oppilaitoksista. Kuntien opetustoimen ja hyvinvointialueiden opiskeluhuollon olisi tästä syystä kiinnitettävä erityistä huomiota sen varmistamiseen, että yhteistyörakenteet toimivat ja tietojenvaihto ovat riittävällä tasolla. Näillä keinoilla varmistettaisiin, että oppilaat ja opiskelijat saisivat tarvitsemansa tuen.

Uudistuksessa kaikki opiskeluhuollon palvelut koottaisiin hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle, jolloin opiskeluhuollon kokonaisuutta olisi nykyistä helpompi hallita. Yhden järjestäjän vastuulla opiskeluhuollon ammattilaisten toimintaa, työnjakoa ja yhteistyötä olisi mahdollista kehittää kokonaisuutena aiempaa tarkoituksenmukaisemmin oppilaiden ja opiskelijoiden tarpeita vastaaviksi. Tämä tukisi opiskeluhuollon palvelujen toiminnallisen kokonaisuuden kehittämistä saumattomaksi niin, ettei oppilaita ja opiskelijoita lähetettäisi tarpeettomasti palvelusta toiseen opiskeluhuoltopalvelujen sisällä.

Opiskeluhuollon kuraattorien ja psykologien siirtyminen hallinnollisesti hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveyspalveluihin vahvistaisi kuraattorien ja psykologien työskentelyn yhteyttä hyvinvointialueen muuhun sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Tämä mahdollistaisi aiempaa sujuvampien palveluketjujen varmistamisen erityisesti tukea tarvitseville oppilaille ja opiskelijoille. Nykyistä saumattomampaa tiedonkulkua opiskeluhuollon sisällä edesauttaisi se, että kaikki opiskeluhuollon työntekijät toimisivat saman rekisterinpitäjän alaisuudessa, ja että hyvinvointialueilla olisi nykyisiä pieniä palvelun tarjoajia parempi mahdollisuus hankkia asianmukaiset opiskeluhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmät. Asiakas- ja potilastietojen kirjaaminen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasrekisteriin yhdenmukaistaisi tietojen kirjaamiseen, säilyttämiseen ja luovuttamiseen liittyviä kirjavia nykykäytäntöjä ja vahvistaisi siten tiedolla johtamisen mahdollisuuksia. Oppilaisiin ja opiskelijoihin liittyvän asiakas- ja potilastiedon nykyistä sujuvampi käsittely opiskeluhuollon sisällä tehostaisi ja sujuvoittaisi kaikkien opiskeluhuollon toimijoiden työtä. Hyvinvointialueen sosiaali- ja terveystoimen organisaatiossa kuraattoreilla olisi myös tarvittaessa mahdollisuus tehdä sosiaalihuoltolain mukaisia palvelutarpeen arviointeja ja päätöksiä, eikä oppilaiden tarvitsisi tämän vuoksi erikseen hakeutua sosiaalihuollon toimipisteisiin.

Uudistuksessa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut koottaisiin nykyistä suurempiin hallinnollisiin yksiköihin hyvinvointialueille. Työntekijöiden ammatillisen osaamisen ja tuen järjestäminen paranisi huomattavasti nykyisestä, kun työntekijät työskentelisivät osana hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Erityisesti tilanne paranisi nykytilaan nähden niiden työntekijöiden kohdalla, jotka tällä hetkellä toimivat yksin pienten kuntien opetustoimessa, kun taustaorganisaatiosta saatava ammatillinen tuki vahvistuisi. Työntekijöiden ammatillisen osaamisen varmistaminen ja palvelujen yhdenmukaistaminen parantaisi oppilaiden ja opiskelijoiden palvelujen laatua ja yhdenvertaisuutta. Ammatillisen tuen vahvistumisella olisi todennäköisesti positiivinen vaikutus myös henkilöstön saatavuuteen ja työhyvinvointiin. Hyvinvointialueilla olisi nykyisiä kuntia suurempana yksikkönä parempi mahdollisuus kohdentaa alueellaan opiskeluhuollon resursseja palvelujen tarvetta vastaavasti, mikä parantaisi erityistä tukea tarvitsevien oppilaiden ja opiskelijoiden asemaa.

Hyvinvointialueella työnantajalla olisi hyvä tuntemus sosiaali- ja terveydenhuollon yleisestä lainsäädännöstä mukaan lukien ammattihenkilölainsäädännöstä, toisin kuin pienten kuntien opetustoimen esimiehillä tällä hetkellä. Hyvinvointialueiden opiskeluhuollon yksiköissä olisikin huomattavasti paremmat mahdollisuudet ohjata ja myös valvoa opiskeluhuollon ammattihenkilöiden toimintaa ja asiakkaan oikeuksien toteutumista. Tämä kohentaisi merkittävästi oppilaiden ja opiskelijoiden sekä myös työntekijöiden oikeusturvaa.

Vuoden 2021 alusta Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) tuottaa kaikkien korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut. Tämän seurauksena eri koulutusasteilla opiskelevien nuorten palvelut eroavat toisistaan entistä korostuneemmin, jolloin tarve toisen asteen koulutuksessa olevien opiskelijoiden terveydenhuollon toimivaan järjestämiseen nousee entistä selkeämmin ja voimakkaammin esille. Hyvinvointialueilla olisi varmistettava opiskeluterveydenhuollon riittävät resurssit ja rakenteet, jotta toisen asteen opiskelijoiden opiskelukyvyn tukeminen olisi mahdollista ja opiskelijat saisivat tasalaatuiset tarpeenmukaiset palvelut oppilaitoksesta riippumatta. Yksittäisen opiskelijan näkökulmasta kyse on siitä, että opiskelijan tarvitsemat palvelut ovat saatavissa matalalla kynnyksellä lähellä opiskelijaa opiskeluterveydenhuollon toimipisteestä.

4.2.2.4 Uudenmaan erillisratkaisun vaikutukset hyvinvointialueiden toimintaan

Ehdotuksen perusteella HUS-sairaanhoitopiirin toiminta jatkuisi HUS-yhtymän toimintana vuoden 2022 laadittavan selvityksen perusteella nykyisellä tavalla, kunnes Uudenmaan hyvinvointialueet, Helsingin kaupunki ja HUS-yhtymä tekisivät ensimmäisen HUS-järjestämissopimuksen vuoden 2024 loppuun mennessä.

Uudenmaan hyvinvointialueille siirtyisi muun maan tavoin kuntien järjestämä sosiaali- ja terveydenhuolto HUS-sairaanhoitopiirin tehtäviä lukuun ottamatta, jotka siirtyisivät HUS-yhtymälle. Helsingin kaupungin osalta toiminta jatkuisi aluksi nykyisin tavoin mutta samoin kuin muiden Uudenmaan hyvinvointialueiden osalta niiden vastuu vahvistuisi nykyiseen nähden, koska niillä olisi ehdotuksen mukaan ensisijainen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä. Ensisijainen vastuu korostaisi niiden vastuuta huolehtia palveluketjujen ja –kokonaisuuksien toteutumisesta ja sitä, että vastuu tulisi ensisijassa toteutua perusterveydenhoitoa vahvistamalla. Niillä olisi myös rahoitusvastuu HUS-yhtymän toiminnasta.

Uudenmaan erillisratkaisun vaikutukset pelastustoiminnan käytännön organisointiin voidaan arvioida vähäisiksi, koska paloasemaverkosto, tehtävistä vastaava henkilöstö ja kalusto säilyisivät lähtökohtaisesti ennallaan ja ratkaisu on lähinnä hallinnollinen. Uudenmaan alueelle tulisi yksi uusi pelastustoimen järjestäjä sekä tuottaja, joiden hallinnollisiin järjestelyihin kuluisi nykyistä jonkin verran enemmän resursseja.

Keski-Uudenmaan pelastuslaitos on toiminut Keski-Uudenmaan alueen pelastustoimen pelastuslaitoksena. Ehdotetun aluejaon mukaan Keski-Uudenmaan pelastustoimen alue jakaantuu Keski-Uudenmaan ja Vantaa-Keravan hyvinvointialueille. Keski-Uudenmaan osalta voimaanpanolaissa esitetään tämän johdosta säädettäväksi pelastustoimen toiminnan jakamisesta näiden hyvinvointialueiden kesken. Voimaanpanolain 58 §:n mukaan Keski-Uudenmaan ja Vantaa-Keravan hyvinvointialueen ja näiden hyvinvointialueiden väliaikaisten valmistelutoimielinten tulisi sopia Keski-Uudenmaan pelastustoimien henkilöstön, kaluston ja sopimusten siirtojen jakamisesta hyvinvointialueiden kesken. Keski-Uudenmaan alueen pelastustoimen henkilöstö on tällä hetkellä Vantaan kaupungin palveluksessa ja irtain omaisuus on Vantaan kaupungin omistuksessa. Paloasemakiinteistöt ovat pelastustoimen alueeseen kuuluvien kuntien, sopimuspalokuntien sekä yksityisten omistuksessa. Hyvinvointialueiden olisi tehtävä sopimus vuoden 2022 toukokuun loppuun mennessä. Valtioneuvosto päättäisi asioista siltä osin kuin hyvinvointialueet eivät olisi päättäneet asioista ja päätös olisi voimassa, kunnes hyvinvointialueet sopivat asiasta toisin. Päätös voitaisiin laittaa täytäntöön välittömästi. Pelastustoimen toiminnan jakamisen vaikutukset henkilöstön ja omaisuuden sijoittumiseen ja sopimusosapuoliin olisivat näin ollen riippuvaisia hyvinvointialueiden ja niiden väliaikaisten valmistelutoimielinten sopimuksesta. Nykyisen Keski-Uudenmaan pelastuslaitoksen toiminnan jakamisen toiminnalliset vaikutukset olisivat riippuvaisia hyvinvointialueiden sopiman yhteistoiminnan laajuudesta ja laadusta, joka tehtäisiin hyvinvointialueesta annetun lain nojalla.

Ehdotus ei vaikuttaisi Uudenmaan maakunnan maakuntajakoon tai muiden viranomaisten toimipiireihin.

Erillisratkaisulla on myös vaikutuksia tietojohtamiseen, josta säädetään laissa sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä (552/2019). Toisiolaissa tietojohtaminen perustuu tietosuoja-asetuksen 6 artiklan 1 kohdan e alakohtaan, jonka mukaan tietoja voidaan käsitellä, jos se on tarpeen yleistä etua koskevan tehtävän suorittamiseksi tai rekisterinpitäjälle kuuluvan julkisen vallan käyttämiseksi. Uudenmaan erillisratkaisun asiakas- ja potilastietojen rekisterinpitoa koskevasta ehdotuksesta huolimatta järjestämisvastuun ensisijaisuus tarkoittasi sitä, että Uudenmaan hyvinvointialueilla ja Helsingin kaupungilla olisi oikeus salassapitovelvoitteiden estämättä sekä tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 2 kohdan h alakohdan nojalla käsitellä ja yhdistellä tunnisteellisesti potilastietoja, jotka ovat syntyneet kunkin omassa toiminnassa tai ovat sen omiin rekistereihin tallennettuja sekä potilastietoja ja joita HUS-yhtymä tuottaa rahoitusvastuun perusteella sen lukuun. Käsittelyn tulee olla välttämätöntä Uudenmaan hyvinvointialueen tai Helsingin kaupungin vastuulla toteutettavan palvelutoiminnan tuottamista, seurantaa, arviointia, suunnittelua, kehittämistä, johtamista ja valvontaa varten.

4.2.2.5 Sopimushallintaan liittyvät tehtävät hyvinvointialueilla

Hyvinvointialueiden olisi arvioitava kunnilta siirtyvien yksityisiltä palveluntuottajilta hankittavien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sekä henkilöstövuokrausta koskevien sopimusten lainmukaisuus ehdotettujen täsmentävien lainkohtien valossa. Ehdotetun järjestämislain 3 luvun sääntely koskee lähtökohtaisesti hyvinvointialueen solmimia uusia hankintasopimuksia, pois lukien hallinnon yleislakien soveltaminen, rikosoikeudellinen virkavastuu ja vahingonkorvausvastuu, joiden osalta myös siirtyvät sopimukset tulisi tarvittaessa päivittää. Nykyisin rikosoikeudellisesta virkavastuusta ei ole säädetty kattavasti yksityisen palveluntuottajan tuottaessa ostopalveluna julkisina hallintotehtävinä pidettäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai käytettäessä julkisissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa vuokratyövoimaa tai yksityiseltä palveluntuottajalta hankittua työvoimaa. Rikoslain (39/1889) 40 luvun säännöksiä rikosoikeudellisesta virkavastuusta sovelletaan kyllä nykyisinkin myös julkista valtaa käyttävään henkilöön eli myös silloin, kun yksityiseltä palveluntuottajalta hankittavissa ostopalveluissa käytetään julkista valtaa (esimerkiksi rajoitustoimenpiteiden käyttö yksityisen palveluntuottajan ostopalveluna tuottamissa lastensuojelun laitospalveluissa tai kehitysvammaisten asumis- tai laitospalveluissa).

Ehdotettavan sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan järjestämislain sääntelyn myötä virkavastuu ulotettaisiin koskemaan kattavasti yksityisen palveluntuottajan ja tämän alihankkijan palveluksessa olevia sekä vuokratyövoimaa ja yksityiseltä palveluntuottajalta hankittua työvoimaa silloin, kun nämä antavat asiakkaille hyvinvointialueen järjestämisvastuulla olevia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Sääntely täyttäisi edellytykset, jotka perustuslain 124 §:ssä asetetaan julkisen hallintotehtävän siirtämiselle muun kuin viranomaisen hoidettavaksi.

Lisäksi siltä osin kuin ehdotetussa voimaanpanolain 29 §:ssä on edellytetty, sopimusten siirryttyä ne tulisi saattaa noudattamaan esitetyllä tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 3 luvun sisältöä, jotta sopimus voisi jatkua hyvinvointialueen ja palveluntuottajan välillä lakiehdotusten voimaantulon jälkeen. Sopimusten muokkaamista uuden lainsäädännön mukaiseksi rajoittaa hankintalaki. On siten mahdollista, että osa sopimuksista tulisi mitätöitymään tai hyvinvointialueen niin päättäessä tulisi irtisanottavaksi ehdotetun voimaanpanolain 29 § tarkoittamalla tavalla. Asiaa on kuvattu tarkemmin otsikossa 4.2.1.11.

Siirtyvien sopimusten hallintaan ottaminen, niiden lainmukaisuuden arviointi ja sopimusosapuolten kanssa käytävät neuvottelut sopimusten muokkaamiseksi olisivat hyvinvointialueille mittava, etenkin juridista osaamista edellyttävä tehtäväkokonaisuus muutosvaiheessa. Hallinnollisen työn lisätarvetta muodostuisi todennäköisesti myös palvelutuotannon uudelleenorganisoimisesta, jos hankintasopimuksia mitätöityisi tai irtisanottaisiin, joka todennäköisesti vaatisi oman palvelutuotannon lisäämistä ja/tai korvaavien hankintojen toteuttamista.

Sopimuksiin, hankintoihin ja tarvittaessa oman tuotannon lisäämiseen liittyvät toimet voitaisiin aloittaa alustavien valmistelujen osalta hyvinvointialueiden väliaikaisten organisaatioiden toimesta voimaanpanolain ehdotuksen mukaisesti jo 18 kuukautta ennen uudistuksen voimaantuloa eli kesästä 2021 alkaen. Hyvinvointialueen toimielimet voisivat jatkaa edellä mainittuja valmistelevia toimia 1.3.2022 lähtien. Varsinaiset sopimusmuutokset olisi mahdollista toteuttaa vuoden 2023 alusta lähtien sopimusten omistajuuden siirtymisen myötä. Hyvinvointialueiden olisi ilmoitettava sopimusten mahdollisesta mitätöitymisestä sopimuskumppaneille ja sosiaali- ja terveysministeriölle viimeistään 31.10.2023. Sopimukset tulisivat mitättömiksi 1.1.2026 ja mahdollisten irtisanottavien osalta viimeistään 1.1.2028.

Ehdotus aiheuttaisi tältä osin muutoskustannuksia vuosille 2021–2022. Tänä ajankohtana hyvinvointialueet kävisivät läpi siirtyviä sopimuksia sekä suunnittelisivat ja käynnistäisivät tarvittavia toimia. Huolellinen perehtyminen haltuun otettaviin sopimuksiin on erittäin tärkeää järjestämisvastuun kannon kannalta. Muutoskustannuksia muodostuisi todennäköisesti myös vuonna 2023, kun varsinaisia sopimusmuutoksia toteutettaisiin. Ehdotuksen aiheuttama lisäresurssitarve on huomioitu osana esityksen muutoskustannuksia ja ne esitetty vaikutusarvion otsikossa 4.2.1.12.

Arvion mukaan ehdotuksen ja edellä kuvatun aikataulun puitteissa hyvinvointialueilla olisi riittävästi aikaa tehdä siirtyvistä sopimuksista huolellinen analyysi, neuvotella sopimuskumppaneiden kanssa muutoksista, todeta tarvittavat sopimusten tai sopimusten tiettyjen ehtojen mitätöinnit, tehdä päätökset ehdotetun voimaanpanolain 29 §:n tarkoittamista irtisanomisista ja järjestää tarvittaessa korvaavaa toimintaa omalla palvelutuotannolla tai hankkia palveluja uusilla lainmukaisilla hankinnoilla. Esimerkiksi suuremman hankinnan toteuttaminen kestää arviolta 12 kuukautta, joten myös mitätöityvien tai mahdollisten irtisanottavien sopimusten tilalle olisi mahdollista toteuttaa korvaavia hankintoja ehdotetussa aikataulussa. Ehdotuksen siirtymäsäännökset varmistaisivat sopimusmuutokset hallitusti palveluntuotantoa vaarantamatta.

Esityksessä ehdotetun mukaan hyvinvointialueiden tulisi maksaa palveluntuottajille korvaus mitätöityneiden ja ehdotetun voimaanpanolain 29 § nojalla irtisanottavien sopimusten vuoksi tehdyistä, yritykselle hyödyttömäksi jääneistä investoinneista tilanteissa, joissa palvelutuottaja ei ole voinut varautua tähän. Korvattavia investointeja voisivat olla esimerkiksi tiloihin tehdyt korjaukset, mahdolliset ICT-investoinnit ja hyödyttömäksi tulevat irtaimen hankinnat. Arvion mukaan hyödyttömiä investointeja, eli niitä joita ei esimerkiksi voida hyödyntää muutoin, saada myytyä tai vuokrattua edelleen, olisi kuitenkin hyvin vähäinen määrä ja mahdolliset korvaukset pääosin koskisivat vain osaa investointien kokonaisarvosta. Asiaa on kuvattu tarkemmin otsikossa 4.2.1.11.

4.2.2.6 Maksujen, palkkioiden ja tukien harmonisointiin liittyvät tehtävät hyvinvointialueilla

Uudistuksen seurauksena useat eri maksut, korvaukset tai palkkiot tulisivat harmonisoitumaan. Näitä olisivat esimerkiksi asiakasmaksut, palvelusetelit, vammaisille henkilöille myönnettävät taloudelliset tukitoimet, omaishoidon tuen palkkiot, perhehoidon palkkiot sekä lastensuojelun avohuollon ja jälkihuollon taloudelliset tuet. Hyvinvointialueet toteuttaisivat toimeenpanossaan erilaisten maksujen, palkkioiden ja tukien muutokset. Ennen järjestämisvastuun siirtymistä esimerkiksi asiakasmaksut määrätään noudattaen kunkin toimivaltaisen kunnan ja kuntayhtymän tekemiä päätöksiä. Hyvinvointialueiden valtuustojen tulisi tehdä päätökset maksuista vuonna 2022. Hyvinvointialueiden aloitettua toimintansa maksut olisi määrättävä hyvinvointialueen päättämin yhdenmukaisin perustein eli maksut tulisi yhtenäistää 1.1.2023 alkaen.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa (734/1992), jäljempänä asiakasmaksulaki, säädetään maksuista, joita kunnat perivät järjestämistään sosiaali- ja terveyspalveluista. Asiakasmaksulain 1 §:n mukainen lähtökohta on, että kunnallisista sosiaali- ja terveyspalveluista voidaan periä maksu palvelun käyttäjältä, jollei lailla toisin säädetä. Asiakasmaksulaissa säädetään joidenkin palvelujen osalta maksujen määräytymisperusteista, minkä lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksessa (912/1992) säädetään enimmäismaksuja tietyille palveluille. Vaikka kaikkien palvelujen maksuista ei ole nimenomaisesti säädetty, maksun perimistä rajoittaa kaikissa palveluissa se, että asiakasmaksulain 2 §:n mukaan maksun määrä ei saa ylittää palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia.

Kunnat voivat päättää periä asiakasmaksulaissa ja -asetuksessa säädettyjä enimmäismääriä matalampia maksuja tai jättää maksun kokonaan perimättä. Nykyisellään kuntien välisissä maksukäytännöissä on edellä sanotusta johtuen enemmän tai vähemmän vaihtelua palvelusta riippuen. Eroavaisuuksia on kuntien käyttämissä tietojärjestelmissä sekä prosesseissa, jotka liittyvät maksun perimiseen.

Jatkossa asiakasmaksujen perintä kuuluisi hyvinvointialueelle. Hyvinvointialueita on huomattavasti vähemmän kuin kuntia, mikä jo itsessään vähentäisi asiakasmaksujen määrissä ja määräytymisperusteissa sekä esimerkiksi tietojärjestelmissä ja prosesseissa olevia eroavaisuuksia valtakunnallisesti tarkasteltuna. Eri hyvinvointialueiden välillä maksut ja niiden määräytymisperusteet voisivat silti jatkossakin vaihdella asiakasmaksulainsäädännön mahdollistamissa rajoissa.

Omaishoidon tukeen liittyvistä palkkioista sovitaan kunnan (tai kuntayhtymän) ja omaishoitajan välillä omaishoitosopimuksella ja omaishoitajan vapaan aikaisen sijaishoitajan välillä toimeksiantosopimuksella. Omaishoitosopimus on voimassa toistaiseksi. Erityisestä syystä sopimus voidaan tehdä määräaikaisena. Sopimusta voidaan tarvittaessa tarkistaa. Sijaishoitajan kanssa tehtävässä toimeksiantosopimuksessa sovitaan toimeksiantosopimuksen voimassaolosta.

Omaishoidon tuesta annetussa laissa (937/2005) on määritelty omaishoitajan vähimmäishoitopalkkio, johon tehdään vuosittain indeksikorotus. Omaishoidon osalta kunnat päättävät nykyisin sijaishoitajalle maksettavan hoitopalkkion määrästä ja tarvittaessa sijaishoitajalle aiheutuvien kustannusten korvaamisesta eli niiden määrästä ei ole säädetty laissa. Koska omaishoidon hoitopalkkion vähimmäismäärät on säännelty laissa, palkkioiden mahdollinen yhtenäistyminen hyvinvointialueiden myötä koskisi vain kuntien maksamia vähimmäispalkkioita ylittäviä määriä. Hoitopalkkioluokkien määrä ja palkkioiden saantiperusteet vaihtelevat nykyisin kunnittain ja kuntayhtymittäin ja yleensä luokkia on 3–5. Alimmissa hoitopalkkioissa kuntien väliset erot eivät yleensä ole kovin suuria, mutta ylimpien palkkioiden määrässä on isojakin eroja. Ylimpiä palkkioita myönnetään kuitenkin harvoille niiden tiukkojen myöntämisperusteiden takia. Valtaosa omaishoitajista saa alinta palkkiota. Osa kuntayhtymistä on jo yhtenäistänyt hoitopalkkiot ja niiden saantiperusteet nykyisen maakunnan alueella (esimerkiksi Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Siun sote ja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Eksote).

Perhehoitoon liittyvistä palkkioista ja kulukorvauksista sovitaan kunnan (tai kuntayhtymän) ja perhehoitajan välillä toimeksiantosopimuksella. Ammatillisesta perhehoidosta sovitaan sopimuksella yksityisen perhehoidon tuottajan kanssa. Sekä toimeksiantosopimusta että ammatillisesta perhehoidosta tehtyä sopimusta tarkistetaan lain mukaan hoidon kestoa tai sisältöä koskevien muutosten vuoksi sekä myös, kun sen tarkistamiseen muutoin on aihetta. Perhehoitolaissa on määritelty vähimmäispalkkio ja kulukorvaus, joihin tulee vuosittainen indeksikorotus. Koska perhehoitopalkkion ja kustannusten korvauksen minimimäärä on säännelty laissa, palkkioiden mahdollinen harmonisointi hyvinvointialueiden myötä koskisi vain kuntien maksamia minimitaksat ylittäviä määriä. Esimerkiksi Pirkanmaalla on jo perhehoidon keskus, joka on yhtenäistänyt toimintatapoja ja palkkioita.

Vammaispalvelulain (380/1987) perusteella myönnettävät taloudelliset tukitoimet ovat pääosin kertaluonteisia. Kyseessä on määrärahasidonnainen eli harkinnanvarainen tuki, pois lukien asunnon muutostyöt ja asuntoon kuuluvien välineiden ja laitteiden hankkimisesta aiheutuvat kohtuulliset kustannukset, joihin henkilöllä on subjektiivinen oikeus. Pidempiaikaisia tai toistuvia korvattavia kustannuksia saattavat aiheuttaa vamman tai sairauden edellyttämän vaatetuksen ja erityisravinnon hankkimisesta aiheutuvat ylimääräiset kustannukset. Näitä myönnetään käytännössä hyvin vähän, eikä näiden taloudellisten tukien harmonisointitoimet aiheuttaisi merkittäviä käytännön toimia hyvinvointialueilla niiden kertaluonteisuudesta tai käytön vähyydestä johtuen. Päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa tarvittavien laitteiden, välineiden ja koneiden hankkimisesta aiheutuvien kustannusten korvaukset ovat määrärahasidonnaisia ja siten harkinnanvaraisia tukitoimia. Näiden hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista korvataan puolet, joskin välineisiin, koneisiin ja laitteisiin tehtävät vamman edellyttämät muutostyöt korvataan kokonaan.

Tietyissä vammaispalvelulain mukaisissa palveluissa, kuten henkilökohtaisessa avussa ja kuljetuspalveluissa, kuntien maksamat korvaukset perustuvat lakiin. Niissä on käytännössä vain vähäisiä eroja kuntien välillä, eikä siten merkittävää harmonisoitavaa olisi.

Sekä vammaispalvelulain että kehitysvammalain perusteella myönnettävät palvelut ovat asiakkaalle maksuttomia, näin myös asumispalvelut. Vammaiset henkilöt maksavat kuitenkin ylläpidostaan kuten esimerkiksi vuokran, ruuan, pesuaineet eli samoista asioista kuin muutkin. Niissäkin saattaa olla pieniä eroavaisuuksia kuntien välillä.

4.2.2.7 Vaikutukset viranomaisten keskinäisiin suhteisiin

Uudistus muuttaisi olennaisesti viranomaisten vastuita ja keskinäisiä suhteita. Asukkaiden itsehallintoon perustuvien kuntien lisäksi hyvinvointialueet olisivat itsehallinnollisia viranomaisia suhteessa valtioon ja kuntiin.

Esityksessä ehdotetun mukaan kuntien ja uusien hyvinvointialueiden välinen toimivallan jako olisi selkeä. Kunta vastaisi edelleen itselleen itsehallintonsa nojalla ottamista tehtävistä (yleinen toimiala) ja kunnille lailla säädetyistä tehtävistä. Kunnat vastaisivat myös esimerkiksi ympäristöterveydenhuollosta. Kunnat voisivat hoitaa tehtäviään, kuten nykyisin, myös yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Hyvinvointialue hoitaisi sille lailla säädettyjä tehtäviä ja voisi laki hyvinvointialueesta säädetyin tavoin hoitaa tehtäviään yhteistoiminnassa muiden hyvinvointialueiden kanssa. Hyvinvointialueella ei olisi vastaavan kaltaista yleistä toimialaa kuin kunnilla. Tehtäväalansa rajoissa hyvinvointialue voisi ottaa järjestettäväkseen myös yksittäisiä kuntien tehtäviä, jos hyvinvointialueen kaikki kunnat olisivat näin sopineet ja rahoittaisivat tehtävän. Vaikka tehtävien järjestämisvastuun siirtäminen kuntien ja hyvinvointialueiden välillä olisi hyvin rajattua, palvelujen tuottamisessa yhteistyö myös kuntien ja hyvinvointialueiden kesken olisi mahdollista esimerkiksi henkilöstö-, toimitila- ja kiinteistöhallintoa koskevien tukipalvelujen osalta. Ehdotettu uudistus ei poistaisi tarvetta viranomaisten väliseen yhteistyöhön yli organisaatiorajojen.

Uudistus saattaisi jopa lisätä yhteistyön tarvetta ja merkitystä, esimerkiksi kuntien ja hyvinvointialueiden yhteisten asiakasryhmien, kuten lapsiperheiden, palvelujen toimivuuden turvaamisessa tai asukkaiden hyvinvoinnin lisäämisessä. Ehdotetussa hyvinvointialueesta annettavassa laissa edellytetäänkin hyvinvointialueen ja alueen kuntien neuvottelevan säännöllisesti niiden tehtävien hoitamiseen liittyvästä yhteistyöstä, tavoitteista ja työnjaosta. Yhteistyön lisääntyvä tarve johtuisi uudistuksen tavoitteesta koota mahdollisimman hyvää asiantuntemusta moniammatillisiin palvelukokonaisuuksiin samalla, kun palvelujen järjestämiselle muodostetaan riittävä väestöpohja ja turvataan erikoistumisen etuja. Lisäksi erityisesti varautumisessa olisi tehtävä yhteistyötä kuntien ympäristöterveydenhuollon kanssa.

Uudistus ei muuttaisi muiden viranomaisten vastuita, eikä viranomaisten keskinäisiä johtosuhteita pelastustoimessa. Mitä muiden viranomaisten osalta on pelastuslaissa säädetty osallistumisesta pelastustoimintaan ja velvollisuudesta antaa virka-apua pelastusviranomaisille, säilyisi ennallaan. Esimerkiksi puolustusvoimat, rajavartiolaitos, poliisi ja sosiaali- ja terveystoimi olisivat edelleen velvollisia osallistumaan pelastustoimen viranomaisten johdolla pelastustoiminnan suunnitteluun sekä toimimaan onnettomuus- ja vaaratilanteissa niin, että pelastustoiminta voidaan toteuttaa tehokkaasti.

Ehdotuksella ei tehtäisi muutoksia saamelaiskäräjien ja palveluiden järjestämisestä vastaavien viranomaisten tehtävienjakoon, eikä siihen, että saamelaisilla on oikeus osallistua päätöksentekoon muun muassa käymällä saamelaiskäräjiä koskevan lain (974/1995) 9 §:n mukaisia neuvotteluita hyvinvointialueen kanssa.

Valtio ohjaisi sekä kuntien että hyvinvointialueidentoimintaa ja taloutta. Kuntien ohjaukseen esitys ei aiheuttaisi muutosta muutoin, mutta ohjauksen kattama tehtäväala kaventuisi. Valtion ohjaus suhteessa hyvinvointialueille olisi kuntia tiukempaa johtuen muun muassa siitä, että hyvinvointialueilla ei olisi kuntien tapaan omaa verotusoikeutta, vaan hyvinvointialueen toiminnan rahoitus perustuisi lähes yksinomaan valtion rahoitukseen. Valtion ohjaukseen liittyviä vaikutuksia arvioidaan otsikossa 4.2.2.11.

Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan laitokset tukisivat osaltaan kunnissa ja kuntayhtymissä sekä hyvinvointialueillatapahtuvaa uudistuksen valmistelua ja toimeenpanoa.

4.2.2.8 Vaikutukset viranomaisten alueellisiin vastuujakoihin

Uudistuksen yhdenvertaisuuden ja palvelujen saatavuuden tavoitteita tukee ehdotuksen hyvinvointialueiden välistä yhteistyötä koskeva sääntely, joka on perusteltu sekä kielellisistä että maantieteellisistä syistä. Hyvinvointialueet voisivat tehdä yhteistyötä palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa joko sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyösopimuksen tai muun kahden- tai monenkeskisen järjestelyn perusteella laki hyvinvointialueesta ehdotusten mukaisesti. Hyvinvointialue voisi esimerkiksi hankkia palveluja toiselta hyvinvointialueella ostopalvelusopimuksen perustella. Hyvinvointialue ei kuitenkaan voisi siirtää toiselle hyvinvointialueelle palvelujensa järjestämisvastuuta vain tietyllä maantieteellisellä alueella, esimerkiksi yhden kunnan alueella, mikä edistäisi järjestämisvastuun toteutumista. Kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyövelvoitteesta säädettäisiin ehdotetussa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa, mikä osaltaan turvaisi kielellisten oikeuksien toteutumisen. Vaikutuksia kielellisiin oikeuksiin ja yhdenvertaisuuteen on käsitelty otsikossa 4.2.4.4.6.

Koska uudistuksen ei muuttaisi nykyistä terveydenhuoltolain valinnanvapaussääntelyä, hyvinvointialueen asukas voisi jatkossakin hakeutua hoitoon muuhun kuin sille hyvinvointialueelle, jossa hän asuu. Näin ollen myös tämä olemassa oleva sääntely olisi huomioitava hyvinvointialueidenvälisessä yhteistyössä.

Hyvinvointialue- ja maakuntajakolain mukaan uudistuksella perustettava uusi maakuntajako olisi myös valtion viranomaisten toimialuejaon perustana. Jollei erityisistä syistä muuta johtuisi, valtion viranomaisten toimialueen tulisi muodostua yhdestä tai useammasta maakunnasta. Jos toimialue olisi pienempi kuin maakunta, sen tulisi olla kokonaisuudessaan yhden maakunnan alueella.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa muutokset palvelujen järjestäjän ja tuottajan toimialueissa saattavat vaikuttaa viranomaisten kielelliseen asemaan ja siten välillisesti perustuslaissa turvattujen kielellisten oikeuksien toteutumiseen. Perustuslakivaliokunta on aluehallintouudistuksesta antamassa lausunnossa (PeVL 21/2009 vp – HE 59/2009 vp) käsitellyt kielellisten perusoikeuksin vaikutusta hallinnolliseen aluejakoon. Lausunnossa valiokunta totesi, että jos hallinnollisesti toimiva aluejako on mahdollista määritellä useilla vaihtoehtoisilla tavoilla, perusoikeuksien turvaamisvelvollisuus edellyttää, että niistä valitaan parhaiten kielelliset perusoikeudet toteuttava vaihtoehto. Uudistuksen vaikutuksia kielellisten oikeuksien toteutumiseen käsitellään otsikossa 4.2.4.4.6. Koska alueen pelastustoimi on jo nykyisinkin järjestetty maakunnallisena, säilyisi pelastustoimessa alueellinen vastuu pääosin nykyisenä.

4.2.2.9 Vaikutukset valvontaviranomaisiin

Lakiehdotuksen mukaan valvonnan sisältö täsmentyisi ja siihen tulisi uusia painotuksia sekä valvonnan uudelleenkohdentamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valvonnassa suunnattaisiin painopistettä järjestämisen sekä siihen kuuluvan omavalvonnan valvontaan. Järjestämisvastuun valvonta ei olisi valvontaviranomaisille kokonaan uusi tehtävä. Kuitenkin valvontaviranomaisen osaamista ja roolia on vahvistettava erityisesti järjestämisvastuun ohjaukseen ja valvontaan liittyvissä tehtävissä, joissa on uusi tarve laajamittaiselle ennakolliselle ja vuorovaikutteiselle valvontatoiminnalle jälkikäteisvalvonnan lisäksi. Niin ikään roolia tulee vahvistaa tuottamisvastuuseen liittyvän ennakoivan ohjauksen ja omavalvonnan edistämisessä, tukemisessa sekä viranomaisvalvonnan toimenpiteisiin ryhtymistä tilanteissa, joissa omavalvonta ei syystä tai toisesta riitä varmistamaan riittäviä, asianmukaisia ja turvallisia palveluja. Valvontaviranomaisella täytyy olla kyky tarvittaessa voimakkainkin keinoin oikea-aikaisesti puuttua asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavaan toimintaan. Uudistus edellyttäisi valvontaviranomaiselta myös uusien toimintakäytäntöjen kehittämistä ja sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnassa syntyvän valvontatiedon raportointikyvyn parantamista. Valvontaan sisältyisi myös palveluntuottajien ohjaus ja siihen liittyvät arviointikäynnit.

Ehdotus parantaisi valvontaviranomaisten mahdollisuuksia ohjata ja valvoa ostopalvelutuotannon lainmukaisuutta verrattuna nykytilaan. Vaikka valvontaviranomaisilla on nykyisinkin laajat valtuudet, ehdotus selkeyttäisi ja tehostaisi valvontaviranomaisten toimintamahdollisuuksia. Ehdotus myös paikkaisi lainsäädännöllisiä aukkokohtia ja mahdollistaisi palvelutuotannon ohjauksen ja valvonnan nykyistä täsmällisemmin.

Ehdotus selkeyttäisi ja korostaisi myös virkavastuusääntelyä nykyisestä ja edesauttaisi valvontaviranomaisten valvontatehtävien toteuttamista. Jo nykyisin vuokralääkäreiden toiminta on ollut rajoitettua niiden tehtävien osalta, jotka ovat edellyttäneet virkavastuuta. Näin on ollut sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluissa. Vuokralääkärit ovat voineet ja voisivat jatkossakin esimerkiksi laatia mielenterveyslain mukaisen tarkkailulähetteen hoitamastaan potilaasta, mutta virka-apuapyynnön tekeminen kuuluisi jatkossakin aina virkasuhteessa olevalle lääkärille. Sosiaalihuollon palveluissa esimerkiksi palvelutarpeen arviointi olisi jatkossakin viranomaiselle kuuluva tehtävä ja rajoitusten käytön osalta päätöksen tekee virkasuhteessa toimiva sosiaalityöntekijä ja osassa tapauksessa (muun muassa kehitysvammalain rajoitustoimet) rajoitusten käytöstä vastaa virkasuhteinen lääkäri.

Ehdotuksen myötä vuokratun tai muutoin hankitun henkilöstön käyttö ja näiden tehtävien sisällöllinen määrittely olisi tarkkarajaisempaa ja siten ehdotuksen toimeenpanon myötä toiminta eri hyvinvointialueiden ja yksiköiden välillä yhdenmukaistuisi. Tämä mahdollistaisi myös valvontaviranomaisille paremmat edellytykset toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatehtävää liittyen vuokrattuun henkilöstöön ja palvelutuotantoon yleisemminkin. Tämä olisi parannus nykytilaan, sillä kokemuksen mukaan joillakin palveluntuottajilla on ollut epäselvyyksiä esimerkiksi omavalvonnan kanssa.

Edellä kuvatut Valviralle ja aluehallintovirastolle ehdotetut tehtävien muutokset edellyttäisivät lisäresursointia. Alustavan arvion mukaan se olisi Valviran osalta 4 henkilötyövuotta vuodesta 2023 lukien. Aluehallintoviraston osalta kyse olisi vuodesta 2023 lukien pysyvästä 6 henkilötyövuoden resurssista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen valvontaan sekä 7 henkilötyövuotta pelastustoimen palvelutason ja rahoituksen riittävyyteen liittyvään pysyvään arviointitehtävään. Lisäksi aluehallintovirastolle on arvioitu kertaluontein 3 henkilötyövuoden resurssitarve vuodelle 2021. Resursseja koskevat euromääräiset arviot on esitetty otsikossa 4.2.2.15.

4.2.2.10 Tuomioistuinvaikutukset

Ehdotetun uudistuksen vaikutukset koskisivat erityisesti hallinto-oikeuksia ja korkeinta hallinto-oikeutta, joiden asiarakenteeseen tulisi kokonainen uusi asianimikeluokka. Hyvinvointialueita koskevaan asialuokkaan kuuluisivat seuraavat:

i. Hyvinvointialueensäännöt ja taksat;

ii. Hyvinvointialueentalous;

iii. Hyvinvointialueentoimiala;

iv. Hyvinvointialueiden aluejako;

v. Aluevaalit;

vi. Muu hyvinvointialueeseen liittyvä asia;

vii. Hyvinvointialueen palvelussuhdeturva;

viii. Hyvinvointialueen virkaan tai virkasuhteeseen nimittäminen;

ix. Hyvinvointialueenvirkamiesten palkkaus, työaika ja vuosiloma; ja

x. Muu Hyvinvointialueen henkilöstöasia.

Uudistuksessa kunnilta siirtyviin tehtäviin ja hyvinvointialueiden perustamiseen liittyy päätöksentekoa, josta olisi muutoksenhakuoikeus hallinto-oikeuteen. Kun päätöksentekijä muuttuisi, se saattaisi vaikuttaa myös valitusmääriin. Siinä vaiheessa, kun tehtäviä siirrettäisiin, voisivat valitusmäärät nousta huomattavasti. Uudistukseen liittyisi myös valtion rahoitusta, josta olisi valitusmahdollisuus hallinto-oikeuteen.

Hallinto-oikeuksiin saapui noin 20 000 asiaa vuonna 2019. Ulkomaalaisasioiden jälkeen asiamäärältään suurin asiaryhmä olivat sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat asiat (6 500 asiaa). Tämän asiaryhmän asiamäärässä jo pienikin muutos vaikuttaa työmäärään. Jos asiamäärä kasvaisi 20 prosentilla, asioita saapuisi oikeuden käsiteltäväksi 1300 aiempaa enemmän. Kokonaisasiamäärässä kasvu merkitsisi 6,5 prosentin kasvua. Hallinto-oikeuksien toimintamenot olivat vuonna 2019 yhteensä 41,6 miljoonaa euroa. Jos toimintamenot kasvaisivat asiamääräkasvun suhteessa, se merkitsisi toimintamenoissa 2,7 miljoonan euron kasvua. Lisäksi olisi huomioitava täysin uudet asiat hyvinvointialueisiin liittyvät asiat –asiaryhmässä. Asiamäärien lisääntymisen voidaan arvioida olevan merkittävä ja kestävän muutamia vuosia.

Hyvinvointialueiden virkoja koskevien valitusten määrän voidaan ennakoida kasvavan erityisesti siinä vaiheessa, kun virkoja siirrettäisiin. Lisäksi hyvinvointialueisiin liittyvät asiat –asiaryhmässä olisi täysin uusia asioita, jotka eivät tulisi myöhemminkään näkymään aiemmin voimassa olleiden asianimikkeiden asiamäärien vähentymisenä. Esimerkiksi aluevaaleja koskevat valitukset eivät todennäköisesti vähentäisi kuntavaaleja koskevia valituksia. Täysin uusien asiaryhmien määrärahatarpeen voidaan arvioida olevan vähintään sama kuin edellä on sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien yhteydessä esitetty. Toimintamenoihin arvioidaan vähintään 5,4 miljoonan euron kasvua, joka vastaisi 60 henkilötyövuotta pysyvänä lisäyksenä vuodesta 2023 lukien. Lisäksi tuomioistuinvirastolle arvioidaan tarvittavan vuosittain 60 henkilötyövuotta kertaluonteisena resursointina vuosina 2023–2025. Resursseja koskevat euromääräiset arviot on esitetty otsikossa 4.2.2.15.

Ennakolta on mahdotonta arvioida tarkasti sitä, kuinka paljon hallinnossa tehtävien valituskelpoisten päätösten määrä lopulta lisääntyisi tai kuinka paljon hallinto-oikeuksiin ohjautuisi hallintoriita-asioina käsiteltäviä asioita tai muita hallintolainkäyttöasioita. Tästä syystä esitettyyn arvioon sisältyy epävarmuutta.

Edellisten lisäksi, uudistus voisi lisätä myös markkinaoikeuteen tulevien hankinta-asioiden määriä ehdotuksen ostopalveluja koskevan sääntelyn vuoksi. Sopimusten mitätöintiä ja irtisanomista koskeva ehdotus voisi lisätä mahdollisten vahingonkorvausasioiden selvittämistä ja riita-asiat realisoituessaan aiheuttaisivat hallinnollista työtä ja kustannuksia tuomioistuimille. Vaikutusta on kuitenkin etukäteen vaikea tarkasti arvioida ja niiden määrät realisoituisivat uudistuksen toimeenpanon edetessä. Arvion mukaan muun muassa ehdotuksen siirtymäsäännökset ja mahdollisuus mitätöidä tai irtisanoa vain tiettyjä sopimuksen ehtoja pienentäisi tätä riskiä olennaisesti.

Tuomioistuinten osalta työmäärien muutosta olisi erittäin tärkeä seurata ajantasaisesti ja tarvittaessa nopeasti reagoida lisäresurssitarpeisiin lisäämällä näiden toimijoiden rahoitusta, koska etukäteiseen arviointiin sisältyy epävarmuutta.

4.2.2.11 Vaikutukset hyvinvointialueita ohjaavien ministeriöiden toimintaan

Ministeriöiden ohjaustoiminta muuttuisi olennaisesti, kun sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestäminen siirtyisi hyvinvointialueille. Valtakunnallisen ohjauksen tavoitteena olisi, että itsehallinnollisilla hyvinvointialueilla olisi kyky varmistaa hyvinvointialueen asukkaiden perusoikeuksien toteutuminen. Lisäksi ohjauksella varmistettaisiin julkisen talouden kestävyyttä. Keskeisin muutos olisi, että ministeriöt ohjaisivat hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämistehtävää. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjattavien järjestämisvastuussa olevien tahojen määrä pienenisi yli kahdestasadasta 23:en. Pelastustoimen osalta ohjattavien määrä pysyisi ennallaan.

Keskeisiä hyvinvointialueiden toimintaa ohjaavia ministeriöitä olisivat sosiaali- ja terveysministeriö (jatkossa STM), sisäministeriö (jatkossa SM) ja valtiovarainministeriö (jatkossa VM). Hyvinvointialueiden ohjaukseen osallistuisivat eri tilanteissa ja asioissa myös muut ministeriöt, kuten työ- ja elinkeinoministeriö, oikeusministeriö sekä opetus- ja kulttuuriministeriö. Hyvinvointialueiden ohjaus olisi näille kaikille ministeriöille uusi vastuutehtävä. Koska hyvinvointialueiden toiminnan laajuus ja voimavarat vaihtelisivat ja järjestelmä perustuisi valtion rahoitukseen, olisi valtion ohjaus uudessa hallintomallissa olennaista. Ministeriöiden välinen yhteistyö olisi ohjauksessa tärkeää. Lähtökohtana ministeriöiden ja hyvinvointialueiden välisessä ohjausprosessissa olisi yhteinen tavoite turvata sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelujen saatavuus ja laatu sekä rahoituksen riittävyys. Hyvinvointialueiden toiminnan ja talouden ohjauksen olisi perustuttava nykyistä enemmän ministeriöiden ja hyvinvointialueiden väliseen luottamukseen ja jatkuvaan vuoropuheluun.

Ministeriöt ohjaisivat uudistuksen jälkeenkin kuntia ja hyvinvointialueita yksisuuntaisesti normeilla. Lisäksi käytössä olisi muita ohjausvälineitä, kuten resurssi-, informaatio- ja vuorovaikutusohjausta. Ministeriöiden ohjauksen pääpaino olisi hyvinvointialueiden strategisessa ohjauksessa ja sen kehittämisessä. Keskeisimmät uudet ohjausmekanismit olisivat nelivuotiskausittaisten sosiaali- ja terveyspoliittisten, pelastustoimen sekä finanssipoliittisten strategisten valtakunnallisten tavoitteiden asettaminen, ministeriöiden ja hyvinvointialueiden välinen neuvottelumenettely osana vuotuista jatkuvaluonteista ohjausprosessia sekä jatkuvaan tiedon keruuseen ja analysointiin sekä vuorovaikutukseen perustuva ministeriöiden ja hyvinvointialueiden välinen tietojen- ja näkemystenvaihto ja toiminnan ohjaaminen, johon sisältyisi esimerkiksi järjestämissopimusten arviointi.

Osana vuotuista neuvotteluprosessia ministeriöt kävisivät kunakin vuonna kunkin hyvinvointialueen kanssaneuvottelut, joiden käytännön toteutusta STM koordinoisi. Lisäksi seurattaisiin ja arvioitaisiin vuosittain sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueen sopimuksen toteutumista sosiaali- ja terveysministeriön ja yhteistyöalueen välisissä neuvotteluissa. Myös ehdotettavissa neuvottelukunnissa käytäisiin yhteistä keskustelua hyvinvointialueiden ja ministeriöt välillä. Neuvottelukuntien tehtävänä olisi mahdollistaa aito ja avoin vuorovaikutus kaikkien hyvinvointialueiden ja näitä ohjaavien ministeriöiden välillä. Neuvottelukunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä voitaisiin tarkastella valtakunnallisesti. Samalla mahdollistuisi hyvinvointialuekohtaisten ja yhteistyöaluekohtaisten erojen tarkastelu ja hyvien käytäntöjen jakaminen.

Edellä kuvattujen tehtävien hoitaminen edellyttäisi ministeriöissä kykyä ja taitoa seurata ja arvioida perusoikeuksien toteutumista hyvinvointialueiden järjestämässä sosiaali- ja terveydenhuollossa ja pelastustoimessa sekä hyvinvointialueiden rahoituksen riittävyyttä näiden ja muiden lakisääteisten tehtävien hoitamiseen. Lisäksi ministeriöillä tulisi olla hyvä valmius käydä näistä seikoista aktiivista, jatkuvaluonteista ja vuorovaikutteista keskustelusta hyvinvointialueen, ministeriöiden ja muiden tahojen, kuten valvonta- ja muiden viranomaisten, kanssa. Tehtävien hyvä hoitaminen edellyttäisi ministeriöissä osin uudenlaista osaamista ja riittävää resursointia. Kansallisten sosiaali- ja terveydenhuollon kustannus- ja vaikuttavuusmittareidenHämäläinen, P., Kovasin, M. & Räikkönen, O. (2019) Ehdotukset sote -ohjauksen mittareista ja tietopohjan varmentamisesta. Sote-uudistuksen vaikuttavuus- ja kustannustieto -ryhmän työryhmämuistio. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:33. <http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161493/STM_2019_33_Ehdotukset_sote_ohjauksen_mittareista.pdf> (jatkossa KUVA-tiedot) avulla koottaisiin ja julkaistaisiin yhtenäistä ja vertailukelpoista tietoa sosiaali- ja terveydenhuollosta hyvinvointialueilla. Kun hyvinvointialueita velvoitettaisiin tuottamaan ja toimittamaan taloustietonsa kuntia vastaavalla tavalla ohjelmallisesti ja yhdenmukaisesti, hyvinvointialueiden taloustiedot olisivat valtakunnallisesti tarkasteltavissa ja vertailukelpoisia.

Hyvinvointialueiden jatkuvaluonteinen ohjaus ja vuotuinen ohjausneuvottelu tukisivat hyvinvointialueita sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä sekä tarjoaisivat tietoa valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmisteluun ja seurantaan. Näistä STM ohjaisi hyvinvointialueita ensisijaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon osalta ja SM ohjaisi ensisijaisesti pelastustoimen järjestämistä. VM vastaisi valtion talousarvion ja julkisen talouden suunnitelman valmistelusta ja seurannasta myös hyvinvointialuetalouden osalta. Ministeriöiden näkökulmasta ehdotettu itsehallinnollisten hyvinvointialueiden ohjausmalli vahvistaisi ja selkiyttäisi kansallista sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen ohjausta nykytilanteeseen verrattuna.

Sosiaali- ja terveysministeriön asema sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaajana vahvistuisi, koska sen uudeksi tehtäväksi tulisi hyvinvointialueiden järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaaminen. Ohjauksen vahvistamiseksi sosiaali- ja terveysministeriöön on perustettu ohjausosasto, jossa on ohjausyksikkö. Lisäksi THL:een perustetun arviointiyksikön tehtävänä olisi arvioida hyvinvointialueiden suoriutumista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä sekä tuottaa tietoa hyvinvointialueiden toiminnasta ja taloudesta. STM:n yhteyteen perustettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta, jossa seurattaisiin ja arvioitaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumista ja tuettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ohjausta. Edellä kuvatut STM:lle ja THL:lle ehdotetut lisätehtävät edellyttävät lisäresursointia, joka alustavan arvion mukaan olisi STM:n osalta 10 henkilötyövuotta ja THL:n osalta 4 henkilötyövuotta.

Myös sisäministeriön asema pelastustoimen ohjaajana vahvistuisi, koska sen tehtäväksi tulisi hyvinvointialueiden järjestämän pelastustoimen nykyistä tehokkaampi valtakunnallinen ohjaaminen. Ohjaamisen välineenä olisivat muun muassa pelastustoimen valtakunnallisten tavoitteiden valmistelu, hyvinvointialueidentoiminnan ohjaaminen, vuotuiset neuvottelut hyvinvointialueiden kanssa sekä pelastustoimen palvelujen saatavuuden ja rahoituksen riittävyyden arviointi. Valtion lisääntyvä ohjaus aiheuttaisi SM:lle tutkimus- ja kehittämistehtävien sekä hallinnollisten tehtävien ja niistä johtuvien kustannusten kasvua. Poikkeusoloihin varautuminen edellyttää korostetusti valtakunnallisen ohjauksen tehostamista. Ministeriöille on valmiuslaissa säädetty tehtäväksi toimialallaan johtaa, valvoa ja yhteensovittaa varautumista toimialallaan. Valtakunnallisen ohjauksen vahvistaminen edellyttäisi alustavasti arvioiden 10 henkilötyövuoden lisäystä SM:n pelastusosastolle. Lisäksi aluehallintovirastojen tehtävänä olisi arvioida hyvinvointialueiden pelastustoimen palvelutason riittävyyttä suhteessa riskeihin sekä tuottaa tietoa hyvinvointialueiden toiminnasta ja taloudesta pelastustoimessa. SM:n yhteyteen perustettaisiin pelastustoimen neuvottelukunta, jossa seurattaisiin ja arvioitaisiin pelastustoimen palveluiden toteutumista ja tuettaisiin pelastustoimen järjestämisen ohjausta.

VM seuraisi yleisesti hyvinvointialueiden toimintaa ja taloutta. Ministeriön ohjauksella varmistettaisiin erityisesti julkisen talouden kestävyyttä ja osaltaan hyvinvointialueiden rajallisten voimavarojen tehokasta käyttöä osana julkisen talouden kokonaisuutta. Ministeriön yhteyteen perustettaisiin uusi hyvinvointialuetalouden ja –hallinnon neuvottelukunta, jossa tapahtuisi julkisen talouden ja hyvinvointialuetalouden kokonaistilanteen sekä hyvinvointialueen itsehallinnon toteutumisen tarkastelua. Neuvottelukunta seuraisi myös hyvinvointialueiden toiminnan digitalisaatiokehitystä ja ICT:n kehittämistä.

Tehtävissään neuvottelukunnat kuulisivat myös kuntia ja muita viranomaisia, muita ministeriöitä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestöjä, yhteisöjä ja asiantuntijoita.

Henkilöresursseja koskevat euromääräiset arviot on esitetty otsikossa 4.2.2.15.

4.2.2.12 Ahvenanmaata koskevat viranomaisvaikutukset

Ahvenanmaan maakunnassa lainsäädäntövallan ja hallintotehtävien jako määräytyisi uudistuksen voimaantultuakin Ahvenanmaan itsehallintolain mukaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuolto sekä palo- ja pelastustoimi kuuluvat Ahvenanmaan itsehallintolain 18 §:n 6, 12 ja 13 kohtien perusteella maakunnan toimivaltaan, eikä uudistus siten ulottuisi viranomaistoiminnan järjestämisen osalta Ahvenanmaan maakuntaan.

Ahvenanmaan maakunta voisi hankkia tulevilta hyvinvointialueilta niitä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joita ei ole tarkoituksenmukaista tai mahdollista tuottaa Ahvenanmaan maakunnassa. Hankinnassa tulisi kuitenkin noudattaa Ahvenanmaan hankintasääntelyä, joka on hankintayksiköiden yhteistoiminnan osalta vastaava kuin mitä hankintalain 16 §:ssä säädetään. Palvelut voitaisiin tuottaa yhteistoiminnassa ilman kilpailutusmenettelyä. Ahvenanmaan palvelujen ostossa kyse olisi ruotsinkielistä palveluista, joten palvelut tuottaisi joku kaksikielisistä hyvinvointialueista. Jos kyse olisi ruotsinkielisistä erityispalveluista, palvelujen tuottamiseen yhteistyössä vaikuttaisi tällöin myös ehdotettu järjestämislain 39 § (kaksikielisten hyvinvointialueiden yhteistyö), jonka perusteella kaksikieliset hyvinvointialueet sopisivat palvelun järjestämisestä tai tuottamisesta yhteistoiminnassa.

4.2.2.13 Vaikutukset kansainväliseen pelastustoimintaan

Pelastuslain 38 §:n 1 momentin mukaan sen lisäksi, mitä valtioiden välillä on sovittu, sisäministeriö voi Euroopan unionin, toisen valtion tai kansainvälisen järjestön esittämän pyynnön perusteella päättää pelastustoimeen kuuluvan avun antamisesta ulkomaille, milloin avun antaminen ihmisten, ympäristön tai omaisuuden turvaamiseksi on perusteltua. Sisäministeriö voi myös päättää kansainvälisen avun pyytämisestä.

Ulkomaille annettavan avun ja kansainvälisen avun vastaanottamisen edellyttämän valmiuden ylläpito toteutetaan sisäministeriön johdolla. Hyvinvointialueen osallistumisesta pelastustoimeen kuuluvan ulkomaille annettavan avun ja pelastustoimeen kuuluvan kansainvälisen avun vastaanottamisen edellyttämään valmiuden ylläpitoon säädettäisiin pelastuslaissa. Ulkomaille annettavan avun antamiseen tarvittavat muodostelmat kootaan pääasiassa pelastuslaitosten henkilöstöstä. Avun antamiseen osallistuvaan henkilöstöön sovelletaan lakia siviilihenkilöiden osallistumisesta kriisinhallintaan (1287/2004). Lain 5 §:n mukaan kansainvälisen pelastustoiminnan osalta kriisinhallintaan ulkomailla osallistuva henkilö on määräaikaisessa julkisoikeudellisessa palvelussuhteessa valtioon, jota työnantajana edustaa Pelastusopisto.

Kansainvälistä pelastustoimintaa koskevat kahdenväliset sopimukset eivät tunnista hyvinvointialuetta toimivaltaisena viranomaisena, joten sopimukset tulee uudistuksen johdosta tarkistaa, tehdä sopimusosapuolille ilmoitukset toimivaltaisten viranomaisten muuttumisesta tai päivittää sopimukset tarvittavin osin.

4.2.2.14 Vaikutukset valtion muihin viranomaisiin

Valtiokonttorille uudistus tarkoittaisi hyvinvointialueiden ulkoisen raportoinnin taloustietojen rekisterin ylläpitoon liittyviä uusia tehtäviä. Rekisteritehtävä olisi laajennus sen nykyisestä kuntien taloustietojen rekisterinpitotehtävästä.

Tilastokeskuksen tulisi muuttaa yleisen tilastoinnin mukaisia tilastoja ja muita tilastotuotteita. Yleisiä tilastoja tarvittaisiin erityisesti kuntien ja hyvinvointialueiden toiminnan seuranta- ja ohjaustehtävissä.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle uudistus tarkoittaisi jossain määrin lisääntyviä tehtäviä ja sen laatimien asiantuntija-arvioiden edelleen kehittämistä hyvinvointialueittain ja yhteistyöaluittain. Nämä lisäresurssitarpeet on huomioitu otsikossa 4.2.2.11. Uudistuksella on myös vaikutuksia THL:n vastuulla olevaan tiedonhallintaan, johon tarvitaan merkittäviä uusia panostuksia. Kansaneläkelaitoksiin kohdistuvia muutoksia on arvioitu Kanta-palveluiden osalta ICT-muutoksia koskevissa luvuissa. Tämän lisäksi vaikutuksia tulee etuustoiminnan tietojärjestelmiin ja erityisesti integraatioihin sosiaali- ja terveydenhuollon-palveluihin niiden järjestämisvastuun siirtyessä kunnista hyvinvointialueille.

Esityksessä ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuullisten hallintorakenteen muutoksen myötä tarvitaan muutoksia myös Valviran rekistereihin ja niiden tapaan käsitellä organisaatiotietoja.

4.2.2.15 Tietosuojaan liittyvät vaikutukset

Esityksellä ei muuteta yleistä henkilötietojen suojaa koskevaa sääntelyä. Järjestämislakiehdotukseen sisältyy kuitenkin säännökset, jotka koskevat valvontaviranomaisen oikeutta saada salassapitosäännösten estämättä eri viranomaisilta ja muilta säädetyiltä tahoilta valvontatehtäviensä suorittamista varten välttämättömät sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä, tuottamista tai toteuttamista sekä asiakasta koskevat tiedot ja hyvinvointialueiden toiminnassa syntyneiden asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta, asiakas- ja potilasrekistereissä olevien tietojen luovuttamisesta sosiaali- ja terveyspalveluja hyvinvointialueelle tuottavalle yksityiselle palveluntuottajalle sekä mainittujen yksityisten palveluntuottajien velvollisuudesta tallentaa hyvinvointialueen asiakas- ja potilasrekistereihin asiakas- ja potilastietoja. Näihin liittyvät vaikutukset henkilötietojen suojaan arvioidaan osana järjestämislakiehdotuksen yksityiskohtaisia perusteluja ja esityksen säätämisjärjestysperusteluja.

EU:n yleisen tietosuoja-asetuksen 35 artiklan 1–7 kohdassa säädetään rekisterinpitäjän vaikutusarviointien toteuttamisvelvollisuudesta. Sen mukaan rekisterinpitäjän on toteutettava vaikutustenarviointi suunniteltujen toimien vaikutuksista henkilötietojen suojalle, jos tietyntyyppinen käsittely etenkin uutta teknologiaa käytettäessä todennäköisesti aiheuttaa luonnollisen henkilön oikeuksien ja vapauksien kannalta korkean riskin. Tietosuoja-asetuksen 35 artiklan 10 kohdan mukaan 1–7 kohtaa ei sovelleta, jos tietosuojaa koskeva vaikutustenarviointi on tehty lainvalmistelun yhteydessä osana yleistä vaikutustenarviointia. Kuitenkin myös tässä tilanteessa rekisterinpitäjällä on velvollisuus toteuttaa vaikutustenarviointi, jos arvioinnin toteuttaminen katsotaan tarpeelliseksi ennen käsittelytoimien aloittamista. Järjestämislakiehdotuksen yksityiskohtaisiin perusteluihin ja säätämisjärjestysperusteluihin sisältyvä arviointi ei poistaisi rekisterinpitäjän 35 artiklan mukaista velvollisuutta tietosuojavaikutusten arviointiin. Perustuslakivaliokunnan linjaustenKs. PeVL 15/2018 vp, myös 13/2016 vp, PeVL 14/2009 vp mukaisesti terveystietojen käsittelyyn voidaan arvioida liittyvän erityisiä riskejä luonnollisen henkilön oikeuksien kannalta. Edelliseen perustuen voidaan arvioida, että hyvinvointialueillarekisterinpitäjinä olisi parhaimmat edellytykset arvioida tietosuojavaikutuksia siten kuin 35 artiklan 1-7 kohta edellyttää.

Järjestämislakiehdotuksen 49 § ja 58 § koskevat erityisiin henkilötietoryhmiin kuuluvien henkilötietojen sekä muutoin arkaluonteisiksi katsottavien henkilötietojen käsittelyä. Lisäksi mainittujen pykälien mukainen henkilötietojen käsittely tarkoittaisi laajoja tietokantoja, joihin voidaan myös arvioida liittyvän erityisiä riskejä rekisteröityjen henkilötietojen suojan kannalta. Lakiehdotuksen säännöskohtaisissa perusteluissa on selostettu näiden henkilötietojen käsittelyyn sovellettavia erityisiä suojatoimia rekisteröidyn oikeuksien turvaamiseksi.

Ehdotetulla rekisterinpitoa koskevalla muutoksella voisi olla rekisterinpitäjille hallinnollista taakkaa aiheuttavaa vaikutusta, joka syntyisi erityisesti tietosuojaviranomaisten kuulemisvelvoitteista, rekisteröidyn informointivelvoitteista ja henkilökunnan perehdyttämisestä ja koulutuksesta. Esimerkiksi tietosuojaselosteita ja ohjeita voitaisiin joutua tarkistamaan. Rekisterinpitäjille voisi aiheutua hallinnollista taakkaa myös ehdotetuista henkilötietojen luovuttamista koskevien säännösten muutoksista. Resursseiltaan nykyistä isommilla järjestämisvastuussa olevilla toimijoilla olisi kuitenkin arvion mukaan paremmat edellytykset huolehtia tietosuojaan liittyvistä velvoitteista nykyistä yhdenmukaisemmin ja systemaattisemmin ja kustannustehokkaammin. Hyvinvointialueille ehdotuksesta aiheutuva tehtävä olisi arvion mukaan mahdollista toteuttaa hyvinvointialueille kunnista siirtyvän hallinnollisen henkilöstön toimesta, eikä tehtävä edellyttäisi uutta resurssia.

Koska on oletettava, että osa riskeistä olisi hyvinvointialueille yhteisiä, hyvinvointialueet voisivat tarvittaessa tehdä vaikutustenarviointia yhdessä muiden hyvinvointialueiden ja tietosuojavaltuutetun toimiston kanssa. Hyvinvointialueiden yhteistyönä tekemä tietosuojavaikutusten arviointi olisi myös Euroopan tietosuojaneuvoston (EDPB) kannanottojen mukaista menettelyä.

4.2.2.16 Yhteenveto viranomaisten resurssitarpeista

Esityksessä ehdotetun vaikutuksia eri hallinnonalojen viranomaisten ja muiden julkishallinnon toimijoiden resurssitarpeita henkilöstön ja kustannusten osalta on arvioitu näiden omien arvioiden perusteella. Taulukossa 21 on kuvattu eri tahojen valmisteluvaiheen arvioita, joihin sisältyy epävarmuutta ennen uudistuksen hyväksymistä. Epävarmuuteen vaikuttavat erityisesti uudistuksen voimaantulon aikataulu sekä toteuttamisen edellyttämät tietojärjestelmämuutokset ja muut ICT-tarpeet.

Viranomaisten ja muiden julkishallinnon toimijoiden tarpeet jakaantuvat kertaluonteisiin ja pysyviin resursseihin. Osa uudistuksen edellyttämästä resurssitarpeesta toteutetaan organisaation omana toimintana ja osa toimista edellyttää ostopalveluja.

Viranomaisten ja muiden julkishallinnon toimijoiden resurssitarpeita arvioidaan jatkuvaluonteisesti ja säännöllisesti vuodesta 2021 alkaen, ja ne tarkentuvat uudistuksen jatkovalmistelussa ja täytäntöönpanossa. Näiden käsittely toteutetaan kulloisenkin julkisen talouden kehyksen ja valtion talousarvion valmistelussa.

Taulukko 21. Alustava arvio hallinnonalojen ja viranomaisten resurssitarpeista.

4.2.3 Ympäristövaikutukset

Pelastustoimen ohjauksen kehittämisellä, pelastustoimen palvelujen yhdenmukaistamisella ja tehostamisella voidaan arvioida olevan myönteisiä vaikutuksia pelastustoimen kykyyn torjua ympäristövahinkoja sekä vähentää muiden onnettomuuksien aiheuttamia ympäristölle haitallisia vaikutuksia.

Sosiaali- ja terveysalalla sairaaloiden ja hoitolaitosten keskeisimmät ympäristövaikutukset liittyvät materiaalien kulutukseen, jätteisiin sekä energian- ja vedenkulutukseen. Ympäristövaikutusten vähentämiseen vaikuttaa olennaisesti toiminta- ja työskentelytavat. Tästä syystä ympäristövaikutusten realisoitumisessa keskeistä on tulevien hyvinvointialueiden ympäristökysymyksiin liittyvät ratkaisut ja toimintaprosessien kehittäminenKs. https://www.ymparistoosaava.fi/sosiaali-ja-terveysala/index.php?k=22544. Esityksessä ehdotetun uudistuksen myötä hyvinvointialueille muodostuu muun muassa skaalaetujen vuoksi nykyistä paremmat lähtökohdat huomioida laajamittaisesti toiminnassaan myös ympäristövaikutukset.

4.2.4 Yhteiskunnalliset vaikutukset

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusta on tehty useiden vaalikausien ajan. Tavoitteena on koko 2000-luvun ajan ollut järjestelmän muuttaminen siten, että pääsy sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin paranisi, väestön hyvinvointi- ja terveyserot kaventuisivat ja kustannusten kasvua voitaisiin väestön ikääntyessä hillitä. Uudistusten valmistelut muistuttavat toisiaan tiettyjen perusperiaatteiden osalta. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien kokoa on eri vaalikausien valmisteluissa haluttu systemaattisesti kasvattaa. Myös nykyisen hallituksen ehdotus tähtää samaan tavoitteeseen ja tästä syystä, aiempien sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistusten yhteydessä tehdyt arviot ovat osin käyttökelpoisia myös esityksessä ehdotetun arvioinnissa.

Esityksessä ehdotettu merkitsisi yhtä suurista Suomen julkisen hallinnon muutoksista. Hallintomallissa muutettaisiin perusoikeuksien toteuttamisvastuullista julkisen sektorin toimijaa kunnilta hyvinvointialueille. Pääsäännöstä muodostettaisiin Uudenmaan alueella poikkeuksia, kun Helsinki ja HUS-hyvinvointiyhtymä olisivat muihin hyvinvointialueisiin nähden erilaisessa asemassa. Hallintojärjestelmän tarkastelussa esityksessä ehdotetun voidaan siten arvioida osin monimutkaistavan suomalaista hallintojärjestelmää Uudenmaan erillisratkaisun osalta. Toisaalta esityksessä ehdotetun voidaan arvioida yksinkertaistavan, virtaviivaistavan ja selkeyttävän hallintomallia, kun hyvinvointialueiden rajatut tehtävät ja rahoitusjärjestelmä yksinkertaistuvat nykyiseen kunnalliseen hallintomalliin nähden. Uudistuksen voidaan arvioida aikaansaavan julkisen hallinnon sisällä sekä staattisia että dynaamisia muutoksia. Tehtävien ja henkilöstön siirrot muuttaisivat merkittävästi julkisen hallinnon organisointia, jolla olisi vaikutuksia johtamisen ja päätöksenteon lisäksi ihmisiin ja organisaatioihin. Esityksessä ehdotettu uudistus muuttaisi julkisen hallinnon organisointia tavalla, joka merkitsisi myös valtaa koskevia muutoksia.

4.2.4.1 Sosiaaliturvajärjestelmän muutos

Suomessa universaalin asumisperusteisen sosiaaliturvajärjestelmän ytimessä on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestäminen kaikille maassa asuville. Kansainvälisesti verrattuna suomalaisen järjestelmän erityispiirre on julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu, joka on sama kaikenkokoisille kunnille. Järjestelmän muuttamisella siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut siirrettäisiin täysimääräisesti kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, ehdotettaville hyvinvointialueille, merkitsisi suomalaiselle sosiaaliturvajärjestelmälle olennaista muutosta toiminnan ja organisaatiorakenteiden, mutta myös julkisiin varoihin perustuvan rahoituksen ja eri toimijoiden vastuunjakojen näkökulmastaks. Seppälä, T. T. & Pekurinen, M. (toim.) (2014) Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 22/2014. <https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/116653/THL_RAP022_2014verkko.pdf>. Uudistus olisi merkittävä muutos sosiaaliturvajärjestelmässä, jossa luontais- ja rahaetuudet ovat keskeisiltä osin institutionaalisesti vastuutettu eri toimijoilleks. Mattila, Y. (2011) Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista. Kelan tutkimusosasto, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2011:116. <https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/26343/Tutkimuksia116.pdf>.

Uudistuksen voidaan siten arvioida johtavan tarpeeseen ja nykytilaan verrattuna vahvempiin kannusteisiin tarkastella mahdollisuuksia yhteensovittaa sosiaaliturvajärjestelmän, nykyisin varsin erillisiä, osia toisiinsaks. Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamisen vaihtoehtoja koskeva selvitys (2015) Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2015:19. <http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70346/URN_ISBN_978-952-00-3579-2.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Tällaisia yhteensovitustarpeita voidaan arvioida kohdistuvan uudistuksen toteutumisen jälkeen erityisesti suhteessa työterveyshuoltoon ja sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutukseenks. Hujanen, T. (2019) Monikanavarahoituksen ongelma terveydenhuollossa. Esimerkkejä perusterveydenhuoltotasoisesta vastaanottotoiminnasta. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2019:156. <https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/302161/Tutkimuksia156.pdf?sequence=4&isAllowed=y>. Lisäksi noin miljoonalla suomalaisella on myös yksityinen sairauskuluvakuutus ja yksityisiä terveydenhuollon palveluja käytetään myös omalla kustannuksellaks. Tynkkynen, L-K., Alexandersen, N., Kaarboe, O., Anell, A., Lehto, J. & Vrangbaek, K. (2018) Development of voluntary private health insurance in Nordic countries – An exploratory study on country-specific contextual factors. Health Policy 2018:122, 485-492, doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.03.008..

Uudistuksen toimeenpano toteutuisi hyvinvointialueilla ja uudistuksen tavoitteiden saavuttaminen olisi suurelta osin hyvinvointialueiden vastuulla. Nykyistä selkeämmällä kansallisella ohjauksella pystyttäisiin ohjaamaan hyvinvointialueita toimimaan uudistuksen tavoitteiden mukaisesti ja parantamaan Suomessa asuvan väestön alueellista yhdenvertaisuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuun siirto hyvinvointialueille selkiyttäisi järjestämisen ja siihen liittyvää palvelujen tuottamisen valtakunnallista ohjausta, kun järjestämisvastuussa olevien tahojen määrä pienentyisi merkittävästi. Pelastustoimessa siirryttiin alueelliseen järjestämiseen jo vuonna 2004, mutta alueen pelastustoimet eroavat toisistaan yhä alueellisten erityispiirteidensä ja palvelurakenteensa osalta. Uudistuksen osana toteutettavan valtakunnallisen ohjauksen ja johtamisen vahvistaminen tehostaisi toimintaa muun muassa yhdenmukaisten toimintatapojen ja seuranannan sekä tietoon perustuvan johtamisen johdosta.

Lisäksi ohjausta vahvistaisi se, että Helsinkiä ja HUS:a lukuun ottamatta, hyvinvointialueiden järjestämistehtäviä koskevat vastuut olisivat samanlaiset. Valtiolla olisi käytössään hyvinvointialueiden ohjaukseen keinoja, joita nykyisin ei ole mahdollista käyttää. Hyvinvointialueiden ohjaus muodostaisi kokonaisuuden, jossa valtakunnallisten strategisten tavoitteiden asettaminen sekä uudet sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä hyvinvointialuetalouden ja -hallinnon neuvottelukunnat tukisivat kaikkien hyvinvointialueiden kansallista ohjausta. Ministeriöiden ja kunkin hyvinvointialueen vuotuisilla neuvotteluilla ja muulla jatkuvalla ohjauksella sekä ministeriöiden ja yhteistyöalueen vuotuisilla neuvotteluilla vahvistettaisiin itsehallinnollisten hyvinvointialueiden kykyä varmistaa hyvinvointialueen asukkaiden perusoikeuksien toteutuminen sekä turvallisten, vaikuttavien ja oikea-aikaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertainen toteutuminen ja hyvinvointialueiden rajallisten voimavarojen tehokas käyttö. Esityksessä ehdotetaan, että ministeriöiden ja hyvinvointialueen vuotuisissa neuvotteluissa käsiteltäisiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sekä pelastustoimen järjestämistä sekä yhdenvertaista saatavuutta, sekä palvelujen kehitystä ja kehittämistarpeita. Ohjausprosessissa käytettäisiin kaikille tahoille yhteistä tietopohjaa, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon osalta erityisesti KUVA-tietoja. Lisäksi kukin hyvinvointialue laatisi vuosittain selvityksen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuudesta. Aluehallintovirasto laatisi oman selvityksensä. THL valmistelisi vuosittain asiantuntija-arvion, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä olisi tarkasteltu valtakunnallisesti, hyvinvointialueiden yhteistyöalueittain ja hyvinvointialueittain. Tämän prosessin – joka merkittävästi vahvistaisi valtion ohjausta mutta myös korostaisi hyvinvointialueiden järjestämistehtävän merkitystä – kannustaisi aivan olennaisella tavalla palvelujen järjestäjiä ratkaisemaan palvelujen saatavuuteen ja saavutettavuuteen liittyviä kysymyksiä ja peilaamaan oman alueensa tilannetta suhteessa koko maahan ja muihin yksittäisiin alueisiin. Yhteisen tietopohjan hyödyntäminen ja siten yhteisen tilannekuvan luominen todennäköisesti osaltaan varmistaisi yhdenvertaiset palvelut koko maassa. Esityksessä ehdotettua ohjausmallia tultaisiin tarkastelemaan jatkuvaluonteisesti uudistuksen voimaantulon jälkeen, ja sääntelyn muuttuessa ohjausmallin muutostarpeet olisi arvioitava erikseen.

Esityksessä ehdotetun sääntelyn ja Suomen sosiaaliturvajärjestelmän muutoksen voimaantultua, olisi arvioitava aikaansaavatko säädetyt muutokset muutostarpeita myös rajat ylittävän terveydenhuollon sääntelyyn.

4.2.4.2 Vaikutukset asukkaisen vaikutusmahdollisuuksiin, demokratian toteutumiseen ja poliittiseen järjestelmään

Esityksellä voidaan arvioida olevan merkittäviä vaikutuksia demokratiaan, asukkaiden vaikutusmahdollisuuksiin sekä poliittiseen toimintakulttuuriin ja -järjestelmään. Koska kyseessä on uuden hallinnon tason perustaminen, voidaan esityksen yksityiskohtaisempia vaikutuksia tältä osin arvioida vasta pidemmän aikavälin kuluessa. Vaikutukset riippuvat merkittävästi siitä, millaiseksi hyvinvointialueiden toiminta ja muun muassa toimielin- ja päätöksentekorakenteet muodostuvat ja missä määrin hyvinvointialueilla otetaan käyttöön lain mahdollistamia osallistumis- ja vaikuttamistapoja ja miten niitä eri hyvinvointialueilla sovelletaan. Uuden hallinnontason perustamisen vaikutukset demokratiaan kytkeytyvät myös siihen, missä määrin hyvinvointialueen asukkaat kiinnostuvat vaikuttamisesta ja haluavat osallistua hyvinvointialueen toimintaan.

4.2.4.2.1 Asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet

Hyvinvointialueen ylimmän päätöksentekoelimen, aluevaltuuston, valinta suorilla vaaleilla vahvistaisi hallinnon kansanvaltaisia piirteitä. Kansanvaltaisuuden vahvistuminen tapahtuisi erityisesti verrattuna nykyisiin kuntayhtymiin, joissa kunnan asukkaiden demokraattinen päätöksentekijöitä koskeva valinta on välillistä. Nykyisten kuntayhtymien toiminnan siirto aluevaaleilla valitun hyvinvointialueen hallintoon vahvistaisi asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia nykyiseen nähden.

Ehdotettu loisi edellytykset myös suoralle osallistumiselle hyvinvointialueilla sekä hyvinvointialueen ja sen asukkaiden vuorovaikutukselle. Osallistumisen oikeudet säilyisivät ennallaan ja vastaisivat kuntalain osallistumisoikeuksia, vaikka siirrettävien tehtävien järjestämisvastuu olisi jatkossa kunnan sijaan hyvinvointialueella. Asukkaiden vaikuttaminen kanavoituisi kuntatason lisäksi suurelta osin myös hyvinvointialuetasolle. Hyvinvointialueen tulisi myös hyvinvointialuestrategiassa ottaa huomioon asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet.

Kunnille jäisi merkittävää päätösvaltaa. Kuntien roolina olisi siten edelleen tarjota asukkaille kanavia vaikuttaa niiden vastuulla oleviin tehtäviin ja palvelujen järjestämiseen liittyviin kysymyksiin sekä yleisesti paikallisiin asioihin. Hyvinvointialueen asukkaan näkökulmasta kuntien ja hyvinvointialueiden palvelujen ja osallistumisjärjestelmien tulisi muodostaa yksi, saumaton ja selkeä kokonaisuus. Asukkaan tulisi tietää, missä nimenomaisissa asioissa tulisi pyrkiä vaikuttamaan kunnan ja missä hyvinvointialueen kautta. Asukkaalta tämä edellyttäisi aktiivisuutta ottaa selvää asioista, mutta samalla korostuisivat hyvinvointialueen, palvelutuottajien sekä luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden sote-valmiudet ja osaaminen osallistumisen ja vaikuttamisen sekä niitä tukevien menetelmien hyödyntämiseen.

Ehdotetun mukaisesti aluevaltuuston on pidettävä huolta monipuolisista ja vaikuttavista osallistumisen mahdollisuuksista. Tampereen yliopiston tekemän Kainuun hallintokokeilun arvioinninJäntti, A., Airaksinen, J. & Haveri, A. (2010) Siniset ajatukset - vapaasta pudotuksesta hallittuun sopeuttamiseen. Kainuun hallintokokeilun vaikutukset. Valtiovarainministeriön julkaisuja, Hallinnon kehittäminen 20/2010. <https://vm.fi/o/dms-portlet/document/0/140541> mukaan Kainuun asukkaiden kiinnostus maakuntapolitiikkaa kohtaan oli vähäisempää kuin kiinnostus kuntapolitiikkaan ja myös suhtautuminen maakunnan päätöksentekoon oli kielteisempää kuin suhtautuminen kuntien päätöksentekoon. Tämä korostaisi hyvinvointialueiden vastuuta osallistumisoikeuksien toteutumisen varmistamiseksi sekä aktiivista, selkeää ja avointa viestintää hyvinvointialueen vastuulle kuuluvista asioista ja osallistumismahdollisuuksista. Mikäli asukkaat eivät luottaisi hyvinvointialueen päätöksentekoon tai eivät tuntisi sen toimintaa, voisi järjestelmän legitimiteetti muodostua heikoksi. Vaarana voisi myös olla, että hyvinvointialueiden ja kuntien palvelut ja osallistumisjärjestelmät muodostaisivat asukkaan ja kuntalaisen näkökulmasta epäselvän kokonaisuuden, mikä puolestaan voisi sekä vähentää kiinnostusta vaikuttamiseen että hankaloittaa vaikuttamista sinänsä. Hyvinvointialueen osallistumisjärjestelmää rakennettaessa voitaisiin hyödyntää kunnissa jo kehitettyjä hyviä käytäntöjä.

Hyvinvointialueen asukkailla tulisi ehdotetun mukaisesti olemaan aloiteoikeus ja aluevaltuusto voisi päättää, että hyvinvointialueelle kuuluvasta asiasta toimitetaan hyvinvointialueen alueella neuvoa-antava kansanäänestys. Oikeusministeriö tulee valmistelemaan sähköisen järjestelmän aloitteiden tekemistä ja tuki-ilmoitusten keräämistä varten. Sähköinen keräysjärjestelmä on tarkoitus yhdistää samaan demokratiaverkkopalveluiden kokonaisuuteen, johon kuuluvat muun muassa jo kansalaisten hyvin tuntemat kansalaisaloitepalvelu ja kuntalaisaloitepalvelu. Tämä todennäköisesti lisää kansalaisten tietoisuutta ja mahdollisuuksia hyödyntää hyvinvointialuealoitetta. On tärkeää, että nämä aloitepalvelut muodostaisivat mahdollisimman saumattoman kokonaisuuden, jotta aloitteen tekijä voisi varmistua siitä mille hallinnon tasolle aloite kuuluu. Tämä myös keventäisi aloitteita käsittelevien viranomaisten hallinnollista taakkaa ja vähentäisi väärin kohdistettujen aloitteiden uudelleen ohjaamisen tarvetta.

Ehdotetun mukaisesti hyvinvointialue asettaisi nuorten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien varmistamiseksi nuorisovaltuuston, jolla olisi mahdollisuus vaikuttaa hyvinvointialueen lasten ja nuorten palvelujen järjestämisen kaikkiin vaiheisiin. Nuorisovaltuuston tehtäväkenttänä olisivat kaikki toiminnot, joilla olisi merkitystä nuorten, heidän elinolosuhteidensa ja tarvitsemiensa palvelujen kannalta. Hyvinvointialueen nuorisovaltuusto voisi nostaa esiin lapsille ja nuorille tärkeitä asioita hyvinvointialueen toiminnassa ja tuoda päätöksentekijöille tietoon lasten ja nuorten tarpeita ja ajatuksia. Jos nuorisovaltuuston edustaja saisi lisäksi läsnäolo- ja puheoikeuden hyvinvointialueen muissa toimielimissä, kuten valtuustossa ja lautakunnissa, parantuisivat tiedonkulku ja nuorten vaikutusmahdollisuudet edelleen. Kun nuorisovaltuustoja kootaan, olisi tärkeä huomioida eri lapsiryhmien osallistumismahdollisuudet. Hyvinvointialueen tulisi perustaa nuorisovaltuuston lisäksi myös esimerkiksi vanhusneuvosto sekä vammaisneuvosto käsittelemään näille kohderyhmille keskeisiä asioita. Tämä parantaisi tiedonkulkua ja lisäisi vaikuttamismahdollisuuksia nykyisestä. Koska edustajat näihin vaikuttamistoimielimiin valittaisiin kuntien vastaavista toimielimistä, niin ehdotus myös edistäisi kuntien ja hyvinvointialueiden yhteistyötä välistä yhteistyötä näissä kysymyksissä.

4.2.4.2.1.1 Uudenmaan aluetta koskevan sääntelyn vaikutukset asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksiin

Uudenmaan alueen jakaminen useampaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjään parantaisi varsinkin alueen reuna-alueiden ja pienten kuntien asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksia, koska näiden alueiden asukkailla olisi paremmat mahdollisuudet saada ehdokkaansa läpi aluevaaleissa. Jos Uusimaa muodostaisi yhden hyvinvointialueen alueen, kolmen suuren kaupungin edustajilla olisi paremmat mahdollisuudet tulla valituksi aluevaltuustoon kuin pienten kuntien asukkaiden edustajilla. Helsingin kaupungin asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet eivät muuttuisi lähtökohtaisesti nykyisestä. Erikoissairaanhoidon tehtävien siirtyminen HUS-järjestämissopimuksen perusteella ajan myötä jossain määrin nykyistä enemmän Uudenmaan hyvinvointialueille ja Helsingin kaupungille vahvistaisi asukkaiden mahdollisuutta vaikuttaa suoraan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksiin.

HUS-yhtymän jääminen hyvinvointiyhtymän toiminnaksi säilyttäisi pääosin nykyisen välilliseen demokratiaan perustuvan yhteistoimintarakenteen. Uudenmaan asukkaat olisivat tältä osin erilaisessa asemassa kuin muun maan asukkaat, joissa asukkaat voivat vaaleilla valittujen edustajiensa kautta vaikuttaa koko sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen toimintaan. Toisaalta hyvinvointiyhtymän on toiminnassaan sovellettava hyvinvointialueesta annettavan lain osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia koskevia säännöksiä. Koska HUS-yhtymän jäseninä olisi kuitenkin vähemmän jäseniä kuin aiemmin, hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin ohjausmahdollisuuksien on arvioitu paranevan nykyiseen sairaanhoitopiirin ohjaukseen nähden. HUS-yhtymän ylimmäksi toimielimeksi voidaan lisäksi valita yhtymäkokousmalli, jota on pidetty kuntien yhteistoiminnassa tehokkaampana mallina ohjata sairaanhoitopiirien toimintaa. Riskinä olisi kuitenkin, että hyvinvointialueiden asukkaiden mahdollisuudet vaikuttaa HUS-yhtymän toimintaan olisivat niukkoja (demokratiavaje).

4.2.4.2.2 Vaaliosallistuminen, luottamushenkilötyö, poliittinen järjestelmä ja kansalaisyhteiskunta

Esityksen lähtökohtana on, että hyvinvointialueen asukkailla olisi mahdollisimman laaja oikeus osallistua hyvinvointialueelle kuuluvien asioiden hoitoon sekä asukkaana että toimimalla luottamushenkilönä. Asukkaiden kiinnostus hyvinvointialueen asioita ja esimerkiksi aluevaltuustoa kohtaan ratkaisisi käytännössä sen, millainen äänestysaktiivisuus aluevaaleissa tulisi olemaan.

Aluevaalien äänestysaktiivisuutta on vaikea ennakoida, sillä äänestyskäyttäytymiseen ja –aktiivisuuteen vaikuttavat tutkimusten mukaan lukuisat eri tekijät. Näitä ovat puoluejärjestelmän ohella muun muassa institutionaaliset, sosioekonomiset ja sosiodemografiset tekijät. Suomessa aiempaa kokemusta maakuntavaalien toimittamisesta on Kainuun hallintokokeilualueella vuosina 2004 ja 2008 kuntavaalien yhteydessä toimitetuista Kainuun maakuntavaaleista. Äänestysprosentit jäivät alhaisiksi sekä kuntavaaleissa (50,9–59,8 prosenttia) että maakuntavaaleissa (49,6–58,8 prosenttia). Vaikka aluevaltuutettujen tehtävänä olisi koko hyvinvointialueen asukkaiden edun ajaminen, voisi äänestäjän näkökulmasta merkitystä olla henkilön ja puolueen ohella myös sillä, edustaisiko ehdokas omaa kuntaa tai hyvinvointialueen osaa. Esimerkiksi kuntaliitoksista tehdyt tutkimukset osoittavat, että äänestäjälle voi olla tärkeää tukea oman kunnan- tai kaupunginosan ehdokasta.

Aluevaalit olisi tarkoitus toimittaa vuodesta 2025 lukien samanaikaisesti kuntavaalien kanssa. Ensimmäiset aluevaalit järjestettäisiin kuitenkin erillisinä 23 päivänä tammikuuta 2022. Vaalien yhdistämisellä voisi olla vaikutuksia äänestysvilkkauteen. Kansainvälisten tutkimusten mukaan yhdistelmävaalit ovat joissakin valtioissa voineet nostaa äänestysaktiivisuutta jonkin verran. Riskinä yhdistelmävaaleissa voisi kuitenkin olla toisten vaalien agendan jääminen toisten peittoon sekä se, että ehdokkaiden suuresta määrästä johtuen ehdokkaiden ja puolueiden sanomaa ei saataisi tuoduksi riittävän selkeästi esille. Tämä voisi myös sekoittaa äänestäjien kykyä hahmottaa, mistä eri vaaleissa olisi kysymys. Toisaalta esimerkiksi Ruotsissa, jossa valtiopäivävaalit ja maakunta- ja kuntavaalit toimitetaan samanaikaisesti, on todettu, että valtiopäivävaalit kyllä hallitsevat poliittista keskustelua maakunta- ja kunnallisvaalien kustannuksella, mutta se ei kuitenkaan näytä häiritsevän äänestäjiä.

Suomessa on vähän kokemuksia samanaikaisten vaalien toimittamisesta. Valtakunnallisesti ainoa kerta on ollut vuonna 1996, jolloin toimitettiin ensimmäiset europarlamenttivaalit kunnallisvaalien yhteydessä. Äänestysaktiivisuus oli tuolloin europarlamenttivaaleissa 60,3 prosenttia ja kunnallisvaaleissa 61,3 prosenttia. Myös vuosien 2004 ja 2008 Kainuun maakuntavaalit toimitettiin samanaikaisesti kuntavaalien kanssa. Erityinen piirre vuoden 1996 yhdistelmävaaleissa oli hylättyjen äänestyslippujen suuri osuus (europarlamenttivaaleissa 4,9 prosenttia, kunnallisvaaleissa 1,6 prosenttia). Tämä oli osin seurausta siitä, että ohjeistuksesta huolimatta jotkut äänestäjät olivat äänestysmerkintää tehdessään sekoittaneet kaksi äänestyslippua keskenään. Myös Kainuun maakuntavaaleissa tapahtui huomattavassa määrin äänestyslippujen sekoittumista, mistä johtuen äänestyslippujen hylkäysprosentit olivat korkeita (2,0–6,6 prosenttia).

Samanaikaisissa vaaleissa äänestäjän tehtävän voidaan arvioida muuttuvan jonkin verran haasteellisemmaksi kuin tavanomaisissa vaaleissa. Hänen on perehdyttävä molempien vaalien vaaliteemoihin ja tehtävä äänestyspäätös molempien vaalien ehdokkaasta sekä lisäksi selvitettävä kyseisten ehdokkaiden äänestysnumerot ja merkittävä ne oikeisiin äänestyslippuihin. Vaaliviranomaisten on luonnollisesti kiinnitettävä erityistä huomiota tiedottamiseen oikeista äänestysmenettelyistä, mutta viime kädessä äänestäminen ja erityisesti äänestysmerkinnän tekeminen on kunkin äänestäjän omalla vastuulla.

Äänestysaktiivisuuteen sekä aluevaalien kiinnostavuuteen voisi olla vaikutusta myös ehdotetuilla muutoksilla lakiin neuvoa-antavista kunnan ja hyvinvointialueen kansanäänestyksistä. Mikäli kansanäänestyksiä järjestettäisiin jatkossa vaalien yhteydessä, se voisi lisätä alue- ja kuntavaalien kiinnostavuutta. Lisäksi edellä mainitut muutokset voisivat alentaa kansanäänestyksen kustannuksia ja osaltaan myös kynnystä niiden järjestämiseen.

Äänestysaktiivisuuden ohella on toistaiseksi vaikea ennakoida sitä, näyttäytyisikö luottamushenkilönä toimiminen houkuttelevana, millaiset tekijät vaikuttaisivat ehdolle asettumiseen ja millä tekijöillä olisi merkitystä valituksi tulemisen kannalta. Kainuun hallintokokeilusta tehdyn arvioinninJäntti, A., Airaksinen, J. & Haveri, A. (2010) Siniset ajatukset - vapaasta pudotuksesta hallittuun sopeuttamiseen. Kainuun hallintokokeilun vaikutukset. Valtiovarainministeriön julkaisuja, Hallinnon kehittäminen 20/2010. <https://vm.fi/o/dms-portlet/document/0/140541> mukaan halukkuus alueellisiin luottamustehtäviin oli Kainuussa alhaisempaa kuin kunnan luottamustehtäviin. Kuntavaaleissa esimerkiksi ehdokkaan asema istuvana valtuutettuna lisäisi mahdollisuutta tulla valituksi uudelleen.

On myös mahdollista, että hyvinvointialueiden perustamisella olisi kielteisiä vaikutuksia kunnan luottamushenkilötyön houkuttelevuuteen. Halukkuus asettua ehdolle kuntavaaleissa tai muutoin osallistua kunnalliseen päätöksentekoon voisi uudistuksen johdosta vähentyä, koska nykyisin kunnanvaltuuston toimivaltaan kuuluvista sosiaali- ja terveydenhuollon kysymyksistä päätettäisiin jatkossa hyvinvointialueilla. Kehityksellä voisi olla myös myönteisiä vaikutuksia kuntien luottamushenkilöiden toimintaedellytysten, kuten esimerkiksi ajankäytön näkökulmasta. Toisaalta olisi myös mahdollista, että sama henkilö toimisi jatkossa luottamushenkilönä usealla hallinnon tasolla, jolloin ajankäyttöongelmat lisääntyisivät. Tämä voisi lisätä sekä poliittisten tehtävien ammattimaistumista ja vaalikampanjoiden kuluja. Ehdotetulla hyvinvointialueesta annettavalla lailla pyrittäisiin turvaamaan hyvinvointialueen luottamushenkilöiden toimintaedellytykset. Säännöksillä olisi myös laajempaa merkitystä valtuustotyön ja alueellisen demokratian edistämisen kannalta.

Hyvinvointialueiden perustamisella olisi vaikutuksia myös poliittiseen toimintakulttuuriin niin hyvinvointialueiden kuin kuntien tasolla. Hyvinvointialuetasolle kuuluvista tehtävistä ja niitä koskevasta päätöksenteosta vastaisivat nimenomaisesti tätä tarkoitusta varten vaaleilla valitut luottamushenkilöt. Tämä voisi mahdollistaa paremmin kuntaa laajemman alueen eli hyvinvointialueen yhteisten etujen ajamiseen ja palvelujen järjestämisen ainakin pidemmällä aikavälillä.

Vaaleilla valitut aluevaltuustot merkitsisivät luottamushenkilömäärän kasvua, koska olisi todennäköistä, että aluevaaleissa asettuisi ehdolle ja valituiksi tulisi useita sellaisia luottamushenkilöitä, jotka samanaikaisesti eivät olisi ehdolla tai tulisi valituksi kuntavaaleissa. Tällä, samoin kuin hyvinvointialueesta annettavaan lakiin ehdotetuilla säännöksillä hyvinvointialueen asukkaiden osallistumisoikeuksista voidaan arvioida olevan päätöksenteon etääntymistä hillitsevä vaikutus. Hyvinvointialueiden perustamisen vaikutukset ulottuisivat toisaalta myös kunnan toimielin- ja osallistumisrakenteisiin. Tehtävien siirto voisi merkitä tarpeita esimerkiksi kuntien toimielinrakenteiden muutoksiin ja pidemmällä aikavälillä vaikutukset voisivat näkyä kunnallisten luottamushenkilöiden määrässä. Samoin esimerkiksi kuntalain mukaisten vaikuttamistoimielinten tehtävät ja toiminta muuttuvat ja samanaikaisesti yhteistyötarve lakiehdotuksessa esitettyihin hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimiin korostuisi.

Hyvinvointialueiden perustamisella olisi lisäksi vaikutuksia poliittisiin puolueisiin ja niiden toimintaan. Aluevaalit olisivat kokonaan uudet vaalit ja puolueiden tulisi huolehtia myös niiden ehdokasasettelusta ja vaalikampanjoinnista. Tämä aiheuttaisi puolueille ja niiden paikallisjärjestöille lisäkustannuksia ja sitä kautta vaalirahoituksen tarvetta. Hyvinvointialueittainen ehdokasasettelu voisi myös vaikuttaa joidenkin puolueiden järjestörakenteeseen. Vasta pidemmällä aikavälillä voitaisiin arvioida hyvinvointialueiden perustamista esimerkiksi puolueiden kannatuskehityksen näkökulmasta.

Aluevaltuustossa olisi asukasluvun perusteella porrastettuna vähintään 59–89 jäsentä. Lisäsi hyvinvointialue voisi päättää valtuuston suuremmasta koosta. Ehdokkaiden läpimenoon vaikuttava niin sanottu laskennallinen piilevä äänikynnys jäisi kaikilla hyvinvointialueilla melko alhaiseksi ja vaihtelisi eri hyvinvointialueilla vain hieman: äänikynnys olisi 1,7 prosenttia, jos valtuuston koko olisi 59 ja 1,1 prosenttia, jos valtuuston koko olisi 89. Matala piilevä äänikynnys edistää poliittisen suhteellisuuden toteutumista, koska se antaa käytännössä kaiken kokoisille puolueille mahdollisuuksia saada edustajiaan läpi. Toisaalta se kuitenkin saattaa myös johtaa valtuustojen sirpaloitumiseen.

Ehdotetun hyvinvointialueesta annettavan lain tavoitteena olisi luoda edellytykset hyvinvointialueiden ja järjestöjen väliselle yhteistyölle ja järjestöjen vaikutusmahdollisuuksille. Kunnilla on nykyään merkittävä rooli paikallisen järjestötoiminnan tukemisessa. Esimerkiksi sosiaali- ja terveysjärjestöt osallistuvat yhteistyössä kuntien kanssa sekä palvelujen suunnitteluun että tuottamiseen. Pelastustoimessa järjestösektorin ja vapaaehtoistoimijoiden rooli on merkittävä onnettomuuksien ehkäisyssä, pelastustoiminnassa ja muussa turvallisuustyössä. Tältä osin esityksen vaikutukset riippuisivat merkittävästi siitä, millaiseksi hyvinvointialueen toiminta todellisuudessa muodostuisi, sekä siitä, millaisia yhteistyö- ja kuulemismalleja otettaisiin käyttöön hyvinvointialueella.

4.2.4.6 Vaikutukset palvelutuotantoon

Ehdotetun hyvinvointialueesta annettavan lain 7 §:n perusteella hyvinvointialue päättäisi sen järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelujen tuotantotavasta. Lain 9 §:n perusteella hyvinvointialue voisi tuottaa järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut itse, yhteistoiminnassa muiden hyvinvointialueiden kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Lailla voitaisiin kuitenkin säätää toisin. Lisäksi hyvinvointialueesta annettavan lain 131 §:n perusteella hyvinvointialueen toimiessa kilpailutilanteessa markkinoilla, olisi sen yhtiöitettävä toiminta lain 132 §:ssä todettuja poikkeuksia lukuun ottamatta. Säännökset vastaisivat tältä osin voimassa olevaa tilannetta, joka mahdollistaa kunnille ja kuntayhtymille erilaiset vaihtoehdot niiden vastuulla olevien palvelujen tuottamiseksi.

Ehdotus korostaisi hyvinvointialueiden järjestämisvastuun roolia ja selkeyttäisi nykyistä lainsäädäntöä sen suhteen, mitä palveluja ja toimintoja hyvinvointialueet voisivat hankkia yksityisiltä toimijoilta (sisältäen sekä järjestöt että yksityiset yritykset) ja mitkä sen olisi tuotettava itse. Näin ollen ehdotuksen myötä voimassa oleva lainsäädäntö saatettaisiin vastaamaan perustuslain 124 §:n vaatimuksia. Ehdotettu sääntely jäsentäisi ja täsmentäisi nykyisiä ostopalvelukäytäntöjä, sillä arvion mukaan nykyisen lain tulkinnat ovat olleet ristiriitaisia, moninaisia ja osin perustuslain vastaisia. Tästä huolimatta ostopalveluihin liittyvän sääntelyn ja lain vaatimusten iso kuva säilyisi.

Arvion mukaan hyvinvointialueet tulevat hyödyntämään ostopalveluja palvelutuotannossaan jatkossakin ja osuuden arvioidaan kasvavan nykyisenlaisesti. On olemassa vahvoja viitteitä siitä, että palvelujen järjestäminen ostopalveluina on osaltaan auttanut kuntia ja kuntayhtymiä parantamaan palveluiden saatavuutta ja laatua sekä hillitsemään kustannusten kasvua. Hyvinvointiala HALI ry on esittänyt, että kokonaisulkoistuksia hyödyntäneet kunnat ovat saaneet ulkoistamisesta neljän prosentin kustannushyödyn. Tämä pohjaa kustannusten kasvun tarkasteluun ulkoistuksia tehneiden kuntien ja verrokkikuntien välillä. Kustannusten kasvun hillinnän onnistumisen lisäksi monissa laajoissa ulkoistuksissa kyseiset kunnat ovat olleet erittäin tyytyväisiä palvelujen laatuunJokinen, E. (2018) Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisulkoistukset. Sopimukset, kustannuskehitys ja saatavuus. Kustannustiedot vuoteen 2017 saakka. <https://www.hyvinvointiala.fi/wp-content/uploads/2018/11/sosiaali-ja-terveydenhuollon-kokonaisulkoistukset-selvitys-2018.pdf>. Taulukon 20 tarkastelun perusteella voidaan kuitenkin havaita, että varsin monissa kokonaisulkoistuksia tehneissä kunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon asukaskohtaiset käyttömenot ovat huomattavasti hyvinvointialueen keskimääräisiä asukaskohtaisia käyttömenoja korkeampia, ja kokonaisulkoistusten saatavuutta ja laatua sekä alueen väestön palveluntarvetta ja kustannustasoa huomioivaa vertailututkimusta tarvitaan vielä enemmän, jotta tehtyjen ulkoistusten kokonaistaloudellisuutta voidaan luotettavasti arvioida. Lisäksi Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksenKilpailu- ja kuluttajavirasto. Esitys markkinaoikeudelle. Diaarinumero: KV/1233/14.00.10/2019. <https://www.kkv.fi/ratkaisut-ja-julkaisut/ratkaisut/arkisto/2020/yk-muut/kkv123314.002.102019/> mukaan kunnille ulkoistettuja palveluja tuottaneilla yrityksillä on markkinavoimaa hinnoitella palvelunsa, eikä esimerkiksi kuntien kyky omaan palveluntuotantoon ulkoistetuissa palveluissa merkittävästi rajaa yritysten hinnoitteluvoimaa eikä siten muodosta merkittävää ostajavoimaa kunnalle. Markkinat ovat myös hyvin keskittyneet, ja siten saatu kustannushyöty ei ole yksiselitteinen. Edellä mainitun selvityksen perusteella vuonna 2019 kuntien rahoittamien terveyspalvelujen osalta ulkoistus- ja ostopalvelumarkkinan merkittävimmät toimijat ovat Pihlajalinna, jonka markkinaosuus on noin 20–30 prosenttia sekä Terveystalo, jonka markkinaosuus on noin 30–40 prosenttia. Kolmanneksi suurin toimija on Mehiläinen noin 10–20 prosentin markkinaosuudella ja neljänneksi suurin Coronaria alle 10 prosentin markkinaosuudella. Osapuolten yhteenlaskettu markkinaosuus koko julkisen sektorin ulkoistusten ja ostopalveluiden markkinalla on viraston aineistoon perustuen noin 40–50 prosenttia. Kokonaisulkoistusten markkina on viraston selvityksen mukaan erittäin keskittynyt.

Edellisestä huolimatta, hyvinvointialueiden voi arvioida jatkossakin hyödyntävän palvelujen hankintoja merkittävissä määrin, minkä vuoksi ehdotuksen ei voi katsoa vaikuttavan heikentävästi esimerkiksi koko toimialan tuottavuuteen, eikä sääntelyn voi laajassa mittakaavassa odottaa vaarantavan esimerkiksi palvelujen saatavuutta. Esimerkiksi edellä mainitun Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksen perusteella kuntia suuremmat kuntayhtymät eivät ole halukkaita palauttamaan palvelutuotantoa omaksi tuotannoksi. On siten erittäin todennäköistä, että hankinnoilla tavoiteltava kustannusten hallinta, toiminnallista uudistusta edesauttavien hyvien käytäntöjen implementointi (kuten sähköisten palvelujen hyödyntäminen), henkilöstön saatavuuteen liittyvät kysymykset ja esimerkiksi erilaiset hyvin toimivat allianssi- ja muut mallit halutaan varmistaa ja ylläpitää myös jatkossa. Lisäksi ehdotuksen siirtymäsäännökset mahdollistavat korvaavien hankintojen tekemisen ja oman tuotannon ratkaisut (muun muassa järjestäjän osaamisen kasvattamisen) hallitusti niissä tilanteissa, joissa koko sopimus tai sen osa tulisi ehdotetun voimaanpanolain nojalla mitättömäksi tai irtisanottavaksi.

Olemassa olevien sopimusten muuttaminen tulee tehdä linjassa hankintalain sääntelyn kanssa. Tästä huolimatta, sopimuksia olisi mahdollista muuttaa niiltä osin kuin esimerkiksi järjestämisvastuuta on ulkoistettu, koska muutos johtuu tarkentuvasta lainsäädännöstä ja muutokset kohtelevat kaikkia tarjoajia yhdenvertaisesti. Tällainen muutos ei siten lähtökohtaisesti olisi hankintalain vastainen sopimusmuutos ja sopimusmuutokset voitaisiin toteuttaa hallitusti ja palvelujen saatavuus turvaten, koska sopimuksista voitaisiin mitätöidä tai irtisanoa vain tietyt ehdot. Lisäksi merkittävä määrä nykyisistä kokonaisulkoistussopimuksista päättyy ennen vuotta 2026, ja siten molempien sopimuskumppaneiden on joka tapauksessa varauduttava sopimuksen päättymiseen ja mahdollisiin uusiin tapoihin järjestää palvelut, joko esimerkiksi hyvinvointialueen omana tuotantona, yhteisyrityksen tuotantona tai uuden hankinnan kautta.

Ehdotus korostaisi hyvinvointialueiden järjestämistehtävää mukaan lukien ohjaus- ja valvontavastuuta ja korostaisi monipuolista hankintojen ja sopimushallinnan osaamista merkittävällä tavalla. Ehdotuksen myötä palvelutuotannon kokonaisuuteen ja siihen liittyvään riskienhallintaan olisi jatkossa paneuduttava huomattavasti nykyistä laajemmin ja systemaattisemmin. Sosiaali- ja terveydenhuollon hankintojen yhteys hyvinvointialueen palvelustrategiaan vahvistuisi, sillä ehdotuksen mukaisesti hyvinvointialueiden olisi aina esimerkiksi perusteltava hankintapäätöksessä hankinnan tarpeellisuus ja järjestämisvastuun toteutumisen edellytykset. Ehdotus parantaisi hyvinvointialueiden mahdollisuuksia varautua hankinnoissaan palveluntuotannossa mahdollisesti esiin tuleviin häiriö- tai poikkeustilanteisiin. Hankintoihin kytketty riskienhallinta yhdessä muiden keinojen kanssa (muun muassa hankintojen hajauttaminen) edesauttaisi palvelutuotannon säilymistä vakaana ilman, että häiriö- tai poikkeustilanteisiin tarvitsisi varautua esimerkiksi ylikapasiteetilla.

Nykyisten ostopalvelusopimusten otoskohtainen tarkastelu - mikä sisältää myös kokonaisulkoistussopimusten tarkastelua – osoittaa, että ehdotuksella ei todennäköisesti olisi merkittävää vaikutusta ostopalvelukäytäntöön tai palvelujärjestelmään laajassa mittakaavassa. Todennäköisesti koko sopimuksen voimaanpanolain nojalla tapahtuva mitätöityminen koskisi vain Mehiläinen Länsi-Pohja Oy:n kanssa tehtyä sopimusta. Kuitenkin etenkin kokonaisulkoistuksen käsittävien sopimusten, mutta myös muiden ostopalvelujen osalta on viitteitä siitä, että ainakin osa sopimuksista voi sisältää sellaisten palvelujen hankintoja (kuten ympärivuorokautinen päivystys, sosiaalipäivystys, sosiaalityö ja erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arviointi), jotka olisivat ehdotetun voimaanpanolain 29 §:n nojalla mitättömiä. Tästä syystä hyvinvointialueiden tulisi varmistaa näiden sopimusten sisällöt suhteessa ehdotukseen ja tarvittaessa ryhtyä toimiin tilanteen korjaamiseksi. Myöskään mahdolliset nykyisiin kokonaisulkoistuksiin sisältyvät optioehdot ja niiden osalta jo tehdyt mahdolliset päätökset eivät vaikuttaisi tähän. Esityksen siirtymäsäännösten puitteissa verrattain suuri osa nykyisistä kokonaisulkoistussopimuksista myös ehtii päättyä ennen vuoden 2026 alkua, joten näiden sopimusten osalta – mikäli hyvinvointialueet päättäisivät kilpailuttaa kyseiset uudelleen – muutokset tulisivat huomioiduksi uudessa hankinnassa.

Vaikka ehdotuksen myötä on todennäköistä, että hyvinvointialueet hankkisivat jatkossakin merkittävästi asiakkaiden palveluja ja työvoimaa yksityisiltä yrityksiltä, määrittäisi järjestämislain 12 §:n sääntely kuitenkin tiettyjen palvelujen osalta sen, miten hyvinvointialueiden olisi kyseiset palvelut järjestettävä. Jatkossa hyvinvointialue ei voisi missään olosuhteissa hankkia esimerkiksi sosiaalihuoltolain 15 §:ssä tai 29 §:ssä tarkoitettua sosiaalityötä ja sosiaalipäivystystä ja tietyin (päivä- ja ilta-aikaista toimintaa koskevin) rajauksin terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitettuja kiireellisen hoidon ja päivystyksen palveluja. Ehdotus rajaisi tältä osin järjestäjän järjestämismekanismeja palvelujen hankinnan suhteen, joskin rajauksen voisi arvioida olevan perusteltu. Esimerkiksi sosiaalipäivystys on vahvasti sidoksissa hyvinvointialueen valmiuteen ja varautumiseen liittyviin tehtäviin, ja sekä sosiaalipäivystys että virkavastuulla toteutettava sosiaalityö sisältävät merkittävää julkisen vallan käyttöä, mistä syystä näiden rajaaminen hankintojen ulkopuolelle yhdenmukaistaisi palvelujärjestelmää ja turvaisi palvelut kaikissa tilanteissa.

4.2.4.3.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön saatavuus ja työvoiman hankinta

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjät sekä vuokraavat että hankkivat työvoimaa muutoin. Nykyisin hyvinvointialueittain tarkasteltuna esimerkiksi vuokratyövoiman käyttöä ei näytä selittävän väestötiheys tai esimerkiksi syrjäisyys, vaan enemmänkin henkilöstön saatavuus, mikä vaihtelee alueittain ja ammattihenkilöryhmittäin. Uudistukseen saatu lausuntopalaute ja sen jälkeen tehty lisäselvittely on tuonut muun muassa esiin, että kautta Suomen yleislääkärityöpanoksen sekä yhteispäivystyksissä että perusterveydenhuollon ympärivuorokautisissa päivystyksissä hoitavat suurelta osin muut kuin perinteisissä virkasuhteissa olevat lääkärit.

Ehdotus täsmentäisi vuokratun tai muutoin hankitun henkilöstön käyttöä jatkossa. Ehdotuksen myötä hyvinvointialueet voisivat sekä vuokrata että hankkia työvoimaa muutoin myös jatkossa, joskin kyseisen työvoiman tulisi toimia hyvinvointialueen suorassa työnjohdollisessa alaisuudessa ja ympärivuorokautisen kiireellisen hoidon ja päivystyksen palveluissa kyseistä henkilöstöä voisi lähtökohtaisesti käyttää vain omaa henkilöstöä täydentävästi. Ehdotus saattaisi edellyttää muutoksia kaikkein laajamittaisimmissa työvoiman hankintakäytännöissä.

Nykyisestä käytännöstä ja ehdotuksen vuokrattua- ja/tai muutoin hankittua henkilöstöä koskevista rajauksista huolimatta, ehdotuksen voi arvioida turvaavan ympärivuorokautisten päivystyspalvelujen sekä myös muiden (muun muassa tiettyjen erikoissairaanhoidon erikoisalojen) palvelujen järjestämisen. Erityisesti ehdotuksen sääntely koskien täydentävän henkilöstön laskentaperustetta sekä tilapäisten tai muiden henkilöstön saatavuuteen liittyen ongelmien huomioiminen mahdollistaisi järjestäjälle riittävät järjestämismekanismit erilaisissa tilanteissa ja siten turvaisi palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden yhdenvertaisesti koko maassa.

Tällä hetkellä lääkäreiden työllisyystilanne on hyvä, joskin kääntöpuolena on alueellinen lääkäripulaKs. Terveyskeskusten lääkäritilanne 2019, Lääkäriliitto 8.1.2020. <https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5223/terveyskeskusten_laakaritilanne_2019_final.pdf>. Päivystysvelvoitteen kasvattaminen voisi kannustaa virkalääkäreitä hakeutumaan muihin tehtäviin tai yksityisen työnantajan palvelukseen, mikä olisi riski palvelutuotannon näkökulmasta. Toisaalta ulkomailla tapahtuva lääketieteen opiskelu on lisääntynyt viime vuosina, ja vuonna 2019 ulkomaisissa yliopistoissa opiskeli yli 1100 suomalaista, joista valtaosa on suunnitellut palaavansa Suomeen valmistuttuaanKs. Tutkintoa ulkomailla suorittavat lääketieteen opiskelijat, Lukuvuosi 2018–2019, Lääkäriliitto. <https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5219/laaketieteen_opiskelijat_ulkomailla_2018-19.pdf>; Yle-uutinen 23.9.2019 ” Ulkomailla lääkäriksi opiskelevien määrä on kasvanut selvästi”. <https://yle.fi/uutiset/3-10983428>. Lisäksi yliopistot ovat juuri kasvattamassa lääketieteen ja hammaslääketieteen koulutusmääriä 50 aloituspaikalla vuosille 2021 ja 2022Opetus- ja kulttuuriministeriö, tiedote 31.8.2020: ”Runsaat 10 200 aloituspaikkaa lisää korkeakouluihin vuosina 2020–2022”. <https://minedu.fi/-/runsaat-10-200-aloituspaikkaa-lisaa-korkeakouluihin-vuosina-2020-2022>. Eläkepoistuma huomioiden, työmarkkinoille tulee Lääkäriliiton mukaan lähivuosina nettomääräisesti noin 300–400 lääkäriä lisää joka vuosiLääkärilehti. 1.9.2020: ”Lääkäriliitto: Lääketieteen aloituspaikkojen lisääminen vaarantaa opetuksen laadun”. <https://www.laakarilehti.fi/ajassa/ajankohtaista/laakariliitto-laaketieteen-aloituspaikkojen-lisaaminen-vaarantaa-opetuksen-laadun/>; ks. myös KT Blogi 1.9.2020: ”Miksi lääkärikoulutusta on lisättävä?”. https://www.kt.fi/blogi/2020/laakarikoulutusta-on-lisattava; Terveyskeskusten lääkäritilanne 2019, Lääkäriliitto 10.1.2020. <https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/5223/x_terveyskeskusten_laakaritilanne_2019_final.pdf>; Erikoislääkärien ja erikoishammaslääkärien tarvearvio vuoteen 2035 (2019) Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:48. < https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161797/STM_Rap_2019_48_Erikoislaakarien_ja_erikoishammaslaakarien_tarve.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Näistä syistä (edellä kuvatun arvion toteutuessa) lääkärityövoiman saanti Suomessa lähivuosina tullee parantumaan, eläköitymisestä huolimatta, mikä voi pienentää edellä kuvattua lääkärityövoimaan liittyvää riskiä.

Potentiaaliset työvoiman saatavuuden muutokset voisivat edesauttaa etenkin päivystyspalvelujen toteuttamisen kattavammin virkalääkäreiden työpanoksella, varsinkin pidemmällä aikavälillä etenkin, jos päivystystyön kuormittavuus voitaisiin ottaa paremmin huomioon työjärjestelyissä. Nykyinen tilanne, jossa etupäässä päivystyksestä vastaavat nuoret, osin kokemattomat lääkärit, joilla ei välttämättä ole tuntemusta alueellisten palveluketjujen toiminnasta tai kunnan peruspalveluista, ei ole optimaalinen potilaiden kokonaishoidon kannalta. Potilaan lisääntyneet päivystyskäynnit voivat olla merkki myös muista kuin terveysongelmista. Erityisesti moniongelmaisten potilaiden kohdalla yhteys sosiaalihuoltoon on usein tärkeää. Edellä kuvatusta johtuen, esityksen vuokratyövoimaa koskevan sääntelyn voidaan arvioida olevan sekä tarkoituksenmukainen että toteuttamiskelpoinen.

Sosiaalihuollossa vuokratyövoimaa on käytetty kasvavassa määrin esimerkiksi sosiaalityössä, jossa henkilöstön saatavuuden haasteet ovat voineet olla alueellisesti merkittäviä. Työnjaollisesti vuokratyövoiman käyttö on kuitenkin voinut aiheuttaa epäselvyyksiä julkisiin hallintotehtäviin liittyvien sisältöjen määrittelyssä ja työnjaossa virkasuhteisten työntekijöiden ja vuokrahenkilöstön välillä.

Mikäli hyvinvointialueet päätyisivät palauttamaan palvelutuotantoa omaksi toiminnaksi esimerkiksi sopimusten mitätöitymisistä tai irtisanomisista johtuen, olisi hyvinvointialueiden huomioitava palvelutuotannon uudelleen järjestelyssä erityisesti henkilöstön saatavuuteen liittyvät riskit. Arvion mukaan erityisesti lääkärityövoiman saatavuus ja mahdollisesti myös muiden sosiaali- ja terveydenhuollon erityisosaamista edellyttävien asiantuntijoiden rekrytointi voi olla laajemmassa mittakaavassa vaikea tehtävä. Tämä seikka olisi otettava huomioon palvelurakennetta suunniteltaessa, jotta palvelutuotannon jatkuvuus ja laatu voitaisiin taata kaikissa tilanteissa.

Mikäli hyvinvointialueet päättäisivät palvelujen palauttamisesta omaksi tuotannoksi, tulisi hyvinvointialueiden palkata julkiselle sektorille lisää henkilöstöä. Näissä tilanteissa aikaisemmalla sopimuskumppanilla olisi palveluksessaan tarvittava henkilöstö. Muutostilanteissa henkilöstö voisi olla rekrytoitavissa takaisin hyvinvointialueen palvelukseen, joskin. varmuutta tästä ei kuitenkaan ole, eikä hyvinvointialueella olisi etuoikeutta palkata henkilöstöä. Etenkin sellaisissa palveluissa, joissa henkilöstön kysyntä on suurta, henkilöstö voisi siirtyä myös jonkin toisen yksityisen palveluntuottajan palvelukseen tai esimerkiksi kokonaan toiseen hyvinvointialueeseen. Toisaalta kokonaisulkoistusten päättymisestä ja henkilöstön siirtymisestä järjestäjän palvelukseen on jo kokemusta Tohmajärveltä, jossa kokonaisulkoistussopimus päättyi ja toiminta palautettiin omaksi tuotannoksi vuoden 2020 alusta lähtienSiun sote, uutiskirje, 6.11.2019: ”Tohmajärven sote-palvelut tuottaa 1.1.2020 alkaen Siun sote”. <https://www.siunsote.fi/-/tohmajarven-sote-palvelut-tuottaa-1-1-2020-alkaen-siun-sote>. Myös henkilöstö siirtyi liikkeenluovutuksella kuntayhtymän (Siun Sote) palvelukseen. Vastaava tilanne on toteumassa vuoden 2021 alussa myös RääkkylässäSiun sote, uutiskirje, 12.11.2020: ”Rääkkylän sote-palvelut tuottaa 1.1.2021 alkaen Siun sote”. <https://www.siunsote.fi/ajankohtaista>.

Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksenKilpailu- ja kuluttajavirasto. Esitys markkinaoikeudelle. Diaarinumero: KV/1233/14.00.10/2019. <https://www.kkv.fi/ratkaisut-ja-julkaisut/ratkaisut/arkisto/2020/yk-muut/kkv123314.002.102019/> mukaan nykyisin kokonais- tai osittaisulkoistuksia tehneillä kunnilla on vain rajoitetusti kykyä tuottaa terveyspalvelut omana tuotantona. Selvityksen mukaan kunnat (tai kuntayhtymät) eivät olisi halukkaita siirtämään palveluja omaan tuotantoon edes tilanteessa, jossa kustannukset nousisivat suhteessa olemassa oleviin sopimuksiin. Selvityksen perusteella oman tuotannon edellyttämien resurssien osalta, kaksi kolmesta kokonaisulkoistuksia tehneistä kunnista saisivat hankittua riittävät resurssit ja osittaisulkoistuksia tehneistä kunnista kolmannes. Selvitys ei kuitenkaan ole täysin sovellettavissa tulevien hyvinvointialueiden tilanteeseen, sillä kyselytutkimukseen ovat vastanneet vain ne kunnat, jotka ovat ulkoistaneet palveluja eli vastaajat ovat valikoituneita.

Palvelutuotannon muutos voisi vaikuttaa myös hyvinvointialueen kustannuksiin, etenkin jos henkilöstön palkkaus- tai muut ehdot paranisivat suhteessa aikaisempaan yksityiseen työnantajaan. Mahdollista muutosta on kuitenkin etukäteen vaikea arvioida, sillä vaikutus riippuisi muun muassa ehdotuksen sopimusten mitätöintiä ja irtisanomista koskevan sääntelyn tulkinnasta, oman riittävän palvelutuotannon tulkinnasta, asiakkaiden tarpeista esimerkiksi saatavuuden näkökulmasta sekä kunkin hyvinvointialueen oman tuotannon ja ostopalvelujen määrän suhteesta.

Nykyinen käytäntö, jossa virkasuhteessa toteutuvaa erikoissairaanhoidon osaamista on jaettu sairaanhoitopiirien kesken voisi ehdotuksen myötä jatkua. Ehdotuksen mukaisesti eri hyvinvointialueet voisivat nimittää henkilön yhteiseen virkaan tai hankkia viranhaltijapalveluja toiselta hyvinvointialueelta. Yhteinen virka voi toisaalta olla osin varsin jäykkä menettely, eikä tällainen toimintatapa ole houkutellut henkilöstöä. Ehdotus noudattaa pitkälti nykyisen kuntalain sääntelyä ja etenkin viranhankkijapalvelujen hankkiminen olisi yksi vaihtoehtoinen menettely myös jatkossa. Ehdotus turvaisi erityisesti ne palvelut, joissa tällainen menettely on ollut vakiintunut käytäntö ja toimintatapa.

Uudistuksen myötä hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön palkat olisi harmonisoitava alueittain. Aiheesta on enemmän vaikutusarvion otsikossa 4.2.1.12. Palkkaharmonisoinnista johtuen hyvinvointialueiden henkilöstökustannukset kasvaisivat. Palkkaharmonisaatio parantaisi hyvinvointialueiden tarjoamia työehtoja, ja voisi siten vaikuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimialalla muiden työnantajien työvoiman saatavuuteen. On mahdollista, että toimialan muiden työnantajien olisi parannettava työehtoja työvoiman saatavuuden turvaamiseksi. Tällä kehityksellä voisi olla myös hyvinvointialueille sopimusten nojalla tuotettavien palvelujen hintoja korottava vaikutus.

4.2.4.3.2 Nykyisten ostopalvelusopimusten tarkastelua

Alla oleviin taulukkoihin 21 ja 22 on kerätty Kuntatalous-tilaston vuoden 2019 tietoja eri tehtäväalojen sosiaali- ja terveyspalvelujen hankinnoista. Kuntayhtymien palveluhankinnat on kohdistettu hyvinvointialueisiin kuntayhtymien hallinnon sijaintikunnan perusteella. Näin esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin palveluhankinnat näkyvät Helsingin palveluhankinnoissa. Alla olevaan taulukkoon 23 on kerätty vuoden 2019 tietoja kuntien ja kuntayhtymien henkilöstövuokrauksesta koko toiminnassaan, jossa kuntayhtymän hallinnon sijaintikunta toimii myös kohdistusperiaatteena.

Hyvinvointialueiden olisi järjestämisvastuun toteuttamisen arvioinnissa huomioitava kunkin tehtäväkokonaisuuden ostopalvelujen määrän lisäksi esimerkiksi se, miten palveluostot ovat jakautuneet eri palveluntuottajille ja/tai miten virkavastuulle kuuluvia tehtäviä on käytännössä siirretty yksityisille palveluntuottajille. Näillä tekijöillä on vaikutusta siihen, kuinka suuren riskin ostopalvelut käytännössä muodostavat järjestämisvastuun toteuttamisen näkökulmasta. Lisäksi hyvinvointialueiden olisi arvioinnissaan pohdittava sitä, johtaisiko hankintasopimusten irtisanominen kohtuuttomiin ja epätarkoituksen mukaisiin tilanteisiin asiakkaiden yksilöllisten tilanteiden tai laajemmin palvelujen saatavuuden näkökulmasta. Tämä tarkoittaa, että sopimuksia arvioitaessa olisi huomioitava myös toiminnan luonne, palvelujen saatavuus ja erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden lähtökohdat sekä tilanne esimerkiksi asumispalvelujen ja/tai muutoin pidempiaikaisten palvelujen suhteen.

Ostopalvelujen suhteellisen osuuden tarkastelu tulevien hyvinvointialueiden käyttömenoista ei anna kuvaa siitä, kuinka moni ostopalvelusopimuksista (tai niiden tietyistä ehdoista) tulisi voimaanpanolain nojalla mitätöitymään tai irtisanottavaksi ja on mahdotonta antaa esimerkiksi yksiselitteistä rajaa, jolloin ostopalveluista kokonaisuutena muodostuisi riski järjestämistehtävästä suoriutumisen näkökulmasta.

Ehdotus kuitenkin voisi johtaa joidenkin hankintasopimusten mitätöitymiseen viimeistään vuonna 2026 tai irtisanomiseen viimeistään vuonna 2028. Vaikka ehdotuksen tarkkaa arviointia suhteessa nykyisiin yksittäisiin hankintasopimuksiin on ennakolta kaikkien siirtyvien sopimusten osalta hyvin haastavaa tehdä, ehdotusta voi kuitenkin arvioida suhteessa tiettyihin nykyisiin hankinta- ja sopimusratkaisuihin. Koska hyvinvointialueille siirtyisi tuhansia ja jopa kymmeniä tuhansia sopimuksia, ei kaikkien niiden läpikäynti suhteessa esitykseen ole mahdollista vaikutusten arvioinnin laatimisen yhteydessä. Tästä syystä arvioinnissa kuvataan esimerkinomaisesti tilanteita, joissa hyvinvointialueiden tulisi varmistua sopimusten ja toiminnan jatkumisen lainmukaisuudesta.

Ehdotetussa voimaanpanolain 29 §:ssä on kriteerit, joiden perusteella osa hyvinvointialueille siirtyvistä sopimuksista mitätöityisi tai tulisi irtisanottavaksi. Sopimus tulisi mitättömäksi, mikäli olisi ilmeistä, ettei hyvinvointialue tosiasiallisesti vastaa palvelujen järjestämisestä. Sopimus tulisi mitättömäksi myös, mikäli se sisältäisi esimerkiksi terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitetuttua kiireellisen hoidon ja päivystyksen palvelua lukuun ottamatta mainitun pykälän 2 momentissa tarkoitettua perusterveydenhuollon päivä- ja ilta-aikaista kiireellistä vastaanottotoimintaa tai sosiaalihuoltolain 15 §:ssä tarkoitettu sosiaalityötä tai kyseisen lain 29 §:ssä tarkoitettua sosiaalipäivystystä. Ehdotuksen mukaan mitättömiä olisivat sellaiset hankintasopimukset tai niiden ehdot, joissa erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arvioinnista vastaisi muu kuin virkalääkäri.

Useat kunnat ja kuntayhtymät ovat tehneet yksittäisen palveluntuottajan kanssa laajoja tehtäväkokonaisuuksia koskevia hankintasopimuksia. Näitä sopimuksia nimitetään yleisesti kokonaisulkoistussopimuksiksi, vaikka näissäkin ulkoistettujen tehtävien määrä vaihtelee sopimuksittain. Tällä hetkellä kunnat ja kuntayhtymät ovat solmineet kokonaisulkoistussopimuksia vuosittaisilta käyttömenoiltaan arviolta noin 500–700 miljoonan eurona arvosta. Arvio perustuu muun muassa Suomen Kuntaliiton keräämiin tietoihinSosiaali- ja terveydenhuollon ns. kokonaisulkoistukset - tilanne helmikuu 2020, väestötiedot 31.12.2018. Kuntaliitto, sosiaali- ja terveysyksikkö. <https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/Sote-ulkoistukset2020.pdf> ja valmistelun yhteydessä tehtyyn sopimustarkasteluun. Suuressa osassa näistä sopimuksista muun muassa päivystyksestä ja erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arvioinnista on sovittu tavalla, joka hyvin suurella todennäköisyydellä tulisi edellyttämään hyvinvointialueilta jatkotoimia suhteessa esityksen sääntelyyn. Jatkotoimet voisivat olla esimerkiksi jonkin sopimusehdon mitätöinti tai irtisanominen. Mahdolliset sopimusten sisältämät optioehdot tai kuntien näihin jo tehnyt päätökset eivät vaikuttaisi tähän. Toisaalta ainakin osa näistä sopimuksista ehtisi päättymään jo ennen vuotta 2026, joten näiden päättyvien sopimusten osalta kunnat tai hyvinvointialueet todennäköisesti tekisivät uudet esityksen mukaiset hankinnat, jolloin edellä kuvatut ehdotuksen vastaiset sopimusehdot korjattaisiin tässä prosessissa.

Arvion mukaan nykyinen Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin, alueen kuntien ja Mehiläinen Länsi-Pohja Oy:n kokonaisulkoistussopimus tulisi ehdotuksen mukaan suurella todennäköisyydellä mitätöitymään. Lisäksi Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirin valmistelussa oleva ja tulevalle hyvinvointialueelle siirtyvä sosiaali- ja terveyskeskuspalveluiden ulkoistussopimus tulisi todennäköisesti irtisanottavaksi. Arvion mukaan etenkin Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin osalta on ilmeistä, että hyvinvointialueen järjestämisvastuu on vaarantunut tai sen toteutuminen on puutteellista. Molemmissa edellä mainituissa tilanteissa ulkoistus koskee laajaa tehtäväalaa ja laajaa aluetta, jossa palvelut on ulkoistettu tai on tarkoitus ulkoistaa yhdelle palvelutuottajalle. Lisäksi Länsi-Pohja Oy:n sopimus sisältäisi palveluja (kuten päivystyspalveluja), joita ei saisi järjestää ostopalveluina. Ostopalvelut eivät myöskään saisi sisältää sellaisia palvelukokonaisuuksia, joissa erikoissairaanhoidossa asiakkaan ottamisesta sairaalaan päättäisi muu kuin virkasuhteessa oleva lääkäri. Mehiläinen Länsi-Pohja Oy:n nykyinen sopimus ei siten myöskään tältä osin olisi jatkossa lainmukainen. Arvioitaessa Mehiläinen Länsi-Pohja Oy:n nykyistä sopimusta suhteessa koko Lapin hyvinvointialueen tilanteeseen, sopimus tulisi mitätöidä myös siksi, että se olisi sisällöltään liian laaja, koska ulkoistus on kolmannes niin Lapin hyvinvointialueen väestöstä kuin myös sosiaali- ja terveydenhuollon käyttömenoista. On siis ilmeistä, että kyseinen sopimus on riski Lapin hyvinvointialueen järjestämistehtävän toteuttamista. Päijät-Hämeen hyvinvointialueen ratkaistavaksi jäisi kyseisen alueen perusterveydenhuoltoa koskevan (tulevan) ulkoistussopimuksen mahdollinen irtisanominen.

Kaikki mitätöityvät sopimukset tai sopimusehdot eivät kuitenkaan olisi niin sanottuja laajoja kokonaisulkoistuksia, joissa järjestämisvastuu olisi ilmeisen vaarantunut, vaan mitätöityminen voisi koskea myös rajatumpia ostopalvelusopimuksia. Tällaiset sopimusehdot voisivat olla esimerkiksi sellaisia, joissa erikoissairaanhoidon hoidontarpeen arviointi olisi järjestetty ehdotuksen vastaisesti. Muun muassa silmätautien osalta tehty sellaisia hankintasopimuksia, joissa joko koko erikoisala on ulkoistettu ja joissa asiakkaiden hoidon tarpeen arvioinnista ja hoitopäätösten tekemisestä tosiasiallisesti vastaa kyseisiä erikoissairaanhoidon palveluja tuottava palveluntuottaja. Tältä osin hyvinvointialueen tulisi varmistua siitä, että kyseinen sopimusehto ja toiminta olisi jatkossa esityksen mukaista. Näissä tilanteissa lisäksi oman palvelutuotannon ja osaamisen varmistaminen voisi edellyttää myös joidenkin sopimusehtojen irtisanomisen. Irtisanomiseen liittyvät neuvottelut ja pohdinnat voisi koskea myös rahoitusvastuun siirtämiseen liittyviä ehtoja mutta nämä ratkaisut jäisivät hyvinvointialueiden ratkaistavaksi.

Arvion mukaan ulkoistettujen yksittäisten terveysasemien tilanne säilyisi ehdotuksen myötä lähes ennallaan. Näihinkin sopimuksiin voi tulla tarkennuksia esimerkiksi hyvinvointialueen ohjauksen ja valvonnan osalta. Hyvinvointialueiden olisi kuitenkin arvioinnissaan huomioitava, että ulkoistetut terveysasemat eivät voisi jatkossakaan tehdä sellaisia tehtäviä, jotka edellyttävät virkavastuuta. Esimerkiksi maksusitoumusten tai palveluseteleiden myöntäminen asiakkaalle olisi tällainen tehtävä.

Muista kuin kokonaisulkoistuksia koskevista palveluhankintasopimuksista voidaan todeta, että esimerkiksi Coxa Oy:n ja Helsingin Sydänsairaala Oy:n nykyinen toiminta olisi ehdotuksen myötä lainvastaista siltä osin, kuin toiminta tapahtuu toisen hyvinvointialueen alueella, ellei toimintaa toteutettaisi yhteistyössä toisen hyvinvointialueen kanssa. Esimerkiksi Coxalla on nykyisin vastaanottotoimintaa myös tulevan Pirkanmaan hyvinvointialueen ulkopuolella ja ehdotuksen myötä hyvinvointialueella on järjestämisvastuu vain oman alueensa asukkaille ja omalla alueellaan. Lisäksi hyvinvointialueesta annettavassa laissa rajatun yleisen toimialan perusteella hyvinvointialueen mahdollisuudet tuottaa lakisääteisen toiminnan ulkopuolella eli puhtaasti markkinaehtoista toimintaa on myös rajattu oman hyvinvointialueen alueelle. Hyvinvointialueet voivat kuitenkin toteuttaa yhteistyötä tai yhteistoimintaa ehdotetun hyvinvointialueesta annetun lain 6 tai 9 §:ssä tai 8 luvussa (hyvinvointialueiden yhteinen yhtiö, palvelujen hankkiminen toiselta hyvinvointialueelta, yhteinen toimielin, yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävän hoitamisesta ja tukipalveluja tuottava hyvinvointiyhtymä) taikka ehdotettavan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 9 §:ssä tai 5 luvussa tarkoitetulla tavalla (valtakunnallisesti keskitettävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, yhteistyösopimus ja kaksikielisten hyvinvointialueiden välinen yhteistyö).

Coxan leikkaustoiminta voisi Pirkanmaan hyvinvointialueen alueella jatkua entisellään, mikäli erikoissairaanhoidon tarve todetaan jatkossa virkasuhteessa olevan lääkärin toimesta, Pirkanmaan hyvinvointialueella on ostopalvelusopimus yrityksen (Coxan) kanssa ja asiakas käyttää erikoissairaanhoidon valinnanvapauttaan valiten Pirkanmaan hyvinvointialueen erikoissairaanhoidon hoitotahokseen. Sen sijaan esimerkiksi Helsingin Sydänsairaalan (ja muiden Pirkanmaan alueen ulkopuolella toimivien vastaavien toimintayksiköiden) leikkaustoiminta ei samaisesta syystä voisi jatkua Helsingissä ja/tai ylipäätään Pirkanmaan hyvinvointialueen alueen ulkopuolella, jollei kyse olisi yhteistyöstä sen hyvinvointialueen kanssa, jonka alueella kyseinen toimintayksikkö sijaitsee, mutta toimintaa olisi mahdollista jatkaa Pirkanmaan hyvinvointialueen alueella Coxan leikkaustoiminnan jatkumista vastaavin perustein.

Koska sidosyksikköinä toimivia yhteisöjä kohdellaan esityksessä yksityisinä palveluntuottajina, sekä Coxa Oy:n että Sydänsairaala Oy:n toiminnan jatkuminen Pirkanmaan hyvinvointialueella edellyttäisi, että hoidon tarpeen arvioinnin tekisi jatkossa virkalääkäri, koska kyseessä on erikoissairaanhoidon palvelu. Hyvinvointialueiden olisi mahdollista tuottaa palveluja yhteistyössä (ja näillä alueilla) myös siten, että hyvinvointialueet perustavat yhteisen yhtiön. Yhtiölle ei voitaisi kuitenkaan antaa tiettyjä viranomaiselle kuuluvia tehtäviä, kuten järjestämistehtäviä tai julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä, joita voi hoitaa vain viranomainen. Yhteistyö voitaisiin toteuttaa myös laatimalla esimerkiksi toisen hyvinvointialueen kanssa yhteistoimintasopimus siitä, että tämä toinen hyvinvointialue huolehtii tietyn palvelun järjestämisestä ja/tai tuottamisesta myös toisen hyvinvointialueen alueella.

Hyvinvointialueen tulisi siten jatkossa varmistua, että sopimukset ja käytännöt näiden osakeyhtiöiden kanssa vastaisivat ehdotusta. Arvion mukaan Pirkanmaan hyvinvointialueen olisi kuitenkin mahdollisuus muuttaa sopimukset kilpailuttamatta, koska kyseiset julkisomisteiset yhtiöt ovat sairaanhoitopiirien sidosyksiköitä ja olettaen, että nämä in-house yhtiöt eivät myy ulkopuolelle yli 10 prosenttia liiketoiminnastaan.

Sosiaalihuollon palvelujen osalta arvioitavaksi tulisi järjestämisvastuun toteutumisen tulkinta, koska ostot ovat merkittäviä, yhteensä noin 2,5 miljardia euroa eli noin 72 prosenttia kuntien ja kuntayhtymien vuoden 2019 asiakkaiden palvelujen ostoista. Ehdotus kuitenkin rajaisi järjestämisvastuun ilmeisen vaarantumisen arviota sosiaalihuollon palvelujen osalta. Näissä palveluissa sopimusten mitättömyyden arvioinnissa hyvinvointialueiden olisi kiinnitettävä huomiota etenkin riittävään osaamiseen, mutta näitä palveluja koskevat sopimukset eivät olisi lain tarkoittamia ”ilmeisiä” sopimuksia. Vaikka tietyissä sosiaalihuollon palveluissa ostopalvelut muodostavat suuren osan hyvinvointialueen käyttömenoista, ei tämä seikka sellaisenaan olisi peruste mitätöidä yksityisen palveluntuottajan kanssa tehtyjä sopimuksia. Esimerkiksi vammaisten laitoshoidossa – joka on muutoinkin nykyisenkaltaisena toimintana päättymässä ja muuttumassa ainakin pitkäaikaisen palvelun osalta – suuressa ostopalvelujen osuudessa suhteessa kyseisen palvelun käyttömenoihin voi käytännössä olla kyse yhden tai kahden asiakkaan yksilöllisten palvelujen hankinnasta, joissa palvelujen hankinta on perusteltua ja tarkoituksenmukaista asiakkaan yksilöllisen tarpeen perusteella. Sama voi joissain tilanteissa koskea muun muassa lastensuojelun laitoshoidon palveluja, joissa lapsen sijaishuoltopaikan valinnan tulee perustua yksilöllisiin tarpeisiin siten kuin lastensuojelulain (417/2007) 50 §:ssä säädetään. Lisäksi tietyissä sosiaalihuollon palveluissa, kuten vammaisten asumispalveluissa on nykyisin kunnissa pitkälti päädytty ostopalveluihin, vaikka palvelujen järjestäjillä olisi tosiasiallisesti ollut muitakin järjestämistapoja käytettävissään. Hyvinvointialueiden olisi ostopalvelusopimuksia tarkastellessaan ja palvelutuotantoa suunnitellessaan syytä huomioida myös tällaiset tilanteet.

Hyvinvointialueittaisessa tarkastelusta ilmenee, että esimerkiksi Keski-Pohjanmaalla vammaisten laitoshoidossa, Etelä-Pohjanmaalla lastensuojelun laitos- ja perhehoidossa ja Pohjois-Savossa päihdehuollon erityispalveluissa palvelujen ostot yksityisiltä muodostavat erittäin merkittävän kokonaisuuden, mikäli nykyisten kuntien käyttömenoja tarkastellaan hyvinvointialueittain. Näissä kolmessa esimerkissä palvelujen ostot ovat lähes 90 prosenttia kyseisten tehtäväalojen käyttömenoista. Hyvinvointialueiden tulee näissä ja muissakin tapauksissa arvioida, ovatko näin suuret ja kattavat palvelujen hankinnat riski järjestämisvastuun kannon ja muun muassa tarkoituksenmukaisen hankintaosaamisen näkökulmasta ja toisaalta ovatko palvelujen hankinnat asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden vuoksi tarkoituksenmukaisia. Esityksen valmistelussa on kartoitettu asiakkaiden palvelujen hankintojen nykytilannetta muutamilla alueilla koskien sellaisia palveluja, joissa on vuoden 2019 Kuntatalous-tilaston perusteella tehty erityisen paljon asiakkaiden palvelujen hankintoja. Esimerkiksi lastensuojelulaitospalveluissa yksityisen palvelutuotannon käyttö on hyvin laajamittaistaKs. Porko, P., Heino, T. & Eriksson, P. (2018) Selvitys yksityisistä lastensuojeluyksiköistä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 21/2018. <>. Esitys mahdollistaisi yksityisten lastensuojelulaitospalvelujen hankkimisen jatkossakin. Esityksen mukaan hyvinvointialueella tulisi kuitenkin olla riittävä määrä omaa palvelutuotantoa järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi ja esimerkiksi tilaajaosaamisen varmistamiseksi eikä se voisi ulkoistaa kokonaan lastensuojelulaitospalveluja. Esitys ei todennäköisesti johtaisi hankintasopimusten irtisanomiseen lastensuojelulaitospalveluissa, mutta ehdotuksen seurauksena hyvinvointialueen oma tuotanto voisi lisääntyä vähitellen. Hyvinvointialueen oman palvelutuotannon lisääntyminen tapahtuisi vähitellen ja hallitusti sekä siten, että sijoitettujen lasten yksilöllisten tarpeiden ja edun mukaisen sijaishuollon toteutuminen voitaisiin turvata. Esimerkiksi Seinäjoen nykytilanteen kartoitus osoittaa, että kyseisellä alueella lastensuojelun laitospalvelujen tuotantorakenne koostuu lukuisista palveluntuottajista. Mikäli tilanne olisi vastaava tulevan Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueen muissakin kunnissa, alueen tuotantorakenne voisi painottua vähitellen enemmän kohti omaa tuotantoa hankintasopimusten ajan myötä päättyessä. Hyvinvointialueen mahdollisuudet lisätä omaa palveluntuotantoa lastensuojelulaitospalvelujen osalta olisi yksittäisiä kuntia tai kuntayhtymiä paremmat.

Vammaisten asumispalvelujen osalta on tyypillistä, että nykyisillä järjestäjillä ei ole omaa palvelutuotantoa, vaan palvelujen järjestämisessä hyödynnetään laajalti puitesopimuksia. Tästä johtuen on riski, että järjestäjien tuntemus kyseisestä palvelusta ja asiakkaiden arjen tarpeista heikkenee, ja sitä kautta palvelun sisällön määrittely vaikeutuu. Riskinä on myös markkinoiden kilpailullisuuden heikkeneminen, joka voi johtaa kustannustason nousuun. Palvelujen järjestäminen pääasiassa hankkimalla niitä muilta palveluntuottajilta voi johtaa asiakkaiden aseman heikkenemiseen, jos järjestämistehtävässä keskitytään liiaksi palvelujen hankintaan muun järjestämisvastuun osa-alueiden sijaan. Koska tulevien hyvinvointialueiden vastuulla olisi muun muassa yhteensovittaa palvelut ja määritellä palveluketjut sekä tunnistaa paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat, voisi tehtävä jäädä vaillinaiseksi, jos asiakas jäisi suuressa määrin yksityisen palveluntuottajan tarjoamien palvelujen varaan ja järjestäjätaho menettäisi kosketuksensa asiakkaaseen. Arvion mukaan hyvinvointialueiden oma tuotanto voisi auttaa rajapintojen ja käytäntöjen luomisessa myös hankittaessa palveluja muilta palveluntuottajilta. Esimerkiksi Pirkanmaan nykytilanteen kartoitus osoittaa, että alueella ei ole vammaispalvelulain mukaisessa asumispalvelussa omaa palvelutuotantoa. Palveluja on kuitenkin hankittu suurelta määrältä palveluntuottajia. Tämän perusteella voi arvioida, että sopimuksia ei välttämättä irtisanottaisi asiakkaiden palvelujen hankintojen suuren osuuden vuoksi. Sen sijaan ostopalveluja ja järjestämisvastuuta korostava sääntelykokonaisuus voisi johtaa siihen, että palvelurakenne muuttuisi sopimuskausien loppumisen myötä ja alueelle tulisi tältä osin vähitellen enemmän omaa tuotantoa.

Päihdepalveluja tuotetaan osana sosiaalihuoltoa, perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa, mutta erityisesti päihdehuollon erityispalveluissa hyödynnetään laajasti ostopalveluja. Päihdehuollon erityispalvelujen hankinoille on ollut tyypillistä, että hankittavat palvelut ovat yksittäisiä ja tarkkaan rajattuja. Tämä saattaa johtaa tilanteeseen, joka vaatii palvelujen asiakkaalta motivaatiota ja oma-aloitteisuutta, jotta palveluilla tavoiteltavat asiat saavutettaisiin. Nykyistä suurempi hyvinvointialueiden oma palvelutuotanto tukisi toiminnallista integraatiota paremmin, jossa erityisesti alaikäisten päihdepalveluissa on nykyisin suuria ongelmia monilla alueilla.

Taulukko 23. Sosiaali- ja terveydenhuollon ostopalveluhankinnat vuonna 2019 suhteessa käyttökustannuksiin, kuntayhtymien erien kohdistus hallinnon sijaintikunnan mukaan